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摘要
目標超重和肥胖(OWOB)是高血壓和糖尿病的可變風險因素。然而，在孟加拉國成年人中，OWOB和糖尿病之間的關係以及高血壓如何調節這種關係還沒有很好地研究。本研究旨在檢驗(1)孟加拉國成年人的OWOB是否與糖尿病獨立相關，(2)這種關聯是否由高血壓介導，(3)財富地位和居住地在關係中的效應修正。
研究設計與方法我們使用了來自2017-2018年孟加拉國人口與健康調查最新全國代表性橫斷麵研究的9305名18歲以上成年人的數據。采用基於設計的logistic回歸方法評估OWOB與糖尿病之間的相關性，采用基於反事實框架的加權方法評估高血壓在OWOB與糖尿病關係中的中介作用。我們采用分層分析的效果修正。
結果糖尿病、高血壓患病率分別為48.5%、11.7%和30.3%。我們觀察到OWOB與糖尿病之間的顯著相關性，以及高血壓在OWOB與糖尿病之間的中介作用。與未患OWOB的成年人相比，患有OWOB的成年人患糖尿病的幾率高51%(調整後的OR: 1.51, 95% CI 1.29 - 1.77)。我們觀察到，生活質量飲食對糖尿病高發幾率的總影響中有18.64% (95% CI 9.84% ~ 34.07%)是通過高血壓介導的，且在非貧困家庭和城鄉成年人中均具有較高的中介作用。
結論在孟加拉國，成人OWOB狀況與糖尿病獨立相關，高血壓介導了這種關聯。因此，預防政策應針對同時患有OWOB和高血壓的成年人，特別是來自非貧困家庭和來自農村和城市地區的成年人，以減少日益增長的糖尿病負擔及其相關風險。
- 產科
- 高血壓
- 一般糖尿病
數據可用性聲明
數據可在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。公眾可於國土安全部網站http://dhsprogram.com/data/available-datasets.cfm．
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這是第一個調查高血壓在孟加拉國成年人超重和肥胖(OWOB) -糖尿病關係中的中介作用的研究。
樣本量大，代表18歲或以上的人口。
所有分析都根據調查類群、地層和權重進行了適當調整，以考慮複雜的調查設計。
該研究分析了橫斷麵數據，排除了對時間關係的評估。
多個中介變量，如體育活動和飲食，可以介導owb -糖尿病的關係。
介紹
糖尿病是一個主要的全球公共衛生問題，是死亡和殘疾的主要原因。1 2糖尿病患者人數從1980年的1.08億人增加到2014年的4.22億人。3.此外，糖尿病直接導致全球160萬人死亡，而高血糖導致220萬人死亡。在孟加拉國，男性的糖尿病患病率從2011年的12%上升至2018年的14%，35歲及以上女性的糖尿病患病率從2011年的11%上升至2018年的14%。4據預測，到2045年將有超過1370萬人患有糖尿病。5超重和肥胖(OWOB)也是孟加拉國的一個主要公共衛生問題，導致許多慢性非傳染性疾病的風險因素。由於慢性慢性阻塞性肺病和糖尿病的發病率增加，這一問題被稱為“21世紀流行病”。6孟加拉國成年人的OWOB患病率從2011年的23%增加到2017-2018年的35%。雖然糖尿病依賴於許多因素，但其與OWOB的關係已在文獻中得到很好的證實。7號到9號一項前瞻性隊列研究的meta分析報告稱，患有OWOB的成年人患糖尿病的風險是常人的三倍。10孟加拉國的一項研究也報告稱，患有OWOB的成年人患糖尿病的風險更大。11 - 13然而，在孟加拉國，這種糖尿病風險增加的潛在機製還有待研究。
