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客觀的瞬態缺血性攻擊(TIA)和輕微中風的進一步血管事件的重要危險因素。我們研究了白蛋白肌酐比值(ACR)的角色在提高風險預測後第一個事件。
設置快速訪問行程診所在英國。
參與者2202名患者參加與TIA或輕微中風診斷中風主治醫生,能夠提供尿液樣本評估ACR使用near-patient測試設備。
主要和次要結果主要結果是主要不良心血管事件(MACE:複發性中風、心肌梗死或心血管死亡)在90天。關鍵二次結果是確定尿ACR是否可能導致的風險預測工具使用在臨床環境。
結果151年梅斯參與者在90天內發生在144年。參與者ACR與權杖高於那些沒有。複合授予一個分每個年齡> 80歲,以前中風/ TIA和微蛋白尿的發現那些在低風險和高風險。90%的患者在低風險(得分0或1)。90天權杖的風險是5.7%。剩下的“高危”人群(得分2或3)12.4%經驗的權杖超過90天的較低風險人群(p < 0.001)。需要急性入學前7天是雙重的升高在高危組與低風險組(3.23% vs 1.43%;p = 0.05)。這些發現是在一個獨立的曆史樣本進行驗證。
結論風險評分包括年齡、以前的中風/ TIA和微蛋白尿預測未來權杖在識別那些在低複發風險事件。這個工具顯示了承諾的危險分層患者避免低風險患者的入院。
- 中風藥物
- 中風藥物
- 風險管理
數據可用性聲明
數據以合理請求到相應的作者。
這是一個開放的分布式依照創作共用署名4.0條Unported (4.0) CC許可,允許他人複製、分配、混音、轉換和發展這項工作為任何目的,提供了最初的工作是正確地引用,執照的鏈接,並表明是否變化。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
本研究的實用設計提供了良好的generalisability臨床實踐。
的預測作用的結合尿白蛋白肌酐比值(ACR)結合非常基本的人口能夠放心的90%的人口隻有大約1在20事件重複出現的風險,而風險較高的人口有1 8的可能性主要不良心血管事件(MACE)的結果。
這項研究是有限的可用性的數據提供給醫生的時候中風的約會。這限製了能力確定機械的ACR和梅斯的結果之間的聯係。
進一步的工作需要確定療法減輕ACR可以修改後續權杖的風險。
介紹
中風是第二個最常見的原因死亡和殘疾的主要原因。1盡管如此,或者也許是因為,最近的趨勢在減少中風死亡率、中風的衛生和社會殘疾負擔正在增加。2年齡後,短暫缺血性攻擊(TIA)和小中風是最重要的中風複發的危險因素和預測長期死亡率。3 4約23%的患者有中風史蒂亞的前3個月指數的事件。5這是一個關鍵的人口為二級預防的目標,但這些患者代表< 10%的那些現在快速訪問TIA診所。6 7值得注意的是,半數的中風發生後第一周內完成TIA或輕微中風。5
準確識別患者呈現TIA診所與TIA或輕微中風最未來事件的風險是很重要的(1)加強治療等提供雙重抗血小板治療,8 9(2)指導,迫切需要承認為了便於檢測和緊急手術矯正嚴重的頸內動脈(ICA)狹窄10和(3)安撫患者最低風險。
幾個危險分層工具已經用於ABCD2等這樣的診所11日12(獎勵分一個通用電氣、展示B洪水壓力,Clinical特性的單邊的弱點或失語,Duration症狀和Diabetes),加州的分數6和成像評分係統。10日13這些工具缺乏最佳的敏感性和特異性。12日14事實上一些研究表明患者“低風險”ABCD2評分(< 4/7)也有類似的90天的中風風險患者認為高風險與ABCD2評分> 4/7,15而失蹤的高達40%的患者嚴重的ICA狹窄。16因此,最近的共識指南建議對其使用。17日至19日
