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介紹多發性硬化(MS)患者有複雜的需求,從組織的日常生活措施針對疾病的治療監測姑息治療。MS患者可能取決於多個醫療服務提供者和各種機關,通常難以協調。因此,他們可能會受益於跨部門綜合協調服務提供的保健和案例管理(CCM)。雖然研究表明,病例管理改善的生活質量(QoL),功能狀態,減少服務使用,這樣的好處尚未調查嚴重影響患者女士在這個探究的階段將臨床試驗,評估與長期CCM,跨部門和“服務,此外,考慮護理單元(病人和照顧者)。
和分析方法八十MS患者和他們的照顧者將被隨機分配到幹預組控製(標準治療)或(標準治療加上CCM(12個月))。常規數據評估將在基線,然後每隔3個月。作為主要的結果,我們將評估病人的生命質量。次要結果病人的治療相關的風險感知,緩和醫療需求,焦慮/抑鬱使用醫療服務,照顧者的負擔和生命質量,滿足病人的和照顧者的需求,評估CCM幹預。我們還將評估CCM通過個別訪談和焦點小組。樣本大小的計算是基於標準化效應為0.5,和一個基線和四個隨訪評估(0.5)與相關性。線性混合模型重複措施將被應用到分析隨時間變化的定量結果。多個歸責方法評估結果的魯棒性。探究的方法(ll期臨床試驗)和嵌入式發展的定性研究將允許一個確定的最終設計iii期臨床試驗。
道德和傳播審判將在赫爾辛基宣言,道德委員會批準科隆大學的醫學院。試驗結果將發表在開放獲取科學期刊,在會議上提出的。
試驗注冊號碼德國注冊臨床研究(井架)(DRKS00022771)。
- 多發性硬化症
- 成人的姑息治療
- 質量在衛生保健
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本研究的優點和局限性
病人和他們的照顧者將在15個月其中一個後續研究可以評估可持續性和評估潛在的後遺症。
我們假設保健和病例管理是複雜的神經係統疾病患者尤其有用,我們選擇更高程度的多個sclerosis-related殘疾患者和慢性進行性疾病,治療相關副作用的風險或高年齡、因素可能對其造成負麵影響比現代免疫療法。
許可代理評估將會減少丟失數據;然而,這可能引入的偏見。
炫目的評估結果取決於研究參與者的自由裁量權,這可能並不總是可行的。
計劃的樣本大小(總共80例)在3層(每層和治療手臂13 - 14日)可能太小充分估計提出了縱向數據模型的所有相關方麵,特別是在感興趣的所有子組。
介紹
患有慢性神經係統疾病包括多發性硬化症(MS)有複雜的需求,各不相同,取決於年齡和殘疾程度和範圍從日常生活組織的措施,針對疾病監測和姑息治療和臨終關懷。1 2病人和他們的照顧者(即親戚或密切相關的人,直接參與病人的護理對提高護理依賴可以增長負擔)經常感到被眾多的進程協調,因為他們可能缺乏必要的資源或特定的知識。1 - 3由於他們的疾病,患者女士被限製在他們的生活中,這種疾病通常開始在成年早期,重大sociomedical後果。他們必須重新定位自己專業和私人生活和生理和心理發展的應對策略。我們之前確定連續通信與導航嚴重影響患者護理協調員女士和他們的照顧者有挑戰性的任務作為一個強大的未滿足的需求。4個5在他們的疾病,許多患者女士取決於多個醫療保健提供者,養老保險公司和其他部門,都是很難協調。我們假定,嚴重影響患者將受益於女士的綜合協調服務,保健和案例管理器(CCM)評估不斷變化的需求,消除了支離破碎的照顧和安排提供新的服務。6
基本原理
MS患者典型的神經病人複雜的慢性神經係統疾病高需要跨部門和跨領域溝通、協調與治療相關的安全管理。複雜的神經病人數量增加時,由於醫學進步(長壽)增加和人口老齡化,綜合協調服務的評價等患者群體是十分必要的。使現有的醫療和社會結構更有效和更容易訪問,重塑他們滿足病人的個人需求,識別和解決差距在當前護理可能會改善病人的護理。這種組合的個人和上級的協調和發展過程是CCM的核心任務。目前的研究調查連續跨部門“病人倡導CCM嚴重影響患者女士和他們的親屬(護理單元)和比較這在現有的醫療結構標準治療。我們假設,更複雜和嚴重疾病和更多的跨部門CCM,較大的病人和照顧者的利益。7 - 15
