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摘要
目標調查(1)自我報告對腰椎影像學報告中常見和通常不嚴重術語的社會理解程度;(2)其與感知嚴重性、可能持續的腰痛(LBP)、對運動的恐懼、背部信仰和LBP的曆史和強度的關係。
設計公眾橫斷麵在線調查。
設置五個英語國家:英國、美國、加拿大、新西蘭和澳大利亞。
參與者2019年4月招募有或無腰痛病史的成人(年齡為> - 18歲)，按國家、年齡和性別分配配額。
主要和次要結果測量自我報告了解腰椎影像學報道中常見的14個術語(環裂、椎間盤膨出、椎間盤退變、椎間盤擠壓、椎間盤高度喪失、椎間盤突出、椎間盤信號喪失、小關節退變、高強度區、輕度管狹窄、莫迪克改變、神經根接觸、脊椎滑脫、頸椎病)。對於每個術語，我們也引發了對其嚴重性的擔憂，以及它的存在是否意味著疼痛持續存在和對運動的迅速恐懼。
結果在774份回複中，我們納入了677份(87.5%)完整有效的回複。577名(85%)參與者目前或過去有腰痛病史，其中251名(44%)接受了腰椎影像學檢查。自我報告的對所有術語的理解都很差。最多有235人(35%)報告理解了“椎間盤退變”一詞，而隻有71人(10.5%)報告理解了“Modic changes”一詞。在所有術語中，中等到很大比例的參與者(範圍59%-71%)認為他們有嚴重的背部問題，疼痛可能會持續(範圍52%-71%)，他們會害怕運動(範圍42%-57%)。
結論一般人群對腰椎成像報告中常見的和通常不嚴重的術語知之甚少，這可能會增加腰痛的負擔。
試用注冊號ACTRN12619000545167。
- 診斷放射學
- 背部疼痛
- 肌肉骨骼疾病
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是第一個直接測量社會自我報告對腰椎成像報告中發現的14個常用術語的理解及其與擔心腰痛的嚴重性和持久性以及害怕運動的關係的研究。
參與者是來自五個高收入英語國家的大型代表性樣本，年齡和性別都有配額，這表明我們的結果可能適用於這些環境，但可能適用於其他環境，也可能不適用。
自我報告的理解可能不能真實反映一個人對術語的理解，使用調查抽樣公司可能會帶來一些偏見。
雖然我們調查的所有術語都是在無症狀人群中普遍存在的，但有些術語在腰痛人群中更常見，這可能影響了參與者的反應。
簡介
腰痛(LBP)是一種常見的、代價高昂的問題，也是全球殘疾的重要原因。1大多數LBP被標記為“非特異性”，反映了在大多數情況下無法識別特定原因。2在缺乏提示嚴重原因的特征的情況下，臨床實踐指南一貫建議不要進行任何形式的腰椎成像，因為它不太可能提供關於疼痛原因或指導治療的有意義的信息。3 - 5影像學經常顯示與年齡相關的變化，如椎間盤退變、椎間盤突出和小關節退變，這些變化在無症狀人群中也很常見。6
腰椎成像也有醫源性傷害的風險。這不僅包括通過x光片和CT掃描暴露於電離輻射，而且描述結果的方式可能導致臨床醫生和患者對感知的嚴重性感到焦慮，促使進一步不必要的檢查，不合理的診斷標簽和不必要的治療。7 8
雖然很少有已發表的研究調查了消費者對腰痛患者腰椎影像學發現術語的理解和看法，但也有幾項研究調查了其他疾病的這些問題。9-14一項係統綜述調查了不同病症的不同術語如何影響管理偏好，發現使用更醫學化或更精確的術語通常會導致更大的焦慮和感知嚴重程度，以及對更具侵入性的護理的偏好。15腹部CT報告中報告的偶然低風險肝髒病變的模糊術語增加了患者和轉診者的焦慮，並增加了隨訪檢查的可能性。16相比之下，簡化的上肢MRI報告使用更容易理解和更少“情緒化”的語言(例如，“預期的與年齡相關的變化”而不是“肥厚性退行性變化”)，已被發現可以減少擔憂，提高理解能力，幫助患者更好地控製自己的健康。17
