條文本
PDF
摘要
背景腹主動脈瘤(AAA)是一種潛在的危及生命的疾病，但高死亡率與高年齡和共病模式有關。在普通人群和心血管疾病患者中，抑鬱症與死亡率增加有關，但對於AAA患者，這方麵的研究很少。目的是研究抑鬱症狀對AAA患者全因死亡率的預後影響，並與相同年齡和風險狀況的普通人群的結果進行比較。
方法基於人群的前瞻性研究，包括來自挪威trndelag健康研究的36616名參與者(52.1%為女性)。在60-90歲的中位隨訪10年期間，共有9428人死亡。抑鬱症狀由醫院焦慮抑鬱量表-抑鬱評分≥8分來定義。AAA診斷和死亡數據來自醫療記錄和國家登記冊。報告了Cox比例危險回歸模型的hr。
結果共有4832人(13.2%)報告有抑鬱症狀，而583人(1.6%)被確定為aaa。與普通人群相比，AAA患者調整後的死亡危險高2.66倍(95% CI 2.39 ~ 2.97)。總體而言，AAA患者抑鬱症狀無明顯不良反應(危險比1.15;95%可信區間0.88 ~ 1.51)，而在普通人群中風險增加(危險比1.23;95%可信區間1.17 ~ 1.30)。
結論與年齡和風險狀況相同的普通人群相比，AAA患者的總體死亡風險要高得多。在AAA組中，抑鬱症狀對死亡風險沒有顯著影響。
- 流行病學
- 血管醫學
- 血管手術
- 血管手術
數據可用性聲明
沒有可用的數據。特倫德拉格健康研究(HUNT)在1984年至2019年期間邀請了13-100歲的人進行四次調查。收集了來自至少參加過一次的14萬多人的綜合數據和來自78 000人的生物材料。數據存儲在HUNT數據庫中，生物材料存儲在HUNT生物庫中。HUNT研究中心已獲得挪威數據監察局的許可，可以存儲和處理這些數據。數據庫中的關鍵身份識別是在出生或移民時提供給所有挪威人的個人身份識別號碼，而經區域倫理委員會和HUNT研究中心批準的研究方案後，將未識別的數據發送給研究人員。為了保護參與者的隱私，HUNT研究中心致力於限製數據在HUNT數據庫之外的存儲，並且不能將數據存放在開放的存儲庫中。HUNT數據庫有精確的信息，所有數據導出到不同的項目，並能夠再現這些要求。對於HUNT研究中心批準的申請，數據輸出沒有限製。有關更多信息，請參閱:https://www.ntnu.edu/hunt/data．
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本研究的結果基於挪威一項基於人群的大型前瞻性研究的數據。
在評估抑鬱症狀對診斷為腹主動脈瘤(AAA)患者全因死亡率的預後影響時，一般人群作為對照組。
風險估計根據潛在的混雜因素進行了調整，如年齡、性別、吸煙、冠心病、糖尿病、體重指數、高血壓和公民身份。
所有AAA病例都是根據經過認證的醫院診斷進行驗證的，但由於挪威Trøndelag健康研究中缺乏超聲測量，AAA在普通人群中的患病率可能被低估了。
抑鬱症狀和共病模式的數據是自我報告的。
簡介
腹主動脈瘤(AAA)是一種腹主動脈局部變寬，通常無症狀且未診斷。1AAA最可怕的並發症是破裂，如果不治療，危及生命的出血會導致致命的結果。1為了防止動脈瘤破裂導致死亡，早期診斷和及時治療是至關重要的。AAA通常是一種晚發疾病，伴有不利的共病模式和高死亡率。2 3對65歲以上的男性進行篩查，似乎可將與AAA相關的死亡風險降低30% - 40%。4 - 7而對全因死亡率的影響則不太清楚。8盡管如此，接受過AAA手術的患者的死亡率已被發現高於患有其他心血管疾病(cvd)的患者。9日10被診斷為AAA的患者的高死亡率與高年齡和不利的共病模式有關，包括心血管疾病和其他吸煙相關疾病的死亡。許多被診斷患有AAA的人患有無症狀動脈瘤或接受選擇性手術，最終死於其他原因。11以前很少有研究將被診斷為AAA的個體的總死亡率與相同年齡和相同風險狀況的普通人群進行比較。
