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摘要
介紹牙齦退縮是最常見的需要手術矯正的粘膜牙齦畸形之一。美國牙周病學會再生研討會推薦結締組織移植物(CTG)聯合冠狀進展皮瓣(CAF)治療Miller類和II類單牙牙齦退縮。自體組織采集的缺點包括術後出血、供體疼痛和不適、組織供應受限、發病率增加和手術時間延長。脫細胞真皮基質(ADM)含有未受損的膠原蛋白和彈性蛋白基質，可在根覆蓋過程中作為CTG的替代品。然而，ADM的使用仍然存在爭議。這個口裂的目的;隨機對照臨床研究旨在評價ADM (ADMG)聯合CAF治療單側牙齦萎縮伴薄型牙齦的長期療效，包括牙根覆蓋、美觀和患者滿意度。
方法與分析40名患有雙側Miller I/II級牙齦萎縮的受試者將被隨機分配，接受一側ADMG和對側CTG，並聯合CAF。在基線、2周、1、3、6、12和24個月時測量牙齦退縮深度、牙齦退縮寬度和角化組織寬度。在隨訪期間評估平均根覆蓋、完全根覆蓋、根覆蓋美學評分、顏色變化(∆E)和患者滿意度。
倫理與傳播本研究已獲得北京大學口腔醫學院倫理委員會批準(PKUSSIRB-202054029)。本研究的數據將在國際臨床試驗注冊平台注冊。此外，我們將通過科學期刊傳播結果。
試驗注冊號ChiCTR2000033230。
- 口腔頜麵外科
- 整形和重建手術
- 臨床試驗
這是一篇根據知識共享署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業方式分發，重新混合，改編，構建此作品，並以不同的條款授權其衍生作品，前提是正確引用原始作品，提供適當的信譽，指出任何更改，並且非商業性使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這將是一項雙盲、裂口隨機對照臨床試驗。
本試驗將比較脫細胞真皮基質移植和結締組織移植治療薄型牙齦衰退的長期結果。
隨訪24個月。
這項試驗的結果將改善牙齦萎縮的治療方法。
本研究的主要局限性在於未對暴露根的狀況進行評估。
介紹
牙齦退縮被定義為由於牙齦邊緣向牙髓-牙釉質交界處(CEJ)的根尖遷移而導致的根表麵暴露。1 2這是一個常見的問題，3 - 5影響了51%的人口。6 7牙齦萎縮是由解剖學和力學因素引起的，如生物寬度侵入，與刷牙或口腔穿刺有關的損傷，肌肉插入和牙菌斑引起的炎症。7 8暴露的牙根表麵與許多問題有關，包括牙本質過敏、牙齒美觀不良、牙根侵蝕、牙根齲齒和牙菌斑清除不足。9因此，許多患者要求手術覆蓋暴露的根麵。
不同的手術技術被用於牙根覆蓋。10 - 20冠狀推進皮瓣(CAF)是牙周整形外科治療米勒I/II類牙齦衰退的重要組成部分。CAF可以單獨使用，21日22或結合結締組織移植(CTG)，23日琺琅基質衍生物(EMD);27富血小板纖維蛋白28或者低強度激光治療29改善結果。係統回顧30.有或沒有CTG的CAF治療Miller I/II類衰退達到了可預測的完全根覆蓋(CRC)。CAF聯合CTG與CRC的長期穩定性相關，因此是牙齦衰退的金標準治療。31日32
上皮下結締組織手術提供了良好的結果。它們需要兩次手術，這增加了患者的不適以及術後疼痛和出血的風險。此外，移植物的數量可能受到齶供體部位和厚度的限製，特別是在多齦退縮部位的治療中。到三十五為了克服自體組織采集的局限性，28富血小板血漿;36EMD,37異種膠原基質(XCM)38-40脫細胞真皮基質(ADM)41 42異種脫細胞真皮基質43 44在牙周整形和種植手術中被用作CTG的替代品。
ADM涉及去除人體真皮的細胞和表皮成分，以消除疾病傳播和免疫反應的來源，從而留下結構完整的結締組織基質，由膠原纖維網絡、蛋白質、彈性蛋白絲、蛋白聚糖、透明質酸和基膜組成。因此，ADM具有軟組織移植材料的特性，可以作為支架促進宿主組織的生長。45ADM在20世紀首次使用，46個47並已廣泛應用於牙科實踐的各個領域。31日48ADM移植物(ADMG)被推薦作為自體CTG治療牙槽脊畸形的替代方法。49增加牙齒和種植體周圍角化組織(KT)的寬度百分比較引導骨骼53 54或者組織再生55根部覆蓋。56 57雖然ADMG的臨床療效已經在幾篇綜述中討論過，31 48 58這種材料的應用仍有爭議。此外，ADMG後的長期臨床和患者報告結果的數據質量較低。