隨著患者越來越多地訪問他們的成像報告，了解患者如何解釋常見的報告術語是很重要的。本研究的主要目的是調查患者自我報告對腰椎影像學報告中常見的術語的理解情況，這些術語通常與臨床無關。我們還調查了自我報告對這些術語的理解與其感知的嚴重性、對疼痛持續可能性的感知以及它們是否會導致對運動的恐懼之間的關係。我們的第二個目的是描述自我報告的術語理解和背信念之間的關係，以及LBP的曆史和強度。我們還詢問了關於獲取成像報告的意見，以及這些報告是否應該為患者所理解並包含上下文。
方法
設計
這項研究是一項橫斷麵在線調查，隨機抽取了五個英語國家的普通公眾樣本:澳大利亞、新西蘭、美國、英國和加拿大。調查是根據互聯網電子調查報告結果核對表指引進行及報告的。18
參與者及招聘
參與者於2019年4月通過在線調查抽樣公司(Dynata)招募。Dynata是一家維護研究和營銷數據庫的數據公司。它根據所涉及研究的要求通過電子郵件招募參與者。在調查完成後，Dynata為參與者提供獎勵，允許他們兌換禮品卡和向慈善機構捐款等物品。研究人員通過電子郵件招募了年齡在18歲及以上、有或沒有目前或過去背痛史的說英語的成年人，並根據國家、年齡和性別設定了配額，以確保樣本具有代表性。
調查是在Qualtrics進行的，沒有向研究團隊提供識別信息。
調查工具
在十名普通公眾中進行的試點測試導致了微小的變化。調查包括9個人口統計學問題(年齡，性別(女性/男性/其他/不願透露)，教育水平(完成高中/技術/貿易證書或文憑，大學(學士)，研究生大學學曆)，就業狀況(全職/兼職/失業/學生/家庭工作/退休(不是由於健康不佳)/退休(由於健康不佳)/其他)，LBP患者的醫療保健提供者(是/否)，LBP史(當前，過去，對於有腰痛史的患者，我們詢問了他們的平均疼痛強度(以0-100分的視覺模擬量表(VAS)衡量，得分越高疼痛越嚴重)、腰痛成像(是/否/不知道)和治療(手術和注射)。
對14個放射學術語(環形裂隙、椎間盤突出、椎間盤退變、椎間盤擠壓、椎間盤高度喪失、椎間盤突出、椎間盤信號喪失、小關節退變、高強度區、輕度椎管狹窄、Modic改變、神經根接觸、脊椎滑脫和椎病)各提出4個陳述。選擇這些術語的依據是，它們常見於腰痛患者的腰椎影像學報告，但也常見於無症狀人群，通常被認為是良性的或臨床意義不明確。6 19 20對於每個問題，術語的呈現順序是隨機的，以減少順序效應偏差。
對於每個項目，我們用李克特五分製量表(1=完全不同意，2=有點不同意，3=既不同意也不同意，4=有點同意，5=完全同意)引出了參與者對以下四個陳述的同意程度:
我需要查一下這個術語來了解它的意思(理解)。
我會擔心我的背部有嚴重的問題(嚴肅)。
我會擔心我的疼痛不會好轉(堅持)。
我害怕移動我的背部，以防我造成更大的傷害(害怕移動)。
第2項和第3項來自肌肉骨骼狀況或LBP的問卷調查，評估感知疼痛的嚴重性或可能的持續性。研討會例如，第三個項目類似於STarT Back工具中的項目(“我覺得我的背痛很嚴重，永遠不會好轉了”)，24疼痛災難級(“這太可怕了，我認為它永遠不會好轉了”)25以及背痛態度問卷(Back- paq)(“背痛發作很有可能無法解決”)。22
我們還引出了關於人們是否應該獲得他們的成像報告的意見(是/否/不知道);成像報告是否應寫得便於外行理解;以及納入無背痛人群的常見發現的流行病學信息是否有助於解釋結果。
背部信念問卷(BBQ)是一個包含14個項目的工具，用於測量人們對背部疼痛的看法。26對每個問題的回答都采用李克特五分製(完全不同意到完全同意)。BBQ從14個項目中的9個項目中得分，得分越高，表明信念越積極(得分範圍為9-45)。
樣本量和分析
至少需要590個樣本量來檢測70%±10%的不理解術語的患病率。假設有10%的人退出或未完成調查，我們的目標是650名參與者。這個樣本量也為調查變量之間的關聯提供了足夠的力量。
