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文摘
目標本研究的目的是描述的挑戰自我管理活動中multimorbidity患者在出院後四周內。
設計這是一個縱向定性研究使用數據從一個隨機對照試驗(RCT)的動機性訪談(MI)會話。
設置在兩個隨機對照試驗是由六個病房一個一個醫院大學醫院和綜合醫院在斯德哥爾摩,瑞典,在2016 - 2018。
參與者16個幹預組的參與者,診斷為心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病和至少一個其他慢性疾病,有目的的選擇了這個研究。
幹預措施每個參與者都有四個或五個出院後MI會話訓練期間社會工作者的大約4周。會議記錄數字和分析使用內容分析。總之,70年記錄會話進行分析。
結果出院後的自我管理是一個動態的過程與幾個轉移特性,隨著時間的推移逐漸進化而來。multimorbidity患者經曆了兩個主要的挑戰與自我管理在出院後的前4周:“管理system-centred護理”和“處理生活的負擔與多個疾病出院後在家”。
結論出院後患者自我管理multimorbidity第一期不等於一組固定的任務,但出院後時期各不相同。自我管理的挑戰不僅包括疾病本身的負擔,而且導航和理解的醫療保健係統。因此,出院後自我管理支持,包括協助病人護理協調和滿足他們逐漸轉移疾病相關需求。
試驗注冊號碼NCT02823795。
- 心髒衰竭
- 慢性呼吸道疾病
- 初級護理
- 定性研究
- 一般內科(內科)
數據可用性聲明
在當前的研究中使用的數據集是可從相應的作者以合理的要求。
這是一個開放的分布式依照創作共用署名4.0條Unported (4.0) CC許可,允許他人複製、分配、混音、轉換和發展這項工作為任何目的,提供了最初的工作是正確地引用,執照的鏈接,並表明是否變化。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
縱向設計與重複會話之間的病人和社會工作者確保大量的高質量的數據。
後,患者選擇隨機過程,達到盡可能豐富的各種數據,包括不同的性別、年齡、教練和醫院設置。
少量的參與者(n = 16);然而,實現飽和和重複會話包括70記錄和分析會議。
所有的病人來自同一地理區域(瑞典斯德哥爾摩郡),這是一個關於可轉移性限製。
介紹
在瑞典,約有25%的人口multimorbidity,這組占總醫療費用的50%。1multimorbidity的定義有很多,2但在文學和常用研究兩個或兩個以上的慢性疾病的共存,所有診斷可以是同等重要的。3 4世界各地的醫療係統是圍繞單一的疾病4 - 7和大多數臨床實踐指南關注單一疾病的管理。8這種分裂的服務會導致大量的負麵影響,比如醫療錯誤和誤診。9因此不足為奇multimorbidity遇到挑戰患者在醫療保健係統中,或者病人護理過渡期間尤其脆弱。
出院回家是一項具有挑戰性的過渡,10與已知的障礙的不良事件,11日12re-hospitalisation13和新的或惡化的症狀。14有效的護理過渡到家裏的關鍵因素是病人自我管理的支持,最好是開始在醫院;研究表明有益影響30天重新接納的風險。15日16自我管理是“一個人的能力來管理症狀,治療,身體和心理影響和生活方式的改變固有的生活與慢性疾病”。17病人的自我管理的能力似乎是一個關鍵因素在護理過渡,作為病人激活相關的高水平與降低醫療使用。18自我管理支持在保健轉換尤為重要,患者常常覺得放電遇到不準備post-hospitalisation他們自我管理,沒有人需要全麵負責協調。19有一個國際共識,醫療係統需要重組提供連續性、協調最重要的是病人支持自我管理的焦點,19適應每個病人的喜好和目標。6multimorbidity的人人口真正需要病人自我管理支持,考慮到他們的喜好和需求。20.
