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目標肺康複(PR)是一種高度有效,推薦幹預慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。運用行為理論在混合方法的研究來理解為什麼推薦仍然很低使開發有針對性的幹預措施,以提高未來的公關轉診。
設計一個多相序列混合方法研究。
設置聯合王國(英國)。
參與者252年multiprofessional初級衛生保健從業者(PHCPs)。
措施階段1:半結構式訪談。階段2:54-item紙和網上問卷調查,基於理論領域框架(TDF)。內容和描述性分析利用。數據混合在兩點:儀器設計和解釋。
結果19 PHCPs參加了采訪調查和233年回應。綜合結果表明,PHCPs post排位賽呼吸資格(154/241;63.9%)更頻繁地提到(91/154;59.1%)比那些沒有(28/87;32.2%)。有更多的障礙比推動者推薦在所有13 TDF域。主要障礙包括:從公關供應商上線很少接觸,關注患者的體能和公關(尤其對於那些工作),認為病人的動機,沒有明確推薦人的推薦機會也很少練習。這些映射到域:信仰能力,社會影響、環境、樂觀、技能和社會和職業角色。推動者轉診被觀察到的知識,社會影響記憶和環境領域。許多PHCPs相信公關的生理和心理價值。有用的推動者是生疏了呼吸的支持感興趣的同事,專門推薦時間(年度報告)和屏幕上的轉診提示。
結論安排公關是複雜的。壁壘比推動者。將這些發現行為改變技術將確定幹預措施克服障礙和加強,從而提高COPD患者的轉診公關。
- 慢性阻塞性肺疾病(COPD)
- 肺康複(PR)
- 初級護理
- 理論領域框架(TDF)。混合方法研究
數據可用性聲明
在數據集和/或分析在當前研究可以從相應的作者以合理的要求。所有的數據請求應該被送到R.E.Jordan@bham.ac.uk。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這是第一個使用混合方法研究的理論領域框架識別障礙和推動者肺康複轉診從初級衛生保健從業者的角度來看。
的利用和結合兩種不同的研究範式在這種探索性順序的方法通過結合提供了新穎的和詳細的見解研究眼鏡包含多個視角。
許多英國各地的地理區域,包括代表各種各樣的初級衛生保健從業者。
參與招聘的組合方法被用來減少潛在的樣本選擇偏差。
Generalisability總體結果是有限的,無法計算分布,因此響應率。
背景
肺康複(PR)是一種低成本,高價值,國際上推薦的幹預對慢性阻塞性肺病(COPD)患者在提高運動能力,有效減少症狀和改善預後的影響。1 2這是一個結構化的多學科幹預結合個性化運動與疾病相關的教育。3盡管其有效性的明確證據,COPD患者接受公關的比例是全球持續較低。4個5我們先前經驗歸納定性論文發表的初級衛生保健從業者(PHCPs)作為關鍵潛在的反向鏈接公關。6我們發現有一個全麵的公關意識,但小的詳細知識項目或臨床醫學方麵的好處。與公關供應商的關係是有限的,但被認為是重要的。病人的特點,而非臨床需要,轉診的影響提供了動力和反向鏈接經常認為病人是不佳。時提供公關是最常見的疾病穩定(通常在慢性阻塞性肺病年度審查)和緩解的轉診流程和財務激勵積極推薦的影響。總之,反向鏈接很多障礙,而很少有報道推動者,共同導致了罕見的公關的討論和相關推薦。
然而,為了幫助開發適當的幹預措施改善轉診率是非常重要的建立generalisability和相對重要性這些發現在一個更廣泛的PHCPs人口。此外,將理論應用於識別心理和結構性因素影響行為7 8可能提供新見解形狀的幹預措施。9
理論領域框架(TDF)是一種常見的方法是來源於合成行為改變理論,10和檢查過程影響的行為。11應用時,它提供了解釋行為,可能抑製或促進的突出原因12日13實現基於實踐的變化。12
