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摘要
客觀的製定一套策略，以加強中風後在家鍛煉的依從性，以及對這些策略進行分類的總體框架。
方法我們進行了四輪德爾菲共識(兩次在線調查，然後是焦點小組，然後是一輪共識)。德爾菲小組由13名來自物理療法、職業療法、臨床心理學、行為科學和社區醫學的專家組成。這些專家來自印度、澳大利亞和英國。
結果在第一輪中，通過電子郵件向小組成員發送了一份采用開放式問題的10項調查，並生成了75項策略。其中25種策略被納入了第二輪，以供進一步考慮。在隨後的幾輪比賽中，總共包含了64種策略。在第三輪中，這些策略被分為九個領域(1)中風患者教育和康複，(2)運動處方方法，(3)反饋和監督，(4)認知補救，(5)家庭成員參與，(6)社會參與，(7)促進自我效能，(8)激勵策略和(9)提醒策略。12位專家(93%)的共識促成了第四輪框架的製定。
結論我們製定了一個綜合策略框架，以協助臨床醫生支持中風幸存者堅持鍛煉。它提供了可用於研究和臨床實踐的實用方法。未來的研究應探討利益相關者的經驗和實施這些戰略的成本效益。
- 中風
- 康複醫學
- 中風藥物
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
多學科專家小組由運動處方、行為科學和社區醫學方麵的專家組成，每個人都有不同的經驗，有助於製定這一多方麵的戰略框架。
我們製定了針對低收入和中等收入國家的戰略，這些戰略負擔得起，並提供了切實可行的實施方法。
這項研究的局限性之一是中風患者及其照顧者不包括在德爾菲小組中。
來自不同專業的專家代表權不平等。
簡介
中風是全世界導致死亡和殘疾的主要原因之一。1建議中風後進行康複治療，以促進恢複，增強獨立性和改善生活質量。2 3然而，醫療保健服務和綜合中風康複中心往往價格昂貴，超出人們的承受能力。4個5考慮到中風後醫院的醫療服務有限，4居家康複通常是生活在資源匱乏環境中的中風幸存者的首選，有時也是唯一的選擇。6 7家庭康複已被證明具有功能和成本效益。8 9堅持以家庭為基礎的療法對於任何有益的幹預都是至關重要的。10 11中風後加強堅持鍛煉計劃已被證明能改善功能恢複。12
不堅持體育鍛煉是中風幸存者的普遍問題。13研究發現，在印度中風幸存者中，堅持在家鍛煉的比例僅為28%。14中風後鍛煉的障礙包括個人、人際、組織和社區層麵的因素。15可改變的因素包括缺乏中風知識，缺乏監督和激勵，以及醫療保健提供者的運動處方不足。15 - 17日其他影響堅持的因素包括疼痛、害怕摔倒和中風後疲勞。18 19此外，成本、可及性和交通等環境因素是慢性中風患者的其他障礙。因此，製定有效的策略來加強在家鍛煉的堅持是很重要的。19正如世界衛生組織所說，“提高堅持幹預的有效性可能比任何特定醫療方法的改進對人口健康的影響都要大得多。”20.因此，提高中風後康複的依從性可以促進中風幸存者的康複和改善生活質量。21
通過動機幹預、行為改變策略、多媒體、後續會議、反饋、認知行為療法、技能培訓、自我監控、目標設定、應對策略和指導，可以提高鍛煉的依從性。研討會然而，關於如何將這些實際納入臨床實踐的信息有限。因此，製定促進中風後堅持鍛煉的策略是至關重要的。12日24確定影響堅持鍛煉的障礙，並製定中風幸存者可以實際實施的策略，以改善這些障礙，這增加了改善堅持鍛煉的可能性。25因此，我們的目標是開發一套策略，以促進中風後堅持以家庭為基礎的鍛煉，並建立一個全麵的框架來分類這些策略。
