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摘要
客觀的本研究旨在從醫生和護士的角度，深入了解在荷蘭大學醫院實施量身定製的基於價值的醫療保健(VBHC)模式的經驗豐富的促進者和障礙。
方法對參與實施量身定製的VBHC方法的12名醫生、護士和7種不同護理途徑的管理人員進行了描述性定性研究。在實施研究綜合框架(CFIR)的所有因素的指導下，采用專題內容分析對數據進行分析。
發現為實施量身定製的VBHC方法而設計的方法被指定為該過程的結構化指南。在整個實施過程中，領導力和團隊動力被認為是實施成功的重要因素。此外，與其他價值團隊分享經驗以及與醫院外部信息技術(IT)團隊的合作也是可取的。患者的參與，作為VBHC方法的一部分，被認為在決策和改善護理過程中是有用的，因為它對患者重要的主題提供了更好的見解。實施過程的耗時性質被稱為VBHC方法的障礙。最重要的是，患者參與的塑造和部門的持續變化被認為是困難的。最後，使用電子健康記錄和獲得必要的數字技能被認為經常被遺忘，從而阻礙了實施。
結論實施量身定製的VBHC方法的臨床醫療保健組織將受益於結構化實施方法的使用、領導良好的強大團隊以及與(外部)團隊和患者的合作。然而，塑造患者參與、與其他部門的協調以及對數字化的關注被視為實施中最重要的問題，需要進一步關注。
- 衛生政策
- 衛生經濟學
- 組織發展
- 保健服務的組織
數據可用性聲明
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這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
描述性定性設計使我們能夠從醫生和護士的角度深入探討經驗豐富的障礙和促進因素。
來自不同醫療保健部門的幾個團隊參與其中，增加了普遍性。
並非所有參與實施過程的相關利益相關者，如患者和管理人員，都包括在這項研究中。
這項研究是在荷蘭最大的醫院之一進行的單中心研究。
簡介
醫療保健的質量參差不齊和成本不斷上升是一個全球性問題。12006年，Porter和Teisberg引入了基於價值的醫療保健(VBHC)管理模型，以幫助解決醫療保健中的質量和經濟問題。1 2VBHC的目標是通過改善健康結果，同時降低相關成本，為患者創造價值。1 2醫療保健價值轉型的原始戰略議程，即“價值議程”，由六個要素組成:(1)組織成綜合實踐單元，(2)衡量每個患者的結果和成本，(3)轉向護理周期的捆綁支付，(4)整合護理交付係統，(5)擴大地理覆蓋範圍，(6)建立一個使能的信息技術平台。2vbhch的一個重要方麵是根據所使用的人力和物質資源，沿著患者旅程的整個護理過程的貨幣機會成本。因此，將重點轉向健康結果和護理過程，可以獲得對減少實踐差異、提高醫療保健質量和提高成本效益有價值的見解。1 2
眾所周知，根據VBHC原則實施創新護理，預計醫護人員和患者將發生重大變化。3 - 8組織以患者為中心的護理，要求來自不同組織單位的多學科專業人員協作和協調他們的任務，並共同承擔持續改善醫療保健的責任。這些都是日常實踐中的重大變化，需要大量的實施工作。5
先前的研究發現，波特和泰斯伯格提出的模型2相關但不完整。給出的理由包括實際使用結果來提高護理質量，這似乎沒有得到足夠的重視。7 8因此，眾所周知，最佳實踐與實際護理之間存在差距。8 9此外，以前的研究表明，使用臨床注冊來了解與VBHC相關的健康結果是可取的。然而，它需要醫生和經理層麵的領導，應該包括基準測試的機會，必須包含一個良好整合的計算機化係統，必須包括實現最佳工作方式的協作努力。10