使用混合方法和應用TDF,我們試圖評估和解釋的原因低PHCPs公關轉診的慢性阻塞性肺病患者。多相設計的目的是通知的發展理論明智的幹預措施提高公關轉診率從初級護理的未來。
方法
我們使用多相順序設計定義為兩個獨立階段(圖1)。PHCP的認知和實踐經驗在考慮,承擔對COPD患者轉診最初探索使用演繹方法我們以前收集的數據通過應用TDF定性訪談。這些發現通知第二輪量化階段,我們測試了主題generalisability使用PHCP的全國性調查,強調影響推薦最相關的因素。14 - 16
多相序列研究設計。
兩個數據集保留獨立的價值和意義,但連接在兩個時間點:(1)的定性數據被用來構建問卷和(2)階段1和2結果集成通知解釋。因此多相序列混合方法設計實現方法和內容集成。15日16
病人和公眾參與
沒有公共和/或病人參與這項研究。
階段1:TDF定性訪談數據的應用
我們重新分析數據從以前公布的歸納定性研究6中19 PHCPs從兩個不同的地理區域在英格蘭中部和東部的招募,采訪主題飽和使用預先設計主題指南。演繹的方法使用內容分析17用於分析的數據為了對齊結果TDF和提供新的見解。
采訪主題指南(在線補充額外的文件1)映射到能力機會Motivation-Behaviour模型(COM-B),一個模型,突出了三個行為改變的關鍵先決條件。18采用這種模式,而不是TDF指導麵試主要是因為實際需要減少麵試長度在不犧牲其目標。COM-B非常緊密地結合起來,TDF和被利用為主題指南和映射到TDF類似醫療專業學習。19
分析
所有的訪談記錄進行管理使用NVivo V.12。壁壘和推動者的麵試通過內容分析映射到相關的TDF域,最初使用構建標簽10個20(在線補充額外的文件2)。話語被編碼後的關鍵TDF構造然後決定TDF域對齊。京進行了最初的編碼,然後5記錄被隨機分配和分布在整個團隊(球員,爸爸和SG)和獨立TDF編碼發生,其次是頻繁與編碼協作的團隊討論,確保協議。討論了查詢行為專家(IV)。
階段2:定量方法
研究設計:橫斷麵調查
PHCPs通過兩個主要的招聘方法。最初的邀請是包含在雙周刊通訊郵件,主治呼吸係統的社會成員(pcr)。這項調查是另外分發和共享的pcr通過他們組織的Twitter和Facebook賬戶。社交媒體的分布調查進一步增加了個人和其他組織共享,包括先進的實踐的Facebook賬戶英國和英國全科護士。完成問卷的鏈接是提供給平台“在線調查”。21這是2019年4月和12月之間的開放。增加參與,救援人員被邀加入抽獎贏得一個i - pad。
同時,紙質問卷發放的六個英國會議從2019年三月到十一月參加PHCPs(主要用手京,並使用“會議袋”分布在一個事件)。都源於自我完善,問卷,參與者在一個鎖著的投票箱和升值提供了一個可選的標記。論文問卷手動輸入到“在線調查”京。
這是探索性研究,沒有進行先驗樣本大小的計算。務實的方法研究采用閉包,這是網絡可用性的8個月,問卷的分布在幾個適當PHCP有針對性的活動,,一個合理的範圍的PHCP回應道。
方法:儀器設計
橫斷麵調查(在線補充額外的文件3),(1)收集個人社會人口數據,(2)當前推薦經驗,使用TDF-based李克特規模問題(n = 54)和(3)任何新的或補充的問題可能沒有被前麵所提到的,使用一個可選的開放問題。22
Socio-demographic數據
這些問題包括地理位置的練習,職稱,postqualifying呼吸教育和估計的頻率公關推薦,使用預先確定的問題選項。
心理測量的數據
壁壘和推動者的公關谘詢確認第一階段定性研究結果轉化為信仰聲明,20.包括一些試圖測試直接理解。所有問題生成和一致的TDF編碼器(京)和驗證其他團隊程序員(球員),包括TDF專家(IV)。54個關閉,全5分李克特量表標簽問題/信念語句是包含在響應從“強烈不同意”到“強烈同意”和中點評級。一些語句被逆轉為相反的信念,經常在第一階段的數據報告。這些設計元素是故意選擇提高信度和效度。23