方法
這項研究是博士論文的一部分，分四個階段進行。在第一階段，我們測量了生活在社區的中風幸存者的運動堅持水平。在第二階段，我們對中風幸存者進行了定性訪談，以了解影響鍛煉堅持的因素。利用第二階段得出的主題，在第三階段進行了德爾菲研究，以製定一個戰略框架，以支持堅持家庭鍛煉計劃。第四階段涉及在試點隨機對照試驗中測試所開發的策略框架的有效性。第一、第二和第四階段的方法和結果發表在其他地方。14 15 26目前的研究(德爾菲共識)描述了項目第三階段的過程和結果。
參與招聘
參與者(專家)采用有目的抽樣的方式進行招募。入選標準為:(1)中風/行為改變/社區衛生方麵的專業知識，(2)有10年以上的臨床經驗，(3)在同行評審的期刊上發表過文章，(4)參與過轉化和合作健康研究，(5)在學術界、研究機構或臨床實踐中工作過。
我們通過馬尼帕爾高等教育學院綜合中風康複和研究中心的協作網絡確定了專家。我們的目標是從印度招募大多數專家，以確保建議針對低收入和中等收入國家的具體情況。我們邀請了來自不同領域(物理治療、職業治療、神經病學、臨床心理學、社區醫學和行為科學)的專家參與研究，以確保策略是全麵的，並涵蓋堅持的多個方麵。
專家通過電子郵件被邀請。那些同意參與的人給出了書麵同意，並被納入研究。我們進行了四輪德爾菲共識;兩項在線調查，然後是一個焦點小組，根據調查結果建立一套居家鍛煉的堅持策略，然後是最後一輪在線共識。27每一輪曆時2個月。專家們被發送了兩封提醒郵件，任何沒有回答的人都被排除在這一輪之外。除了焦點小組之外，專家們在所有回合中都互不知情，回答都是匿名的。德爾菲輪於2018年1月至2018年12月進行。主要研究者，一位經驗豐富的中風物理治療師(AM)收集並分析了數據。焦點小組由另一名研究者(JMS)進行，他在神經康複和定性研究方麵有超過15年的經驗。
數據收集與分析
第一輪
我們之前的研究通過深入訪談探討了影響中風幸存者堅持居家鍛煉的因素。15利用這些信息，我們使用幹預映射方法將中風幸存者報告的障礙分為內部因素和外部因素。25我們還在PubMed、Scopus、Web of Science和Cochrane上進行了文獻搜索，搜索詞為“體育鍛煉”、“堅持”、“依從性”、“行為改變”和“健康行為”。我們從相關文章的參考書目中回顧了相關研究。我們確定了健康行為改變理論和用於提高長期治療依從性的現有策略/幹預措施。我們對文獻的回顧確定了支持堅持的共同原則，如動機、自我效能、社會支持、家庭的作用、在線健康支持(mHealth)和行為改變技術。27-34我們結合文獻和定性研究的結果，在SurveyMonkey軟件(https://www.surveymonkey.com/)．調查結果隨後通過電子郵件發送給專家小組(在線補充文件1)．
我們將專家的書麵回答合並起來進行內容分析35並使用ATLAS對反應進行編碼。ti V.8軟件。13位專家中超過9位(70%)提出的回答被認為是“特定的策略”。由不到9位專家提出的不常見的回答被稱為“不確定策略”，需要在第二輪中進一步考慮。
第二輪
第二項調查，隻包括“不確定的策略”，通過電子郵件發送給專家小組，要求他們同意/不同意給定的策略，並提供他們意見的理由。“不確定策略”要變成“確定策略”，需要得到多數人的同意，即11名專家中有6人同意。這個過程產生了最終的64種策略。
第三輪
