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摘要
目標評價調強放療(IMRT)治療鼻咽癌(NPC)的長期生存結局和不良反應，總結過去幾十年中國西北非流行鼻咽癌(NPC)的調強放療經驗。
設計基於人群的回顧性研究。
設置IMRT在中國非流行地區應用的體會。
參與者該研究納入了2006年1月至2018年9月在西京醫院接受IMRT治療的792例新診斷的非轉移性鼻咽癌患者。
結果測量通過單變量、多變量和亞組分析評估生存結局、不良反應和失敗模式。
結果中位隨訪時間46.2個月，5年局部無複發生存率、局部無複發生存率、遠處無轉移生存率、無病生存率(DFS)和總生存率(OS)分別為90.8%、97.0%、82.8%、69.6%和78.0%。多因素分析顯示年齡、N分期、臨床分期、病理類型及原發腫瘤體積大於23 cm3.為DFS的獨立預後因素(均p<0.05);年齡、N分期、病理類型、頸部淋巴結壞死、貧血與OS有顯著相關性(均p<0.05)。IMRT最常見的急性毒性是皮炎、粘膜炎和吞咽困難。口幹症和聽力損害為前兩種晚期毒性。主要的失敗模式是遠處轉移和局部和/或區域複發。
結論在中國非流行地區接受IMRT治療的患者中，與流行地區的患者相比，觀察到類似的生存、毒性和失敗模式。誘導化療聯合同步放化療可能有利於中國非流行地區的局部進展性鼻咽癌。
- 耳鼻咽喉科
- 成人耳鼻咽喉科
- 成人放射治療
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。由於不同國家對患者隱私法規的限製，本研究中生成和分析的數據集無法公開，但可根據合理要求從通訊作者處獲得。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本研究總結了近幾十年來中國西北非鼻咽癌流行區鼻咽癌調強放射治療的經驗。
報告了臨床特征、生存結局、長期不良反應和失敗模式。
大隊列研究(n=792)和長期隨訪(46.2個月)。
本研究有望為今後開展前瞻性研究奠定基礎。
本研究的局限性在於患者來自單一中心和研究的回顧性設計。
簡介
鼻咽癌是一種上皮惡性腫瘤，具有區域分布不平衡的特點。統計數據顯示，超過70%的新診斷npc來自東亞和東南亞。它在中國南方很普遍，世界年齡標準化率約為每10萬人3.0人，而西方國家為每10萬人0.4人。1 2在中國，鼻咽癌的發病率和死亡率在南方地區明顯高於其他地區，而在北方地區最低。3.
放療(RT)是鼻咽癌的主要治療方式，因為鼻咽癌對輻射高度敏感。隨著放射技術的發展，放射治療已從傳統的二維適形放療(2D-CRT)發展到3D-CRT，再到更先進的調強放射治療(IMRT)。目前，IMRT是rt中應用最廣泛的技術，局部或區域的控製和生存已通過劑量學特性和降低毒性的並行優勢得到改善。4 - 6非轉移性鼻咽癌的5年局部複發率已降低至7.4%。7此外，與2D-CRT或3D-CRT相比，IMRT與更好的5年總生存率(OS)密切相關，同時顯著降低了諸如口幹症、唇裂和顳葉神經病變等毒性。5然而，這些數據主要來自流行地區的經驗。迄今為止，在非流行地區進行IMRT的大量患者的長期生存結果和輻射誘導毒性相關文獻有限。因此，在目前的研究中，我們打算全麵評估中國非流行地區IMRT治療患者的生存結局和不良反應。
材料與方法
病人
從2006年1月到2018年9月，共有792名患者被納入研究。納入標準為:(1)來自中國西北地區，(2)病理證實為鼻咽癌，(3)既往未治療，(4)無遠處轉移證據，(5)既往無惡性腫瘤或其他伴發惡性疾病，(6)接受全程IMRT且未接受分子靶向治療。
放射治療
IMRT在誘導化療(IC)完成後2周內交付。外置兆壓光子用於治療原發性病變和頸部淋巴結。腫瘤總體積(GTV)包括整個鼻咽腫瘤(GTVnx)和頸部陽性淋巴結(GTVnd)。臨床靶體積(CTV)包含有發生微觀疾病危險的相鄰區域。高危CTV1為GTV加整個鼻咽黏膜、咽後淋巴結、顱底、咽旁間隙、翼齶窩、蝶竇、鼻腔後三分之一、上頜竇。低危CTV2覆蓋下頸部，無淋巴結轉移和鎖骨上窩。規劃目標體積(ptv)通過在gtv和ctv上增加3mm的邊緣來劃定。原發腫瘤PTV (GTVnx-P)的規定輻射劑量為T1-2病69.96 Gy/33分，T3-4病72.6 ~ 74.25 Gy/33分，陽性淋巴結(GTVnd-P) PTV 66 ~ 73.92 Gy/30 ~ 33分，CTV-1 PTV 60 ~ 64 Gy/30 ~ 33分，CTV-2 PTV 50 ~ 54 Gy/28 ~ 33分(圖1)．所有患者每天接受2 Gy/分數的治療，連續5天，每周。對處於危險中的正常組織和器官的劑量限製在耐受水平以下。