增加尿白蛋白排泄率(AER)已被證明預測事件在糖尿病患者中風和心力衰竭。在普通人群中,愛爾蘭預測心血管疾病和死亡率中風後獨立的傳統心血管危險因素如高血壓、糖尿病和吸煙。20尿白蛋白肌酐比值(ACR)是一種常見的代理尿AER,,現在可以使用簡單廉價的即時評估設備。在142年早期試點研究小中風/ TIA的患者,24我們確定了尿ACR的潛在作用識別那些風險最高的經常性活動。雖然統計學意義,本研究沒有足夠大的探討潛在的混淆。因此,我們進行了明確的研究來評估是否尿ACR改善患者的危險分層與英國TIA或輕微中風急性中風診所。
方法
病人診斷為疑似小中風/ TIA顧問中風醫生,參加一個快速訪問診所的一個12英國醫院招募的診所谘詢。快速訪問這些診所,常常第一個24小時內症狀,是不可能準確區分TIA(< 24小時)和次要症狀中風在所有情況下。隻有個人的事件發生在前一個月被列入研究。常規臨床護理,包括緊急血管形成在那些有嚴重的ICA狹窄(> 50%直徑狹窄的北美症狀性頸動脈內膜切除手術試驗方法),25在入學之前開始。如果cardioembolic來源確定,抗凝血劑是根據當地發起協議。寫後,獲得了知情同意的診所,人口統計資料,包括年齡、性別、身高、體重、病史和ABCD2評分記錄。次從出現症狀到評估和招生的研究記錄。一個幹淨的尿標本收集從參與者在診所和測試Unistix試紙,如果沒有跡象顯示尿路感染(任何兩個白血球,亞硝酸鹽和/或蛋白質),ACR測量使用醫療點分析器(的Afinion AS100分析儀;軸保護,英國鄧迪)。該係統使用一個immunometric膜材料原則白蛋白肌酐量化測定和酶比色試驗26和報告的ACR大約5分鍾範圍內0.1 -140毫克/更易與變異係數為4.6% - -6%。26參與者的值< 0.1毫克/更易被記錄的可記錄的最低價值ACR(0.1毫克/更易)。
參與者通過電話隨訪7天,30歲,90年,和任何進一步的血管事件的曆史,住院治療或死亡。如果接觸參與者最初是不可能的,進一步的事件的存在與否是驗證在額外的嚐試接觸或在未來的後續。如果沒有進一步的接觸與參與者是可能的(例如,在重要的中風或死亡的情況下),病史收集從近親和驗證從初級保健醫生和醫院的記錄。所有報告臨床事件的裁決根據標準化診斷標準數據監測委員會包括兩個獨立的中風醫生,蒙蔽了ACR,如果他們參加了醫院臨床檢查的記錄,或他們的初級護理醫師,或通過驗證其臨床症狀進一步研究記錄如果病人沒有尋求醫療建議。在發生分歧,第三個獨立中風醫生充當評判員。主要結果是決定微蛋白尿的效用在預測時間第一個主要不良心血管事件(MACE:複發性中風、心肌梗死或死亡)後90天內。次要結果時間探索微蛋白尿在中風複發的預測作用,總死亡率(即使這不是第一個梅斯),7天內第一個梅斯的存在,第一個7天內需要住院治療。所有事件被裁決瞎尿ACR由一個獨立的數據監測委員會。
道德聲明
研究協議是國家研究倫理委員會批準(批準14 / EE / 1106)。所有參與者提供書麵知情同意之前報名並確認他們是否願意繼續參與在每個電話谘詢。
病人和公眾參與
患者參與的設計和開展研究。在可行性階段,重點研究的問題和方法告知招聘與病人討論通過焦點小組會議和三個結構化麵試。試驗過程中,兩個病人加入了獨立審判指導委員會。審判已經發表後,參與者將被告知結果通過專用通訊適合非專業觀眾,由一個指導委員會的病人。
統計分析
數據被視為連續變量盡可能最大化的權力。正態分布的數據都是平均數±標準差。傾斜的數據是適當的轉換,提出了幾何平均得分(CIs)為95%。統計學意義使用χ為分類變量進行了計算2連續變量的測試和學生的學習任務。時間事件從診所谘詢而不是指數衡量事件,符合的務實特性研究。獨立ACR(風險因素)糖尿病和其他措施的使用邏輯回歸ABCD2評分評估。微量白蛋白尿是使用當前接受臨床定義閾值用於糖尿病患者的微蛋白尿3.5毫克/摩爾為婦女和2.5毫克/摩爾人。識別複發的獨立預測指標權杖是由向後逐步邏輯回歸,開始與所有可用信息的完整的數據集,代表所有的信息經常會提供給臨床醫生在診所設置。在多個相關措施可用(例如,收縮壓,舒張壓和平均動脈血壓),占了最大程度的變量方差的單變量分析是包括在內。分段多項式回歸模型被用來確定性別閾值的ACR的上下文中定義微蛋白尿的中風危險分層。事件的預測計算使用Cox比例隨時間人力資源第一權杖作為主要結果。符合Cupples的建議等27Rothman,28感興趣的變量的測量意義是沒有調整多個測試報告。統計顯著性被認為是在p < 0.05。統計分析了使用占據SE V14.2 (Mac版本:StataCorp LLC大學城,TX,美國)。