在納入分析之前，對原始數據文件進行了審查，以尋找重複答案的證據，包括重複的互聯網協議地址。描述性統計被用來總結參與者的特征、對放射術語陳述的反應、對成像報告的信念和意見。對於任何對BBQ的每個項目都提供相同答案的參與者，數據都被排除在外，因為這種類型的回答是無效的，可能表明其他項目的問卷回答也是無效的。
對於“我需要查一下這個才能知道它的意思”這句話，完全不同意或有點不同意的回答被認為是對一個術語的自我報告理解。
每個問題的回答都被一分為二，“完全不同意”和“有點不同意”被編碼為0，“既不同意也不同意”/“有點同意”/“完全同意”被編碼為1。對於自我報告的理解，我們將中立的回答(既不同意也不不同意)與在一定程度上或完全同意這個人需要查閱這個術語來了解它的含義結合起來，因為我們認為中立的回答更有可能表明受訪者不理解一個術語。對於關於擔心嚴重程度、疼痛持續性和害怕運動的項目，我們將中性反應與部分或完全同意這些陳述(即擔心嚴重程度、疼痛持續性或害怕運動)結合起來。
計算了每個參與者在所有14個放射學術語中陽性反應的總數和百分比。對於理解這一項，得分為0(0%)表示受訪者表示他們不需要查詢14個術語中的任何一個(理解程度高)，而得分為14(100%)表示他們需要查詢所有術語(理解程度低)。對於關於擔心嚴重程度、疼痛持續和害怕運動的項目，得分為0表示沒有一個術語引起對嚴重程度、疼痛持續和/或運動的擔憂，而得分為14表示所有術語引起對嚴重程度、疼痛持續和/或運動的擔憂。
斯皮爾曼的等級相關性被用來調查對四種陳述的回應之間的相關性。使用多元回歸分析來調查自我報告的術語理解與感知嚴重性、持續風險和運動恐懼(以積極反應的比例衡量)之間的關係，以及它們與參與者人口統計學、LBP史和BBQ評分之間的關係。
敏感性分析
為了確保二分法是處理數據的適當方法，特別是中性反應，我們在文稿審稿人評論後進行了兩次事後敏感性分析。在第一項研究中，對於嚴重性、疼痛持續性和對運動的恐懼等問題，我們將中性回答與“非常不同意”和“有點不同意”的回答結合起來，並將其與“有點同意”和“非常同意”的回答進行比較。在第二個敏感性分析中，我們完全刪除了中性的回答，並將“非常不同意”和“有點不同意”的回答與“有點同意”和“非常同意”的回答進行了比較。
患者和公眾參與
將消費者對問卷負擔和時間要求的反饋納入調查設計。調查參與者被告知如何在附帶的解釋性聲明中獲取研究結果。
結果
在774份回複中，我們排除了97份(12.5%)，原因是數據不完整(n= 35,4.5%)，無效的BBQ回複(n= 59,7.6%)和給出的年齡為18歲以下(n= 3,0.4%)。沒有發現重複的反應。我們無法計算回複率，因為Dynata無法提供關於通過電子郵件或儀表盤向用戶提供調查的頻率的精確數據。
對677名參與者(52%為女性)的回複進行了分析(表1)．在人口特征方麵，國家間沒有顯著差異。共有577名參與者(85%)報告過去或現在有LBP, 279名參與者(41%)報告在調查結束時有LBP。整個隊列的平均(SD) BBQ評分為25.0(6.4)。與過去的LBP相比，報告當前LBP的患者疼痛強度更高(平均(SD): 54.7 (21.3)， n=279, vs 44.2 (22.1)， n=298, p<0.001)。在有腰痛病史的患者中，251例(44%)報告接受了腰椎成像，81例(14%)報告接受了脊柱注射/秒，27例(5%)報告接受了脊柱手術。
與會者對條款的意見
大多數參與者(n=598, 88%)在某種程度上或完全同意他們需要至少查閱其中一個術語才能了解其含義，而隻有3% (n=17)的人在某種程度上或完全不同意所有術語的這種說法(圖1)．總體而言，41名(6%)參與者對所有理解性問題都給出了中立的答案(即既不同意也不不同意)。