挑戰主持人自我管理都進行了廣泛的探討,但隨著時間的推移,自我管理是幾乎沒有描述。21有更少的描述如何挑戰自我管理有經驗和處理最脆弱的時期,也就是說,醫院出院後的第一個星期我們沒有知識。本研究旨在描述和挑戰自我管理活動的過程中,所表達的multimorbidity患者在出院後四周,動機性訪談(MI)谘詢審判。
材料和方法
研究設計
這是一個縱向定性研究使用歸納定性內容分析進行分析。縱向的方法用於檢測患者自我管理中隨時間變化的挑戰。22描述的數據由自我管理multimorbidity患者住院後的挑戰,在4到5米會話收集每個病人的隨機對照試驗(RCT)。個隨機對照試驗的詳細信息,請參閱研究協議。23進行試點研究與三個參與者在研究開始之前,測試方法。
合並報告標準定性研究被用於顯式的和全麵的報告。24
MI幹預
MI是植根於民族自決理論,宏觀的人類動機。在這項研究中,心肌梗死被用來增加病人激活通過增強一個人的自主權,在自我管理能力和人際關係。20.當人們變得更有動力,參與和體驗更多的心理健康,這一預測積極健康的行為。25三個特定組件的自治支持建議:以病人的角度來看,為病人提供選擇和提供一個理由當選擇是不可能的。26日27日自治的原則支持的核心臨床方法稱為小姐,28可以在單個會話或通過多個會話。29日
幹預組的患者都有四到五MI與三種訓練醫院社會工作者在一段約4周。第一次會議進行出院後1 - 2天,建立第一次接觸和捕捉早期出院後出現的任何問題。下麵的會話進行了1、2、3和4周post-hospitalisation。之後第四個會話一些患者發現他們管理他們的處境,想結束訓練。MI舉行了會議電話或麵對麵的在診所,取決於病人首選。MI會話的長度不同的10至90分鍾。第一次會議通常是最短的,由於疲勞和有很多信息吸收終止。所有會話或音頻錄音的許可的病人。(手動MI會議提出了在線補充附錄1)。
所有三個醫院社會工作者MI培訓和收到一個心理學家,MI指導成員薄荷(動機性訪談網絡運動鞋),每月一次的審判。MI會話的核心是激勵和授權病人采取積極參與自我管理有關的四個重要方麵和創建目標這些方麵:(1)藥物管理,(2)管理症狀和/或疾病惡化的跡象,放電後,(3)獲取知識的隨訪和(4)獲取知識和控製聯係不同的醫療保健需求。23患者還鼓勵討論其他方麵的自我管理很重要。醫院社會工作者沒有前與病人的關係。
選擇的參與者和數據
招聘的MI幹預23在兩個醫院是由六個病房:大學醫院和綜合醫院在斯德哥爾摩,瑞典。數據收集從2016年8月24日到2018年5月17日。個隨機對照試驗的受試者招募住院期間為任何原因,如果他們履行以下入選標準:診斷為慢性心力衰竭(CHF)或/和慢性阻塞性肺疾病(COPD),能夠表達和理解足夠瑞典參加MI會話不診斷為癡呆或輕度認知障礙和沒有non-resuscitate聲明他們的醫療記錄。患者接受的書麵和口頭信息研究和作者的可能性,討論任何問題。那些需要時間來決定了,直到出院。
共有207名患者在一個隨機對照試驗,16個病人的幹預組(n = 104)有目的的選擇覆蓋盡可能多的方麵在這種異構組患者。參與者之間至少有兩個慢性病,我們尋求一種變化的診斷,年齡、性別和不同醫院的住院病房。病人也選擇封麵MI會話持有的所有三個指導社會工作者和整個幹預期間,教練經曆的變化。概述中可以找到病人的特征表1。MI會話,也就是說,病人之間的對話和社會工作者、逐字audio-recorded和抄寫。轉錄數據由四到五MI會話/病人:70會議記錄。當16個病人的會話分析,我們分析了兩個係列的會話(即從兩個病人)探索如果我們達到了對個人數據飽和的主題。30.任何額外的個人主題出現在這一分析,我們得出結論,我們達到了足夠的數據飽和。沒有參與者退出。
