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摘要
介紹抗血小板治療通常用於動脈粥樣硬化性和血栓性疾病的一級或二級預防，如冠狀動脈疾病、短暫性缺血發作或中風。最近的研究指出，在骨科、脊柱或泌尿外科手術中，血栓形成風險高、出血風險低的患者圍手術期應繼續進行抗血小板治療。然而，在神經外科方麵缺乏證據。因此，我們的目的是進行係統回顧和薈萃分析，以評估神經外科中持續使用抗血小板藥物是否會增加圍手術期出血的風險。
方法與分析我們將檢索PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials和Embase，使用結合了阿司匹林，出血/缺血和神經外科術語的策略。兩名審稿人將獨立篩選所有確定的摘要是否符合資格，並使用隨機對照研究的Cochrane偏倚風險工具和觀察性研究(包括隊列研究、病例對照研究、病例係列)的紐卡斯爾-渥太華量表評估納入研究的偏倚風險。差異將通過與第三位研究人員協商解決。我們將進行係統回顧和薈萃分析。如果有證據表明有中度統計學或臨床異質性，我們計劃通過亞組分析和敏感性分析來調查這種異質性。
道德與傳播由於本次審查不收集原始數據，因此不需要倫理審批。研究結果將通過同行評議的出版物和會議報告進行傳播。
普洛斯彼羅注冊號CRD42020202590。
- 神經外科
- 中風
- 抗凝
這是一篇根據知識共享署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業方式分發，重新混合，改編，構建此作品，並以不同的條款授權其衍生作品，前提是正確引用原始作品，提供適當的信譽，指出任何更改，並且非商業性使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計數據
本研究的優勢和局限性
神經外科圍手術期抗凝藥物管理的“灰色地帶”是本研究的重點。
使用世衛組織國際臨床試驗注冊平台和ClinicalTrials.gov檢索未發表的正在進行的臨床研究。
采用標準化和通用的評價標準，Cochrane偏倚風險評估工具和Newcastle-Ottawa量表進行偏倚風險評估。
建議評估、發展和評估的分級用於對所有結果的證據進行分級。
沒有語言限製。
背景
抗血小板治療在冠狀動脈疾病、短暫性缺血發作或中風、冠狀動脈或頸動脈支架植入等動脈粥樣硬化性和血栓性疾病的一級或二級預防中起著重要作用。1 2抗血小板藥物主要有三種類型:環氧化酶-1抑製劑(阿司匹林)、口服P2Y12抑製劑(噻吩吡啶類包括噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷)、蛋白酶激活受體抑製劑(沃拉帕沙)。許多人開單藥(阿司匹林或P2Y12抑製劑)或雙抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)。3 - 6
世衛組織估計，2012年發生了3.129億例手術，比2004年增加了2.264億例。到2020年，這一數字可能會急劇增加。7 8此外，世界老年人口在2019年達到9%，僅在19年內就“老齡化”了2.11%。隨著手術的增多和老年人的增多，接受手術和服用抗血小板藥物的人數可能會繼續增加。這一人群將麵臨更大的不良後果風險，如心肌梗死或中風，以及更有可能發生重大出血事件。選擇性手術前是否需要停用抗血小板藥物已成為一個有爭議的問題。
最近的薈萃分析表明，非心髒手術前繼續或停止抗血小板治療對死亡率、需要手術幹預的出血或缺血事件的影響很小或沒有影響(低確定性證據)，對需要輸血的出血的影響很小或沒有差異(中等確定性證據，這一結果僅限於少數研究、參與者和事件)。9日10對脊髓穿刺的係統回顧顯示，沒有強有力的證據表明術中出血量、手術時間和術後並發症與停藥無關。11