在一般人群中，抑鬱症與死亡率增加有關。12此外，抑鬱症在CVD患者中很常見13並與心血管疾病發病率和死亡率的增加獨立相關。2 14 15在最近兩項基於人群的大型前瞻性研究中，抑鬱症與AAA風險增加有關。16日17AAA和抑鬱症都與低度炎症有關。12日18因此，炎症可能是一個常見的風險因素，可以解釋所觀察到的AAA和抑鬱症之間的聯係。另外，炎症過程在抑鬱和AAA風險之間的路徑上發展。先前的研究表明，炎症可能通過觸發動脈瘤的快速生長來增加破裂的風險。19日20如果抑鬱作為低度炎症的替代，影響AAA發展的風險和進展，那麼抑鬱對預後的不良影響可能在AAA患者中尤其明顯。12 15 18 21-23但以前很少有研究考察抑鬱症對AAA患者的預後影響。此外，我們不知道以前有任何研究與一般人群的結果進行了比較。
本研究的主要目的是檢查診斷為AAA的個體抑鬱症狀對全因死亡率的預後影響是否不同於一般人群中已確定的不良影響。此外，我們還調查了被診斷為AAA的個體與相同年齡和具有相同風險概況的普通人群之間的全因死亡率是否存在總體差異。
方法
這是一項基於前瞻性人群的隊列研究，基於挪威特倫德拉格健康研究(HUNT)的數據。該研究是根據加強隊列研究流行病學觀察性研究報告檢查表(在線補充資料)．
亨特研究
HUNT是在挪威中部的北特倫德拉格縣開展的一項針對20歲或20歲以上人群的大型、正在進行的多階段人群健康研究。24該數據庫包含關於各種人口統計和健康相關主題的廣泛信息。抑鬱症狀數據在HUNT第二次調查(HUNT2)中介紹。
研究人群
本研究人群包括36616人(52.1%為女性)，他們參加了HUNT2和/或HUNT3，並在HUNT中有抑鬱症狀的可用數據。首次參與HUNT的中位年齡為58.6歲(範圍40.6-89.8歲)。唯一的個人識別號碼用於將AAA診斷(國際疾病和相關健康問題統計分類代碼9和10)和死亡的數據與HUNT研究的數據聯係起來。
患者和公眾參與
這項研究沒有與患者或公眾直接接觸。該研究使用了來自HUNT研究的未識別數據。
主要結果及隨訪時間
本研究的主要結局是全因死亡率。利用挪威死因登記處獲取死亡日期的信息。從60歲開始，或從第一次參加HUNT的年齡更高的日期開始，直到死亡之日，達到90歲，或研究結束之日(2014年12月31日)，每個人都被認為存在死亡風險。年齡下限和上限的定義是由於60歲之前的死亡人數很少，90歲以上有AAA風險的人也很少。隨訪開始時的中位年齡為60歲(範圍為60.0-89.8歲)，中位隨訪時間為10年(1.1天至20年)。在研究期結束時，中位年齡為73歲(範圍60-90歲)。在納入研究的36616人中(51.2%為女性)，9428人(44.0%為女性)在隨訪期間死亡。
AAA的確定
1995年至2014年期間AAA診斷的信息來自當地醫院登記(住院和門診)。根據《國際疾病分類》第九版和第十版(ICD 9/10代碼)的代碼441.3-4和I71.3-4，確定了一個人是否被診斷為AAA的指標變量。所有的AAA診斷都是使用患者圖表手動驗證的。
抑鬱症狀評估
采用醫院焦慮抑鬱量表(HADS)評估抑鬱症狀程度。HADS是一份自我報告問卷，用於評估身體護理中的患者，旨在測量前一周的焦慮和抑鬱症狀水平。該問卷包括兩個獨立的子量表，範圍從0到21:HADS焦慮和HADS抑鬱(HADS- d)。本研究僅使用HADS-D評分。HADS-D評分≥8分定義為有抑鬱症狀。與抑鬱症的臨床評估相比，臨界值≥8 (HADS-D≥8)的特異性為0.79，敏感性為0.83。25日26日
人口學和臨床因素
通過自我報告問卷和臨床檢查評估潛在混雜因素的信息。性別和公民身份(單獨生活或與他人一起生活)通過問卷進行評估。高血壓(是，否)定義為收縮壓>140 mmhg，舒張壓>90 mmhg(第二次和第三次測量的平均值)或使用抗高血壓藥物(自我報告)。體重指數(BMI)以體重/身高計算2(公斤/米2)，分為<25、25 - 30、30-35和≥35 kg/m 4類2)．冠心病(CHD，是，否)定義為自述心肌梗死或心絞痛史的複合變量。糖尿病(有，沒有)，吸煙狀況(從未，過去，現在)根據問卷回答來定義。