我們期望顯著改善在不同層麵上通過CCM在本研究評估:
1)病人:定義和測定未滿足的需求(如疾病、社會心理、金融)以及開發一個麵向資源的行動計劃,促進病人的獨立和自我效能,減輕病人否則壓倒性的任務提供支持。CCM代表病人的利益和跨部門工作,持續超過12個月,因此作為一個可靠的聯係人評估和監測患者和醫護人員的不斷變化的需求。綜合協調的主要重點是服務整個連續的護理(如co-therapists,醫學專家)。即使這些提到的服務不再是必要的,CCM將繼續作為一個地位高的人聯係。
2)護理人員:越來越護理依賴的結果是一個不斷增長的照顧者負擔和壓力影響他們生活的各個方麵。CCM還將試圖減輕照顧者的負擔,找到可能的解決方案和發展的應對策略。
3)衛生保健提供者和醫療係統:CCM消除分散照顧,安排透明和上級衛生保健提供者和服務之間的信息傳遞,並安排所有必要的服務provided-existent,否則目標發起新的醫保services-relieving這個任務的醫學專家。投資組合也將被創建,列出所有合適的衛生服務提供者,適合病人的需求和提供最好的照顧這個病人組和他們的照顧者。
4)社會:CCM作為提議在我們的審判預計將節省資源,更有針對性和更好的協調使用sociomedical服務。承諾書,這可能導致醫生的數量,減少急診或早期識別的風險和潛在的改進。7
目標
這個試驗的主要目的是檢查一個全麵的跨部門的影響,嚴重影響患者的長期病人倡導CCM女士與複雜的需求和他們的照顧者在病人的生活質量(QoL)。女士顯著影響生命質量,幹擾一個人的工作能力、休閑活動和日常生活。之前的研究表明生命質量明顯改善,案例管理(CM)引入慢性神經患者的護理10 16 17和其他疾病。7 8 10 11 18 - 20
二級目標包括患者(1)治療相關的風險感知,(2)緩和醫療的需求,(3)焦慮和抑鬱,(4)使用醫療服務,照顧者”,(5)和(6)QoL負擔,(7)滿足病人的和照顧者的需求通過CCM的CCM和(8)評價幹預。
幫助CCM的解釋過程,評價幹預,我們還將進行個人半結構化深度訪談與病人和照顧者的一個子集以及小組討論和個人深入訪談的醫療專業人員。
和分析方法
試驗設計
審判是一個隻有,第二階段,兩個手臂,隨機,對照,rater-blinded,與這些相應平行的組織臨床試驗評估跨部門的影響,嚴重影響患者的長期病人倡導CCM女士與複雜的需求和他們的照顧者來提高患者的生命質量。
試驗進行的姑息醫學和神經學部門的科隆大學醫院,並已開始在2020年8月期間(準備階段)40個月(計劃試驗結束:2023年12月)。病人包容定於2021年4月開始。
在準備這個協議,我們使用標準協議項:建議介入試驗報告指南。21
招聘
患者和照顧者將招募了科隆大學醫院。此外,我們依靠我們的夥伴機構/組織包括神經學家(住院或門診),一般的醫生,緩和醫療服務和MS-registry德國社會女士(DMSG)預選可能符合條件的病人和他們的照顧者和讓他們研究辦公室進一步篩選和招聘。盡快給出書麵許可,審判醫生將接觸潛在的試驗參與者。試驗的醫生會決定病人和照顧者的資格。患者甚至可能被錄取到審判沒有參與照顧者。
繼續招聘period-initially 9 months-ongoing計劃,研究人員,例如,CCM,定期聯係合作夥伴機構/組織和詢問病人的資格。
隨機和盲
後基線評估病人和他們的照顧者將被隨機分配到幹預或對照組(分配比例1:1)。隨機將使用一個容易訪問的網絡工具(24/7阿列亞;FormsVision BV、Abcoude、荷蘭)和分層子群(1、2、2 b)。我們追求平等招生(比)的三個子組(1、2、2),但會接受一個不平衡的比例2:1:1考慮有限的招聘期9個月。