OWOB在篩查和確定糖尿病高危患者方麵發揮著重要作用。14由於OWOB和糖尿病的患病率都在顯著增加，Zimmet說等15將這一問題稱為“糖尿病”，以說明這兩大公共衛生問題之間的相互依存關係。OWOB也是高血壓的一個可改變的危險因素。先前的研究表明，OWOB及其相關的代謝異常增加了高血壓的風險。16 - 19在孟加拉國進行的研究還發現，OWOB是高血壓的一個危險因素。20 - 22先前的研究11 12 21 23還指出了財富狀況和農村和城市之間的差異，在OWOB、高血壓和糖尿病的患病率。由於孟加拉國正在經曆流行病學和營養轉型(即，高脂肪、膽固醇、糖和其他發達碳水化合物的飲食，而少攝入多不飽和脂肪酸和纖維)，並正在經曆快速城市化，在這種背景下，評估owb和糖尿病的關係以及高血壓在其中的作用將是至關重要的。
高血壓和糖尿病之間的關係很複雜，但兩者都與心血管疾病的風險升高有關。此外，許多先前的研究表明，高血壓會增加患糖尿病的風險。換句話說，高血壓被認為是糖尿病的獨立危險因素。- 28例如，英國的一項隊列研究，29其中包括410萬名成年人，報告稱隨著血壓升高，患糖尿病的風險增加了52%-77%。值得注意的是，糖尿病和高血壓在同一學科中頻繁共存，常常被認為是一種巧合。然而，許多先前的研究解釋了高血壓和糖尿病患者在病理生理方麵有一些共同的方麵，特別是與OWOB和胰島素抵抗相關的方麵。24 30 31
高血壓被廣泛認為是OWOB和糖尿病之間關聯的一個混雜變量。14 32 33然而，高血壓可能是oobb -糖尿病關係的中介或碰撞器。假設的例子在線補充圖S1和S2在那裏，我們想探索OWOB對糖尿病的總體影響。在在線補充圖S1， OWOB導致高血壓，高血壓導致糖尿病;因此，高血壓是obb -糖尿病關係中的中介因子(或中間變量)。在在線補充圖S2，高血壓是OWOB和糖尿病共同作用的結果;因此，高血壓是obb -糖尿病關係中的一個碰撞器。調節中介導致將總效應分解為直接效應和間接效應，34而對撞機的調整引入了偏置。35因此，在這兩個例子中，對高血壓的調整將偏向於owb -糖尿病的關係。
這項研究有三個目的。首先，我們使用最新的全國代表性數據，評估了孟加拉國成年人口中OWOB和糖尿病之間的關係。其次，我們評估了高血壓在obb -糖尿病關係中的中介作用。第三，我們探討了財富狀況和居住地在obb -糖尿病關係中總效應的效應修正和高血壓的中介效應。據我們所知，這是孟加拉國首次探索高血壓在OWOB和糖尿病關係中的中介作用的研究，並將指導未來在類似背景下的研究。
方法
數據準備
本研究使用的數據來自最近的2017-2018年孟加拉國全國代表性人口與健康調查(BDHS)。采用兩階段分層整群隨機抽樣設計收集樣本。在本次調查中，在第一階段選取了與集群規模成比例的概率(250個來自城市地層，425個來自農村地層)的調查集群。BDHS 2017-2018年使用了從2011年孟加拉國人民共和國人口和住房普查中收集的枚舉地區(即集群)列表作為抽樣框架。每個集群平均由120戶左右組成。在第二階段，選擇了一個平均30戶的係統樣本。BDHS 2017-2018年報告提供了關於調查抽樣的詳細方法。4本研究考慮了13 252名年齡≥18歲的受試者進行血糖測量。本研究排除的個體有:血糖測量缺失或不合理、孕婦、非所選家庭的常住居民、體重指數(BMI)缺失、體重不足(BMI <18.5 kg/m)2)和協變量中缺少值(參見圖1詳情)。最終的分析樣本包括9305名18歲及以上的未加權(9136名加權)成人，BMI≥18.5 kg/m2．