統計分析
根據數據的性質，隨訪開始時的描述性統計數據以平均值(SD)、中位數(IQR)和/或頻率(%)表示。在隨訪期間進行以達到年齡為時間尺度的生存分析，以評估HADS-D和AAA的預後影響。應用Kaplan-Meier方法計算不同年齡的AAA(是，否)、HADS-D評分(<8，≥8)組合類別和AAA(是，否)指標變量的預期非幸存者比例(死亡比例)。采用log-rank檢驗比較兩組間的總生存期。此外，還提出了累積危險函數的Nelson-Aalen估計。這些圖中的曲線形狀提供了關於每個暴露組中危險隨年齡增加而變化的信息。在Cox比例風險(PH)回歸模型中，計算年齡校正和多變量校正死亡HR (95% CI)作為相對死亡風險的估計值。在HADS-D和AAA之間增加了一個乘法相互作用項，以評估患有和沒有患有AAA的人的抑鬱症狀和全因死亡率之間的關聯是否不同。沒有診斷為AAA的HUNT參與者被認為是一般人群的代表。HR值僅對年齡(時間尺度)進行調整，並對性別、BMI類別、吸煙、冠心病、糖尿病、高血壓和公民身份進行了額外調整。在分析AAA與死亡率之間的整體關聯時，我們還對抑鬱症狀進行了調整。應用向後逐步程序評估單因素在年齡調整到多變量調整hr值變化中的個人貢獻，並尋找潛在的過擬合和/或共線性問題的跡象。 The PH assumption for each covariate in the Cox PH regression model was visually evaluated in log-minus-log plots.在線補充分析對顯示偏離PH假設跡象的調整因素進行分層。文中還介紹了基於Cox PH回歸模型的預測生存圖。HADS-D缺失值(12.6%)或其他協變量被排除在分析之外(完整案例分析，n=34 464)。
時變暴露因子
除性別外，在Cox PH回歸模型中，所有預後因素都被視為時變協變量，允許參與兩次HUNT調查的個體的暴露類別隨著年齡的增加而變化。隨訪開始時的協變量值根據60歲前最接近參與HUNT時或年齡較大時第一次參與HUNT時獲得的協變量值定義。在Kaplan-Meier生存分析中，“高危”類別是根據隨訪期間最新登記的暴露因子值來定義的。在診斷日期(年齡)之前，AAA的指標變量為0(不存在)(重新記為1，即存在)。AAA的診斷可能發生在兩次HUNT參與之前、之後或之間，這取決於診斷年齡和參與HUNT調查的年齡。共有27人(2名女性)在60歲開始隨訪時被診斷為AAA，而另外556人(149名女性)在隨訪期間被診斷為AAA。
所有統計分析均使用Stata (V.IC.16.1)進行。p<0.05被認為是顯著的(雙側檢驗)。
結果
在開始隨訪時，研究人群的人口學分布和臨床特征在表1．共有583人(1.6%)被診斷為AAA(男性432人，女性151人)，4832人(13.2%)報告有抑鬱症狀(HADS-D≥8)。診斷為AAA的患者中HADS-D評分≥8的比例高於未診斷為AAA的患者(表1)．與沒有AAA的人(被認為是一般人群的代表)相比，AAA的人通常是男性(74.1% vs 48.4%)，目前吸煙者(57.5 vs 35.5%)，並報告更多的冠心病(27.4% vs 8.9%)和高血壓(72.5 vs 57.5%)。此外，AAA組中肥胖的比例較大(4.7% vs 3.0%)，但與BMI類別無顯著相關性。
AAA個體和一般人群的全因死亡率