病人會被告知試驗人員對他們的分配通過電話或郵件。隻有相關信息為了得到接觸研究參與者將提供獨立的結果評估員沒有發布信息處理任務的結果評估員應該是盲治療任務在整個審判。所有參與者都將經常被研究人員提醒不披露他們的小組作業結果評估員。
幹預
在對照組女士將接受標準治療的患者,在現有的醫療結構。在幹預組,患者也將接受標準治療,另外,經常聯係兩種訓練和豐富經驗的、通過認證的CCMs病人護理誰將獲得報酬根據德國工資協議的公共服務部門。幹預包括月度個人訪問的CCM無論病人(和照顧,如果有的話)是(如在家)和每周電話(±3天兩個人訪問和電話)(圖1)。使用CCM手冊(見在線補充文件2根據以往的文獻為我們專門開發了CCM手冊22-34),這些訪問將包括評估,設定目標,幫助規劃、護理協調/協作,對目標和調整,在必要時,和文檔。第27 - 31第23 - 25它將被用於所有CCMs參與審判與脆弱的患者群體有豐富的經驗。在最初的訪問在基線(T0),全麵評估將允許發展護理計劃關注的重點由病人和照顧者。患者和照顧者將委員會CCM追求設定目標。在定期跟進(個人訪問和電話),保健計劃將持續評估和調整根據當前的問題和未滿足的需求,如果必要的。這和采取措施將包括詳細的文檔識別需求,支離破碎的保健,赤字在醫療保健係統可能的解決方案和建議由CCM將記錄在手冊和報告有關醫生和衛生保健提供者,在需要的地方。密切接觸的CCM將治療醫生和醫療保健服務,以確保所有相關的協調和監控每個病人所必需的醫療服務,以確保跨部門透明的溝通和綜合的護理水平。確定適當的sociomedical服務提供商的研究參與者將記錄在一個投資組合,將整個試驗開發。在需要的地方,CCM將安排新服務提供通過連接現有的結構,如果可能的話。否則,它將被記錄為“保健差距”的組合應當解決的在未來,不管這個研究。的幹預,將發布各自的CCM的職責。
幹預是保持在最低的負擔,因為沒有可預見的風險,除了一次投資。CCMs的目的是敏感和尊重參與者的時間限製。結構化數據收集的方法是盡可能的方便。CCM手冊有關的緊急問題文獻綜述和之前的研究被認為是為了保持與患者微創”和護理人員的時間。病人不應該能夠完成項目的CCM手冊者被允許代表病人的回答而不是(代理評估)。為了進一步減輕病人負擔,幹預將在病人和照顧者的下落(如在家裏)。此外,我們假設,我們選擇的病人組和他們的照顧者真正欣賞定期由CCM(和結果評估員)這興趣傳達他們的問題和需求。
結果測量
無論組分配,數據將被收集和選擇結果的措施在3個月的間隔無論參與者(如在家):開始在基線隨機前(T0),繼續在12個月的幹預(T1-T4),結束最後隨訪幹預結束後(T5) (圖1)。病人和照顧者的負擔降到最低,如果任何,所有結果評估和季度CCM訪問才會安排有一個輕微的時間差大約1周除了對方。
生命質量
生命質量將測量的漢堡Lebensqualitatsmessinstrument (HALEMS,德語版本的多發性硬化症的生活質量調查問卷),這是響應變化見其他幹預研究MS患者。35從作者本人HALEMS可以請求。
風險感知
女士的特點是許多不確定性包括免疫治療治療的風險。36 37對於這個實驗,我們已經開發和預先發放問卷對風險感知與代理升級免疫治療嚴重對待女士黑森等38和Boeije等39(在線補充文件3)。承諾書,使用這個問卷調查,病人會被要求選擇一個特定的免疫治療代理人的原因,女士的感知程度,估計他們的免疫治療的風險代理,他們會停止治療的風險水平。
姑息治療的需要
MS患者就更難照顧在緩和和臨終關懷服務結構,盡管越來越多的證據表明,潛在的好處。5 40-43典型的姑息治療評估工具(綜合)姑息治療結果銷售(POS / ipo),44 45最近被延長神經項目評估結果的人進步的,長期的神經條件,也就是說,ipo Neuro-S8。46在這項研究中,我們將把ipo Neuro-S8 ipo。這兩個結果的措施可以從POS網站下載。作為ipo Neuro-S8尚未驗證德國語言,我們將另外使用臨終關懷和姑息治療的評估文檔輔以神經係統症狀進行驗證的目的,也抓住了綜合症狀的神經病人需要緩和醫療的負擔。47
