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摘要
目標研究療養院居民生命最後一個月和死亡地點的住院率和特征，並確定相關護理流程、設施因素和居民特征。
設置2015年，對六個歐洲國家322家養老院的已故居民進行了橫斷麵研究。
參與者養老院經理(N=1634)、醫生(N=1132)和初級護士(N=1384)完成了問卷調查。
結果測量住院時間和死亡地點采用廣義線性和logistic混合模型進行分析。進行多因素分析以確定相關因素。
結果12%至26%的居民在生命的最後一個月住院，高達19%的居民在醫院死亡(p<0.001)。比利時居民比意大利、荷蘭和波蘭的居民更有可能住院治療。對於那些在醫院死亡的人，入院的主要原因是健康狀況的急劇變化。功能狀態較好的居民更有可能住院或在醫院死亡。如果沒有與親屬就優先護理進行交談，住院和住院死亡的可能性就會增加。沒有關於住院的事先指示增加了住院的可能性。
結論雖然參與的國家在住院率和住院死亡率上有所不同，但12%(意大利)和26%(比利時)的養老院居民在生命的最後一個月住院。密切監測健康狀況的急性變化和適當的設備對於避免不必要的住院似乎至關重要。需要製定增加偏好討論的策略。我們的發現可以被政府和養老院層麵的決策者使用。
- 成人姑息治療
- 公共衛生
- 老年醫學
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
大規模代表性研究，數據來自六個歐洲國家322家養老院的1384名已故居民。
護士總體反應率高(81.6%)。
然而，英格蘭的醫生反應率很低(23.8%)。
雖然護士在填寫問卷時被指示查閱患者記錄，但我們不能排除回憶偏差。
住院相關因素未谘詢醫院記錄或醫院醫務和護理人員。
簡介
在歐洲，65歲以上的老人中有高達38%死於養老院。1住在養老院的老年人有很高的共病、虛弱和複雜的保健需求;2住院治療有許多缺點，如護理滿意度低、功能快速衰退、生存率低和臨終護理質量不佳，因此在沒有強烈臨床指征的情況下應避免。3 - 7然而，在許多國家，養老院居民在生命結束時住院的情況並不少見，有些人甚至在那裏死亡，即使他們不願意這樣做。8日至13日
大多數關於療養院居民生命最後一個月住院的研究都是在美國進行的，許多研究都集中在死亡地點;14隻有少數研究關注了相關因素，主要局限於年齡或性別等居民層麵的因素，報告的結果不一致，住院率差異很大。15歐洲老年人姑息治療(PACE)項目研究了六個歐洲國家(比利時、英國、芬蘭、意大利、荷蘭和波蘭)養老院的姑息治療，對已故養老院居民進行了大規模有代表性的跨國調查，以研究生命最後一個月的住院特征、死亡地點、國家相關、居民相關、護理過程相關，以及與他們和住院死亡相關的設施相關因素。研究跨國家差異可以為製定臨終關懷政策和有針對性的幹預措施提供有用的信息，以滿足養老院居民、他們的親屬和整個社會的需求。
因此，本研究的目的是為兩個不同的研究問題提供答案:
比利時、英國、芬蘭、意大利、荷蘭和波蘭的療養院居民在生命最後一個月住院的特點是什麼?死亡地點在哪裏?
哪些因素與療養院居民生命最後一個月的住院和住院死亡有關?