最後調查繪製了54信仰聲明和懸而未決的問題部分12的14理論域(“情感”和“行為規則”是排除在外,鑒於其低映射在階段1的結果)。進行了兩輪調查駕駛五實踐護士和精製,以確保調查問卷的問題清晰和明確完成指令。
分析
所有數據導出到Excel V.16spreadsheet和占據V.16用來進行簡單的描述性統計(頻率和百分比),二分同意/強烈同意與剩餘的選項。自由文本,直接關係到推薦實踐的障礙和推動者content-mapped TDF和專題分析應用。24
結果:第二階段
響應率
論文調查(> 1100)分布在六個英國初級保健重點事件被各種PHCPs出席。154返回(~ 14%)和134年(83%)/ 154調查不夠,還包括完成。在線,它尚不清楚有多少潛在的從業者閱讀調查邀請,因此參與率無法計算。一百二十三名參與者開始在線調查,但隻有99名(80.5%)完成了,包括在分析中。
論文的全部細節調查分布和返回率中可以找到在線補充額外的文件1。
參與者的描述
表1禮物參加第二階段的社會人口特征定量研究(n = 233)。參與者特征階段1(定性)在以前發表的論文。6
與定性研究6 (32%)/ 19 GPs,調查對象主要是女護士。護士被調查者同樣分布在會議和在線團體(110/134,82.1%;分別為76/99,76.9%)和救援人員從兩個來源在實踐中也有類似的時間。然而,受訪者招募通過會議、網上與回應的人相比,往往更年輕(28% < 40歲),更可能是實踐護士而不是其他類型的專業人士,但不太可能有呼吸的資格,COPD患者或引用他們的公關。
安排公關類型的醫療專業
總的來說,109人(49.1%)報告被頻繁引用的公關,GPs是不太可能引用和其他職業包括急救護理從業人員、護士和高級執業護士(anp)更容易參考。推薦也更高的其中一個或多個連續發展練習(CPD)呼吸道資格。然而,這可能是部分相關資格被高於anp(82.5%(47/57))和其他職業分組(58.8%(10/17))比在GPs (17.9% (5/28))。10年以上在慣例似乎略微增加推薦頻率(60.7%;51.8%)。表2禮物PHCP報告推薦的做法。
40(17.2%)的233回應PHCPs從未報道指公關,與最大的集團實踐護士(29/40;72.5%)。33 40 PHCPs non-referral包括提供各種各樣的原因;不考慮它是角色的一部分,沒有看到COPD患者或不知道他們可以參考(12/33;36.4%)。其他報告是由其他呼吸道專家/感興趣的衛生保健專業人士在初級和二級保健設置(12/33;36.4%)。進一步報道原因不確定如何和/或缺乏培訓(5/33;15.1%),本地服務條款的不確定性(3/33;9.1%)和1/33(3.0%)的報道認為患者不感興趣。
第一階段結果:TDF的分析定性訪談
表3顯示所有14 PHCPs的推薦行為映射到TDF域。最經常映射域是社會和專業角色(n = 287倍),而最不映射是行為監管(n = 4)。
第二階段:問卷results-referral實踐信仰
表4禮物的數量和比例PHCPs同意甚至強烈讚同每個信仰聲明轉診的頻率。
一般來說,大多數PHCPs一些公關知識(尤其是頻繁的反向鏈接)和理解公關的有益後果。然而,資源,社會影響(如與公關的關係供應商)和悲觀對病人的動機被認為由高比例的PHCPs障礙,無論他們的推薦做法。
然而,有不同的域之間頻繁的和罕見的公關反向鏈接。
最大的差別是在知識的領域。頻繁的反向鏈接與所有七個語句最常報道協議,相比與罕見的反向鏈接。例如,97.3%知道什麼時候報道指公關和80.7%能夠回答病人的問題而罕見的反向鏈接的65.5%和53.1%。