分析
分析是在兩個階段:進行一個定性內容分析每個個人的MI會話,31日和自我管理的變化過程的縱向分析基於內容分析。22縱向分析是一個定性研究方法適合跨時期發現變化。
的轉錄會話分析幾個步驟使用歸納定性內容分析,包括開放編碼和創建通過抽象類別。31日研究人員不斷的反思寫下來在分析這些反射分析過程中使用了。最初,記錄的完整序列四到五小姐為每個病人聽會話,和成績單看作為一個整體,達到全麵了解出院後的自我管理的經驗。在第一階段的分析,選擇單位的含義,壓縮和編碼的一個參與者,從第一階段按時間順序和持續。之後,一個軸進行了分析,代碼從病人分別在每個會話都是抽象和製定子類,也就是說,所有代碼從第一個會話,那麼從第二個會話等等。之後那些子類被分為14屬類別,這些抽象產品分為兩類。最後,進行了縱向分析跨五個會話與關注自我管理的變化過程。22縱向分析確定了主要類別在泛型類別,放電後的動態自我管理過程。的一個例子的分析步驟意義單位通用類別中可以找到表2。
CB首次閱讀和編碼的數據。CB是博士生和接收連續監督和我在曼氏金融研究和培訓在定性研究獲得的。編碼和解釋過程進行了連續三位作者之間的討論(CB, MF和我)。Excel是用來編碼和類別。我和CB是注冊護士,曼氏金融是一個社會工作者。我和曼氏金融在定性研究方麵有很好的經驗。
病人和公眾參與
患者沒有明確參與設計或分析的研究,但是研究的目的是基於廣泛的文獻和自己的研究探索。然而,使用方法(MI)病人在這項研究中,這意味著幹預期間討論的主題是根據病人的需求和利益。
患者提出接受結果的一部分,那些有興趣將收到發表文章包括一個平實的語言總結。
結果
我們的數據表明,multimorbidity糾結自我管理在終止前4周在家裏。縱向主類別識別,‘放電後動態自我管理過程,包括兩個泛型類別特征這一過渡時期在護理病人的鏈:“管理system-centred護理”和“處理與多個疾病出院後的生活負擔。的結果,首先提出了縱向主類別其次是泛型類別。縱向主要類別不包含任何報價,因為它針對的是自我管理的變化過程。
一個動態放電後自我管理的過程
出院後的縱向分析表明,自我管理是一個動態的過程與幾個轉移特性,隨著時間的推移逐漸進化而來。困難出現在第一周取而代之的是新的障礙在第二或第三周,也就是說,挑戰轉變為病人恢複並逐漸恢複正常生活。在第一周出院後,前兩個時段病人如何調整他們健康狀況的改變,病人有許多問題,特別是關於藥物管理。最為突出的一些挑戰疲勞症狀影響日常生活活動,導致社會隔離和處理的新醫療方案。出院後時期也的特點是一個難以理解的新形勢下,包括從醫院了解信息。
隨著疲勞逐漸下降,一個新的主題中提出了與健康有關的焦慮和壓力的第二個星期出院後(即第三次會議)。例如,焦慮和壓力相關的感覺是一種負擔,親戚、鄰居或同事,不確定醫療聯係負責治療出院後,是否收到來自瑞典社會保險經辦機構的病假工資。問題與壓力相關的管理問題主要以下會議和第四周期間達到頂峰。減少疲勞和其他症狀影響日常生活可以看到在最後會話。
管理一個system-centred保健
描述的病人住院後的時期不是圍繞他們的需求,但基於醫療係統的設計。病人必須適應這個係統,而不是係統作為multimorbidity患者他們的需求保持一致。“像現在這樣,我得自己追逐每一個醫療保健專業。它不是這個角色你應該當你在病假。係統的想法應該照顧你,不是,你應該追逐係統。“105年(ID)