結果
共有2408名患者診斷明確的或可能的小中風/ TIA招募;149名參與者隨後被排除後,診斷中風的模仿,修8撤回同意進一步49(2%)被排除在外是因為並發尿路感染呈現ACR無效的評估。沒有病人失訪。介紹了基線特征表1。2202年的包括在最終的分析中,大多數是男性(64.9%)。所有患者開始與適當的抗血小板或抗凝治療的二級預防,和一個適當的給他汀類藥物按照同期國家指導方針。
90天,151主要結果事件(MACE)發生在144年的參與者(6.7%的患者)包括8心血管死亡。鐧都沒有出血動脈粥樣硬化事件發生在3個月。也有八個non-cardiovascular死亡。7天內,有38個狼牙棒36個參與者。那些權杖的人更有可能有前中風/ TIA,然而,這個異常,沒有明顯差異在診所定期收集數據(表1)。沒有差異意味著ABCD2評分或參與者與“高風險”得分的比例(4/7或更多)與那些沒有事件的90天。當隻看“高風險”的1374名參與者確定ABCD2評分(研究樣本的63%;93%的男性),一個高分沒有區分高危人群的梅斯與ABCD2 < 4 (HR 1.15 (0.82 - -1.63);p = 0.4),低風險評分也沒有排除一個事件,隻有37.7%的人沒有經曆過鐧結果得分< 4。醫療點ACR是高那些主要結果事件的參與者在90天相比之下,那些沒有(2.27(1.92 - -2.68)和1.75毫克/更易(1.68 - -1.83),分別;p = 0.002)。這種區別仍然在調整年齡和性別(調整ACR 2.40(2.04 - -2.83)和1.88 (1.80 - -1.96),p = 0.004;圖1)。
年齡和sex-adjusted白蛋白肌酐比率(平均±95% CI)發生分層的權杖在頭90天後最初的事件。鐧,主要不良心血管事件如複發性腦血管事件、心肌梗死或心血管死亡。
評估預後僅微蛋白尿的作用
分段多項式回歸模型確定了性別的風險閾值ACR與當前接受閾值用於糖尿病患者的微蛋白尿2.5毫克/更易與男性,女性為3.5毫克/摩爾。這些閾值確定的562個參與者(研究樣本的25.4%;75%男性)微蛋白尿。這些參與者更有可能比那些低ACR經驗主要結果事件(HR 1.66 (95% CI 1.19 - 2.34);p = 0.003),大於90天的死亡率增加了近五倍(HR 5.44 (1.86 - -15.90);p = 0.0003)。孤獨,然而,微蛋白尿沒有足夠積極或消極的預測價值證明其臨床實用程序(陽性預測值(PPV): 9.1%,特異性:75.4%)。
生成複合風險評分為90天的危險分層
在逐步多元模型中,梅斯的高架ACR的唯一的獨立的預後因子,年齡> 80歲,中風或TIA的曆史。類似的模型中的方差解釋微蛋白尿(即一個ACR > 2.5毫克/摩爾和3.5毫克/摩爾,分別在男性和女性)是年齡超過80歲中風/ TIA的曆史,所以他們享有同等的權重。這個分製評分0和3之間生成(稱為“APA”分數代表的年齡,以前的中風或TIA和高架ACR),參與者風險最低的得分為0 (在線補充表1)。有連續增加的風險增加分數,這樣那些分數(0)擁有一個90天的4.86%上升到30%的風險風險得分最高的人(在線補充表2)。當時人口分為低風險組得分0或1或高風險評分2或3。總共有1985(90.1%)的參與者被認定為低風險與217年相比在高危人群(9.9%)。當比較PPV的敏感性和特異性的APA得分與以前相比年齡和以前的中風的可用參數表現出臨床上有意義的改進在每個測量的(在線補充表3)。與單獨使用前中風相比,APA得分也有類似的PPV為APA得分(12.4% vs 11.9%以前的中風)和特異性(分別為91.2%和96.4%),但是優越的靈敏度(分別為19.3%和7.1%)。靈敏度提高使用複合前中風和歲以上的80年;然而,這是犧牲PPV減少到8.4%。