根據實施研究綜合框架(CFIR)，醫療保健機構在不同層次上實施;(1)幹預;(2)個人;(3)團隊內部的設置(“內部設置”);(4)團隊外部的設置(“外部設置”);(5)實施過程。11 - 14號在每個層麵上，實施人員可能會遇到不同的促進和阻礙因素。首先，在幹預的層麵上，對實施方法的非常詳細的描述以及對可用工具的明確關注被認為是有幫助的。15第二，在參與實施的個人層麵上，實施的成功與否取決於奉獻的表象和內在動機。12第三，在內部設置的層麵上，團隊的生產力將取決於他們為實現結果而付出的經驗成本，也與組織的準備程度有關。16日17與此相一致，護理人員之間的協作在任何醫療保健環境中都是必要的，以實現成功的實施，其中力量是結合的。18在外部設置的層麵上，與其他團隊的合作似乎有利於成功實施。11據我們所知，在大型大學醫院實施VBHC的過程中，還沒有從醫生和護士的角度對經驗豐富的促進者和障礙進行研究，並將其作為醫院範圍內結構化方法的一部分。因此，需要深入了解這方麵的障礙和促進因素。19日20
在荷蘭，八所大學醫學中心(UMCs)共同努力提高護理質量。介紹VBHC的原則是他們課程的一個組成部分。21荷蘭聯合大學聯合會(NFU)從波特的哲學中翻譯了聯合大學的戰略。22我們選擇在谘詢室開始這一策略，為患者增加價值，並專注於通過與健康相關的結果來組織患者周圍的護理。“健康結果”一詞是指(1)臨床結果，(2)生活質量結果(由患者報告結果指標衡量)和(3)患者體驗(由患者報告體驗指標衡量;06)。在會診期間，PROM信息被用來增強患者的權能，改善對話，實現共享決策(SDM)，並根據患者的需求量身定製護理。接下來的一步是跟蹤成本。在這個實施周期中最後增加成本的原因是聯合醫療中心內大量患者的代表性不足。除此之外，綜合醫療中心的複雜成本計算以及確定(與健康有關的)成本所涉及的挑戰也是原因之一。如文獻所示，VBHC的實現是困難的。3 - 8此外，目前還不清楚如何使用與SDM有關的prom，以及醫生在這方麵的期望。3個6為使實施取得成功，需要了解醫生和護士所經曆的障礙和促進因素。8
阿姆斯特丹UMC已經根據NFU原則開發了自己的方法來實施VBHC。該策略主要關注價值驅動的質量改進。阿姆斯特丹UMC的方法是基於波特模型的元素1、2和6。綜合實踐單位(IPU，元素1)部分采用並作為傳統組織結構中基於專業的單位之間的多學科協作來實施，而不是波特的IPU概念，後者涉及另一種組織結構。元素1部分被采用的原因以及波特和泰斯伯格的其他元素2模型超出了範圍，其中包括局部改進周期的可行性和繼承性，在適當的時候，這些元素可以作為擴展實現。阿姆斯特丹UMC價值驅動的質量改進的發展提供了一個獨特的機會，從醫生和護士的角度研究vbhhc實施的定製方法，以確定學習點和成功形成在日常實踐中成功實施的先決條件。本文涉及的VBHC類型也可以被描述為基於nfu的價值驅動的護理方案，因此偏離了Porter和Teisberg最初的VBHC模型。2本研究的目的是從醫生和護士的角度來評估在荷蘭大學醫院實施量身定製的VBHC模式的促進因素和障礙。
方法
根據COREQ(報告定性研究的綜合標準)檢查表，在阿姆斯特丹UMC開始實施VBHC定製模型一年後進行了描述性定性研究，以更好地理解和解釋代表性參與者的經驗豐富的調解人和障礙。在這方麵很重要的一點是，當在本文中提到術語“VBHC”時，它表示在適用於阿姆斯特丹UMC的上下文中指定的定製模型。本研究采用CFIR框架指導下的半結構化訪談進行14因為它概述了指導醫療保健中創新實施的潛在障礙和促進因素的概念。
設置和上下文
阿姆斯特丹UMC於2017年開始實施VBHC方法，使用當地開發的實施方法，進一步稱為“VBHC方法”。2019年，阿姆斯特丹聯合醫療中心起源於阿姆斯特丹的兩個大學醫療中心:Vrije通用醫療中心(VUmc)和阿姆斯特丹醫療中心(AMC)。在進行這項研究時，合並尚未完成。研究範圍包括阿姆斯特丹UMC的兩個地點。