中顯示了Kaplan-Meier失效圖，對患有和沒有患有AAA的個體在不同年齡的估計死亡比例，以及累積危險函數的Nelson-Aalen估計圖1．與一般人群相比，AAA患者死亡年齡更小(對數秩檢驗，p<0.001;死亡年齡中位數73.0歲vs 85.2歲)。在僅對年齡進行調整的Cox PH回歸模型中，AAA個體的死亡危險是普通人群死亡危險的三倍以上(表2， HR 3.39, 95% CI 3.01 ~ 3.78)。在多變量分析中，這種差異不太明顯，但在AAA組中，風險仍然是前者的兩倍多(表2， HR 2.66, 95% CI 2.39 ~ 2.97)。
由AAA定義的子組中的Kaplan-Meier失效圖和Nelson-Aalen累積危險估計(否，是)。腹主動脈瘤。
抑鬱症對AAA個體和普通人群的預後影響
在所有年齡段，有抑鬱症狀的個體的估計死亡比例高於沒有抑鬱症狀的個體(HADS-D≥8 vs >8)，無論是在診斷為AAA的個體還是在普通人群中(圖2)．在AAA組中，有抑鬱症狀和沒有抑鬱症狀的個體的平均死亡年齡分別為70.8歲和73.6歲，而在普通人群中，相應的數字分別為83.7歲和85.3歲。
由HADS-D(<8和≥8)和AAA(否，是)定義的亞組中的Kaplan-Meier失敗圖和Nelson-Aalen累積危險估計。AAA，腹主動脈瘤;醫院焦慮抑鬱量表。
在年齡調整Cox PH回歸分析中，AAA患者抑鬱症狀的不良反應與一般人群中所見的關聯相當相似(表2， HADS-D的HR≥8 vs <8(1.28)。在對年齡、性別、吸煙、冠心病、糖尿病、BMI、高血壓和公民身份進行調整的分析中(表2) HADS-D的HR值更接近統一，在AAA患者中不再具有統計學意義(HR 1.15, 95% CI 0.88至1.51)，而在一般人群中仍存在不良影響(HR 1.23, 95% CI 1.17至1.30)。這些估計值的差異(1.15 vs 1.23)沒有達到統計學意義(p，相互作用檢驗=0.62)。在調節因素中，冠心病、BMI和吸煙對降低抑鬱症狀的關聯強度貢獻最大。沒有一個單一的因素可以解釋所有風險估計的扁平化或導致非常不精確的估計。
HADS-D和AAA組合類別的HR值(多變量調整)，使用一個共同的參考組，以便直接比較所有子組的相對風險，見圖3．在這項分析中，有和沒有AAA的個體中，盡管與抑鬱有微弱的關聯，但其不良影響似乎相當相似。AAA的預後影響顯著高於抑鬱症狀的預後影響。
AAA (No, Yes)和HADS-D(<8，≥8)合並類別的95%置信區間的風險比，使用共同參考組(無AAA, HADS-D <8)，在對數刻度(以2為基數)上繪製。HR值在多變量調整Cox pH回歸模型中計算。AAA，腹主動脈瘤，HADS，醫院焦慮抑鬱量表。
年齡相關性的影響
Kaplan-Meier失敗圖，以及Nelson-Aalen累積危險圖(圖2)，表明在年齡小於70歲的AAA個體中抑鬱症狀的負麵預後影響更為明顯。在普通人群中，沒有發現抑鬱症狀的年齡依賴效應(圖2)．Cox回歸模型中用於評估PH值假設的對數-對數圖證實了年齡依賴性模式(在線補充圖1)．在對潛在混雜因素進行調整的分析中，AAA組的年齡依賴模式仍然存在，如基於HADS-D和AAA分層的多變量調整Cox-PH回歸模型的預測生存圖所示，以允許PH假設的偏差(圖4)．在Cox PH模型中沒有計算分層變量的HR值，並且在某些亞組中最年輕年齡的數據量不足，排除了針對年齡的分析。因此，AAA(否，是)定義的子組中HADS-D的年齡相關HR值(≥8 vs <8)不能報告。
基於Cox PH回歸模型對HADS-D和AAA(合並類別)進行分層，以考慮年齡依賴效應，預測生存圖。計算調整因素參考類別(性別、BMI類別、吸煙、冠心病、糖尿病、高血壓、公民身份)的曲線。完整個案分析。AAA，腹主動脈瘤;BMI，身體質量指數;CHD，冠心病;醫院焦慮抑鬱量表;PH，比例危害。