流程圖顯示從2017-2018年孟加拉國人口與健康調查(BDHS)次級數據集中選擇18歲或18歲以上的成年人用於本研究。OWOB，超重和肥胖。
研究變量
結果
本研究以糖尿病狀況作為結局變量。如果一個人的空腹血糖當量水平≥7 mmol/L或報告服用處方藥來降低高血糖或糖尿病，就被認為患有糖尿病。4
采用HemoCue 201 RT分析儀測定血糖。BDHS 2017-2018年最終報告描述了樣本收集技術。4
曝光
感興趣的暴露變量是OWOB，基於亞洲BMI臨界值創建。36BMI≥23.0 kg/m者2被歸為超重和肥胖。
BMI的計算方法是體重(公斤)與身高(米)的平方之比(即公斤/米)2)．受訪者的體重是用帶有數字屏幕的SECA 878電子秤測量的，站高是用測量板測量的。
中介
高血壓狀態是本研究的中介變量。收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg或服用抗高血壓藥物的患者被歸為高血壓。4 37
BDHS使用LifeSource UA-767 Plus BP監測儀(一種自動設備)來測量血壓。訓練有素的衛生技術人員每隔約10分鍾測量3次血壓。第二次和第三次測量的平均值被用來報告BP值。詳情見BDHS 2017-2018年報告。4
效果修飾符
在這項研究中，家庭財富狀況(最窮、更窮、中等、更富有和最富有)和居住地點(農村和城市)是影響修飾因子。我們將最貧窮和最貧窮的財富狀況變量納入可憐的類和其他類型的貧困類。
協變量
根據以前的文獻，11 - 13 -使用以下協變量來調整潛在的混雜因素:年齡(<35歲、35 - 49歲、50-64歲和≥65歲)、性別(男性或女性)、婚姻狀況(從未結婚、目前結婚和其他)、教育(沒有教育、小學不完整、小學或中學不完整、中學或更高)、工作狀況(是或否)、家庭財富狀況、居住地和居住地(Barishal、Chattogram、Dhaka、Khulna、Mymensingh、Rajshahi、Rangpur和Sylhet)。
統計分析
我們在協變量中隻有16個(0.17%)缺失值(圖1)．因此，本研究似乎滿足了完全隨機假設缺失的完整案例分析。所有分析都根據調查權重、群和地層進行了適當調整，以考慮複雜的調查設計。通過計算描述性統計來評估變量的分布。基於設計的二元邏輯回歸38用於確定OWOB與糖尿病的粗略和調整相關性。
基於反事實框架的加權方法39 40采用自然直接效應(NDE)方法，將OWOB對糖尿病的影響探討為(1)自然直接效應(natural direct effect, NDE)，即非通過高血壓介導的OWOB對糖尿病的直接作用;(2)自然間接效應(NIE)，即通過高血壓介導的OWOB對糖尿病的作用(圖2)．對混雜變量年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、工作狀況、家庭財富狀況、居住地和居住地劃分進行了調整。我們將中介權重和調查權重相乘，以得到基於調查的估計。40-42總的效應的比值比(OR)是NDE和NIE的比值比的乘積。我們考慮了250個自舉重複，以獲得總效應、NDE、NIE和比例介導的95% CI，其中比例介導計算為NIE除以對數按總效應的比例對數規模。40 42
圖表顯示孟加拉國成年人中超重和肥胖(OWOB)與糖尿病的假設關係。OWOB對糖尿病的自然直接效應(NDE)是OWOB對糖尿病(OWOB→糖尿病)的主要作用，自然間接效應(NIE)是通過高血壓(OWOB→高血壓→糖尿病)介導的。
我們采用上述基於反事實框架的加權方法，探討了家庭財富狀況和居住地的效應修正。采用上述方法分別計算總效應、NDE、NIE和中介比例可憐的，貧困，農村而且城市組。