幹預
阿姆斯特丹聯合醫療中心所使用的VBHC方法的重點是通過四階段方法(見下文)，基於對臨床和患者報告結果的洞察和患者旅程中多學科護理過程的優化，實現持續改進圖1)．首先，價值驅動的護理改進的目標必須集中在基於價值的質量改進的係統方法上。其次，價值必須與患者溝通相結合。此外，應該投資於價值提升的文化，並應包括醫生與患者結果合作的學習平台。基於工作價值的這四個組成部分應該在戰略議程中提供。7值得注意的是，本文中包含的方法與Porter和Lee設計的VBHC模型不同。23這種方法是由阿姆斯特丹UMC的戰略團隊設計的，特別適用於他們的環境。由阿姆斯特丹聯合醫學中心設計的VBHC方法的目的是讓患者對應用於相關臨床條件的發展和重點產生堅實的影響。因此，該方法尋求維持患者價值的最高優先級。病人出席設計階段的所有會議，是價值團隊的平等組成部分。在這些會議之後，患者定期參加焦點小組、患者委員會或任何其他適合患者群體動態的方式。
量身定製的VBHC模型的四階段實現方法。PROM，患者報告的結果測量;VBHC，基於價值的醫療保健。
臨床團隊被邀請自願報名參與VBHC方法的實施。基於對臨床條件的護理，創建了一個多學科的“價值團隊”。任命一名臨床領導來推動實施過程;這是在臨床團隊工作的醫生或護士。對於每個價值團隊來說，在討論團隊的關注點和發展軌跡的時候，都會有一個設計階段。在這方麵，考慮到有關臨床條件的具體因素。這一過程由一名外部顧問以及醫院內“支持”部門的專家指導。接下來，通過討論，建立了一組可代表臨床情況的結果，對患者很重要。通過後續會議，監測進展情況。在實施過程中，在患者和人群層麵開發了一個包含結果和流程措施的整體儀表板，以支持持續的質量改進工作。 At the time the research was conducted, none of the teams had fully completed the implementation cycle. The hospital’s strategy continuously aims at improving patients’ outcomes. In this regard, it has been chosen that within the implementation strategy experiences come first, and when insights have been reached, assessment and improvement of the economic aspect of the VBHC methodology will follow.1
參與者
量身定製的VBHC模型實施的項目經理聯係了阿姆斯特丹UMC內的所有價值團隊，以參與實施。參與者由醫生、護士或管理人員組成，他們在VBHC方法的實施中扮演團隊成員或臨床領導的角色。所有八個至少有1年使用VBHC方法經驗的團隊都被邀請參加。由於有目的的抽樣，以及為了增加數據三角測量研究的可信度和全麵性，我們選擇了從這八個團隊中每個團隊中至少一個醫療保健提供者組成抽樣框架。
患者和公眾參與
本研究未涉及患者。
數據收集