對14個放射學術語的理解程度、嚴重程度、疼痛持續時間和運動恐懼等問題的回答注意:對於每個術語，我們提出了四個共同的問題(“如果這個術語出現在我的報告中，我會……”)來評估(a)理解(....)需要看看這個術語，知道它是什麼意思');(B)擔心嚴重程度(“擔心我的背部有嚴重問題”);(C)擔心持續性(“……擔心我的疼痛會持續下去”)和(D)害怕移動(“……害怕移動，以免造成更大的傷害”)。
能夠理解術語含義的比例從35% (n=235)的“椎間盤退變”到10.5% (n=71)的“Modic changes”(圖1一個)．同樣比例的人(88%)在某種程度上或完全同意他們至少會在一個任期內擔心自己的背部出現嚴重問題，隻有3% (n=17)的人不同意所有任期的這一說法(圖1 b)．“椎間盤突出”、“椎間盤退變”和“小關節退變”這三個詞最讓人擔心(71%的參與者)。對於嚴重性的擔憂在不同的術語中變化很小，不同意這一說法的參與者人數在7%到11%之間變化。
總的來說，超過一半的參與者擔心，如果影像學發現存在，背痛會持續存在(圖1 c)．最少的參與者(51%)表示擔心“Modic變化”一詞的持久性，而“椎間盤退變”一詞引起的擔憂比例最高(71%)。總共84%的參與者同意他們會擔心至少一個任期的持久性，4%的參與者不同意所有任期的說法。
對於許多成像結果，參與者還經常報告他們害怕移動他們的背部。百分之七十四的受訪者至少有一項同意這個說法，隻有百分之八的受訪者不同意所有的說法(圖1 d)．大多數參與者同意“椎間盤突出”一詞的說法(57%)，56%的參與者也同意“椎間盤退變”、“椎間盤突出”、“神經根接觸”和“椎間盤擠壓”一詞的說法。“蠕動變化”和“輕度管狹窄”是最不擔心運動的術語(42%的人同意這一說法)。
自我報告的術語理解與感知的嚴重性、疼痛持續風險和對運動的恐懼之間的關聯
對術語的理解與對嚴重程度的擔憂、疼痛持續時間和對運動的恐懼之間存在中度相關(Spearman的r分別為0.48、0.39和0.38,p均<0.001)(表2)．在對嚴重性的擔憂和疼痛持續性的反應(Spearman的r 0.63, p<0.001)和疼痛持續性和對運動的恐懼(Spearman的r 0.51, p<0.001)之間存在強相關性，在對嚴重性的擔憂和對運動的恐懼之間存在中度相關性(Spearman的r 0.42, p<0.001)。
與人口學特征、背部疼痛史和背部信仰有關
回歸分析結果見表3．受教育程度越高，自我報告的對術語的理解程度越高，對嚴重性、疼痛持續性和害怕運動的擔憂程度越低。與沒有LBP史的參與者相比，目前有LBP的參與者對運動有更好的理解和更少的恐懼。更積極的信念(BBQ分數更高)與自我報告的術語理解程度更高相關，並且對嚴肅性、持久性和運動的擔憂更少。年齡越大，就越擔心疼痛的嚴重性和持續性。
敏感性分析
靈敏度分析見在線補充表1-4．當我們將中性反應與有些和強烈不同意這四種陳述結合起來時，對術語的理解與對嚴重性的擔憂、疼痛持續時間和對運動的恐懼之間仍然存在關聯，但相關性較弱而不是中等(Spearman的r分別為0.29、0.21和0.19,p均<0.001)(在線補充表1)．在對嚴肅性的擔憂和疼痛持續性(Spearman的r 0.72, p<0.001)、疼痛持續性和對運動的恐懼(0.60,p<0.001)之間仍然存在很強的相關性，在對嚴肅性的擔憂和對運動的恐懼之間也存在很強的相關性(Spearman的r 0.53, p<0.001)。