牙齦表型影響牙根覆蓋手術的臨床結果。59 60牙齦厚度(GT)小於1mm與結直腸癌的可能性較低相關。61GT對根覆蓋過程的最終結果的影響可能比KT的量更大。59歲62ADM作為一種“非重要”結構，依賴於細胞和血液供應的受體部位進行重組。因此，牙齦表型對良好的臨床結果至關重要。據我們所知，沒有隨機對照臨床試驗比較CTG和ADM治療薄牙齦表型患者牙齦衰退的結果。因此，本研究的目的是比較ADMG聯合CAF與CTG聯合CAF治療薄型牙齦患者Miller I/II級牙齦萎縮的牙根覆蓋率、美觀度和患者滿意度。
方法與分析
這將是一項前瞻性、單中心、裂口隨機對照臨床試驗，包括40例需要牙根覆蓋的Miller I/II級牙齦衰退患者。本研究將在北京大學附屬口腔醫院臨床一科進行。本研究已獲得北京大學口腔醫學院生物醫學倫理委員會批準(PKUSSIRB-202054029)，並已在國際臨床試驗注冊平台(ICTRP)注冊。圖1總結研究框架。
合並試驗圖表報告標準。ADMG，脫細胞真皮基質移植;CAF，冠狀推進皮瓣;CTG，結締組織移植物。
參與者選擇
計劃在北京大學口腔醫學院第一臨床科進行牙根覆蓋手術並提供書麵知情同意的患者將被招募到研究中。
符合以下納入標準的患者將被納入:(1)年齡≥18歲;(2)願意參加研究並提供知情同意;(3)全身健康，無牙周手術禁忌症;(4) Miller I類或II類鄰近牙齦凹陷≥3mm，插入齦溝的顏色編碼表型探針(Hu-Friedy, Chicago, Illinois, USA)的白色應清晰可見63 - 65)影響上頜或下頜弓兩側的同一牙齒(中門牙或側門牙、犬牙或第一或第二前臼齒)，沒有任何活動性或慢性牙周病的證據;(5)牙齦後退，根尖距後退至少1 mm;(6)全口菌斑和出血評分≤15%(7)且相關部位無手術史。對於多次衰退的患者，將選擇最深的一個，如果所有衰退的深度相同，將根據拋硬幣的結果選擇一個。66
有以下任何一種情況的患者將被排除在外:(1)習慣性吸煙和/或咀嚼;(2)習慣性飲酒;(三)孕婦、哺乳期婦女;(4)牙冠安置史;(5)涉及CEJ的修複，或無法識別CEJ的修複;(6)青黴素過敏或使用可能幹擾愈合的藥物。
病人及公眾參與
患者的優先級、經驗和偏好不會用於製定研究問題或結果測量。患者將不參與研究的設計、招募或實施。研究結果將在牙科期刊上發表。研究結果將由牙周病專家評估。患者顧問將在手稿中注明。
隨機和盲法
一位教授將使用一種能夠生成隨機排列塊的軟件程序對患者進行隨機分組。研究人員將對隨機分組不知情，分配的藥物將隱藏在不透明的信封中，在手術前立即打開信封以確定測試地點。相應的對側牙齒將接受控製程序。所有參與者都將由經驗豐富的牙周病專家進行治療，他不會參與分配，檢查或統計分析。審查員和統計學家將不知道治療計劃和分配。在術後不良事件的情況下，允許解除盲法。
幹預措施
所有手術均由同一位牙周病專家在北京大學附屬口腔醫院第一臨床科室進行。術前，將評估牙周狀況，進行全麵的臨床檢查，並由校準的檢查員確定牙周衰退的病因。必要時將處理已確定的病因，提供口腔衛生指導，並進行全口齦上清潔和拋光。參與者將在手術前至少4周進行重新評估，以確認他們符合納入標準並具有良好的口腔衛生。
手術由經驗豐富的牙周病醫生進行。測試和對照手術將在同一次就診期間進行。試驗部位和對照部位將采用相同的手術程序，但試驗部位將接受ADMG，而對照部位將接受CTG (圖2)。局部麻醉後，將使用Zucchelli描述的方法設計CAF等．67簡單地說，將在裂縫的底部做一個腔內切口。將做兩個垂直釋放切口，包括靠近牙齦退退區域的乳頭。乳突將通過牙間切口去上皮化。皮瓣將在根尖-冠狀方向上使用劈開-全劈開的方法被提升，並將全層軟組織的根尖到暴露的根將被提升以覆蓋衰退區域。最後，將裂厚皮瓣的頂端抬起以釋放肌肉張力，皮瓣在CEJ上無張力被動定位。皮瓣提升後，將使用鋒利的刮刀(Gracey刮刀，Hu-Friedy, Chicago, Illinois, USA)輕輕刨平暴露的根表麵。
入學、幹預和評估的時間表。ADMG，脫細胞真皮基質移植;CAF，冠狀推進皮瓣;CAL，臨床依戀水平;CTG，結締組織移植物;GI，牙齦指數;GRD，牙齦退行深度;GRW，牙齦退行寬度;KTW:角化組織寬度;PD:探測深度; PI, plaque index; RAS, root coverage aesthetic score.