然後，我們進行了麵對麵的焦點小組，將所包含的策略整理成更廣泛的類別。專家小組被要求將這些策略歸類到一個特定的領域。他們還提出了實施所建議的戰略的實際方法，如:由誰來設計、內容、如何交付以及目標利益相關者。任何不能出席焦點小組的專家都通過電子郵件將類別發送給他們，並要求他們評估框架草案。
輪4
戰略框架已送交所有專家進行細微修改和批準。專家們的共識導致了最終框架的製定。圖1展示了框架的開發過程。
堅持框架的發展過程。
患者和公眾參與
雖然德爾菲研究是在學科專家中進行的;患者和護理人員的意見被用來製定包括在第一輪德爾菲過程中的開放式問題。在該項目的第二階段，對居住在社區的中風幸存者進行了定性訪談，以探討他們的運動行為和堅持運動的障礙。患者的意見強調，除了患者相關因素外，家庭、醫療係統和社區層麵的因素都對運動不堅持有影響。這些信息被用於第一輪德爾菲過程中開放式問題的開發。因此，本研究將患者的認知和需求納入到依從性策略和框架的設計中。
結果
我們邀請了22名來自印度和國外的專家參與德爾菲調查。十三人同意參與研究，並對第一輪(圖2)．最後一個小組由物理治療師(n=7)、臨床心理學家(n=3)、職業治療師(n=1)、行為科學家(n=1)和流行病學家(n=1)組成。三名專家來自澳大利亞，一名來自英國，其餘專家來自印度。每個小組成員都有超過10年的臨床經驗和多篇論文(表1)．
每輪參與者的流動情況及回應率。
第一輪
不限成員名額的調查結果及第一輪收到的回應摘要載於在線補充文件1．對第一輪收到的回複進行內容分析，總共產生了75種策略。其中，有50種策略是由超過9位專家(即>70%)提出的，並且被認為是“確定的”。剩下的25個被認為是“不確定的”策略(由不到9名專家提出)，並被列入下一輪進一步考慮。
第二輪
第二輪的回複率為85%(11名專家)。在25個不確定的戰略中，60%以上的專家同意14個，因此被包括在內。其餘11種策略的一致性低於60%被排除在外。每個不確定策略的一致百分比提供於在線補充文件2．在接下來的幾輪中，我們總共包含了64種策略(50+14)。
第三輪
六名專家(三名臨床心理學家，兩名物理治療師和一名流行病學家)參加了麵對麵的焦點小組。其餘7名專家通過電子郵件回複，並為框架提供了意見。最後的64種策略被分為9個領域(表2)．
輪4
12位專家(93%的回複率)同意了提高居家鍛煉堅持度的最終策略框架。專家們一致認為，與運動相關的策略應由具有中風護理經驗的治療師設計和提供，如職業治療師、物理治療師、理療師或中風護士。他們建議，需要行為技巧的策略應該由有執照的臨床心理學家或行為治療師來設計和監督。在下一節中，我們重點介紹了專家委員會在每個領域提出的主要建議。中提供了框架的詳細信息在線補充文件3．
在每個領域下，提高中風後居家鍛煉的依從性的策略
領域一:中風患者教育與康複
專家們一致認為，病人教育應包括:(1)恢複的通常時間進程和速度，(2)練習和運動對恢複的影響，(3)休息的不利影響和活動的積極影響，(4)次要危險因素管理的重要性，(5)處理並發症(如痙攣、疼痛、疲勞、攣縮、抑鬱)，(6)補充醫學(包括傳統藥物和宗教實踐)，(7)堅持鍛煉計劃的重要性，鍛煉計劃的劑量，(8)照顧者的角色，(9)恢複和康複(嚴重程度和預後之間的相互作用)，(10)正確的體位技術和(11)對中風恢複的誤解。
建議進行教育的方法包括:根據每個患者的需求量身定製的書麵信息、個人討論和電話，以及組織小組會議，展示康複患者及其護理人員的證詞。
領域二:運動處方的方法
所規定的練習應該是針對特定任務的，並根據每個人的缺陷、目標和背景量身定製。這些練習應該通過演示和練習來加強。運動處方應包括個人信息或個人鼓勵的信息。