高危人群是年齡的增長,較高的收縮壓和脈壓較低風險組(表2)。梅斯的90天的風險結果是低風險組的5.7%和12.4%的高危人群(p < 0.001),翻譯的人力資源為2.12 (95% CI 1.38 - 3.25)高風險評分較低風險組(p < 0.001;圖2)。這是主要是由於增加中風複發/ TIA (3.3% vs 8.8%;人力資源2.67 (1.58 - -4.51);p < 0.001)。這種差異是明顯的7天內的診所,這樣那些APA得分高的風險增加2.2倍的經常性活動。
時間第一個狼牙棒按年齡分層,先前的腦血管事件,ACR風險評分高。事件率在高危組(n = 217) 12.44%低風險組(n = 1985) 5.69%,人力資源2.12 (1.38 - -3.25)p < 0.001。ACR,白蛋白肌酐比率;鐧,主要不良心血管事件。
綜述了一千零四十九名參與者在48小時內指數的事件。對於這些人,美國心理協會的預測作用得分是數量上占優勢(HR 2.84, 95%可信區間1.32到6.14;p = 0.008)比那些被認為有更長的延遲。從事件之間沒有顯著的交互時間約會APA的分數和預測作用。
驗證APA得分的一個曆史性的樣本
驗證APA得分,我們應用工具,個人參加了試點研究但沒有貢獻他們的數據,這個數據集。其他地方的試點研究已經出版的細節。24總之,在9個月的試點研究招募了139名參與者參與的研究中心之一。在這個人口,有13個經常性事件(9.35%)在90天內,9發生在第一個7天之後參加中風診所(表3)。APA風險評分複製類似的分布數量的參與者在低風險(73%)和風險很高(27%)更大的研究。與組成部分相比,APA得分有優越的陽性預測值(24.4% vs 18.2%以前的以前的中風和中風或13.3% > 80歲)和優越的敏感性(76.9% vs 46.2% vs 15.4%分別;在線補充表3 b)。90天,5.9%的低APA組複發事件相比,18.4%的高APA組(p = 0.02)。再一次,這是第一個7天內明顯隻有1.9%低APA集團的主要結果,相比之下,13.2%的高APA組(p = 0.04)。
討論
在這個大英國多中心前瞻性研究結果裁定,蒙蔽了我們演示了高架ACR的實用程序,使用一個簡單的即時測量分析儀,結合簡單的臨床數據(年齡和中風史或TIA)預測的狼牙棒和死亡。低風險和高風險個體之間的區別。特別是>與< 90%的人被認定為低風險權杖或死亡風險1.5%在接下來的7天內,由90天增加到5.7%,而9.9%的人口被認為是高風險事件率為12.4%超過90天。盡管隻有少數,我們的研究結果驗證了在一個單獨的曆史人口參與試點研究。
APA得分的效用可能超越簡單的指導談話關於預後的臨床設置。新的TIA和小調Platelet-Oriented抑製缺血性中風(點)試驗8(氯吡格雷在高危患者急性Nondisabling腦血管事件)審判的機會9證明了雙重抗血小板治療的好處在第一高危TIA後21天。然而,0.5%的絕對增加顱內出血。我們會建議APA的評估分數可以評估作為分層工具來確定預測那些最受益。在那些低風險的APA的分數,甚至25%的相對風險降低點試驗會導致隻有略微有益的風險:受益率,假設微蛋白尿是血栓栓塞疾病的預測過程。那些APA得分高,然而,可能會受益於雙重抗血小板治療,需要將< 30防止事件。然而,這個建議確實需要確認在一個獨立的研究。APA的分數還提供額外的信息,使用更為嚴重的設置。前7天,一個低風險的APA分數> 98.5%的陰性預測價值的風險MACE-a數量非常類似於肌鈣蛋白的預測效果評估懷疑心髒時胸部疼痛。29日
當考慮APA得分,發現的數量與ABCD2評分有相似之處。的確,高危人群的人口年齡的增長,更多的糖尿病和高血壓和趨勢。我們建議,微蛋白尿代表血管對高血壓和糖尿病的不良後果而不是簡單地表明存在的高血壓和/或糖尿病。這可以解釋為什麼APA分數預測進一步的狼牙棒和總死亡率在7和90天,而在我們的大樣本ABCD2評分沒有。