數據收集於2020年2月至2020年4月之間。在接洽的8個團隊中，由於大流行(COVID-19)造成的高工作量，有一個團隊無法參加。為了收集數據，DL (MSc)進行了半結構化訪談。訪談是在一個沒有其他人在場的限製區域內親自進行的，或通過視頻電話進行的。對於視頻通話，選擇Zoom(2011)進行訪談，因為加密連接是可能的，而且受訪者已經熟悉這種通信形式。在最終結果的完整性方麵，訪談者和被調查者事先並不了解對方。在訪談前，告知受訪者的權利和目的，以確保受訪者了解自己的參與和相關責任。獲得每位參與者的書麵知情同意。此外，在可信度方麵，受訪者被告知保密保證、他們的數據的使用以及他們可以隨時撤回。所有訪談時間均在30分鍾至60分鍾之間，並錄下音頻。 Based on the CFIR framework, we developed the interview guide (see在線補充附錄1)．為了確保問題對受訪者來說盡可能容易理解，在受訪者所扮演的不同角色(個人臨床領導或操作團隊成員)中，問題的微小差異被命令性地添加到不同的問題中。由於一致性，考慮到定性研究可以跟隨新的領域，適應性強，我們保留了一個日誌，在日誌上迭代地調整主題列表。為了符合會員核查和可信度，每位受訪者都通過電子郵件確認了筆錄的正確性。抄本編號是為了不讓第三方直接識別應答者。由於數據可能用於多項研究，並盡可能少地應用解釋，因此選擇逐字逐句地記錄訪談。每個音頻片段，文字記錄和在線信息內容都存儲在VUmc的安全硬盤上15年。根據立法法，24隻有DL、MvdS和FvN可以訪問這些數據。
數據分析
根據Braun和Clarke的六個步驟進行的主題內容分析用於分析數據，因為它可以解釋參與者對經驗豐富的促進者和障礙的含義。25
在生成和轉錄所有訪談後，為了熟悉數據(步驟1)，對所有訪談進行了一遍又一遍的閱讀。通過搜索以編碼詞標記的訪談中有意義的單元來識別代碼。(步驟2)編碼詞的分析最初從CFIR框架的演繹編碼開始，或在獲得新的見解時創建新的編碼。為提高可靠性，采用Atlas進行專題內容分析。ti, V.8(2020)，由MvdS和FvN交叉編碼，編碼一致。密碼本(參見在線補充附錄2)的發展是為了闡明代碼的含義，以便後續的研究人員能夠以同樣的理解應用這些代碼。
(第三步)在12個編碼訪談中搜索模式和主題，以了解受訪者的經曆。為了創建主題內容，編寫了每個代碼，並通過滑動代碼一起定義和命名模式和主題。在可信度方麵，MvdS和FvN在重新記錄訪談和尋找調和和偏差方麵進行了調查員三角測量。考慮到受訪者所處的不同環境，在創建主題時要區分促進者和障礙者，因為一個概念既可以作為障礙，也可以作為促進者。(4)通過MvdS對主題內容的創建進行評估。和FvN。(步驟5)使用Atlas將為每個代碼創建內容的引用構造成主題。鈦，從中出現了大量的描述。25
結果
7個進行科室的6名醫生、4名護士和2名經理(占納入標準科室總數的88%)參與了本研究。“醫生”一詞是指所有類型的醫生或醫學專家，如內科醫生、外科醫生等。在12次麵試中，有9次是麵對麵進行的，3次是通過視頻電話進行的。受訪者的特點總結在表1．
參與者在實施VBHC過程中經曆了各種障礙和促進因素。關於該方法出現的主題是:“結構化方法舒適，但執行起來困難”和“患者參與增加了價值，但具有挑戰性”。關於實施過程的主題是:“團隊動力為實施的成功提供資金”，以及“激勵與他人的合作”。最後，“在實踐中應用VBHC”和“對功能至關重要的設施”是基於VBHC日常操作的主題。表2總結了VBHC實施中經驗豐富的障礙和促進者的主題和子主題。
主題1:結構化的方法論讓人舒服但執行起來困難
分主題1.1:目標導向和啟發性方法論
根據大多數受訪者的說法，VBHC實施方法提供了一個結構化的過程，被認為是清晰的，目標導向的，適合自己的情況:
我發現，清楚地看到我們在做什麼，我們最終想要實現什麼，以及我們將如何通過這些不同的步驟實現這些目標，這非常具有啟發性。(醫生，領導)最後成功了。
子主題1.2:時間限製因素決定實施方法的成功
幾乎所有受訪者都表示，VBHC的實施過程很耗時，他們經曆了投入的時間和進展程度之間的不平衡:
R5:我們已經在VBHC上工作了很長時間，現在每個人都有一些價值驅動的護理疲勞。就像，‘我們是否必須走到一起，重新審視護理路徑?我們已經做過20次了。是的，就是這樣(護士，領導)。
主題2:患者參與增加了價值，但具有挑戰性
副主題2.1:患者參與使我們深入了解護理路徑和需求，但仍具有挑戰性
所有受訪者都認為，讓患者參與VBHC過程以了解他們在護理過程中的經驗是有價值的，這有助於深入了解護理路徑和需求。在團隊參與期間對患者進行谘詢被認為是必要的，以便澄清患者在團隊中的預期作用並支持患者。在VBHC發展過程中，患者每3個月去醫院一次與負擔和對抗性有關，因為患者有可能麵臨疾病的負麵影響，這可以從其他患者的故事中得到說明:
R4:這對病人來說也很有挑戰性，因為有些病人在事情不順利的時候就死了(醫生、領導)。
此外，受訪者認為患者不需要參與VBHC方法的每個階段，因為他們並不直接參與醫療保健的所有方麵，例如，在電子健康記錄(EHR)的注冊設施期間。
副主題2.2:宏觀層麵的患者參與具有挑戰性
患者在宏觀層麵上思考的能力被認為是VBHC實施過程中的促進者，因為這使患者價值有價值的輸入成為可能。然而，一個患者代表整個患者群體的能力被認為比預期的要困難得多。
R3:我認為我們必須現實一點，98%的病人不適合這樣想，“嗯，我們有1500個病人”，所以我們需要一個不隻是以自己的方式思考的人，還需要能夠從人群的角度思考(護士，領導者)。
進一步說，有人指出，病人參與的方式也很困難，例如，指導的數量和病人所起的作用。如果沒有讓患者參與的標準方法，則表明必須詳細討論患者參與的結構
主題3:團隊動態為實施的成功提供資金
子主題3.1:團隊內部的力量和關注點
被驅動的團隊成員以及有信任和追求的熱情團隊，相同的目標被認為有利於實現。此外，一個小團隊也被命名為促進者，因為這樣更容易討論更改:
R10:另一個重要的方麵是組建一個強大的團隊... ...，這幫助很大，真的。你們的目標是一致的。我們都使用同樣的工具。所以這是一個優勢(醫生，領導)。
一些受訪者表示，醫療保健專業人員有足夠的時間來適應變化是至關重要的，例如使用PROM問卷和SDM。然而，在VBHC方法的實施中取得足夠的進展也很重要，以避免失去動力，被稱為“你失去動力”。
子主題3.2:領導力在團隊中不可或缺
所有受訪者都表示，團隊領導力對於實現VBHC的實施至關重要。討論了成功領導者的各種特征:在整個過程中(繼續)帶領人們參與VBHC的實施，以保持其他團隊成員的參與，以及收集和分享信息的人:
你需要一個領導來推動團隊前進。誰說，“我們這樣做吧”，然後來提供信息(護士，團隊成員)。
有人指出，對於領導者來說，能夠識別和理解實際情況是很重要的。這使得VBHC方法實施過程中出現的問題更容易理解:
R2:你需要了解情況並參與診所工作的人(醫生，領導)。
分主題3.3:正在進行的項目出現困難
在VBHC實施過程中引入的其他項目被視為障礙，因為它阻礙了VBHC的建立。這方麵的一個例子是醫院兩個地點之間正在進行的合並，這花了大量時間和精力(重新)建立相互信任、知識和(政策)關注:
R4:因為我們花了很長時間才讓那個儀表盤投入使用，我們把它展示給員工“……”，然後我們搬到了另一家醫院，那裏什麼都沒有了(醫生、領導)。
主題4:激勵與外部/他人的合作
分主題4.1:合作努力有益
與其他價值團隊分享經驗和最佳實踐被視為vbhhc實施的促進者，因為團隊可以從彼此的經驗教訓中受益:
我自己可能想和一個更大的團隊談談。所以，更多的是與其他團隊的聯係，也與我自己的價值團隊。……“接觸可能會拖慢實施過程，但我認為在內容方麵可能有其他解決方案，而不是我自己發明的(醫生、領導)。”
主題4.2:擬設立支持團隊
醫院內VBHC中央支持小組的一名代表成員被視為促進者，以提供VBHC實施、能力發展、熱情、思考潛在的促進者和障礙以及提出新想法方麵的知識:
R4:我真的得到了很多支持(VBHC支持團隊成員的名字)。它有助於預約，總能提出新的想法，或者如果團隊一時不高興，她就會想出一個好主意(醫生，領導)。
受訪者並不總是注意到董事會的支持。實現VBHC實施的優先事項被確定為日常政策的重點:
R9:實施確實受到了關注，但在任何特定的政策路線或門診護理結構中都不突出，這讓(經理，團隊成員)感到沮喪。
子主題4.3:與數據支持合作帶來舒適，但會阻礙過程
所有的受訪者都表示，由於團隊和數據支持在VBHC實現中的重要地位，因此團隊和數據支持之間存在強烈的依賴性，他們還提到缺乏對相互期望的理解。由於能力問題，改進技術的交付頻率低，被認為是對持續改進的不利影響:
R6:現在發生了什麼，你們是一個有價值的團體，你們有問題，問你的問題，但我隻希望我在一個名單上，我隻希望某處正在建立一些東西，”……“如果這是我們認為對彼此重要的，你必須確保你的整個係統積極參與到你提供的護理中(護士，領導)。
主題5:在實踐中應用VBHC的困難
子主題5.1:儀表盤讓團隊興奮不已
一些受訪者表示，他們願意在日常實踐中記錄結果，允許使用基準和改進。這與一些受訪者描述的事實有關，即在日常實踐中，以結果為導向的工作可以激勵員工，並可以在團隊中創造持續的改進:
R7:它顯示了我們對病人缺少什麼測量，這種測量會讓你很有動力地說，“嘿，我們必須把它設置得更好(護士，團隊成員)。”
領導者還將工作成果視為護士創新和差異化能力的機會。然而，護士本身不是價值團隊的領導者，並沒有表明這一點。
多名受訪者提到，電子病曆係統不方便使用，導致他們在日常工作過程中難以配合登記，因而未能在電子病曆內進行足夠的登記。一些受訪者還指出，當prem和prom在價值團隊中討論時，同事可能會認為這是對抗性的、令人不安的和/或侵犯員工隱私:
R3:他們會突然被告知，根據可測量的結果，“也許你應該計劃少些拜訪”，或者“你必須更有效地預約”。所以，它仍然可以被體驗為一種入侵，這可能是複雜的(護士，領導)。
子主題5.2:SDM在實踐中的複雜性
在日常實踐中，VBHC實現旨在為SDM及其可能性找到一個平衡點。在SDM的背景下，讓患者的偏好成為現實實際上是可取的。然而，護理人員的經驗是，患者的偏好並不總是符合護理人員提供他們認為是最好的護理的誓言。最重要的是，組織文化被描述為VBHC成功實施SDM的障礙。有人提到，從文化的角度來看，讓患者主導是很困難的:
外科醫生的文化也有一個方麵，他們知道什麼對病人有好處。所以，你很快就可以擁有所有的數據來共同做出決定，但如果你仍然認為，作為一名醫生，你的意見比你的病人的意見更有價值，那麼是的，這不是實現(經理，團隊成員)的目標。
子主題5.3:在日常實踐中使用prom是有優勢的
在實踐中使用prom是很重要的，因為它可以適當地測量生活質量並與患者進行討論。然而，大多數受訪者表示，promm的使用需要時間才能付諸實踐，因為醫療保健提供者不習慣在日常實踐中使用問卷，並且難以將其納入門診就診工作流程:
R2:我們對科學研究習慣了問卷調查，對日常門診“……”完全沒有改進空間(護士、領導)。
主題6:功能性要素
子主題6.1:通過連接VBHC的實施，更好地提供醫院董事會價值團隊的必需品
有人指出，為VBHC過程改進提供資金和融資可能是開始實施的動力。幾乎所有受訪者都表示，盡管實施周期很長，但由於(繼續)認識到VBHC的有用性，他們實施的內在動機得以保持。但是，如果不再看到執行的重要性，也就沒有必要致力於VBHC的執行:
R1:我已經看不到眼前的利益了，我更願意繼續我自己的研究(醫生，領導)。
分主題6.2:數字化減速