目標油漆示例。
化療
總體而言，93.9%的患者接受了化療。詳細的化療策略說明在表1．誘導和輔助化療(AC)方案為多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶(TPF)、多西他賽+順鉑(TP)、順鉑+氟尿嘧啶(PF)、吉西他濱+順鉑(GP)。TPF方案包括多西他賽(75 mg/m2)第1天靜脈注射順鉑(75 mg/m21-3天連續靜脈滴注，氟尿嘧啶(500mg /m2)連續靜脈注射1-5天。TP方案以多西他賽(75 mg/m)給藥2；靜脈注射)第1天和順鉑(75 mg/m2)第1天連續靜脈注射。PF方案包括順鉑(75 mg/m2；第1天靜脈注射)和氟尿嘧啶(500mg /m)2)連續(靜脈注射)1-5天。GP方案包括順鉑(75 mg/m2；靜脈注射)第1天和吉西他濱(1000mg /m2；靜脈注射)第1天和第8天。所有方案IC每3周重複2-3個周期，AC每4周重複2-3個周期。同步放化療(CCRT)包括以順鉑為基礎的化療，以順鉑(40 mg/m)給藥2；靜脈注射)每周或順鉑(80 - 100mg /m2)在輻射期間每3周。
後續
對患者進行IMRT後的治療反應和不良反應評估如下:前2年每2 - 3個月一次，3-5年每3-4個月一次，此後每年一次。檢查項目包括:體格檢查、柔性鼻咽鏡檢查、胸部x線或CT檢查、腹部超聲檢查或CT檢查、頭頸部MRI檢查，必要時進行骨掃描檢查。急性RT和化療相關的毒性根據美國國家癌症研究所共同毒性標準(V.4.0)進行評估。為了評估RT的晚期不良反應，應用了放射治療腫瘤小組和歐洲癌症研究與治療組織。8
統計分析
采用SPSS軟件(V.22.0)進行統計學分析。具體而言，從治療結束到觀察任何原因導致的死亡，測量OS;從治療結束到首次發現腫瘤複發或轉移或任何原因的死亡，測量無病生存期(DFS);分別測定治療結束至首次觀察局部複發和局部複發時的局部無複發生存期(LRFS)和局部無複發生存期(RRFS);從治療結束到觀察遠處轉移，測量遠處無轉移生存期(DMFS)。采用Kaplan-Meier法繪製生存曲線，采用log秩檢驗比較差異。采用Cox比例風險模型進行多變量分析，計算HR和相應的95% CI。分類變量和連續變量用χ進行比較2分別是檢驗和獨立t檢驗。在所有病例中，雙側p<0.05被認為有統計學意義。
因為患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。因此，西京醫院倫理委員會批準了回顧性研究，但未提供倫理編號/ID。
患者和公眾參與
患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
結果
患者特點
共納入792例患者。患者分布在表1．總體而言，中位年齡為47.3歲(範圍9-83歲)，男性(n=566)與女性(n=226)的比例為2.5:1。原發腫瘤平均體積為22.5 mL(範圍2.4-232 mL)。頸部轉移淋巴結平均直徑為1.7 cm(範圍0.8-8.9 cm)。I期、II期、III期、IVa期、IVb期臨床分期分布分別為22例(2.8%)、124例(15.7%)、246例(31.1%)、246例(31.1%)、154例(19.4%)。大多數患者組織學診斷為WHO II (n=210;26.5%)和WHO III (n=579;73.1%)，除3例診斷為who I外(n=3;0.4%)。