將中性回答與有些不同意和強烈不同意結合起來，發現較高的教育水平再次與更強的自我報告術語理解相關，但教育程度與嚴肅性、持久性和對運動的恐懼之間的關係，以及年齡與嚴肅性和持久性之間的關係不再顯著，這表明這些結果應謹慎解釋(在線補充表2)．然而，更積極的背部信念(BBQ得分更高)再次與更強的自我報告對術語的理解有關，並且更少擔心嚴重程度、疼痛持續時間和運動。與初步分析相反，男性性別之間的關係在嚴重程度和疼痛持續時間方麵變得顯著，這表明性別與這些問題之間的關係可能也很複雜。
從分析中完全去除中性反應導致的結果與先驗初步分析密切一致。唯一的區別是，理解程度和嚴肅性之間以及嚴肅性和對運動的恐懼之間的關聯變得強烈而非中等(Spearman的r分別為0.60和0.53,p均<0.001)，年齡的增加與嚴肅性和疼痛持續性之間的關聯變得顯著，男性在嚴肅性方麵變得顯著(在線補充表3和4)．
參與者對影像報告的看法
大多數參與者(n= 605,89%)同意腰痛患者應該獲得他們的放射學報告，它應該以一種方便外行理解的方式撰寫(n= 586,87%)，並且包括關於無背痛患者常見影像學表現的患病率的信息將是有用的(n= 587,87%)。
討論
我們的研究發現，有證據表明患者自我報告對腰椎影像學報告中通常用於描述良性發現的術語理解較差。大多數參與者擔心其嚴重性，並將這些術語與持續疼痛和/或需要避免(或害怕)運動聯係起來。高等教育程度、更積極的背部信念和當前的腰痛都與對這些術語的自我報告理解程度更高有關，而擁有更積極背部信念的人也不太關心嚴重程度、疼痛持續時間和害怕運動。這些結果是穩健的，無論是將中立的回答與不同意的陳述結合起來，還是將它們完全從分析中刪除。
我們的發現與其他文獻一致，即語言很重要，15日16為改變這些發現的報告方式提供支持。最近的基於場景的在線隨機實驗為患有腰痛的“虛擬患者”提供了成像報告，發現與提供標準報告相比，改變語言和/或提供流行病學信息可以改善人們對腰痛的看法。27 28這現在需要在真實患者的隨機試驗中得到證實。
放射學報告可能在LBP成像和過度治療之間的中介關係中發揮作用，7 29據報道，提供相關信息可以減少不必要的重複成像、阿片類藥物處方和專家轉診。30 31評估提供流行病學數據或額外教育信息的試驗，32-36包括LBP，20 36 37旨在提高轉診者的知識和行為，但沒有一個評估患者的知識或其他結果。我們的研究提供的證據表明，放射學報告中常見的識別和報告術語也與患者對其影響的錯誤關注有關，這也可能影響他們的醫療決策。
與沒有LBP史或過去LBP的人相比，目前有LBP的人的背信念較差。這與之前的研究一致，這些研究發現，目前有症狀的人對康複更加悲觀。26 38-41這也可以解釋他們對進一步檢查和治療的期望和願望的增加。42
優勢和局限性
據我們所知，這是第一個衡量社會自我報告對腰椎成像報告中常用術語的理解及其與其他因素(如感知嚴重性、持續疼痛和對運動的恐懼)的關係的研究。雖然我們無法計算回複率，但我們的結果可能適用於我們所包括的五個英語國家，因為我們使用了年齡和性別配額來反映每個國家的構成。此外，有LBP終身病史的參與者比例與其他基於人群的研究一致，38 40盡管目前LBP的患病率略高，這可能表明更有興趣完成關於LBP的調查。參與者的BBQ分數也與其他基於人群的隊列相似。38 40 41 43 44
另一方麵，我們使用了一個調查抽樣公司，這可能會引入參與偏差，因為參與者會獲得獎勵，盡管獎勵非常小。此外，上網並熟悉電腦和在線問卷的人可能與一般人群不同。我們的樣本包括少量不同角色的衛生專業人員，因此我們認為將他們排除在我們的分析之外不太可能改變我們的結果。我們也不認為單獨分析這一群體可以得出任何有意義的結論。我們的研究得到了適當的支持，每個參與者的術語隨機化最小化了任何順序效應偏差。在可能的情況下，我們從其他已建立效度和信度的工具中調整了調查項目，並在使用前進行了試點。