現有的係統評價和薈萃分析存在方法學上的缺陷:(1)排除了神經外科研究，這是一項極其困難和精確的外科手術，重點是人類最複雜的中樞神經係統，有非常嚴格的圍手術期管理程序;(2)納入的隨機對照試驗(RCT)研究質量較低。神經外科圍手術期出血的後果難以預測，高危患者停用抗血小板藥物後各種栓塞的發生較為嚴重。不建議在神經外科手術前繼續常規抗血小板治療，因為這與獲益無關，而且會導致出血風險增加。低劑量阿司匹林可能適用於局部缺血風險大於出血風險的患者，即頸動脈和冠狀動脈支架患者。因此，應該平衡這些特定人群的風險和收益。
在本研究中，我們將探討神經外科中持續使用抗血小板藥物是否會增加圍手術期出血的風險。
方法與分析
為了填補上述知識的空白，我們的目標是對接受神經外科手術的成人圍手術期出血和缺血事件的持續與停止阿司匹林為基礎的抗血小板治療進行係統回顧。我們還將進行亞組分析，以確定單一抗血小板治療或聯合治療、顱內手術或顱外手術、停藥時間以及隨機對照試驗或觀察性研究的影響。希望本研究對神經外科圍手術期藥物的使用具有指導意義，使患者獲得最佳預後。
將根據係統評價和薈萃分析(PRISMA)方案指南的首選報告項目進行綜述。12PRISMA流程圖將用於記錄評審過程的每一個步驟(圖1)。我們計劃在2021年7月開始審查，最遲在2021年12月完成審查。
流程圖顯示了用於係統評價和薈萃分析的文章選擇，以阿司匹林為基礎的抗血小板治療在接受神經外科手術的成人圍手術期出血和缺血事件的繼續和停止。
證據來源和搜索策略
我們將在本方案中納入以英文發表的研究。已發表的研究可在PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials和Embase中檢索(從成立日期到2021年8月27日)(表1 - 3)。從世衛組織國際臨床試驗注冊平台和ClinicalTrials.gov檢索未發表的正在進行的臨床研究(截至2021年8月27日)。我們對相關文章進行反向和正向引文檢索(截止到2021年8月27日)。我們將持續更新並收錄符合檢索標準的最新文章，直到截稿日期。兩位研究者(XinyW和XinxW)將根據表(表1 - 3)。
納入和排除標準
要納入本係統評價，研究必須滿足以下列出的每項標準。
研究類型(S)
隨機對照試驗、非隨機對照試驗、觀察性研究(隊列研究、病例對照研究和病例係列)
參與者(P)
納入標準:成人(18歲或以上)服用抗血小板藥物至少2周;計劃在全身麻醉下進行選擇性或緊急神經外科手術(開顱手術、脊髓手術、神經幹預手術);給予以阿司匹林為基礎的抗血小板治療，如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定或替卡格雷;至少有一種心腦血管事件危險因素(如房顫、冠狀動脈支架置入術、頸動脈支架置入術、卒中二級預防、其他部位血管支架置入術)。
排除標準:不符合納入標準的研究，如患者服用血小板藥物時間少於2周的研究或信息不明確的研究;小手術(如頭皮腫瘤、頭皮外傷);局部麻醉鎮靜下的手術;單一或聯合抗血小板治療不包括阿司匹林;結局不包括本方案的主要結局(圍手術期出血事件:采用複合指標，包括術中出血量、術中輸血和因術中出血引起的二次手術);橫斷麵研究，實驗研究。
幹預與控製
納入的研究:圍手術期繼續使用抗血小板藥物(術前未停止阿司匹林或雙重抗凝治療)與術前停止使用所有抗血小板藥物≥5天的組進行比較。9停藥期間可使用安慰劑或不使用抗血小板藥物。
排除試驗幹預:圍手術期僅停用一種抗血小板藥物的雙重抗血小板治療研究或選擇其他類型藥物替代抗血小板治療的研究。
結果
主要終點是一個複合指標，即圍手術期出血事件的發生率，包括術中失血、術中輸血、術中出血導致的二次手術。次要結局:(1)全身性出血的發生率，包括胃腸道出血、腦出血(顱內出血、蛛網膜下腔出血或脊髓/硬膜外出血)和氣管插管期間出血;(2) 30天內外周血栓形成、腦梗死、心肌梗死的發生率;(3)全因死亡率(隨訪30天，隨訪6個月)。我們將收集與結果相關的人數和發生率，並使用相對風險作為效果衡量標準。
語言
英語。
時間
預計開工日期為2021年7月，預計完工日期為2021年12月。