進一步組差異顯示在“技能”域和“關於(PHCP)能力的信念”,這表明,罕見的反向鏈接缺乏自信鼓勵動機不明的病人參加公關頻繁的反向鏈接(67.6% vs 83.5%)。減少了罕見的反向鏈接的信心進一步反映在“樂觀”域和信仰聲明“我相信我的當地供應商提供了一個良好的服務頻繁的反向鏈接(46%對74.3%)。然而,超過一半(56.9%)的頻繁的反向鏈接覺得病人無法參加公關工作,相比之下,不到三分之一(31%)的人很少。
剩下的信仰聲明證明組相似之處大於差異。
環境、社會和職業角色
大多數受訪者認為,有足夠的時間在實踐中參考(84.7%)和相信鼓勵公關出席(96.4%)。然而公關促銷信息是很少在實踐(29%)。沒有明確指出公關上線;不到一半(48.6%)認為這是護士的角色和實踐報告(51.8%)其他實踐人員參考。
社會影響
頻繁的反向鏈接更有可能同意四個領域中的三個信仰聲明不是罕見的反向鏈接。雖然,集體組織報道公關提供者接觸和推薦結果報告低隻有22.6%和29%,分別。PHCPs也報道患者很少請求安排公關(5%)。
信仰的後果和樂觀
大多數PHCPs同意公關提供了健康上的好處,包括提高呼吸困難和減少住院(91.9%,89.6%),分別為。然而PHCPs相信病人會更少參加並完成公關(46.2%),用更少的還是同意病人公關動機(24.2%)。
內存(決策)
隻有少數據PHCPs忘記轉介病人到公關(11.7%)。慢性阻塞性肺病年度回顧模板被報告為有用的推薦提醒(63.8%)和25.8%與病人討論推薦的最佳時間是在慢性阻塞性肺病的穩定性。病人疾病和吸煙狀態不穩定等特征似乎阻礙PHCP轉診決定98.2%報道所指的吸煙者。
目標,強化和意圖
在實踐中審查合格的患者一般沒有報道(41%),隻有19.8%的報道在實踐中改善轉診率目標。實踐金融獎勵推薦(2019年4月以前)很少被報道(5%);事實上經濟回報的實現通過國家QoF激勵(2019年4月發布)被認為是不太可能大大提高推薦行為,隻有不到三分之一的人(32.6%)說他們希望更多。然而,普遍認為這種刺激會增加實踐的公關意識(70.1%)。
第二階段:questionnaire-open問題
PHCPs的三分之一(33.8%)的回應調查的最後懸而未決的問題包括5/11 PHCPs報告推薦,但沒有指定頻率(答案長度3 - 167字,意思是35)。同齡網站反向鏈接更開放的評論報道(43/113,38.1%)比頻繁的反向鏈接(33/109,30.3%)。
這給了一個額外的94條評論,直接關係公關轉診。這些內容映射到所有相關12 TDF域。的評論主要引用轉診壁壘。
信念對功能最多的評論36/94(38.3%)與許多包括公關可訪問性的擔憂,尤其是交通挑戰病人。例如,公關的位置太遠對病人旅行和太多的承諾。患者往往是老年人收入普遍偏低。許多我的病人將出席如果身邊沒有費用”。少數PHCPs(3.2%)被認為是病人無法完成pre-PR肺量測定法作為推薦障礙,和10.6%的評論相關轉診過程,據報道是漫長的,這種“容易簡單請求的流程。
連接的結果
為了識別的關鍵因素,抑製和/或使PHCP轉診公關,階段1和階段2結果合並,以便數據對比和meta-inference16(表5)。
大多數PHCPs相信公關,並鼓勵患者參加。推薦最有可能被認為是在年度回顧(實際上很少得到轉診病人外協商)。屏幕上的提示是有用的提醒,但是在實踐中材料促進公關是罕見的。PHCP公關知識主要從網絡中獲得與其他衛生專業人員和/或CPD教育呼吸感興趣。PHCPs報告病人沒有動機公關,很少要求安排公關和查看病人工作不太可能能夠出席。
定性研究的一些發現顯然沒有複製的調查結果。例如,第一階段定性數據突顯出,一些GPs和anp覺得實踐護士進行公關的最佳人選推薦年度回顧的時候,然而呼吸感興趣的GPs和那些進行年度回顧不同意這一觀點。第二階段調查數據支持後者的位置,在29(22.5%)/ 129的實踐護士報告從未提及。因此公關谘詢的責任不是基於職業,但由PHCPs呼吸感興趣和/或進行病人的年度審查。