方法
研究設計和抽樣
2015年，在六個歐洲國家(比利時、英國、芬蘭、意大利、荷蘭和波蘭)對養老院中的已故居民進行了橫斷麵研究。9在每個國家采用比例分層隨機抽樣程序，包括按類型、地區/省和床位數量對養老院進行分層。從每個階層中按比例隨機抽取家庭樣本，從而產生具有代表性的樣本。關於研究設計和方案的更多細節已在其他地方發表。9我們在撰寫報告時使用了加強流行病學觀察性研究報告橫斷麵檢查表。16
環境和參與者
在本文中，我們將養老院定義為“為居住在那裏的老年人提供護理和日常生活活動現場個人協助，以及現場或場外護理和醫療護理的集體機構設置，每周7天，每天24小時，不確定的時間”。17我們區分了三種類型:由現場醫生和護士/護理助理提供的24/7護理(類型1)，由現場護士/護理助理和非現場醫生提供的24/7護理(類型2)，以及由現場護理助理和非現場醫生和護士提供的24/7護理(類型3)。第2類養老院在所有國家都存在，而第1類養老院僅在意大利、荷蘭和波蘭存在，第3類養老院僅在英國存在。2研究中包括的養老院工作人員是最參與護理居民(護士/護理助理)的工作人員，醫生和每個確定的已故居民的養老院管理員。
招聘程序
公開提供的區域或國家名單被用作征聘的基礎。在意大利，沒有這樣的名單，因此使用了以前組成的符合條件的養老院集群，反映了三個主要地區和不同類型和規模的養老院。18為了加強在英格蘭的招聘，我們與養老院的授權研究(ENRICH)研究網絡合作。19每個抽樣的養老院都收到了介紹PACE項目的信件和參與邀請。如果一家養老院拒絕參加，將從同一階層中選擇另一家養老院。
數據收集
如果養老院同意參與，經理會指定一個聯係人。他/她列出了過去3個月居民及其主治醫生和工作人員(即最參與護理的護士或護理助理)在家內外(如在醫院)的所有死亡。然後，該聯係人將預先編碼的信封分發給被識別的工作人員和醫生，信封內裝有紙質問卷和一份保證完全匿名的文件，通過直接將完成的問卷退還給研究人員，研究人員將返回的信封登記在excel文件中，確保嚴格保密。在3周和6周後，如果沒有回複，最多會發送兩次提醒。
患者和公眾參與
沒有病人參與。
測量
對每位居民，收集了人口統計學、臨床、養老院住宿和護理過程特征的信息。
每個參與養老院的管理者都提供了年齡、性別和養老院特征的信息:所有權類型(公共-非營利/私人-非營利/私人-盈利)、養老院類型和規模(床位數量)以及居民的居住時間(以天為單位)。管理員還報告了療養院是否24/7提供阿片類藥物，並報告了一名指定的聯係人與居民和親屬保持定期聯係，以確保協調提供保健和社會護理。
醫生報告了死亡時疾病的存在，以及他們是否預料到死亡。
護士提供了患者在生命最後一個月的功能和認知狀態數據，用貝德福德老年癡呆症護理嚴重程度量表(BANS-S)衡量，20.得分在7分(低)到28分(高)之間。
死亡時是否存在癡呆症由醫生、護士或兩者共同估計，如果其中一方表示存在，則編碼為“是”。
護士還報告了護理過程:是否有書麵的“不轉到醫院”的事先指示，以及在做出決定之前是否與親屬討論過患者在生命最後階段的首選治療方法和護理過程。
為了描述住院和死亡地點的特征，我們在護士問卷中納入了關於生命最後一個月醫院使用的問題，在養老院管理員問卷中納入了關於死亡地點的問題。我們調查了:急診室(ER)的就診次數、入院次數、入院後在醫院的總天數、重症監護病房(ICU)的入院次數、是否涉及醫院姑息治療團隊、死亡地點，如果死亡發生在醫院，最後入院的原因以及在誰的要求下發生的。
為了分析哪些因素與生命最後一個月的住院和住院死亡有關，根據作者的臨床經驗和廣泛的文獻搜索，從所有三份問卷中選擇變量。14個月21
統計分析
所有變量均在居民水平上計算;我們隻包括那些由護士填寫問卷的人。人口統計學、臨床、養老院住宿和護理過程特征以分類變量的計數和百分比以及連續變量的平均值和標準差(表1)．使用廣義線性和logistic混合模型來計算國家之間這些特征的差異，每個模型中國家作為固定效應，養老院作為隨機效應，以解釋國家和養老院層麵的數據聚類。