對數-對數圖也表明BMI類別與PH值假設的偏差。在Cox回歸模型中使用BMI類別作為分層變量的附加分析沒有顯著影響我們主要研究變量(AAA和HADS-D)的HR值。
討論
在這項以人群為基礎的大型前瞻性研究中，與相同年齡和相同風險狀況的普通人群相比，AAA患者的總體死亡風險高出兩倍多。在對潛在混雜因素進行校正後，抑鬱症狀對診斷為AAA的個體的全因死亡率沒有明顯的不良影響，而在一般人群中仍有負麵的預後影響。然而，在年齡<70歲時，AAA患者抑鬱症狀的不良反應傾向更明顯。由於70歲前的死亡人數較少，這一發現不確定。
AAA患者與非AAA患者的死亡率明顯更高的發現與最近的一項研究一致，該研究報告稱，與普通人群的年齡和性別調整死亡率相比，成功進行AAA修複的患者的總體長期生存率顯著降低。27在AAA患者中常見的不良共病概況，包括其他心血管疾病，以及吸煙，可能是導致AAA個體高粗死亡率的一個因素。28然而，在我們的研究中，在調整了與AAA和死亡率增加相關的因素(如性、冠心病、糖尿病和吸煙)後，相對風險估計值仍然很高。我們不知道以前有任何研究將AAA個體的死亡率與相同年齡和相同水平的其他危險因素的一般人群進行了比較。以前的大多數研究幾乎完全局限於接受過AAA手術的患者或被認為不適合手術的患者。27 29-31本研究包括未經手術治療的AAA患者和接受手術治療的AAA患者，但由於缺乏這方麵的信息，我們在分析中沒有對這些亞組進行區分。
據我們所知，以前沒有研究調查過與一般人群相比，AAA患者的抑鬱症狀對死亡率的影響是否不同。這項研究的結果並沒有證實我們最初的假設，即與一般人群相比，抑鬱症狀對AAA個體的負麵預後影響可能更強。相反，在AAA組中，抑鬱症狀和死亡率之間沒有明顯的聯係。缺乏相關性可能與同時患有AAA和抑鬱症狀的個體數量較少有關。然而，我們確實觀察到，在70歲之前被診斷為AAA的個體中，抑鬱症狀的不良反應略顯明顯，而在普通人群中，沒有發現這種年齡依賴性的影響。這種模式可能與AAA的一些危險因素有關，如高包齡(吸煙)和不利的遺傳模式，據報道在年輕的AAA患者中比老年AAA患者更常見。32我們確實對吸煙習慣進行了調整，但沒有關於遺傳性的數據。由於這些年齡組的個體數量較少，這些結果必須謹慎解釋，並在其他研究中得到證實。
AAA患者死亡率上升背後的生物學機製尚不清楚。炎症似乎是AAA發病機製和生長的重要組成部分，33 34這可能與吸煙、低密度脂蛋白膽固醇和高血壓等有害刺激有關。35隨著年齡的增長，有能力的修複細胞並不總是可用的，動脈修複失敗，炎症狀態增加。1先前的研究表明，抑鬱症與輕度慢性炎症有關。1 15 36此外，炎症過程對心血管疾病和並發抑鬱症患者的死亡率有負麵影響。37我們的發現表明，抑鬱症狀可能會惡化年輕人的預後，但不會惡化被診斷為AAA的老年人的預後，這可能有點矛盾。另一方麵，有可能在較年輕時患AAA的人動脈瘤生長更快，更容易受到抑鬱症的生長促進作用的影響，這可能是由炎症介導的。
優勢和局限性
我們研究的一個主要優勢是，這些結果是基於一項大規模、基於人群的前瞻性研究的數據。HUNT人群是一個經過驗證和定義明確的同質隊列，代表挪威的一般人群。在個體水平上對所有研究參與者的風險因素數據進行了評估，在估計HR值時對年齡(1歲間隔，生存分析中的時間尺度)、性別和其他潛在混雜因素進行了嚴格調整。對暴露因素的反複測量使使用時變協變量來更新風險集成為可能。這種分析方法減少了風險估計中潛在的錯誤分類偏差。然而，並非所有參與我們研究的人都參加過一次以上的HUNT，這是一個局限性。協變量的缺失數據量很低。所有AAA病例均根據經認證的醫院診斷進行核實，死亡日期從國家登記冊中獲得，並有強製記錄。然而，對AAA病例可能存在一些診斷不足的情況。HUNT研究不包括腹主動脈的超聲檢查。 