作為敏感性分析，我們使用美國心髒病學會(ACC)和美國心髒協會(AHA)指南對高血壓變量進行分類。43收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥80 mm Hg或服用抗高血壓藥物的患者被歸為高血壓。然後我們將上述同樣的技術應用於探討OWOB對糖尿病的影響到NDE和NIE。所有分析均采用統計軟件R V.4.0.3進行。44
患者和公眾的參與
患者和其他公眾成員沒有參與這項研究。
結果
研究樣本特征
對按OWOB分層的變量進行了描述性統計表1．在入選的個體中，48.5%超重和肥胖，11.7%患有糖尿病。高血壓患病率為30.3%，而ACC-AHA指南為60.0%。約43.1%的研究對象年齡在35歲以下，56.8%為女性，82.4%目前已婚，23.8%未受教育，19.3%完成中等或高等教育，62.6%目前工作，23.4%來自達卡地區，71.7%來自農村地區，35.6%來自貧困家庭。糖尿病患病率在OWOB成人中相對較高(15.1% vs 8.4%)。患有OWOB的個體中，高血壓、女性、完成中等或高等教育、來自城市地區和非貧困家庭的比例更高。
OWOB與糖尿病之間的關係
表2顯示了OWOB與糖尿病之間的粗略和調整相關性。在粗略的分析中，與未患OWOB的成年人相比，患有OWOB的成年人患糖尿病的幾率高出94% (OR: 1.94, 95% CI 1.67 - 2.24)。我們還觀察到，在調整潛在混雜因素的模型後，OWOB與糖尿病之間存在顯著的關聯。我們發現，與無OWOB成人相比，有OWOB成人調整後的糖尿病發生率高51%(調整後OR (AOR): 1.51, 95% CI 1.29 - 1.77)。
高血壓在obb -糖尿病相關性中的作用
在評估中介效應時，我們首先建立了高血壓(中介)與OWOB暴露和糖尿病預後的關係模型。我們發現，OWOB與較高的高血壓風險顯著相關(AOR: 2.28, 95% CI 2.03 - 2.57)。中介因子也與糖尿病密切相關(AOR: 1.69, 95% CI 1.45 ~ 1.97)。
最後，我們采用基於反事實框架的加權方法來估計中介效應。表3顯示了OWOB對糖尿病的NDE和通過高血壓介導的OWOB對糖尿病的NIE。在有OWOB的成年人中，50%的糖尿病風險被分解為直接OR為1.39 (95% CI 1.18 ~ 1.65)，高血壓介導的間接OR為1.08 (95% CI 1.05 ~ 1.12)。大約18.64% (95% CI 9.84% ~ 34.07%)的OWOB對糖尿病高發幾率的總影響是通過高血壓介導的。
財富狀況和居住地的影響修正
財富地位和居住地的效應修正結果也顯示在表3．貧困家庭中，有OWOB的成人患糖尿病的幾率比無OWOB的成人高70% (AOR: 1.70, 95% CI 1.25 ~ 2.37)，非貧困家庭高59% (AOR: 1.59, 95% CI 1.33 ~ 1.96)，農村地區高55% (AOR: 1.55, 95% CI 1.27 ~ 1.89)，城市地區高42% (AOR: 1.42, 95% CI 1.10 ~ 1.89)。我們觀察到，在非貧困家庭的成年人中，OWOB對高血壓介導的糖尿病發生率的總影響相對高於貧困家庭(20.0% vs 6.1%)，城市地區高於農村地區(26.8% vs 16.1%)。
敏感性分析
在線補充表1為OWOB對糖尿病的NDE和OWOB對高血壓介導的糖尿病的NIE的敏感性分析結果，其中高血壓的定義基於ACC-AHA指南。與初步分析相似，我們觀察到OWOB對糖尿病的直接和高血壓介導的間接影響具有統計學意義。分層分析的結果也一致。