不同的醫生使用不同的治療策略和幾個病人覺得新全科醫生(GPs)缺乏了解他們和他們的臨床情況。“我有心髒病,我有一個治療,我有一個全科醫生,和這三個從未見麵。“20 (ID)
這可能導致信息診斷和治療不足,當采取藥物和治療可能產生的副作用。“我醫生不想開一些藥物。藥物,我應該,我已經很長時間了。”(ID 4)患者在這項研究中還描述了困難聯係他們的GPs,有時導致長期不當治療。“…然後我要跟蹤這個醫療中心的醫生和跟他在他的電話時間,他每周30分鍾2天,所以他今天沒有電話幾個小時。“25 (ID)
高營業額的GPs,磋商的時間短缺和忽視病人的角度導致non-trusting病人和全球定位係統(GPs)之間的關係。GPs的高流動性的影響病人的護理的連續性。“我已經分配給他,我沒有選擇醫生,一切都感覺很不確定。你必須從頭再來,這是很困難的。“51 (ID)
新診斷心髒衰竭患者,出院後隨訪進行心髒衰竭接待,其中每個病人有進一步的信息,問問題的可能性,如果需要,評估和調整藥物。盡管如此,患者缺乏一個機會與醫生討論他們的藥物,而不是一個專業護士評估醫生的處方。這樣,心髒衰竭接待被認為增加碎片通過涉及另一個醫療接觸。“是的,我會見了在心髒病房護士周一過去,我不知道,感覺有點不同步…醫生說什麼,她說,如果你能把這種方式。”(ID 105)在一個案例中,一個病人表現出創造力通過Excel文件組織21醫療聯係他所有的顏色,根據診斷提供照顧他們。MI會話期間,策略如何準備醫療遇到克服缺乏連續性的解決,例如,通過討論重要的主題在會議上提及。
另一個挑戰是,醫療記錄係統不同部門之間,迫使患者自行負責收集信息從他們的各種護理人員護理。一個人50 (ID)說:“醫療體係是由一次隻有一個診斷。“幾位與會者解決了這個問題,總是帶著他們最當前的病人病曆和藥物列表。
另一個問題是當藥的選擇是受價格為病人而不是簡化藥品管理。一個女人(ID 69)說:“他們(藥店)想給我Becotide藥店,因為它是便宜的,但我的心不喜歡Becotide我肺醫生說“你不能改變它。“他們(藥店)說,”但這是更加昂貴,但我付錢。“對一些病人來說,國家醫藥政策提供最便宜的產品複雜的藥物管理,他們發現很難理解和記住不同的通用名稱。另一個障礙關於藥物是不完整的列表的藥物,尤其是在臨時的藥物的情況下,通常缺少這樣的列表。
處理終止與多個疾病負擔的生活在家裏
缺乏活力和力量後的頭幾個星期,放電影響病人的能力,了解如何管理新症狀的相關信息,並在日常生活中做必要的調整。一個男人(ID 36)說:“但我是個病人,我不是一個正常的人,我是一個病人,我不是功能。男人在新藥物後放電”(ID 105):“…我應該得到比這更累了,那麼我不會函數作為一個人…我計劃我的活動…早上做一些事情,因為我知道在12日,我將去床上,睡覺3個小時”。
疲勞和身體功能受損也導致了患者的社會感覺被孤立在他們的房子裏。例如,不得不采取幾個步驟在樓梯上受損的平衡,現在已經是一個挑戰在普通情況下,影響日常生活。在一個案例中,一個女人的恐懼突然眩暈和下降的風險在樓梯上使她多次和她取消約會醫生。有些病人還表示不確定性和有很多問題當他們回家。“…如果你有在醫院接受手術什麼的,你收到這張紙幣,醫生散步的過程在很多但然後,當你回家時,你知道他們說什麼。“25 (ID)
自我管理還要求高水平的注意力微妙的症狀,以確定正確診斷和正確回應。有些病人擔心對他們的能力來確定哪些疾病症狀源自。例如,慢性阻塞性肺病患者,瑞士法郎和貧血(ID 20)誤解她呼吸問題與慢性阻塞性肺病,因此采取了症狀的像往常一樣。她說:“是的,你習慣了感覺不好”。這延遲她尋求保健,導致住院的是嚴重的貧血。有些病人識別可能的副作用也表達了困難當規定幾個新藥。一些發現他們自己的方式管理他們的日常的藥物,例如,通過將這一責任委托給不相關的親戚(聯係)。