如前所述，在對照組中，將采用單切口技術從外側上顎獲得上皮下CTG(不切除骨膜)。23結締組織將被修剪成合適的形狀和大小，以覆蓋根表麵和周圍的骨頭。接枝厚度為1毫米。
試驗組將暴露的根表麵用ADM (Qingyuanweiye, Beijing, China)處理，ADM在無菌生理鹽水中進行無菌複水。使用前將按照製造商的說明，用無菌生理鹽水衝洗三次。移植物將被修剪成合適的形狀和大小，以覆蓋根表麵和周圍的骨頭。根據Harris描述的技術，移植物將被定位為基底膜靠近骨和牙齒，結締組織靠近皮瓣。68接枝厚度為1毫米。
ADM和CT將覆蓋冠狀部位CEJ水平的受體區域，以及位於退行處外側和根尖3毫米處的血管組織。兩組的移植物將使用生物可吸收縫線材料在牙間區域和外側部位固定(6-0,DS-12;Serafit;Serag-Wiessner，奈拉，德國)。CAF位於CEJ冠狀麵1mm處，覆蓋兩組的整個移植物。67CAF將使用不可吸收的縫合材料縫合(6-0,DS-15;Seralene;Serag-Wiessner, Naila，德國)通過吊索和中斷技術，不產生張力。這種縫合線也將用於保護供體部位。顯微外科手器械(Hu-Friedy, Chicago, Illinois, USA)和4.0×loupe (Q Optics, Texas)將在手術中使用。術後不使用牙周敷料。
所有患者將被告知停止刷牙，並避免手術部位的創傷或壓力。用0.12%的二光酸氯己定漱口，每天兩次，持續14天。69阿莫西林500毫克，每天三次，連用7天。
術後14天拆除縫合線，並指導患者在接下來的14天內繼續用0.12%的二光酸氯己定漱口清潔手術部位，每天兩次，之後允許在治療區域使用軟毛牙刷(小心滾動技術)8周。在隨訪期間，將再次強調健康健康，並在需要時清潔牙齒。
檢查
基線時，將準備丙烯酸支架作為定位探針時的參考，並確保後續檢查時的可重複性。
臨床參數包括菌斑指數(PLI)、牙齦指數(GI)、探探深度(PD)、臨床附著水平(CAL)、牙齦退縮深度(GRD)、牙齦退縮寬度(GRW)和角化組織寬度(KTW)，將使用牙周探針(pcp - unc15;胡弗裏迪，芝加哥，伊利諾斯州，美國)和四舍五入到最接近的0.5毫米。這些參數將由經過校準的審查員(不是治療師)測量，他們將接受培訓，以確保足夠的準確性和可重複性。顏色編碼表型探針(Hu-Friedy, Chicago, Illinois, USA)將被插入齦溝以確定牙齦表型。牙齦生物型分為薄(探針的白色部分透過組織清晰可見)、中(探針的綠色部分，但不是白色部分，透過組織清晰可見)、厚(藍色部分，但不是白色或綠色部分，透過組織清晰可見)或非常厚(透過組織都看不見顏色)。63 - 65
參與者將在術後2周、1、3、6、12和24個月(圖2)。術後1、3、6、12、24個月的PLI、GI、PD、CAL、GRD、GRW、KTW、牙齦表型、美學結果(牙根覆蓋美學評分、RAS)70使用口腔內分光光度計(SpectroShade，醫療高科技)測量的顏色將由校準的審查員評估。
視覺模擬量表/評分(VAS)用於評估患者對牙根覆蓋的滿意度;牙齦顏色、形狀和輪廓;術中疼痛不適及術後疼痛、腫脹及並發症。71
本研究的主要結果是平均根蓋度(MRC)、CRC、KTW、RAS和顏色變化(∆E)。MRC百分比(%)的計算方法如下:((基線GRD - 1、3、6、12和24個月的GRD) /基線GRD) ×100%。結直腸癌百分比(%)將以牙齦萎縮的牙齒達到完全覆蓋的百分比計算，如下:((結直腸癌牙齒)/(所有治療過的牙齒))×100%。本試驗的次要結局是PD、CAL和VAS患者滿意度。
樣本大小
本試驗的樣本量計算公式如下:
．在初步實驗結果和之前發表的文章中，72齦退縮小的平均差值δ約為0.1 mm，標準差σ約為0.3 mm。