為分析住院和死亡地點的特征，采用廣義線性和logistic混合模型(表2)．國家再次被納入固定效應。養老院作為隨機效應被納入每個模型。我們還將年齡、死亡時的癡呆症、死亡時的疾病(癌症、心血管、肺部和其他疾病)、功能/認知狀態、住院時間、所有權類型和養老院類型以及養老院規模作為固定效應，以糾正人口統計學、臨床和養老院住院特征的差異。通過這種風險調整程序，可以在國家之間進行公平的比較。我們從分析中排除了每個特征的缺失值。
為了分析與上個月住院和住院死亡相關的因素，首先將選定的變量(人口統計學、國家、居民、養老院和護理過程特征)納入單變量分析。接下來，被證明與最後一個月的住院和住院死亡顯著相關的變量隨後被作為固定效應納入兩個多變量logistic混合回歸模型，其中養老院作為隨機因素，最後一個月的住院(是/否)或住院死亡(是/否)作為因變量(表3)．由於英國完整病例數較少，我們從多變量分析中排除了英國的數據。p<0.05為α水平，差異有統計學意義。所有分析均采用IBM SPSS V.25進行。25
結果
在322家參與調查的療養院中，有1707名已故居民被確認。11名患者無法聯係到護士(圖1)．在發放的1696份護士問卷中，完成並回收1384份(總回複率81.6%)。的腳注中報告了每個國家的反應率圖1．
在六個國家，每個被調查者關於居民的問卷數量(分發和回收)。
人口統計學，臨床，養老院停留和護理過程的特征已故養老院居民
居民死亡時的平均年齡從波蘭的81歲到比利時和英國的87歲不等(表1)．大多數居民是女性(波蘭64%，英國75%)，大多數人患有癡呆症(英國60%，芬蘭83%)。波蘭居民的功能和認知狀態最差(BANS-S平均得分為22)，而英格蘭居民的功能和認知狀態最高(BANS-S平均得分為18)。41%(波蘭)至100%(比利時)的居民住在第二類療養院(由現場護士和非現場醫生護理)。療養院的規模各不相同，從41個床位(英國和芬蘭)到126個床位(比利時)不等。大多數去世的居民住在養老院，那裏的阿片類藥物24/7都有所有有姑息治療需求的居民(意大利為69%，比利時和英國為88%)，波蘭除外(48%;p = 0.002)。對於大多數居民(61%-85%)，有聯係人以確保協調的健康和社會護理(p<0.001)。然而，在意大利和波蘭，分別有37%和53%的居民沒有這樣的人。在各國的大多數情況下(波蘭52% -芬蘭72%;P =0.001)，醫生預計住院醫師死亡。比利時三分之一的居民(33%)有“不要轉移到醫院”的事先指示，而在意大利幾乎沒有人有這樣的指示(0.5%;p < 0.001)。在大多數國家，住院醫師的主要護士曾與親屬討論過住院醫師在生命最後階段的首選醫療方法或護理過程(意大利為58% -荷蘭為75%)，但這種情況在波蘭較少(28%;p < 0.001)。
安老院居民的住院情況及死亡地點
8%(荷蘭)到20%(英國)的居民在生命的最後一個月去急診室的時間不到24小時(p<0.001;表2)．多達26%的人在生命的最後一個月住院(意大利12%，比利時26%;P <0.001)，大多數隻發生過一次。然而，其中高達33%(波蘭)的人多次住院。在波蘭和意大利的平均停留時間為7天，在芬蘭為14天。在意大利，醫院的姑息治療團隊參與了4%的入院患者的護理，在英國，這一比例為15%。住院居民死亡的百分比從荷蘭的6%到波蘭的19%不等(p<0.001)。在住院期間死亡的患者中，最終入院的原因在大多數情況下是突然發作或症狀惡化或危及生命的情況(荷蘭為65%，英國為92%)。對於這些，住院的決定是由醫生(意大利25% -比利時66%)和護士(荷蘭19% -意大利69%)做出的。生命最後一個月的住院率在3型療養院最高，2型療養院的住院率高於1型(在線補充附錄表A1)．在住院死亡中也觀察到類似的模式。波蘭2型療養院的發病率最高:33%住院，38%在醫院死亡。