討論
利用最近的全國調查數據，我們發現，在孟加拉國，OWOB是糖尿病的一個獨立風險因素。患有OWOB的成年人患糖尿病的可能性比同齡人高51%。使用基於反事實框架的加權方法，我們發現了類似的關聯強度。此外，高血壓在oobb -糖尿病關係中起著重要的中介作用。高血壓在非貧困家庭與貧困家庭、城市地區與農村地區成人obb -糖尿病關係中具有較高的中介效應。使用不同定義的高血壓的敏感性分析顯示了一致的結果。這些發現有助於更好地理解皮膚皮膚鬆弛和糖尿病之間的關係，以及高血壓在皮膚皮膚鬆弛和糖尿病之間的中介作用，從而製定適當的預防策略。
與早期的研究一致，11 - 13患有OWOB的成年人更容易患糖尿病。這一結果的潛在原因可能是胰島素抵抗;然而，這種聯係的完整途徑尚未闡明。非酯化脂肪酸、甘油、激素、細胞因子、促炎物質等物質的含量與OWOB個體的胰島素抵抗發展有關，胰島素抵抗導致糖尿病的發展。9此外，在肥胖中，β細胞功能障礙，這導致糖尿病。9因此，預防OWOB的負擔，才能預防糖尿病。OWOB患病率較高的原因是不良的飲食習慣、缺乏運動、久坐行為和其他與生活方式相關的因素。減輕體重可以降低患糖尿病的風險，因為減輕體重可以增強胰島素的作用和空腹血糖的濃度。45因此，改變飲食和生活方式的公共衛生規劃可以防止成年人患先天性糖尿病，並減輕糖尿病的負擔。
我們觀察到，孟加拉國成年人中OWOB與糖尿病之間的關係主要是由高血壓介導的。超過18%的OWOB對糖尿病較高幾率的總影響是通過高血壓介導的。因此，理解作為調解人的潛在機製是至關重要的。OWOB與高血壓相關的機製可能包括交感神經係統和腎素-血管緊張素-醛固酮係統的激活、內皮功能障礙和腎功能異常。46高血壓與糖尿病風險之間的病理生理學聯係尚不清楚;然而，有幾個假設。28高血壓引起的微血管功能障礙是糖尿病發展的重要原因。此外，內皮功能障礙與胰島素抵抗相關，從而導致糖尿病的發展。此外，炎症標誌物與高血壓和糖尿病相關。
在孟加拉國的早期研究中，11 13 47高血壓被認為是糖尿病的預測因子，但尚未完全闡明高血壓是否作為混雜因素、中介因素或碰撞因素。然而，高血壓應該被認為是一種中介因素或碰撞因素，而不是一種混雜因素在線補充圖1和2)．由於在回歸分析中調整中介因素將總效應分解為直接效應和間接效應，34如果我們的目標是獲得總體效果，我們不應該在OWOB和糖尿病相關性分析中調整高血壓。此外，由於對撞機的調整引入了偏差，35我們不應該在OWOB和糖尿病的相關性分析中調整高血壓。因此，無論將高血壓視為中介因素或碰撞因素，我們都不應將其視為obb -糖尿病相關性總效應回歸分析中的調整變量。未來的糖尿病研究應該在他們的分析中考慮到這個因素。在本研究中，我們具體解釋了高血壓在owb -糖尿病關係中的中介作用。未來的研究可以在類似的背景下進行中介分析。例如，未來的研究可以探索飲食在obb -糖尿病關係中的中介作用。
中介分析還顯示了財富群體和城鄉差異在高血壓在obb -糖尿病相關性中的中介作用，其中非貧困和城市成年人的貢獻最大。非貧困家庭成人高血壓的中介效應較高，可能與非貧困家庭成人存在高血壓風險有關。因此，我們建議針對同時患有OWOB和高血壓的成年人，特別是來自農村和城市地區的非貧困家庭的成年人，以減輕孟加拉國日益增長的糖尿病負擔。由於OWOB是高血壓和糖尿病的可改變的危險因素，應努力減少OWOB的流行。值得注意的是，OWOB與許多其他生活方式因素相互關聯，如體育活動、飲食、吸煙和飲酒。因此，公共衛生政策可側重於適當的行為改變交流、啟動和適當保持創新技術、具有成本效益的戰略(如增加體育活動、保持良好飲食、戒煙、篩查)和生活方式幹預措施。事實證明，這些技術是在低收入和中等收入國家預防非傳染性疾病整體負擔的有用工具。48