在該隊列中，大多數患者為漢族(n=772; 97.4%), followed by Hui People (n=15; 1.9%), Tibetan (n=3; 0.4%), and Mongolian (n=2; 0.3%). Only one of the ethnic minorities was histologically diagnosed as WHO type II, and the rest were all WHO type III. An MRI of the head and neck was selected as the diagnostic imaging technique for all patients. Nearly all patients (93.9%) received chemotherapy, in various patterns, such as CCRT (n=243, 30.7%), IC+CCRT (n=365; 46.1%), IC+RT (n=51; 6.4%), CCRT +AC (n=21; 2.7%), RT+AC (n=8; 1.0%), IC+CCRT+ AC (n=55; 6.9%) and IC+RT+ AC (n=1; 0.1%). The median follow-up time was 46.2 months (with a range of 1.3–130.2 months).
生存的結果
總體而言，5年LRFS、RRFS、DMFS、DFS和OS率分別為93.4%、97.0%、82.8%、69.6%和78.0% (圖2)．年齡、t期、n期、臨床分期、組織學、乳酸脫氫酶(LDH)、頸部淋巴結壞死(CNN)亞組間DFS、OS率差異有統計學意義(p < 0.05)。此外，我們發現腫瘤體積與DFS和貧血相關，有無化療(CCRT、IC和AC)與OS相關。在n期、臨床分期、組織學、腫瘤體積、CNN、EBV -DNA拷貝數、貧血以及有無化療的亞組之間觀察到DMFS率的顯著差異。同時，我們發現CNN和AC與LRFS相關，隻有IC與RRFS相關。T4疾病患者局部複發的風險略高於T1疾病患者(χ2= 1.699;p = 0.053)。經N期臨床分期分層後，N3期的RRFS率明顯低於N1期(χ2= 4.916;P =0.027)，其他亞組間差異無統計學意義(表2)．
IMRT患者的局部無複發生存期、局部無複發生存期、遠處無轉移生存期、無病生存期和總體生存曲線。IMRT，調強放療。
多變量分析
為了進行多因素分析，將單因素分析中DFS、OS、DMFS、LRFS和RRFS率有統計學意義(p<0.1)的因素納入Cox回歸模型。結果顯示，年齡、n期、臨床分期、組織學、原發腫瘤體積和LDH是影響DFS預後的獨立因素。對於DMFS，我們僅認為n期和頸部淋巴結壞死(CNN)是重要的預後因素。此外，我們發現年齡、n期、組織學、CNN和貧血與OS顯著相關(表3)．
的不利影響
對792例和737例患者進行了1年以上的隨訪，並分別評估了化療- rt相關的急性和晚期毒性(表4)．放射最常見的急性毒性是I級和II級皮炎(534/792;67.4%)，粘膜炎(520/792;65.7%)和吞咽困難(632/792;79.8%)。治療後最常見的晚期毒性是口幹症，發生率分別為I級108(14.6%)、II級354(48.15%)和III級108(14.6%)。聯合同步化療時口幹症的發生率顯著增加(79.3% vs 60.2%;p = 0.002)。一級聽力障礙(525;71.2%)是IMRT第二常見的晚期毒性。 Likewise, combined cisplatin-based chemotherapy increased the incidence rate of hearing impairment caused by radiation (80.6% vs 15.2%; p<0.001). The main grade III acute toxicities of RT were dermatitis (68/792; 8.6%) and mucositis (64/792; 8.1%). The only detected grade III acute toxicities of chemotherapy was neutropenia (31/792; 3.9%). As for the late toxicities, only 108 patients (14.6%) had grade III xerostomia. Remarkably, no severe grade intravenously toxicities were observed in our cohort.