The observed 1.6% crude prevalence of AAA in our study is, however, in line with the expected rate at the time.38除非潛在的AAA診斷不足因HADS-D值而異，否則風險估計不會有偏見。必須考慮一些限製。大多數協變量數據是自我報告的，包括抑鬱症狀、心血管合並症和吸煙，這可能導致信息偏倚。抑鬱症的症狀是通過自我報告的問卷來評估的，而不是通過精神病學診斷麵談。我們沒有關於抗抑鬱藥物使用的信息。在我們的研究人群中，患有嚴重抑鬱症狀的個體數量較少可能是招募偏見的結果。重度抑鬱症患者可能不會像非抑鬱症患者那樣堅持篩查項目或參加基於人群的研究。然而，這種招聘偏差可能會使我們的結果偏向零假設。
結論
在這項基於人群的前瞻性研究中，抑鬱症狀對AAA患者的死亡率沒有顯著的預後影響，而在普通人群中則出現了風險增加。我們的結果顯示，與相同年齡和相同風險狀況的普通人群相比，AAA個體的全因死亡率高於迄今為止未報道的高。需要更多的AAA隊列研究來探索抑鬱症、AAA和死亡率之間的關係以及年齡組間潛在的異質性。
數據可用性聲明
沒有可用的數據。特倫德拉格健康研究(HUNT)在1984年至2019年期間邀請了13-100歲的人進行四次調查。收集了來自至少參加過一次的14萬多人的綜合數據和來自78 000人的生物材料。數據存儲在HUNT數據庫中，生物材料存儲在HUNT生物庫中。HUNT研究中心已獲得挪威數據監察局的許可，可以存儲和處理這些數據。數據庫中的關鍵身份識別是在出生或移民時提供給所有挪威人的個人身份識別號碼，而經區域倫理委員會和HUNT研究中心批準的研究方案後，將未識別的數據發送給研究人員。為了保護參與者的隱私，HUNT研究中心致力於限製數據在HUNT數據庫之外的存儲，並且不能將數據存放在開放的存儲庫中。HUNT數據庫有精確的信息，所有數據導出到不同的項目，並能夠再現這些要求。對於HUNT研究中心批準的申請，數據輸出沒有限製。有關更多信息，請參閱:https://www.ntnu.edu/hunt/data．
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
該研究已獲得HUNT研究董事會和區域倫理委員會的批準(2014/175/REK12 Midt-Norge)。
致謝
特倫德拉格健康研究(亨特研究)是亨特研究中心(挪威科技大學醫學與健康科學學院，挪威科技大學)、特倫德拉格縣議會、挪威中部地區衛生局和挪威公共衛生研究所之間的合作。
參考文獻
補充材料
-
補充數據
此網頁文件由BMJ出版集團從作者提供的電子文件製作而成，並沒有對內容進行編輯。
腳注
貢獻者LÅN對研究概念和設計、數據和統計分析、研究結果的解釋、手稿的起草和批判性審查做出了貢獻，並作為擔保人對整體內容負責。RH對研究的概念和設計、研究結果的解釋以及手稿的起草和批判性審查做出了貢獻。GA對研究概念、統計方法和分析、研究結果的解釋和手稿的批判性審查做出了貢獻。EM對研究概念和設計以及對手稿的批判性審查做出了貢獻。MS對研究概念和設計、研究結果的解釋以及手稿的起草和批判性審查做出了貢獻。
資金本研究由瑞典心肺基金會(Hultgren)資助，資助號:20190553和20180506。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
補充材料此內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅是作者的意見或建議，不被BMJ認可。BMJ不承擔因對內容的任何依賴而產生的所有責任和責任。如果內容包括任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且對因翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏不負責。