幾乎所有受訪者都表示，數字化被視為一種障礙，盡管他們意識到它可以在日常實踐中有所幫助。一些受訪者提到，醫療保健部門的設計不完全是為了衡量可靠的結果，例如，共病可能導致注冊抗拒。少數受訪者指出，數字化技能的影響在VBHC實施中被“遺忘”了。他們認為這是假設每個醫療保健提供者都知道如何使用計算機，而事實並非總是如此:
他們突然認為護理人員可以用電腦工作並與病人交談。我們發現這很正常，但對於我們這一代40多歲的人來說，這甚至不是一件容易的事情，因為我們不是生來就有電話的，電腦直到我20歲才進入我的生活(經理，團隊成員)。
討論
本研究確定了在荷蘭大學醫院實施量身定製的VBHC方法學時，醫生和護士所經曆的促進因素和障礙。我們確定了六個主題:(1)本地開發的VBHC方法作為團隊的推手經驗豐富，因為它提供了結構，但也被認為是耗時的;(2)患者的參與被認為是有價值的，因為患者深入了解護理路徑和需求。然而，患者參與的頻率、患者參與的設計、患者參與的代表性和對抗性方麵被認為是具有挑戰性的。(3)對於團隊內部的功能和活力，有幾點被認為是實施的促進因素，即;有信任的紐帶，有目標導向的存在，有一個小團隊，有足夠的時間來調整工作方式和領導方式。同時引入VBHC實施的其他項目被認為是這方麵的障礙。(4)與其他(價值、信息技術和支持)團隊的合作以及董事會的優先考慮是執行實施的激勵因素。另一方麵，這些團隊之間缺乏相互理解被認為是實施過程中的一個障礙。(5)在日常實踐中適應SDM和prom工作是需要的，但在突破文化方麵存在問題，當個人的醫療實踐結果變得深刻時，可能被認為是對抗性的。最後，(6)對vbhhc實施的資助和對vbhhc實施有用性的持續認可被認為是實施的促進者。在VBHC實施期間，獲得和維護數字化以及收集使用電子衛生係統的技能被遺忘了。
文獻表明，在實施過程中哪些因素在促進或阻礙，目前還沒有足夠深入的洞察。9這也來自於我們的研究，洞察感知障礙有助於繞過實施過程中的阻礙因素。在實踐中規劃複雜的變化時，需要解決各個層次上的潛在障礙。規劃需要考慮到創新的性質;所涉專業人員和患者的特點;以及社會、經濟和政治背景。
Nilsson和Sandoff指出，在實施VBHC時，照護者的“聲音”比患者的聲音更重要。26這在我們的研究中也得到了呼應，其中利益相關者提到，從文化的角度來看，讓患者參與量身定製的VBHC實施是很困難的。這也由於缺乏如何讓患者參與實施過程的知識而受到阻礙。例如，並非所有醫療保健提供者都對量身定製的VBHC方法中預期患者角色的清晰度以及患者觀點不適用於整個人群的可能性感到滿意。為了以可持續的方式實施量身定製的VBHC方法，可以建議護理提供者相互協商設計類型，患者將參與實施，以克服這一障礙。基於這個原因，與護理人員和患者一起調查是否，以及以何種方式，他們能夠並希望最好地參與這些設計是很重要的。
在VBHC的實施中，我們研究的受訪者經曆了在電子病曆中登記結果的障礙，因為電子係統不包括護理提供者的直觀可視化，也沒有快速調整的能力。20 27 28然而，也有人提到，在VBHC的實施過程中，與技術合作似乎有助於對結果進行基準測試，並能夠與其他(價值)團隊進行比較和改進。17因此，重要的是繼續支持研究醫院間可比性的結果。29後續研究應麵向如何在日常實踐中適當促進電子病曆登記。因此，數據可以更好地用於衡量結果，並促進基準測試的可能性。電子病曆中的工作流程應符合日常護理的邏輯，不應占用額外時間。