目前的研究有幾個優點。據我們所知，這項研究首次在孟加拉國評估了OWOB與糖尿病之間的關係，並利用中介分析評估了高血壓在成人OWOB與糖尿病關係中的作用。總的來說，營養過剩的成年人患糖尿病的風險更高，高血壓在OWOB和糖尿病之間的關係中起著中介作用。此外，本研究使用穩健的統計技術來估計可靠的關聯和減少偏差，如基於設計的二元邏輯回歸和基於反事實框架的加權方法。
這項研究也有一些局限性，需要承認。首先，本研究的橫斷麵性質使我們無法評估暴露、中介和結果之間的時間關係。其次，由於OWOB對成人糖尿病的複雜影響，以及無法測量的混雜因素，如飲食和身體活動行為、遺傳和環境影響以及區域變化，基於我們的研究結果的概括可能受到限製。未來的研究可以使用世衛組織在孟加拉國開展的非傳染性疾病風險因素監測逐步方法(STEPS)調查的數據，該調查收集了與非傳染性疾病相關的許多協變量的信息。49個50然而，世衛組織STEPS調查結果不能推廣到所有成年人，因為該研究僅限於18-69歲的成年人。第三，我們沒有使用空腹靜脈血漿葡萄糖、重複測量或糖化血紅蛋白等標準化方法來診斷糖尿病。因此，我們的估計很可能被低估，因為我們的隨機葡萄糖定義是保守的(更具體但不太敏感)。51最後，obb與糖尿病之間的關係可能是由多個中介變量介導的，如體育活動和飲食。未來的研究可以探討這些因素在obb -糖尿病關係中的中介作用。
結論
我們發現，在孟加拉國成年人群中，OWOB是糖尿病的獨立危險因素。我們觀察到，與沒有OWOB的成年人相比，有OWOB的成年人患糖尿病的可能性高出兩倍多。我們還觀察到高血壓在oobb -糖尿病相關性中起著重要的中介作用。約18.64%的OWOB效應是通過高血壓介導的，且在非貧困家庭和城鄉人群中均有顯著的中介作用。因此，針對患有糖尿病和高血壓的成年人，特別是來自農村和城市地區非貧困家庭的成年人，可能是一項有效的公共衛生戰略，可以減輕孟加拉國成年人的糖尿病負擔，提高生活質量。
數據可用性聲明
數據可在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。公眾可於國土安全部網站http://dhsprogram.com/data/available-datasets.cfm．
倫理語句
倫理批準
2017-2018年BDHS是一個次要的、公眾可訪問的數據集。因此，本研究無需倫理審批。然而，衛生和家庭福利部審查並批準了2017-2018年《人口和家庭健康調查》。這項調查是在衛生和家庭福利部全國人口研究和訓練研究所(NIPORT)、醫學教育和家庭福利司的授權下進行的。
致謝
我們要感謝MEASURE DHS授予訪問BDHS數據集的權限。我們也要感謝編輯和推薦人的批判性閱讀和有益的意見。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者MBH對數據的完整性和數據分析的準確性負責。MBH概念化分析方案並進行統計分析。MBH和JRK對研究結果進行了解釋，並共同起草了論文。RDG對重要的知識內容進行了批判性的修改，並對初稿的編輯做出了貢獻。所有作者審閱並認可了最終稿。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構中宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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