高架ACR是普遍的認可標記內皮細胞和微血管功能障礙。白蛋白通過過濾的增加腎腎小球濾過屏障被認為是由於變化的化學和物理性質及其glycocalyx內皮屏障。30 -機製解釋了微蛋白尿和事件之間的聯係心血管事件被認為依賴地位的一個標誌係統血管滲透性增加和改變體內平衡,凝固和內皮功能。33-38然而,在急性缺血性心肌梗死等事件,或證明TIA或輕微中風,很可能升高尿ACR,至少在一定程度上依賴於係統性炎症反應到原始的侮辱。
從力學上看雖然不太可能參與了疾病的進展,這個問題是否這是一個很好的替代的治療效果仍然存在。改善全身炎症,如通過他汀類藥物的多效性的影響,與同時有關改善患者尿白蛋白排泄率和心血管事件靈敏度高C反應蛋白升高。39-41還需要進一步的研究來確定微蛋白尿急性中風後代表一個治療目標服從治療,如果減少微蛋白尿與減少他們預測血管事件。
本研究的局限性和優勢
複發事件率低於預期從我們初步研究和機會等的臨床試驗在控製臂(11.7%),9盡管與最近報道類似的隨機對照試驗(6%)。8在慣例通常是指數之間的事件和診所出勤24 - 48小時之內。鑒於數據從先前的研究已經證明的最高風險發生在48小時內,很可能該指數之間的一些事件將發生事件和出席在診所在我們的研究中。42務實的設計研究中,然而,也給出了一個強度,預測作用突顯出那些可能受益於雙重抗血小板治療或住院病人在急性中風診所。
沒有共識的黃金標準診斷TIA的快速訪問行程診所。43為了保持generalisability的研究中,所有被診斷為中風診所的與會者可能的或明確的TIA應邀參加。隻有少數患者隨後撤回是中風的模仿。結果事件是嚴格裁決反對發表診斷標準,以確保一致性和可靠性。
最後,使用一個單一的尿ACR附近診所評估期間獲取的樣本使用病人測試套件並不健壯如樣品測試中心實驗室。雖然有明顯的晝夜變化在人尿AER,可能限製了科學或機械的研究價值與研究使用隔夜或24小時尿液收集、務實的設計使本研究更適用於一般診所數量。此外,附近的病人檢測組件的相對較低的成本使它可以在大多數緊急設置,在初級和二級保健。
結論
我們首次展示了一個即時的潛在效用測試TIA患者的尿ACR和輕微中風作為預測工具來協助病人進行分流。使用時結合患者年齡和中風或TIA的曆史,這一生成的風險分層得分(APA得分:> 80歲,以前的中風/ TIA和高架ACR)能夠可靠地識別大部分低風險的患者複發的血管事件在未來90天。最有預測力的ACR的價值是與傳統的微蛋白尿用於糖尿病的定義,建議在臨床實踐中現有的技術評估微蛋白尿可以使用包括尿液試紙條。APA得分高的風險增加一倍的權杖的結果和死亡率增加了五倍。這個APA得分是在一個獨立的人口進行驗證。我們相信APA分數可能代表一個實用工具對臨床醫師從事急性TIA和輕微中風的動態評估,協助風險評估:好處比使用雙重抗血小板治療或承認的更為緊迫的調查。進一步的工作需要確定ACR的增加代表著治療目標或僅僅一個預後指標。
數據可用性聲明
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倫理語句
病人同意出版
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支持WDS NIHR埃克塞特的臨床研究機構。改進算法和支持MAJ NIHR西南半島應用研究合作。
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資金這項研究是由NIHR研究病人受益格蘭特(pb - pg - 1112 - 29069)和埃克塞特NIHR臨床研究機構的支持。
免責聲明這手稿不一定反映的意見NIHR,埃克塞特的臨床研究機構,英國國民健康保險製度或英國衛生部。
相互競爭的利益沒有宣布。
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