焦慮和抑鬱
女士是一種慢性進行性神經係統疾病與心理和精神的影響。厘米可以解決醫療、金融、社會和心理問題的病人。7醫院焦慮和抑鬱量表(了),48購買Hogrefe出版集團,是一個問卷發達到屏幕和焦慮和抑鬱是一種使用最廣泛的問卷調查等神經疾病患者。49-51
照顧者的負擔
高女士照顧者的負擔,52這是受到多種因素的影響包括疾病的嚴重程度、類型的疾病,症狀的嚴重程度和社會支持,所有這些,可以反過來,影響生命質量和護理人員的身心健康。53Zarit負擔麵試(ZBI)已經被用來評估患者照顧者的負擔與女士功能或行為障礙和家庭護理的情況下,可以要求Mapi研究信任的組織。54
定性的組件
由於交付的幹預,綜合幹預措施難以評估和個人方麵的挑戰來評估。複雜的綜合幹預措施可能涉及意想不到的方麵不計劃在可測量的定量方法59;因此,知識從定性方法將幫助解釋過程和評價這類幹預措施。,病人的觀點是特別重要的考慮到越來越多的慢性病人和病人護理的重要性。定性的組件可能也會允許評估可行性、可接受性和效用的CCM幹預。按照推薦的評估複雜的幹預,因此我們將使用混合方法的設計。59 60這將包括個人深入訪談3 - 4患者和醫護人員的每個子群以及5焦點小組3 - 12醫療專家每個(如神經學家、全科醫生、co-therapists護理人員)。訪談和焦點小組將在最近3個月的研究。麵試指南已經由研究人員密切合作,與主要研究者(π)和CCM靈感來自以前的文獻。22-34
樣本大小的計算
主要結果HALEMS,我們假設0.5檢測的效果改變其中從基線到12月。HALEMS由44項得分在5/7-graded李克特規模和平均。黃金等35顯示一組不同的0.29和0.85之間(平均:0.57)分HADS-A和- d(即≤7 vs≥8分)。注意,7分的閾值建立HADS-A / - d獲得治療。我們將假設2/3的平均差異(即0.57 =(0.29 + 0.85)/ 2)可以被視為臨床相關,0.38分。因此,16 - 17項(44)必須得分更高或更低的一個類別。假設一個SD為0.74,350.5對應的效應值0.38點如上派生的平均差異。考慮到基線(T0)和四個後續評估(0.5)的相關性,24例需要每次治療手臂檢測標準化效應為0.5 80%力量在一個雙邊顯著性水平為5%,使用線性混合效應模型進行重複測量(MMRM)。61年最後隨訪(T5), 3個月幹預結束後,將被用作衡量可持續發展的。退學,80年占40%(= 2 * 24/0.6)患者需要包括和隨機。因此,(理想的)平等招生(比)的三個子組(1、2、2 b)對應於13 - 14日每組和治療病人的手臂。
數據分析計劃
“改變post-randomisation HALEMS從基線到12個月的評估通過一個線性MMRM固定基線,影響治療的手臂,時間,治療手臂*時間,性別、潛在疾病(異構一階自回歸(ARH1)結構化的協方差矩陣隨時間)與相應的邊際手段和對比測試(比較治療武器後12個月內將初選,15個月後二次)。自混合模型可以將產生有效的結果隻有在missingness-at-random,多個歸責方法評估結果的魯棒性。具體來說,缺失值由於死亡,疾病,或機會分別估算假設missingness-not-at-random模式的混合物。歸責的數據集是由乘法因子和加法進行後期處理的補償(臨界點分析)。
次要結果(即進一步措施同時點)沿著相同的路線進行了分析。比較(如退學或生存)分布由kaplan meier和比較的方法總結(分層)生存率較。此外,應用競爭事件的方法。