保健提供者為調整所提供的護理而必須作出的行為和文化改變被確定為實施VBHC的障礙。1 11 30-33例如，使用PROM問卷的過程很困難，因為醫療保健提供者通常不習慣在日常實踐中使用這些問卷。此外，分享和討論個人醫療保健專業人員的結果，以提高實踐被認為是對抗，困難和有害的團隊動態。目前的這一發現還沒有在可比研究中得到揭示，這提供了新的見解。對對抗性問題的解釋可能是由於缺乏相互信任或對個別醫療保健提供者的結果的對抗性感到不安。創造一種保證安全並以持續改進為特征的文化是非常重要的。受訪者認為，討論如何理解彼此與團隊相關的健康結果，並讓彼此從彼此的錯誤中學習，可以作為一種改進策略，而不是一種威脅。這也符合這樣一個事實，即一個病人從來不會隻有一個治療醫療保健專業人員，而是幾個，而且結果不能與一個醫生的工作有關。因此，指導使醫療保健提供者不得不忍受的日常工作發生變化將有利於VBHC的實施。
本研究的一個主要優勢是描述性質的設計，它使我們能夠從不同的角度探索經驗障礙和促進因素。據我們所知，在荷蘭的大學醫院中，還沒有關於項目團隊經驗豐富的調解人的代表和實施VBHC的障礙的研究發表。因此，我們的研究結果有助於這一主題的知識體係。此外，基於CFIR框架執行了部分演繹分析，這導致了更全麵的分析，因為除了模型中所代表的主題之外，還發現了新的見解。本研究的主要局限性在於，由於COVID-19大流行，無法對患者進行訪談，也無法包括所有價值團隊，或由於無法接近而避免參與。結果，在工作壓力最小的部門進行了選擇，經驗豐富的促進者和參與實施的利益相關者的障礙不完全代表。因此，在後續研究中，將患者包括在內是很重要的，並且要從每個參與價值團隊中選取具有代表性的受訪者。此外，為了進一步得出結論，還需要進行定量分析，使研究結果具有可比性。
結論
總之，這一描述性質的研究有助於從醫生和護士的角度深入了解經驗豐富的促進者和障礙，在荷蘭大學醫院實施量身定製的VBHC方法。在我們的研究中發現，對實施過程最有影響的促進因素是使用結構化的實施方法，存在一個良好的領導，強大的團隊，以及通過記錄結果來改善護理的激勵，以創建基準。成功實施的先決條件是價值團隊與其他(價值、數據、董事會和支持)團隊之間的充分溝通、優先級劃分和管理期望。然而，在患者參與設計、洞察結果的對抗性方麵以及日常實踐中EHR的使用方麵都遇到了障礙。這些問題需要專業人員和患者從一開始就更加積極主動地關注和參與，然後，例如，通過在價值團隊之間分享經驗。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。數據可根據要求通過電子郵件提供。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
根據荷蘭醫學倫理法，阿姆斯特丹聯合醫學委員會(編號W20_102#20.129)倫理審查委員會認為，與醫生麵談不需要倫理批準。
致謝
作者要感謝參與這項研究的價值團隊。
參考文獻
腳注
貢獻者每位作者都已充分參與到作品中，為適當部分的內容承擔公共責任，並且已滿足所有作者資格條件。每個作者都看過並接受了提交的手稿的內容。更具體地說，DL參與了研究計劃、研究概念和設計、研究數據的獲取、數據的分析和解釋。此外，文章的起草、修改、最終批準和提交也是由DL完成的。其他四位作者總是被包括在論文的更新版本中，利用他們的專業知識盡可能地進行改進。FvN和MvdS參與了研究設計、數據的獲取、數據的解釋、文章的修改和提交文章的最終批準。MvdS通過定義本研究所基於的量身定製的VBHC方法和批準提交的文章，為本研究的概念和設計做出了貢獻。MdB對數據進行了解釋，修改了文章並批準了提交的文章。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。非作者貢獻者:價值驅動的護理方法戰略團隊對研究的概念做出了貢獻。 MS is the guarantor.
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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