定性generalisable發現有限在許多方麵意義明確的結論不能畫,其中包括;時間進行推薦,方便推薦過程中,感知質量的公關計劃,推薦在慢性阻塞性肺病的患者症狀負擔增加,non-referral為了保護病人的關係。
generalisability清晰,總結關鍵行為障礙和推動者的TDF領域所示表5,展示更多的障礙比推動者轉診。然而,同樣重要的是報告中最常見的共存的壁壘和因素相同的域。
討論
這是第一次TDF已應用於混合方法研究理解的關鍵因素,確定推薦PHCPs公關。
結果突出顯示多個交織在一起的障礙和一些推動者所有TDF域。很多(盡管不是全部)的定性研究的結果肯定更generalisable調查並強調,推薦從初級保健仍然貧窮,公關,PHCPs認為公關是有利於患者和想參考更多。然而,他們從提供者請求更大的接觸,更好的了解當地規劃在公關推廣和改進。他們還報道說,在實踐中目標和監測推薦解決病人的缺口是罕見的。
然而,PHCPs集體報道低信心患者的能力和動機參加公關,一個信念可能會加強幾個請求轉診病人的報告。關於低吸收的信念或許可以解釋為什麼推薦通常提供在增加慢性阻塞性肺病症狀,因此作為一個杠杆轉診驗收。罕見的反向鏈接報告減少信心鼓勵參加動機不明的患者,與類似的發現在第一階段報告數據作為PHCPs擔心周圍的保護與病人的關係。場地可訪問性似乎也是一個障礙而直接調查問題(問題21)似乎並沒有意識到公開同意這個,第一階段和第二階段問題結果強調運輸既是一個實踐和金融壁壘。
可變性的轉診率PHCP職業是一個意想不到的發現,提供見解,(1)一些pn參考和(2),它被認為是呼吸道護士的角色,轉診的機會可能會減少。之間的關聯推薦頻率和呼吸資格也是一個新發現。anp是那些最有可能參考和呼吸道的資格。
與其他的研究
這種混合方法TDF-based與許多重要研究發現協議推薦因素在我們之前使用相同的數據歸納定性研究6和考克斯等的25TDF-applied係統綜述,包括病人和學校意見公關壁壘和推動者。然而,這主要混合方法研究報告額外發現。糾紛,PN是公關的主要介紹人在初級保健,和問題的價值基於實踐金融獎勵推薦獎勵。它還強調了轉診過程本身並不簡單,沒有對non-referral的製裁,但這有時間在實踐中參考。
增加人口樣本和地理範圍包括在這項研究中加強當前已知的轉診障礙,病人的動機,一些在實踐中資源,認為地點訪問困難和小的認識本地公關提供。每股26到29患者的主觀評估包括PHCPs病人認知能力和動機在這裏被形容為影響PHCP轉診的決定和以前公布。6這是一個了不起的新發現與公關轉診,然而類似HCP悲觀態度,有關病人的能力和動機來訪問服務和改變行為來改善健康結果已報告在初級衛生保健管理降低心血管疾病風險的患者嚴重的精神疾病。30 31
階段1和歸納數據分析6建議提供公關在增加慢性阻塞性肺病症狀是常見的但這是未經證實的調查結果。這可能進一步證明社會讚許性報告之前的分析展示了病人參加公關1.24住院治療上patient-year(95%置信區間CI: 0.66 - 2.34)表明病情加重病人最有可能提供公關。32然而,此時推薦支持PHCP和病人的擔心病人的能力,6 25 33意味著接受和堅持公關是可能較低,對推薦結果和消極PHCP信仰可能會延續。一個替代方法,似乎不是目前進行參考的急性加重的慢性阻塞性肺病,這也許轉介杆。33
在我們最初的歸納分析,6我們報道了財政刺激可能是重要的,然而在當前研究混合和PHCPs出現不確定他們的價值。這將是有趣的觀察新實施的金融回報的影響公關推薦在英國,但類似的基於實踐的質量結果框架(QoF)獎勵實施推薦糖尿病項目,吸收並沒有大大提高。34鑒於轉診率和CPD教育之間的正相關性,努力增加和教育的初級保健勞動力健康教育35 36是令人鼓舞的。