失敗模式
在隨訪期間，我們觀察到162例(20.5%)死亡和196例(24.7%)治療失敗。A顯示在表5，失敗的主要原因是遠處轉移(n=118;60.2%)，其次是局部失效(n=60;30.6%)，局部失敗(n=18;9.2%)。在死亡原因中，遠處轉移排在第一位，其他原因，如放療或化療相關並發症(n=5)、其他惡性腫瘤(n=1)、非癌症原因(n=3)和未知原因(n=2)僅占很小比例。在我們的隊列中，87.3%(103/118)的患者在治療後3年內發生遠處轉移。出現遠處轉移的中位時間為16.2個月(範圍0.8 ~ 68.3個月)。在遠處轉移的患者中，68例(68/ 118,57.6%)發生骨、肺、肝、遠處淋巴結或腮腺淋巴結的孤立性轉移。其中，4 (4/118;3.4%)有區域外淋巴結轉移(腋窩淋巴結轉移和縱隔淋巴結轉移)，2 (2/118; 1.7%) had intraregional parotid lymph node metastasis. There were 45 patients (45/118; 40.7%) developed two sites of metastasis, and the specific metastatic sites and cases are shown in表6．78例(9.8%)患者出現局部或局部失敗，中位複發時間為27.0個月(範圍4.4-92.3個月)。這些患者的挽救性治療為局部失敗62例再照射，局部失敗3例手術，適當的姑息性化療。
化療的效果
我們進一步評估了化療聯合IMRT在鼻咽癌患者中的療效。我們機構最常用的策略是IC + CCRT (n=365;46.1%)和CCRT (n=243;30.7%)。在IC期間，72.4%(358/472)的患者接受了基於多西他賽的化療，而15.0%(71/472)的患者接受了基於吉西他濱的方案。生存分析顯示，IC和AC兩種方案的LRFS、RRFS、DMFS和OS率均無顯著性差異。IC方麵，TPF/TP亞組5年DFS和OS率較其他方案有提高生存的趨勢，但差異不顯著。在不同AC方案的比較中，沒有觀察到這些趨勢(表7)．
討論
IMRT已被公認為鼻咽癌患者的標準放療技術(NCCN頭頸癌指南，V.1, 2019)。然而，比較鼻咽癌患者在流行地區和非流行地區采用IMRT治療的生存結局和不良反應的研究有限。在當前的研究中，我們報道了中國非流行地區(中國西北部)非轉移性鼻咽癌的IMRT經驗，基於大隊列(n=792)和長隨訪時間(46.2個月)。
近年來，文獻表明，IMRT與鼻咽癌患者治療效果的提高有顯著相關性。一項前瞻性研究納入了616例非轉移性npc(306例為IMRT組，310例為2D-CRT組)，中位隨訪時間為42個月，以比較生存結果。結果證實IMRT比2D-CRT更有效。5年LRFS和OS率分別從84.7%增加到90.5%和67.1%增加到79.6%。imrt相關毒性明顯低於2D-CRT。4在回顧性分析中，9527例鼻咽癌患者經IMRT治療後獲得良好的生存結局;5年LRFS、RRFS、DMFS、PFS和OS率分別為91.7%、96.2%、83.0%、75.6%和80.9%。田等10報道了IMRT治療865例鼻咽癌患者的療效。隨訪10年，LRFS、RRFS、DMFS、PFS和OS率分別為92.0%、96.5%、83.4%、75.7%和76.6%。