研究記錄
數據管理
文獻檢索的結果將被導入EndNote V.X9.3.3數據庫，重複的將被刪除。我們將在EndNote數據庫中為每個選擇階段建立幾個獨立的組。摘要和全文文章將被上傳到數據庫。最終納入研究的提取信息表已設計完成，研究團隊將接受培訓(表4)。
選擇過程
我們(XinyW和XinxW)將根據上述搜索公式分別搜索研究。合並後的結果將被導入到Endnote V.X9.3.3中，重複的研究將被刪除。
所有被搜索的文章將經過兩個階段的篩選。首先，根據納入和排除標準對標題和摘要進行評估。如果不符合標準，該研究將被刪除。接下來，在第一輪篩選中保留的文章全文將被檢索並根據資格標準進行審查，以確認其納入，不符合標準的研究將被刪除。
評估的兩個步驟將由兩位審稿人(XinyW和XinxW)獨立完成。如果出現不一致，第三個評審作者在必要時解決衝突。我們將在兩個階段記錄排除的原因。
數據提取
我們(XinyW和XinxW)將獨立提取研究類型(RCT、非隨機對照研究、隊列研究、病例對照研究、病例係列)、受試者、納入標準、排除標準、基線特征(年齡、性別等)、國家、環境、幹預措施(藥物類型、單次或雙次阿司匹林抗血小板治療、藥物劑量)、所有結局(事件數量和效果測量)、發現和研究日期(表4)。數據提取後，我們將對信息進行編譯並導入到excel電子表格中。當出現不一致時，我們將重新檢查原始文檔以糾正錯誤。在處理缺失數據時，我們將聯係主要研究者獲取未報告的數據或其他詳細信息。
偏倚風險評估
我們(XinyW和XinxW)將獨立評估每個納入研究的偏倚風險。Cochrane偏倚風險工具用於評估隨機對照研究。13紐卡斯爾-渥太華量表用於評估觀察性研究。14日15評價量表是提前導入Revman軟件的，每個評價特征會給出具體原因。如果出現不一致，將谘詢第三評審作者(YY或RH)來解決衝突。
數據合成
我們使用Review Manager V.5.3 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014)對來自多個研究的結果進行meta分析，當異質性的測量表明合並結果是合適的。對於每個結果，我們使用每個試驗報告中提供的彙總數據計算風險比。我們使用Mantel-Haenszel效應模型和隨機效應統計模型來解釋研究中不同類型神經外科手術的差異。
如果有證據表明有中度統計學或臨床異質性，我們計劃通過亞組和敏感性分析進行調查。采用R軟件進行亞組分析和敏感性分析。我們將根據納入研究的實際情況進行亞組分析和敏感性分析。
將對以下亞組進行亞組分析:(1)單抗血小板治療和聯合治療;(2)顱內、顱外手術;(3)圍手術期停藥時間(5天以上和5天以下分為兩組)9(4)隨機對照試驗或觀察性研究。
對於敏感性分析，我們將使用R軟件逐一排除納入的研究，以確定單個研究的總體影響。
當最終納入的研究數量大於10時，使用漏鬥圖表示發表偏倚。GRADEpro軟件用於對所有結果的證據進行評分，這一過程由兩個人分別完成。
道德與傳播
由於本次審查不收集原始數據，因此不需要倫理審批。研究結果將通過同行評議的出版物和會議報告進行傳播。
倫理語句
患者同意發表
腳注
貢獻者XinyW:研究設計、研究開展、文獻研究、數據錄入表設計、數據管理、方案與稿件撰寫與審核。XinxW:書目研究設計與實施、方案與稿件審查。YY:方案和稿件審查。RH:研究構思和設計，科學協調，方案和稿件的撰寫和審查。所有作者同意發表本協議，並對工作的各個方麵負責，以確保與工作任何部分的準確性或完整性相關的問題得到適當的調查和解決。
資金本研究由中華人民共和國科技部資助項目(2018YFC2001901)和北京市醫院管理局臨床醫學發展專項資助項目(ZYLX201708;DFL20180502)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人及公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。