處方練習的其他方法可能包括書麵或圖片指導、練習視頻、語音輔助程序或基於互聯網的應用程序。其他可以支持堅持的方法是視頻記錄患者的運動表現，將運動分為更小的步驟(嚴重受損)，並逐漸增加難度。遊戲或遊戲化也可以促進堅持鍛煉，因為它給人一種成就感，並加強鍛煉行為。
領域三:反饋與監督
對於定期反饋和監督，維護一個運動日誌，每天的活動狀態或由醫療團隊監測的更新可能有助於支持堅持。
讓治療師消除患者對鍛煉處方的任何疑問，定期詢問患者的進展情況，並定期要求患者就他們與治療師互動的質量提供反饋，這將提供一種監督和問責感，從而促進堅持。
應該定期與治療師聯係(親自或通過遠程醫療)。治療師可以使用錄製的音頻/視頻片段，個人或小組討論進行反饋和監督。治療師應該使用標準化評估來衡量臨床結果，並對進展提供反饋。
領域IV:認知補救
行為科學和認知康複方麵的專家一致同意，在治療開始前，針對功能恢複、以個人目標為中心的鍛煉計劃和了解患者的動機等問題開出處方。動機訪談或動機增強療法可以用來了解他們的基線動機水平，並建立行為改變的內在動機。為微小的改善提供積極的反饋和強化，可以增強患者的信心。此外，在無法進行鍛煉的日子裏製定一個應急計劃，可以防止突然停止鍛煉。使用行為激活(臨床心理學中用於管理抑鬱症的一種治療技術)，讓患者每天進行一項愉快的活動，會讓他們有動力堅持鍛煉計劃。
領域V:家庭成員參與
專家建議，家庭應該參與進來;但是，家庭提供的援助的數量需要平衡，以不促進依賴。評估護理人員對中風後鍛煉的知識和理解對他們加強患者的依從性至關重要。家人可以作為病人的運動夥伴，或設置運動提醒，或幫助跟蹤病人的進展。與家人一起示範和練習，亦可提高照顧者的自我效能感和信心。
管理家庭成員表達的情緒很重要，因為它可能阻礙治療和限製患者的自主權。家庭成員輪流監督病人的活動有助於減少倦怠，並保持日常生活的新鮮感。
領域VI:社會/社區參與
家人和朋友可以與患者就與疾病無關的話題(患者感興趣的領域，如工作/政治/時事/體育)進行交流。參與社會的一些策略包括每周與同事、家人和朋友進行電話/麵對麵的互動，或加入/創建中風家庭的支持小組或協會。康複病人的證明和他們的康複經驗可以用來激勵其他病人。包括社區在內的其他方式包括針對健康成年人的意識規劃、針對中風患者的當地團體運動以及同伴支持或運動夥伴。
領域七:提升自我效能
專家建議使用基於證據的行為改變策略(例如，能力、機會、動機-行為模型，36或幹預映射法25使用替代和優化的康複原則。一些提高自我效能的建議策略包括:
與患者合作，為他們設計最佳的監測策略，如鍛煉練習表、紙張、電子日記或基於互聯網的應用程序。
在正式治療計劃結束後繼續提供支持。
提供每周或每月生成的個人成功圖表。
確保足夠數量的活動，使患者能夠獨立或在最少的監督下參與。
確定一天中的錨點(睡眠時間/吃飯/活動-鍛煉，娛樂，社交)，並設定堅持鍛煉計劃的總體意圖或製定應急“如果/那麼”計劃。
討論和探索可能阻礙或阻礙患者進行鍛煉的潛在障礙。
使用餅狀圖、利弊分析/識別認知扭曲/向下箭頭技術/製定生活手冊/運動或基於藝術的治療活動來克服障礙。
動機訪談有助於誘發患者堅持鍛煉的意願，了解其動機水平。
領域VIII:激勵策略
專家小組建議，可以通過在家中建立積極的反饋機製，在照顧者的幫助下獎勵堅持，來促進積極性。動機策略的實施方法如下:
展示功能改進或設計單獨的圖表(每三次或每月一次)。
在康複中心或普通移動健康應用程序中設置一個展示板/名人牆，上麵可以展示“本月患者”和取得良好療效的患者的照片。