但上述結果均來自疫區臨床中心。與流行地區的IMRT結果相比，我們臨床中心在中國非流行地區獲得的生存結局相似，除了DFS和OS率略低於流行地區。這種差異可能是由幾個原因造成的。(1)鼻咽癌起病隱匿，早期診斷困難。非流行地區的醫師對鼻咽癌缺乏全麵了解和高度警惕。因此，與中國流行地區報告的病例相比，我們中心81.6%的新病例被診斷為III-IV期。11日12(2)我中心診斷的npc，原發病灶較大，頸部淋巴結轉移較嚴重。在該隊列中，鼻咽腫瘤的平均體積為22.5 mL，頸部淋巴結的平均直徑為1.7 cm。我們中心先前的一項研究報道，原發腫瘤的體積至少為23毫升是OS的不良預後因素。13同樣，一項對992例接受IMRT治療的鼻咽癌患者的研究顯示，腫瘤體積是OS的獨立預後因素。14此外，文獻顯示頸部淋巴結壞死是DMFS和OS的重要預後因素15(3)本隊列中WHO II型鼻咽癌患者數量高於流行地區。研究證實WHO II病理類型與DFS、OS、DMFS差密切相關。16日至18日
腫瘤、淋巴結和轉移(TNM)分期係統反映了腫瘤原發侵襲程度和區域淋巴結受累度，在腫瘤治療中起著至關重要的作用，具有指導治療反應和預測預後的臨床價值。隨著放射技術的進步，T分期對預後的影響逐漸減弱，對於非轉移性鼻咽癌，隻有N分期仍是影響預後的因素。19我們隊列的單因素分析表明，T期是DFS和OS的獨立預後因素，而晚期N期是DFS、OS和DMFS的不良預後因素。在亞組分析中，我們發現T期間LRFS無顯著性差異(χ2= 0.845;p-value=0.358)2= 1.699;p = 0.053)。同樣，在之前的研究中，T1和T2的5年局部控製率均為94%。20.另一項研究顯示，LRFS率在T1期和T2期以及T2期和T3期患者之間無顯著差異。21楊等22報道采用第七版國際癌症控製聯盟(UICC)/美國癌症聯合委員會(AJCC)分期體係時，T2期與T3期、T2期與T4期的RRFS無統計學差異(p>0.05)。然而，在第八版分期係統中，T3期和T4期的RRFS有顯著差異(p=0.001)。這些研究表明，需要一個更優化的TNM分期係統來更好地指導臨床實踐和預測預後。IMRT在不同T分期中局部控製的陰性結果主要是由於IMRT技術的劑量學優勢，甚至足以治療T4期患者。經N期疾病分層後，N0、N1、N2和N3的5年DMFS分別為89.9%、85.7%、82.6%和77.4%。隨著N期的增加，DMFS率逐漸下降，差異有統計學意義(p=0.005)。N期間RRFS無顯著性差異，可能是由於IMRT在所有N期均取得了較好的區域控製效果(N0-3: 100%、97.1%、97.3%和93.5%;p = 0.179)。這與之前報道的文獻結果相似。11日23
除了TNM分期係統、年齡、性別、組織學和EBV-DNA拷貝數等臨床參數外，LDHs也是影響生存結果的潛在預後因素。在我們的數據中，年齡是DFS和OS的獨立預後因素。這一結果是有爭議的，因為在以前的研究中，年齡並沒有被證明是一個不良預後因素24但在另一項研究中被報道為獨立的預後因素。25此外，治療前血紅蛋白水平低於110 g/L被檢測出是OS的不良預後因素，這與我們中心之前報道的結果一致16另一個研究中心發表了一項研究。26因此，RT術前及RT中動態監測血紅蛋白水平，必要時輸注紅細胞懸液對改善鼻咽癌患者預後具有臨床意義。原因可能是貧血的治療有可能改善腫瘤缺氧，並進一步提高輻射敏感性。此外，患者營養狀況的改善可以增強其對化療- rt的耐受性。在我們的隊列中，我們發現了50.6%的明確頸部淋巴結轉移患者同時發生淋巴結液化壞死;淋巴結壞死與DMFS、DFS、OS顯著相關。,馮等15報道頸椎淋巴結壞死是OS和DMFS的不良預後因素。我們的研究結果表明，對於N3期和淋巴結壞死患者，需要更強化的治療，如聯合IC、AC、免疫或靶向治療。本研究發現高水平的LDH (>174 IU/L)與疾病控製不佳有關，這與以往的研究結果一致年代．27 28然而，多變量分析未能選擇LDH水平作為WHO型Ⅱ患者的獨立預後因素，這需要進一步的前瞻性和大型隊列研究來證實未來的結果。