急性住院是經曆過挫折,這減少了力量和自我管理的動機的影響。它被認為是不得不從頭再來,重新獲得力量和獨立在日常生活中。保持身體活動水平被視為尤其是住院後壓力。“我…散步或跑步機很長一段時間,但是我沒能走,因為我一直在這樣的糟糕,但現在…還有很多其他周圍我…“(ID 7)大多數患者意識到身體活動來管理日常生活的重要性。挑戰運動包括健康的局限性、反複感染、手術、缺乏公司和惡劣天氣。
自治的強烈願望是一個資產的處理和挑戰出院後症狀。相比之下,調整依賴家庭醫療保健或非正式的護理,由於疲勞或損害健康,增加對一些人來說是困難的。一些參與者還描述了從幼年時期就感到羞恥當尋求幫助,和驕傲在照顧自己,這是與他們的自我形象密切相關。一個女人說:“我想要照顧自己,這是最主要的我願意”。51 (ID)可能是一個追求獨立健康風險由於尋求護理太晚或拒絕治療,如透析因為害怕成為依賴。
在某些情況下,保健與親戚或朋友關係可能推遲獲得足夠的幫助。在一個案例中,一個非常細心的鄰居提供食物和照顧一個女人無法擺脫她的沙發上三個嚴重的跌倒和多發性骨折後,延遲4周的住院治療。在另一起案件中,一個病人死了,被他丈夫在家照顧幾個星期前她去了醫院,這時,她才意識到她有嚴重的貧血。缺乏動機預約相關初級保健也有一個貧窮的關係或缺乏對醫生的信任;一些等待那麼久,他們不得不尋求緊急護理。“我能說什麼,我有點推遲醫療中心,我這些年來,因為他們給了我Madopark(左旋多巴)和抗抑鬱藥當我來到他們疲勞和胸悶,所以我有點像…是的,當涉及到我的心,我不覺得,我相信我的醫生了。如果你感冒了,這是不同的。這不是危及生命。“25 (ID)
討論
這個分析的結果的一係列MI會話期間4周post-hospitalisation放電後表明,自我管理是一個動態的過程,受到管理system-centred與多個疾病護理和生活的負擔。總的來說,患者multimorbidity需要支持在最初幾周出院後,這意味著他們敏感system-centred醫療係統。
期後立即出院是脆弱的,與新住院的風險增加。multimorbidity患者可能在慢性疾病的管理尤其脆弱。我們的結果,與之前的研究一致,25 32顯示,自我管理是一個動態的過程,變化迅速在第周出院。患者將需要掙紮和自我管理的係統設計為單一病種的人口,沒有一個年齡增加,越來越多的疾病。因此,患者經曆了三重打擊,因為他們不得不處理他們的疾病的負擔,包括疲勞、自我管理多個診斷和負擔的負擔的係統不是為了滿足他們的需求。5 - 7 33在這方麵,患者,他們獨自處理自己的自我管理任務,特別是影響那些被不確定對自己的能力。34病人的經驗,一個係統,沒有滿足他們的需求可能瑞典醫療係統的設計,強化了的最短長度的住院在歐盟,歐盟、第三比例最低(5.9天)和全科醫生在經濟合作與發展組織(OECD)國家,經濟合作與發展組織。35這影響這群病人,由於在初級衛生保健出院後需要及時跟蹤。
目前的研究也顯示出,病人無法應付的活動比“強製性”出院後,應對居高不下的自我管理而疲憊。大部分受邀參加個隨機對照試驗研究中拒絕參與由於疲勞和嚴重的症狀,36表明複雜的患者護理需求可能需要支持在放電後期的不僅僅是自我管理。system-centred醫療體係是生病出院後的動機和自我管理的理想條件。本研究的人口是一個偉大的需要醫療可以提供病人和以家庭為中心的方法,所提出的其他研究。3 37計劃在這個方向上被認為在一個國家的醫療改革。38然而,了解如何有效地提供這種類型的保健是一個巨大的挑戰。3