生命最後一個月住院和住院死亡的相關因素
在比利時，居民在生命結束時住院的可能性明顯高於意大利(OR=0.36;p=0.02)，荷蘭(OR=0.27;p=0.002)或波蘭(or =0.39;p = 0.04) (表3)．死前1個月功能狀態較高(BANS-S評分較低)的患者比BANS-S評分較高的患者更有可能住院(OR=0.90;p < 0.001)。雖然癡呆症與住院無關，但其他分析(不在表格中)表明，早期癡呆症患者比非常嚴重或晚期癡呆症患者更有可能住院。在養老院，阿片類藥物可以大多數住院幾率增加(OR=2.73;P =0.01)所有居民。與有事先指示的患者相比，沒有事先指示的患者住院的可能性增加(OR=0.17;p = 0.001)。在生命的最後階段，如果護士與親屬之間沒有關於首選治療方法和護理過程的談話，則比有談話更有可能發生(OR=0.47;p < 0.001)。
與住院死亡相關的因素
如果療養院醫生沒有預料到住院患者的死亡，則住院患者更有可能在醫院死亡(OR=5.21;p<0.001)，如果比預期的要早(OR=2.82;p=0.002)或既非預期也非意外(or =3.90;p = 0.001)。功能狀態良好的住院醫師比功能狀態較差的住院醫師更容易在住院期間死亡(OR=0.89;p < 0.001) (表3)．同樣，如果護士在生命的最後階段沒有與親屬談論過醫療或首選的護理過程，則住院死亡的可能性也比與親屬交談過的護士更大(or =0.54;p = 0.03)。沒有發現顯著的額外關聯。
討論
主要發現
12%(意大利)到26%(比利時)的居民在生命的最後一個月至少住院過一次。除了國家差異之外，如果患者的功能狀態良好，沒有關於住院的事先指示，以及在生命結束時沒有與親屬談論偏好，他們也更有可能住院。6%(荷蘭)至19%(波蘭)的患者在住院期間死亡。對這些居民來說，最後一次住院的原因在大多數情況下是症狀的急性發作或惡化，或突然出現危及生命的情況。如果病人的身體機能狀況較好，如果醫生沒有預料到病人會死亡，如果沒有與親屬進行臨終談話，那麼病人在醫院內死亡的可能性比在療養院中更大。
優勢和局限性
我們在六個歐洲國家進行了一項大規模的關於養老院居民在生命最後一個月的住院和死亡地點的研究，確定了與此類事件相關的國家相關、居民相關、護理過程相關和設施相關的因素。我們收集了來自322家代表性養老院的1384名居民的數據(圖1)．所有國家的整體回應率都很高(圖1)．早期的研究隻包括居民層麵的變量，而我們的研究超越了居民層麵，包括與護理過程和養老院相關的變量。14對不同層次上的關聯的分析使我們能夠假設哪些姑息治療實踐可能會導致更好的養老院結果。此外，本研究的回顧性設計最適合於檢查療養院居民在生命的最後一個月和死亡地點的住院情況。然而，重要的是要提到一些局限性:英國的醫生反應率很低，因此在多變量分析中不考慮來自英國的數據;我們沒有回顧醫院記錄或就住院相關因素采訪醫院醫務和護理人員，這可能是養老院工作人員提供的有用信息的補充，特別是在他們很少參與住院治療的情況下。最後，盡管護士被指示在必要時查閱患者記錄，但我們不能排除回憶偏差。
生命最後一個月的住院記錄
我們發現，12%至26%的養老院居民在生命的最後一個月至少住院一次，這與歐洲國家以前的研究發現的數字相當。兩項關於歐洲養老院居民生命最後一個月住院情況的係統回顧報告顯示，住院人數從8%到34%不等，在德國高達50%。19日26日來自美國的研究報告稱，在生命最後一個月的住院率比我們高，在25%到35%之間，27 28這在一定程度上可能歸因於美國對絕症患者的治療文化比大多數歐洲國家更重視，再加上美國的醫療保險收費服務體係為養老院住院居民提供了經濟激勵。3 26