使用生產力監控工具來保持他們的積極性。
每天記錄積極的感受或感恩日記，並在醫療團隊提供鼓勵的話的情況下進行電話隨訪，可以促進堅持。
定期進行視頻反饋，設定循序漸進但可實現的目標，並讓患者參與目標設定，可能會激勵患者繼續鍛煉。
設計不同顏色的腕帶(根據恢複水平和任務掌握程度進行編碼)。
贈送這種顏色的t恤或腕帶，並隨著他們的進步而升級，以鼓勵他們定期鍛煉。
有相似缺陷的人在小組會議期間進行比賽，並提供改善的代幣或徽章，可以換取有形的獎勵，使鍛煉變得有趣和有趣。
建立一個互動的互聯網社區，人們可以添加朋友來激勵彼此鍛煉，這也是在社交距離時期的一個解決方案。
領域IX:提醒策略
專家們就提醒策略達成一致，包括:
定期給病人打電話，每周或兩周看望他們。
在病人家中使用便利貼、記帳單、小冊子或短信/WhatsApp提醒。
治療師可以播放運動視頻，以便患者準確地記住每個運動步驟，並在家中練習時使用相同的視頻。
使用技術，例如發送小型反饋調查、疾病信息、科學文獻和進展卡，以保持患者參與並激勵他們繼續鍛煉。
使用每日日誌(電子或紙筆)和每周檢查鍛煉日誌來幫助堅持計劃。
討論
我們旨在開發一套全麵的臨床適用策略，以優化中風後居家鍛煉的依從性。在德爾菲法中，來自不同領域的專家共同構建知識，並就特定主題提供建議。37在我們的研究中，我們結合了運動科學、行為科學和社區護理經驗豐富的專家的知識，製定了一套策略。
第一輪采用的10項開放式調查是基於我們的定性研究15使用幹預繪圖法探索了影響中風幸存者依從性的因素，38這是由社會生態模型支撐的。39我們的框架是建立在行為改變的社會生態模型上的。由於獲得醫療保健設施的機會有限，以診所為基礎的康複費用較高，並且在資源匱乏的環境中缺乏前往醫院的交通工具，在家堅持鍛煉對康複至關重要。製定的堅持策略可能會對家庭康複的長期成功產生影響。
建議的策略被分為九個領域，這與現有的係統評價的結果是一致的。21 40 41這些研究報告了行為策略和理論，如自我效能，21動機幹預措施,40社會認知理論,32活動監控，反饋係統，目標設定，41自動調整的練習,42提高依從性。然而，沒有一項研究使用德爾菲方法，在沒有提供具體的背景、文化或提供幹預措施的技術的情況下，提供了增強鍛煉依從性的廣泛概念。
依從性受多種因素影響，如年齡、自我效能、護理人員支持、以前的運動行為、中風嚴重程度和中風恢複階段。18-20 43 44因此，策略框架提供了基於每個人的損傷、恢複、中風嚴重程度和可用支持係統的個性化策略的機會。這些練習可以根據每個人的能力和背景進行調整。
卒中後康複依從性是一個動態過程，隨恢複的每個階段而變化，其特點是恢複初期依從性較高，隨後依從性緩慢下降，並進入依從性變化不大的穩定階段。45一些策略，如提高自我效能、活動安排、定期反饋和監測，可以在早期階段開始，而一些策略，如臨時進度跟蹤、個人圖表、同伴小組的參與、運動遊戲化、提供獎勵和提醒，可以逐步開始，以打破正在進行的運動計劃的單調性，鼓勵堅持。因此，在康複早期實施這些堅持策略有助於長期保持堅持行為。混合疾病人群的薈萃分析結果表明，當嚴重疾病患者的疾病嚴重程度較高時，依從性較低。46然而，需要進一步的研究來確定中風嚴重程度對運動堅持的影響。
框架內的不同策略可以用於改善中風後的運動堅持。該框架對中風幸存者、護理人員和醫療保健提供者很有用，因為它在個人、人際關係和組織層麵提供了堅持技巧。它對每個策略的內容、不同的交付方式、應該設計它的醫療保健專業人員以及可能從這些策略中受益的人給出了明確的建議。