經濟評價將cost-consequence分析從社會的角度來看,考慮到實現和CCM的運行成本。幹預期間所有費用將取決於使用小冊子成本(在線補充文件4)。評估,確定關鍵的重要和比較CCM幹預的成本和結果與現有的替代(對照組,即標準治療)通過分解表示貨幣的後果。
定性數據來源於個人深度訪談和焦點小組將使用演繹分析定性內容分析。62 63每個轉錄采訪將徹底識別和讀取代碼相關的文本片段。每當相關文本片段無法分類,新創建的子代碼將電感。64年這將允許探索的主題,這是成功的CCM至關重要。
病人和公眾參與
患者協會DMSG及其MS-Registry以來一直參與這個試驗的發展研究設計,包括研究人口的定義。試驗過程中,他們主要從事病人,為以後招聘預選試驗和將提供他們的網絡和社區傳播的試驗結果。
道德和傳播
道德的考慮
試驗協議和任何修改,將準備依照赫爾辛基宣言的原則。改變試驗協議可能隻是實現如果同意讚助和所有作者的試驗協議經過倫理委員會的好感。這次審判是道德委員會批準的科隆大學醫學院的(# 20 - 1436)。所有受試者將告知參與是完全自願,並拒絕參加或中止參與在任何時候將沒有任何缺點的利益或損失的主題是否則資格。
監控
臨床試驗的試驗站點將被監控中心科隆(CTCC),以確保收集的數據的質量。的目標監控程序,以確保審判主體的安全和權利尊重試驗參與者,準確,有效,並完成數據收集和審判是按照試用協議,進行良好的臨床實踐的原則(GCP)和地方立法。
文檔
與試驗相關的所有資料,如果沒有直接記錄在電子病例報告形式(eCRF,見下文),後進入eCRF及時獲得的試驗人員負責。結果評估員將遠程的數據輸入到數據庫(數據收集期間eCRF)患者和照顧者的家裏使用一台筆記本電腦。這包括所有結果措施,社會人口(見在線補充文件5)和合規數據(見在線補充文件6)。此外,結果評估員總是手邊有紙筆版本(臨時CRF)並完成這些的事件,例如技術故障,但將數據轉移到eCRFs盡快。數據庫已經得到充分的驗證和測試。每一個修正或改變是可追蹤的。隻有授權人將訪問計劃和所有數據。常規數據備份。eCRFs將簽署的π。
eCRF提供了特定的部分,數據必須被記錄下來。所有現場人員參與文檔的數據將得到個性化登錄數據。π負責確保數據進入eCRF完整,準確,數據錄入和更新及時執行。在審判期間,π可能授權個人試用員工簽署eCRFs確認數據的準確性。在後續訪問結束,πeCRF必須簽署。
數據管理
信息技術(IT)基礎設施和數據管理人員將CTCC提供的。試驗數據庫將數據錄入前開發和驗證基於CTCC標準操作程序(sop)。數據管理係統是基於商業試用軟件,將數據存儲在數據庫中。所有更改的數據記錄在一個審計跟蹤。試用軟件的用戶和角色概念,可調整方案特殊的基礎上。數據庫集成到一個通用的IT基礎設施和安全與防火牆和備份係統概念。每天備份的數據。完成後和清潔的數據,數據庫鎖定和數據導出統計分析。
輸入的數據將會在線。合理性檢查運行在數據輸入,從而立即檢測差異。CTCC數據管理將進行進一步檢查完整性和合理性,並將澄清任何問題通過查詢根據現有的安撫。這些電子查詢必須回答審判人員沒有不合理的拖延。
數據保護
數據保護立法的規定將觀察到的。由發起人保證所有臨床實驗的材料和數據將pseudonymised按照數據保護立法之前科學分析。
受試者將告知他們pseudonymised數據將通過在協議規定的文件和通知根據GCP法規,依照適用法律。受試者不同意數據處理所述知情同意的形式將不會加入到審判。潛在的審計程序審判在知情同意的形式進行描述。
試驗過程中,所有試驗數據將被捕獲在驗證數據庫中。數據庫格式和結構允許長期維護和可訪問性。為了確保這一點,長期訪問所有數據將以匿名形式存檔使用標準數據格式。
安全注意事項