我們發現，比利時居民比意大利、荷蘭和波蘭的居民更有可能住院;波蘭的離婚率幾乎和比利時一樣高。在所有國家中，療養院類型與住院率沒有顯著相關，但額外的分析表明，比利時唯一的2型養老院比1型養老院住院率和住院死亡率更高，這表明養老院組織可能是比利時住院率高和波蘭2型養老院住院率高的一個可能解釋。另一個原因可能是比利時家庭醫生通常協調病人的臨終護理，這將使他們在生命的最後一個月避免住院治療至關重要;29然而，這種看門的作用是有限的，因此家庭成員可以更容易地要求住院，而無需谘詢他們。30 31最重要的是，比利時的最後階段具有製度化的性質;32在荷蘭，生命最後一個月的住院是最不常見的，養老院的護理不是由家庭醫生管理的，而是由養老院的老年護理醫生管理的。4 33這種模式較少以醫院為中心，並有可能減少生命最後一個月的住院率。
除國家因素外，其他因素也增加了住院的可能性。如果他們的功能狀態較好，並且沒有患有非常嚴重或晚期癡呆症，那麼他們在生命的最後一個月更有可能住院。這表明住院的主要是健康狀況較好和預後較好的居民。這一發現似乎是合理的，並得到了美國一項關於臨終療養院居民住院的研究的證實。34如果護士和親屬之間沒有關於醫療和護理過程的談話，如果居民沒有書麵的“不要轉到醫院”的事先指示，住院的可能性也更大。一項關於避免養老院居民住院的研究發現，提前指示和討論居民的偏好是減少醫院轉院的兩種策略。35一般來說，很少有居民有這樣的提前指示(0.5%-33%)。由於許多人患有癡呆症，因此沒有能力自己做決定，書麵的事先指示將是至關重要的。在美國，書麵的預先指示更為常見(72%)，這可能是由於政府、醫療保健提供者和保險公司在完成它們方麵的支持。36 37然而，住院治療有時是必要的，而且並不總是可以避免的;即使居民不願意被轉移，養老院的工作人員也可能覺得自己沒有能力提供所需的護理。有時，療養院無法提供高質量的姑息治療，這可能是轉介到另一個環境的原因。
住院死亡
在荷蘭，住院居民死亡的比例為6%，在波蘭為19%。我們研究中住院死亡的平均人數遠低於來自歐洲、美國、亞洲和加拿大的其他研究，這些研究報告的中位數為五分之一的居民在醫院死亡。12 14 28在比利時和波蘭，住院死亡的比例最高。在波蘭，這種情況在有非現場醫生的2類養老院尤其嚴重(38%)。在荷蘭，各種類型的住院死亡都不太常見，而且比其他國家更經常發生在住院醫生的要求下。早期的研究還報告，與其他國家相比，荷蘭的住院死亡率較低，在死亡當天有姑息治療目標的居民更多。36 38 39這些發現可能表明，在荷蘭密切關注居民對死亡地點的偏好。此外，停止延長生命的藥物治療是被接受的做法，生命質量是臨終決定的一個重要方麵，往往比延長生命更重要。40•等41發現在養老院期間，醫生、護理人員和親屬之間有幾次接觸，討論護理目標和治療決定。41 42這意味著組織要專注於促進臨終討論。我們發現，在大多數情況下，最後一次住院的主要原因是突然發作或症狀加重或危及生命的情況，住院通常是由醫生或護士要求的。這表明，大多數最後的住院治療是對工作人員所認為的緊急醫療狀況的反應。此外，醫生表示，他們通常預計住院醫生會死亡。沒有預料到死亡會增加住院死亡的可能性。這表明，如果工作人員認為居民沒有死亡，他們更傾向於將居民轉到醫院(進行治療或診斷)。如果護士和親屬之間沒有關於醫療偏好和護理過程的談話，住院死亡的可能性也更大。這些發現表明，工作人員的參與和他們對居民偏好的了解可能對死亡地點有強烈影響。有趣的是，沒有關於不要轉院的提前指示與上個月住院的可能性較高有關，但與在醫院死亡的可能性較高無關。考慮到最後住院的主要原因是緊急醫療情況，在這種情況下，預先指示似乎沒有什麼不同。 This seems to indicate that in such situations very complex decision-making takes place, with hospitalisation as the default option.