調查測量公眾對醫學術語的理解是具有挑戰性的。詢問受訪者是否需要查閱該術語以了解其含義，可以被認為是一種更間接的自我報告理解方法。同樣，自我報告對醫學術語的理解可能並不能真實反映參與者對術語的真實理解，我們的研究可能高估或低估了真實理解。同樣，我們的調查中沒有納入衛生知識普及的衡量標準，因此，我們不知道不同的衛生知識普及技能可能會對我們的研究結果產生怎樣的影響。大部分與問題相關的答案是中立的(即既不同意也不不同意)，然而，隻有19名(2.8%)的參與者對所有問題都提供了中立的答案，他們的BBQ得分從15到45不等，這表明他們的中立答案可能是真實的。
我們還進行了事後敏感性分析，以確定我們的二分法是否是處理數據的合適方法，特別是中性反應。受過高等教育的人對這些術語的自我報告理解程度更高，有更積極的背部信念和當前的LBP之間的聯係，以及有更積極的背部信念的人對嚴重性、疼痛持久性和害怕運動的擔憂程度更低，這表明我們的發現在改變我們處理中性反應的方式方麵通常是強有力的。然而，敏感性分析確實降低了一些發現的顯著性，特別是教育程度和對術語的關注之間的關係，這表明負二項回歸分析的一些結果應謹慎解釋。
我們評估的所有影像學表現經常存在於無症狀人群中，因此，可能與個別病例相關，也可能與個別病例無關。然而，一些表現如椎間盤膨出、椎間盤突出、摩迪克改變、椎間盤突出和椎間盤退變在有症狀人群中更常見。19參與者過去的LBP和/或腰椎成像經驗和這些術語可能會影響他們的反應。
實踐啟示
我們調查的所有條款都引發了可能沒有根據的擔憂。結合我們的發現，大多數參與者希望獲得他們的報告，需要更多地考慮如何報告腰痛患者腰椎影像學報告中的發現。我們發現，受訪者希望報告能被外行理解，這也與其他研究的結果一致。45 46
盡管臨床醫生可能會對允許患者直接訪問他們的醫療信息持保留態度，47患者門戶的可用性和使用率已經有所增加48在許多衛生係統中，這是標準做法。49在發生這種情況的組織中，放射學報告是患者訪問其信息時最常見的項目之一。50患者門戶網站最近增加了一個外行語言詞彙表，51然而，由於目前的重點是定義解剖結構，這可能不會減少患者對良性發現的關注。由於使用術語表而導致的患者對放射學報告的解釋的任何變化尚未進行評估。
此外，有明確的證據表明，醫療保健專業人員的LBP信念和態度會影響患者的信念，並影響他們的臨床護理。52最近的一項研究發現，腰椎成像報告的方式可以影響臨床醫生對病情嚴重程度的看法和他們的治療方法，包括他們對是否需要手術的看法。53隨著對患者對放射學發現的態度和信念的影響的更深入的探索，識別和解決觸發基於影像學發現的低價值護理的臨床因素是未來研究的重要領域。
我們的結果很可能可以推廣到其他區域肌肉骨骼疾病，在這些疾病中，影像學也經常顯示與年齡相關的變化，這些變化在無症狀人群中很常見。這些變化包括頸椎椎間盤突出，54膝蓋半月板撕裂55還有肩膀的岡上肌腱病。56我們的研究可以針對這些情況進行重複，以確定我們的研究結果是否也適用於這些情況。
現在有必要和經驗數據表明，以臨床醫生和患者都能理解的方式準確和清楚地描述成像結果的重要性。
結論
一般人群對腰椎成像報告中常見的和通常不嚴重的術語知之甚少，這可能會增加腰痛的負擔。結合對這些發現的影響的明確解釋，可以減少不必要的焦慮，減少低價值的護理。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
該項目獲得了莫納什大學人類研究倫理委員會(ID 13896)的批準。完成調查即為同意參與。
致謝
我們感謝Alex Gorelik在本研究數據分析方麵的幫助。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@caitfarmer, @AidanCashin
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