文獻還支持一個普遍的共識,對於患者在就業、公關很大程度上被認為是難以接近。6 28這是障礙的報道頻繁反向鏈接更罕見的反向鏈接,質疑公關知識本身是一個勢壘之前報道6和PHCP信仰影響後續推薦行為。
優勢和局限性
使用前麵定性數據發布通知調查問卷提供了寶貴的見解PHCP推薦實踐,是本研究的關鍵力量。
的範圍和數量PHCPs包括來自英國的廣泛代表性的全科護理勞動力,而少為他人,尤其是醫生和限製。37我們認識到主要呼吸道感興趣的參與者可能參加本研究可能傾斜的結果,並指出,網絡參與者報告更高的推薦和呼吸練習資格比同行(s),這可能是限製,研究表明更應當將重點放在罕見的反向鏈接的角度。采用額外的招聘策略,如通過一般基於實踐會議被視為研究力量試圖捕捉一係列PHCPs的觀點。人口相似在所有三個招聘流突出研究設計試圖減少參與和樣本選擇偏差。Questionnaire-specific偏見與自我報告的反應是一個潛在的弱點,尤其是在反應也許認為是社會接受,否則稱為社會讚許性。38這可能提供一些解釋的變異中觀察到的信念的功能域集成結果矩陣(表5)。參與者通過報告推薦頻率分組研究力量,尤其是目標是理解支持和抑製轉介。另一個限製是,我們不知道確切的反應率分布是未知的。
大部分TDF的有效性與學校獲得的直接應用,利用這裏。成績單的內容映射到84構造複雜,耗時也被描述39但被認為是最全麵的方法在缺乏TDF黃金標準方法的應用程序。39TDF提供功能性的行為數據分析方法,最有可能幫助時沒有調查現象的基礎知識。然而,推薦人之間的相互關係,患者和提供者曾被報道是重要的因素在轉診的旅程。6然而,TDF沒有提供因果行為的決定因素20.和對齊到預先確定的領域減少考慮任何現象的能力下降以外域和連接關係,可能意味著整個畫麵也許錯過了,是一個潛在的限製。
所有作者有著不同的專業背景,其中一個(京)是一個經驗豐富的呼吸道護理專家可能改變數據分析雖然透明度和頻繁的團隊分析試圖減少潛在的偏見。
結論
這是第一個混合方法研究檢查因素抑製,使轉診公關對COPD患者從初級保健的角度來看。而知識和呼吸道資格似乎推動者,許多障礙堅持必須克服增加為所有符合條件的患者推薦機會。解決最重要的方麵是增加公關與反向鏈接提供者接觸,增加潛在的公關意識和支持病人和所有PHCPs,包括那些有呼吸資格和增加PHCP內部公關谘詢的動機,尤其是對那些病人在工作和那些擁有更少的症狀負擔。映射這些TDF發現行為改變技術是重要的下一個步驟將使明確有針對性的幹預措施能夠被識別和測試在臨床實踐中,這將最終增加轉診公關,從而提高COPD患者的健康狀況和減少衛生服務利用率。
數據可用性聲明
在數據集和/或分析在當前研究可以從相應的作者以合理的要求。所有的數據請求應該被送到R.E.Jordan@bham.ac.uk。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
第一階段批準頒發的衛生研究機構:項目ID: 213 367。階段2的伯明翰大學頒發的批準:ern_19 - 0439。所有的參與者在階段1和階段2的研究給予同意。
確認
作者感謝所有參與初級衛生保健從業者放棄他們的時間,為本研究提供數據和貢獻。
引用
腳注
推特@Nurse_JSW
貢獻者JSW收集,分析和解釋階段1和階段2的數據和寫手稿的主要因素。球員,PA, SG和AE導致了研究設計、數據分析和解釋階段1和2的數據。RJ, PA和SG都導致了寫作的手稿。IV支持第一階段主題指導發展,第一階段數據對齊TDF和第二階段調查問卷的製定行為專家的共識。所有作者閱讀和批準最終的手稿。REJ接受這個工作和擔保人的責任。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
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