優勢和局限性
本研究的強項是四到五米的縱向設計會議,在出院後四周內進行。然而,有一個需要考慮的audio-recorded MI會話可能在幾個方麵影響終止期間,他們旨在增加病人的自我管理的動機。縱向主要類別的放電後動態自我管理過程被認為是捕捉病人的過渡過程和他們的經曆如何自我管理和恢複改變了在第一個星期出院後。然而,這個過程可能是不同的人與沒有收到multimorbidity MI會話。
MI會議是針對出院後的自我管理相關的四個方麵:(1)藥物治療,症狀(2),(3)隨訪以及(4)誰聯係不同的醫療保健需求。然而,依照MI方法,患者也鼓勵討論出院後發生的任何相關問題,這意味著會話被病人需要引導。結果表明,病人感到了自由討論幾個不同的方麵,上述四個和別人。MI教練醫院社會工作者,也就是說,不是醫學上訓練有素的工作人員,這可能導致自我管理的課程專注於更一般的方麵並沒有特別醫療方麵。
為了保證誠信,30.研究人員不斷的反思寫下來在分析。這些反射在分析過程中使用。三位作者之間的反複分析討論和研究小組內。引用的例子,並給出了麵試的結果。患者選擇實現盡可能豐富的各種數據,包括不同的性別、年齡、教練和醫院設置。我們沒有返回結果為驗證參與者,我們認為這群老,病人可能無法評估分析的正確性。30.
數據收集了大量的高質量的數據,由於患者和社會工作者之間的多次會議。這些會話造成病人和教練之間建立信任,這可能使它更可能獲得豐富的信息,任何誤解或扭曲。39
結論
自我管理multimorbidity患者住院後的頭幾個星期不等於一組固定的任務,但出院後時期各不相同。自我管理的挑戰不僅包括疾病本身的負擔,而且導航和理解的醫療保健係統。因此,自我管理支持終止時期涉及協助病人護理協調,滿足他們逐漸轉移疾病相關需求。
數據可用性聲明
在當前的研究中使用的數據集是可從相應的作者以合理的要求。
倫理語句
病人同意出版
確認
作者感謝所有參與本研究的患者。作者還要感謝瑪麗塔Renman-Bengtcen,社會工作者,卡米拉Lundstrom,社會工作者和卡米拉Kjellberg,社會工作者,執行所有的動機性訪談與患者訓練課程,和約翰·霍姆博格,心理學家和成員的動機性訪談的運動鞋(薄荷),網絡和莎拉錘,心理學家、薄荷、指導和提供深刻的指導教練。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
腳注
貢獻者我和曼氏金融的概念和設計研究和獲得的資金。CB和曼氏金融包容所有參與者的隨機對照試驗。CB的初始編碼轉錄數據進行討論與我和MF然後進行了縱向分析關注自我管理過程中隨時間的變化。與CB, MF和我導致了抽象的解釋法規和製定分類和主要類別。CB起草了手稿。我和曼氏金融實質性內容的寫作起到了推波助瀾的作用。所有作者閱讀和批準提交之前最後的手稿。
資金收到資金從博士學校衛生保健科學(fip)(# 4-3084/2014),卡羅林斯卡醫學院,福特(# 2015 - 00412)和Vardalstiftelsen (# 2014 - 0026)。FiV的支持和Vardalstiftelsen是無條件的。數據收集、設計、分析、解釋和報告進行沒有他們的幹擾。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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