我們不希望任何不良事件在這個非“Arzneimittelgesetz”/非“Medizinproduktegesetz”(non-AMG / non-MPG)的臨床試驗。惡化的病人的一般健康狀況或甚至死亡,根據女士的嚴重程度,在整個幹預和後續並不罕見。CM幹預已被證明是有利於慢性神經係統和其他病人。7 - 12 - 22 65 - 67在幹預和比較器組,患者會有訪問所有現有的醫療結構。潛在的困境現象將識別結果評估員季度個人訪問期間使用我們選擇的結果測量(HALEMS,35ipo / ipo Neuro-S8,44-46有,48ZBI-12,68 - 70SF-1256,尤其,捕捉物理(疼痛、便秘、痙攣等)、心理(焦慮、抑鬱等)和關係(家人、朋友等)方麵。在發生明顯的價值在任何這些措施結果表明高水平的痛苦,他們將報告回π,無論小組分配。π將通知主治療醫生將決定如何處理(例如,親自幹預,涉及其他專業醫療服務,或者終止試驗對於這個特定的主題)。我們正在與確保一個提示和主管方法(這種情況不太可能發生的潛在危機。後續幹預結束後(3個月)允許評估可持續性也繼續評估潛在的痛苦。π將更新後的列表,歸類所有潛在的危機現象,並討論那些試驗和所有相關人員midtrial除非π早些時候看到需要一個會議。由於當前COVID-19大流行,我們開發了一個全麵的衛生的概念。
傳播計劃
我們的最終結果將介紹和討論有關醫療專家專家聽證會和報告研究的參與者。試驗結果將發表在同行評議的科學期刊,發表於國家和國際會議。
優勢和局限性
這是第一次試驗,以評估cross-sectorial的影響,“,嚴重影響患者的長期病人倡導CCM女士與複雜的需求和他們的照顧者在一段15個月包括後續評估。
我們的研究有幾個優勢。首先,允許後續評估可持續性的評價和評估潛在的後遺症。其次,正如我們假設CCM複雜神經係統疾病患者尤其有用,我們選擇更高程度的醫學相關殘疾患者和慢性進行性疾病,治療相關副作用或更高年齡的風險更高。所有這些因素可能對其造成負麵影響比現代免疫療法。因此我們選擇的病人可以被認為是一個先鋒的一個複雜的神經係統疾病。第三,我們研究設計了CCM的有效性的證據。與統計學家(MH)密切合作,我們開發了一個強大的設計,這是明顯的選擇病人,隨機,代理評估許可,炫目的結果評估,選擇可靠的措施和驗證結果和統計方法。與我們選擇的混合方法我們可能獲得更具體深入的視角研究參與者的幹預組在我們的定量研究,更全麵,更複雜的圖片。
然而,也有一些警告,具體涉及到的方法。首先,雖然許可代理評估將減少缺失的數據,這可能引入偏見,因此應小心解釋。第二,炫目的評估結果取決於研究參與者的自由裁量權,這可能並不總是可行的。在發生意外截斷符號,結果評估員將文檔的eCRF通過合規形式時可以考慮這分析數據。最後,有潛在的局限性,可能會影響我們的設計和分析計劃。具體來說,計劃的樣本大小(總共80例)在三層(每層和治療手臂13 - 14日)可能太小充分估計提出了縱向數據模型的所有相關方麵,特別是在感興趣的所有子組。
倫理語句
病人同意出版
確認
我們感謝德克·穆勒在經濟評價他的寶貴支持和建議。臨床試驗中心科隆(CTCC)是負責執行非臨床項目管理以及任務,包括項目管理、監控和數據管理。
引用
腳注
貢獻者HG、連續波和MH的構思和設計試驗。HG, KD和MH寫試驗協議草案;此處MH寫了統計方法。VM設計小冊子成本。蘇,TD和HG CCM手冊設計的。連續波、YG KD、VD和HG風險知覺問卷設計的。PS和導致所有道德和監管方麵的描述以及數據質量保證。MH, TD, PS, VD, JS,房車,黨衛軍,連續波,YG,蘇,VM,平,OC,,, PL,磅,六世,EB,公斤,GN, TJ, JH和HT回顧和評論草稿的手稿。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金這項工作是創新基金支持的聯邦聯合委員會(G-BA),格蘭特01 vsf19029數量。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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