關於失敗模式，我們的結果表明遠處轉移是治療失敗的主要模式。大多數遠處轉移發生在治療後3年內。轉移部位以骨最多，其次為肺和肝，這與其他研究中心報道的數據相似。12個29在我們的隊列中，40.7%的患者在治療後發生多器官轉移，這與流行地區的結果一致。30.而在非imrt治療模式中，最常見的失敗模式是局部複發。31原因可能是IMRT使用了更精確的固定裝置，使治療誤差在可控範圍內。此外，IMRT通過同時集成增壓技術可以獲得更高的生物效應。32由於IMRT對鼻咽癌原發病灶和轉移淋巴結的增強和均勻劑量，局部和/或區域控製顯著增強。33雖然IMRT已經實現了令人滿意的局部和/或區域控製，但遠處轉移仍需進一步改善。賴等34比較了512例鼻咽癌患者采用IMRT和764例采用2D-CRT;兩組的DMFS相似。提示IMRT在控製鼻咽癌遠處轉移中的作用有限。據報道35原發腫瘤細胞可能在腫瘤早期甚至癌前階段向遠處擴散，形成隱匿性轉移。當身體條件適宜時，例如處於免疫缺陷或衰退狀態，播散的腫瘤細胞會在遠處器官定植，形成轉移前部位。因此，如何利用更先進的影像學技術和實驗室檢查方法發現隱匿性病變，可能是未來降低鼻咽癌遠處轉移率的方向之一。
IMRT的劑量學優勢有利於保護危險器官，從而減輕患者的不良反應。我們證實口幹症、聽力障礙、宮頸纖維化和顳葉壞死的發病率與流行地區報道的相似。當聯合鉑基化療時，觀察到更嚴重的聽力損害和口幹症。應考慮選擇合適的患者接受合適的化療方案，以減少晚期口腔和耳朵相關的毒性反應，提高生活質量。
在IMRT時代，聯合化療與IMRT的作用不斷受到質疑和研究。CCRT加AC後，死亡風險下降至0.79,5年OS率增加6.3%。36太陽11分析了868例接受不同治療方式的局部區域鼻咽癌晚期患者，結果顯示生存結果無顯著差異。我們的研究結果表明，IC顯著提高了RRFS (97.1% vs 99.1%;p=0.041)和OS (79.9% vs 85.1%;p=0.052)，而AC對OS有生存益處(77.6% vs 83.6%;p=0.039)， DFS增加(84.7% vs 79.1%;p=0.089)和LRFS具有邊際顯著性(93.3% vs 90.2%;p = 0.062)。在化療方案方麵，以多西他賽和吉西他濱為基礎的IC或AC有提高生存率的趨勢，這與我們中心之前的研究結果一致。18一項前瞻性研究也報道了基於tpf的方案聯合CCRT顯著降低了失敗率(3年FFS: 80% vs 72%;p=0.034)和改善的OS(3年OS: 92% vs 86%;p=0.029)。37
限製
我們的研究有幾個局限性。首先，基於回顧性研究的特點，我們無法手動控製混雜變量，如不同誘導或AC方案。因此，我們進行了多變量分析來調整這些混雜因素。其次，這是一項來自中國非流行地區的單中心研究。為了進一步探索非流行地區新診斷的非轉移性鼻咽癌的最佳治療方式，有必要進行設計良好的多中心隨機對照研究。
結論
基於大隊列(n=792)和長隨訪時間(46.2個月)，我們發現中國非流行地區鼻咽癌患者通過IMRT獲得的生存結果與流行地區相當。最常見的急性和晚期毒性與流行地區治療的患者相似。遠處轉移和局部/區域複發是兩種最常見的失敗模式。
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。由於不同國家對患者隱私法規的限製，本研究中生成和分析的數據集無法公開，但可根據合理要求從通訊作者處獲得。
倫理語句
倫理批準
我們的研究得到了中國西安空軍軍醫大學西京醫院倫理委員會的批準。每位患者都提供了簽字的知情同意書。
參考文獻
腳注
MX和JZ的貢獻相當。
貢獻者MX, JZ和XL設計研究，進行統計分析並解釋結果。MX, SL和JW收集數據。MX起草了手稿。所有作者均已閱讀並批準所提交稿件的最終版本。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。