60%以上專家同意的策略被納入，其餘不確定的策略被排除在外。被排除在外的策略包括參加社交活動、鄰居的定期檢查或與家人/照顧者的遊戲/競爭。這些策略可能會改善社會互動，但由於中風後照顧者的負擔，可能並不可行，47家庭成員可能沒有足夠的時間進行這些活動。其他不確定的策略，如虛擬現實、電路訓練或獎勵功能，由於成本、培訓和設備要求而被排除在外。15教育患者中風的位置和類型以及教育電影等策略被認為是提高鍛煉依從性的多餘策略。48雖然專家們同意使用Whatsapp等社交媒體作為提醒方式，但由於擔心在參與者中傳播不準確的信息，危及健康信息的隱私，因此不建議使用Whatsapp群。
這項研究的關鍵優勢在於所招募的專家小組的多學科性質，其中包括運動處方專家、行為專家和具有不同經驗的社區專家，這些經驗有助於製定多方麵的戰略框架。由於全球範圍內的大流行影響了基於診所的康複，這些策略可以在任何醫療保健環境中實施，易於實施，負擔得起，並提供了一套全麵的策略，以促進堅持鍛煉。我們在最近的一項隨機對照試驗中測試了策略框架，發現它對提高中風患者的依從性水平有效。26從框架中選擇策略有助於臨床實踐或研究試驗的實際實施。該框架對臨床醫生和研究人員選擇適當的策略來增強鍛煉依從性是一個有用的指南。
我們沒有將中風幸存者和護理人員納入德爾菲小組，我們認為這是本研究的局限性。然而，中風幸存者的看法是為了開發第一輪的問卷調查。15每個專業的專家的代表性是不平等的，這可能影響了區分特定與不確定戰略的決策過程。因此，一些被認為不確定的策略可能具有支持依從性的臨床相關性。此外，由於開放式問卷是根據先前研究中的文獻綜述和中風幸存者的意見製定的，專家們沒有機會製定最初的主題。
結論
一套加強中風後居家鍛煉的策略和框架已經開發出來，並分為九個領域:中風和康複的患者教育、運動處方、反饋和監督、認知補救、家庭成員的參與、社會的參與、促進自我效能、激勵策略和提醒策略。在以家庭鍛煉為康複支柱的國家，這些策略可以加強自我管理並促進長期堅持。未來的研究應采用定性方法探討利益相關者在實施這些戰略方麵的經驗。這套戰略可納入遠程康複模型，未來可進行成本分析。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
本研究已獲得印度馬尼帕爾Kasturba醫院機構倫理委員會批準(IEC:355/2017)。
致謝
我們非常感謝澳大利亞紐卡斯爾大學Margaret Galloway博士以手稿語言的及時輸入。我們感謝印度LIC的Amit Manohar Sinha先生和Manipal高等教育學院Pradeepa Nayak博士在學習期間的幫助和支持。
參考文獻
腳注
推特@Amreen。馬哈茂德，@KumaranDSenthil, @Coralie_English
發表於2018年印度物理治療師協會會議
貢獻者這個想法是由JMS和MN概念化的。AM、JMS和MN共同開發了該協議。AM聯係了專家並準備了10項調查問卷。ADe、DM、GV、SP、STS、ADi、SK、GN、HS、SKV、SK、BU和CE組成了專家小組，為框架的開發做出了貢獻。AM分析了數據並準備了初稿。所有作者都參與了手稿的起草和修改。JMS是本文的保證。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
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