影響
沒有“不轉院”的提前指示會增加生命最後一個月住院的可能性。除了繼續致力於提前護理計劃外，我們的研究結果表明，在症狀惡化並需要住院之前，需要通過員工培訓和支持來改善對急性症狀變化的管理。如果醫生沒有預料到住院病人會死亡，住院人數也會增加，這凸顯了認識到終末期的重要性。
結論
在參與PACE項目的歐洲國家，12%至26%的養老院居民在生命的最後一個月住院，高達19%的人在醫院死亡。這表明，盡管參與國在住院和住院死亡方麵各不相同，但少數居民是在生命的最後一個月住院的。對於那些在醫院死亡的人來說，住院的主要原因是健康狀況的急性變化，那些功能狀態較高的人更有可能住院或在醫院死亡。如果沒有與親屬就首選的治療方案進行交談，那麼在生命最後一個月住院和住院死亡的可能性就會增加。沒有關於住院的預先指示會增加生命最後一個月住院的可能性，但不會增加住院死亡的可能性。密切監測居民健康狀況的急性變化(由工作人員培訓和支持加強)以及適當的設備來管理這些變化在養老院環境中是至關重要的，以避免不必要的住院治療。此外，需要製定策略，增加對個人偏好和提前護理計劃的討論，並在當地進行調整。我們的發現可以被政府和養老院層麵的政策製定者用來跟蹤他們政策的效果。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。
倫理語句
倫理批準
所有參與國家都獲得了相關倫理委員會的倫理批準。比利時:布魯塞爾醫學委員會，27/05/2015;英格蘭:NHS - NRES委員會North West-Haydock, 10/09/2015;芬蘭:Terveyden jahyvinvoinin laitos, Institutet för hälsa och välfärd, 30/6/2015;意大利:聖迭戈天主教大學，2017年6月11日;荷蘭:荷蘭醫學研究中心，2015年2月7日;波蘭:Komisja Bioetycza, Jagiellonskiego大學，25/6/2015;瑞士:委員會cantonale d ' éthique de la recherché scientifique de Genève (CCER)， 6/8/2015。如果不需要批準收集已故居民的數據(意大利和荷蘭就是這種情況)，則可以獲得豁免。所有參與者都是自願參與的，這意味著填寫完的(匿名)問卷被視為有效的知情同意。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
合作者合作者:速度尤利婭娜·加索拉耶娃，羅斯·米蘭達，勞拉·Pivodic，馬克·唐赫，海因·範·豪特，羅莎琳·h·r·w·帕斯曼，瑪麗絲卡·奧斯特維爾德-弗盧格，露絲·皮爾斯，安妮·b·威奇曼，伊馮·恩格斯，邁拉·維爾諾伊吉·達森，喬·霍克利，希拉·佩恩，蘇維Leppäaho，伊洛娜·巴拉薩斯卡，索菲·波特克斯，凱瑟琳·巴薩爾，費德裏卡·瑪瑪雷拉，瑪蒂娜·麥古麗，保拉·羅西，伊萬·塞加特，阿加塔·斯托爾斯卡，埃迪·阿當，保拉·安德裏森，奧蒂·庫伊圖寧-凱雅，丹妮·科林裏奇·摩爾，阿格涅斯卡·帕克，維奧萊塔·基約斯卡，莫德·滕·科佩爾，Jenny T. van der Steen, Emilie Morgan de Paula，歐洲姑息治療協會vzw，歐洲初級保健論壇，歐洲老年平台和歐洲阿爾茨海默病。
貢獻者所有作者都參與了研究設計。數據采集涉及RDP、BDO-P、SP、KS、GG、MK、LD、LVdB和TS。EH, RDP, LD, LVdB和TS參與製定數據分析計劃。所有的作者都參與了手稿的寫作。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金該項目由波蘭科學和高等教育部根據2014年11月25日第3202/7PR/2014/2號決定在2014-2019年共同資助。這項工作得到了歐盟第七框架計劃(FP7/ 2007e2013)的資助協議603111 (PACE老年人姑息治療項目)的支持。
免責聲明資助者沒有參與研究設計、數據收集、分析或解釋，也沒有參與撰寫和決定是否發表這篇文章。
相互競爭的利益沒有宣布。
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