如果檢驗水平(α)為0.05，檢驗權數(β)為90%，則每組需要36名參與者。假設隨訪損失10%，則每組需要40名參與者。
統計分析
統計分析將使用軟件程序(SPSS V.22;IBM公司，阿蒙克，紐約，美國)。采用D’agostino - pearson綜合正態性檢驗對變量的分布進行驗證。參數檢驗將用於組間和組內比較。配對t檢驗用於組間比較PLI、GI、PD、CAL、GRD、GRW、KTW及其變化情況。相同變量的組內比較采用重複測量單因素方差分析檢驗，事後多重比較采用Bonferroni校正。兩組中MRC和CRC的牙齒數量將使用Fisher精確測試進行比較。將使用多重輸入來處理丟失的數據。雙尾p值<0.05被認為具有統計學意義。
數據分析將使用SPSS軟件(V.22;IBM公司，阿蒙克，紐約，美國)。
撤軍
參與者將被允許在任何時候退出研究而無需提供理由。如果參與者退出研究，他們的治療不會受到影響。如果出現術後不良事件，可以停止幹預。
數據的傳播
該試驗的結果將在國際臨床試驗注冊平台(ICTRP)和國際同行評議期刊上發表，以確保公眾可以獲得結果。
討論
研究了幾種替代CTG的移植物和外科技術來治療牙齦萎縮。44 73 74ADM可以增加暴露根的覆蓋和角化牙齦的厚度。75 76然而，先前比較ADM和CTG的研究報告了相互矛盾的結果。75 77 - 79
臨床醫生對牙根覆蓋手術的長期結果越來越感興趣。80 - 82一項關於單獨使用CAF治療局部牙齦萎縮的20年結果的研究報告顯示，牙齦萎縮從68.59%(1年)下降到56.11%(20年)，56%的治療部位牙齦邊緣保持穩定。81在同一作者發表的另一項研究中，也對使用CAF +CTG治療牙齦衰退的患者進行了評估，CTG報告了持久的結果，MRC的變化最小(從1年的74.23%降至20年的67.69%)。83類似的結果也報告了牙根覆蓋手術後牙齦萎縮的複發。78 80 81 84最近一項關於牙周軟組織表型的係統綜述和網絡薈萃分析報告稱，移植材料顯著增加了GT。此外，CTG和ADMG後KT也顯著增加。牙周軟組織表型的改變增加了牙根覆蓋手術的預期收益。62以前的研究隻評估了ADM在根覆蓋過程中的短期效果。85 - 87然而，長期臨床研究報告使用ADM治療牙根覆蓋的結果顯著惡化。75 78
本研究旨在比較ADMG和CTG治療單牙薄型牙齦衰退的長期結果。據我們所知，之前沒有研究評估過這一點。我們希望我們的研究結果能改善牙齦萎縮的治療。本研究的主要局限是缺乏對暴露根狀況的評價。此外，在有多重牙齦衰退的患者中，CTG的大小可能受到齶供體部位的限製。因此，還需要進一步的研究來評估ADMG在治療多發性牙齦衰退中的作用。
試驗狀態
該試驗已於2020年5月25日在國際臨床試驗注冊平台(ICTRP)注冊。2020年6月開始招聘，2021年6月完成招聘。
倫理與傳播
本研究已獲得北京大學口腔醫學院倫理委員會批準(PKUSSIRB-202054029)。隻有在獲得患者簽名後，他們才會被納入這項試驗。該研究將根據1975年赫爾辛基宣言的2013年修訂版進行。所有受試者的個人信息將存儲在北京大學口腔醫學院。本研究的數據將在國際臨床試驗注冊平台注冊。此外，我們將通過科學期刊傳播結果。
倫理語句
患者同意發表
致謝
我們感謝所有入組受試者和患者顧問的參與。
參考文獻
腳注
貢獻者YZ, MW和FL構思研究設計並起草方案。XC參與招聘和分配。YZ是撰寫手稿的主要貢獻者。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金國家重點研發計劃項目:2019YFB1404801;國家自然科學基金項目:81 800 976。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人及公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。