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文摘
介紹術後咽喉痛(POST)是一個相對較小的但很常見的全身麻醉的副作用supraglottic氣道設備。病人認為這些副作用的麻醉質量的一麵鏡子。本研究的目的是評估性別差異的發病率和評估是否已知的危險因素不同性別的影響。
和分析方法LadyLAMA試驗是一個隻有patient-blinded,隨機對照試驗。連續患者眼科手術需要全身麻醉下一個第二代Ambu AuraGain喉罩是隨機分配到袖口45 cmH2O壓力或袖口60 cmH2O的壓力。我們估計帖子兩性之間的差異在20%,我們提出減少袖口的壓力會減少10%的職位。共有800名患者將招募,每組包括200名患者達到80%功率檢測差異在5%的顯著性水平。主要終點是性別差異在術後24小時內後的發病率,以及比較袖口壓力45 cmH2O 60 cmH2O對職位。主要的次要目標是袖口的影響按性別分層後的壓力。進一步二級端點的性別差異郵報》和嘶啞postanaesthesia護理單元(PACU) 48和72小時(或者直到自由不適)。參數袖口壓力作為主要繼發端點。
道德和傳播這個項目是經當地倫理委員會批準的醫學協會萊茵蘭齶狀態(Nr 2021 - 15835)。這項研究的結果將手稿出版和演講的形式在國家和國際會議。
試驗注冊號碼NCT04915534。
- 成人麻醉
- 疼痛管理
- 解剖學
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
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本研究的優點和局限性
這是第一次試驗來評估術後咽喉痛的發病率(POST)根據性別後使用第二代喉罩。
這個試驗的目的是確定是否有性別差異的發生和考慮嘶啞的袖口的壓力。
研究計劃包括800成人患者中,隻有patient-blinded和隨機對照研究(優勢)。
隻有一個類型的第二代喉罩是評估,因此結果不能被轉移到其他類型的喉罩(如第一代喉罩,i-gel)。
介紹
背景和理論基礎
全身麻醉的麻醉學者(GA)需要獲得病人的氣道為了確保通風的肺,因此,氧化的器官。取決於手術的類型和個別患者特點、氣管內管或supraglottic氣道設備可以使用(SAD)。當然,這些氣道設備抑製和刺激解剖結構和可以,因此,導致吞咽困難、聲音嘶啞和術後咽喉痛。1術後咽喉痛的發病率(POST)和聲音沙啞GA通過喉麵具(LM)範圍在12%和49%之間。2 - 6氣管插管後,帖子是略高的發病率在大約62%的情況下。2
以來第一個原型發展的經典悲傷的大腦,有很多進步的原始模型由不同的製造商。7今天,便悄然常規遺傳算法的一個重要組成部分。然而,他們也是一個關鍵元素的算法設計預期和意想不到的困難氣道,國家和國際anaesthesiological社會。8 9便悄然氣管插管的有效替代,因為它們不需要神經肌肉堵塞或聲門的可視化。如前所述,他們有一個稍低的發生率比氣管插管後2此外他們減少呼吸道發病率和有積極對血液動力學的影響。10便悄然的模型根據不同類型的袖口,插入胃管的選擇(第二代SAD)和配置的通風管。
的Ambu AuraGain LM (Ambu、Ballerup、丹麥)是一種先進的版本的悲傷。區別是一個通道,允許放置胃管,以及一個集成的抗咬合性保護和執行氣管插管的選項。該AuraGain提供了改進的安全性對胃返流和抱負。2根據製造商,它目前在解剖學上的設計和使用的第一選擇悲傷在美因茨大學醫學中心。
人類的喉顯示性別差異。喉軟骨由兩部分組成,前區相連。在男性,他們形成了一個大約90°角,而女性角度120°。這些差異也從外部可見,形狀的所謂的男性的喉結。在男性中,聲帶四分之一長和厚比在女性和影響力的的聲音。11先生斷層掃描顯示喉周圍的結構解剖學上女性比男性小得多。12然而,合規的喉男性高於女性。13此外,一個積極的影響雌性激素genioglossus肌肉,起源於舌會厭,進行了探討。14這塊肌肉防止舌頭恢複咽在睡眠中,在《創世紀》中扮演一個重要的角色的睡眠呼吸暫停綜合症。14
發布的《創世紀》是多因素疾病。研究表明類似的帖子與揮發性麻醉藥GA後發病率在14% - -50%,-50%和27%總靜脈麻醉(TIVA),分別。15日16然而,沒有優勢試驗清楚地陳述一個優勢的麻醉代理有關。Mencke等無法顯示的好處七氟醚在TIVA POST或喉損傷的發生。16日17插入技術也是發病的一個重要因素。2有各種不同的插入一個悲傷的建議。插入之前阻止袖口應該減少後的發展。18多個試圖把悲傷,以及用食指來幫助通過硬齶與增加有關。2 19藥物以防止術後惡心和嘔吐,以及術後疼痛也可能是一個影響因素。幾個薈萃分析表明,應用靜脈注射地塞米鬆可能減少術後咽喉痛的發病率。20 21此外,我們假設提供者插入傷心的經驗也可能影響。S1指南為臨床氣道管理建議45配售的一個傷心為了開發一個常規的應用程序。9我們假設,沒有經驗的供應商導致利率的增加,因為多個插入的嚐試被認為是一個風險因素。22
根據文獻,最重要的因素影響後的發生是袖口的壓力,因為袖口可能導致嚴重的壓力損傷的壞死和神經病變。23製造商的建議是袖口壓力< 60 cmH2O。與第一代悲傷的研究顯示,袖口的壓力減少降價mmH2O顯著減少後的發病率。22日24日25日諾特等能夠顯示在女性患者減少袖口壓力導致減少2/3。22然而,這個試驗評估839年第一代悲傷病人和袖口上的重點是壓力,而不是性別。
盡管職位作為一個相對較小的不利影響遺傳算法後,研究證明,這也是一個常見的副作用,它傳達了GA病人的質量。3從內部數據采集和會計係統收集的數據(數據收集)的美因茨大學醫學中心,顯示悲傷的使用在過去的15年裏增加了大約200%,因為擴展指示的悲傷輕度患者消化道的回流或特殊手術定位。盡管性別差異在氣道解剖,12AuraGain以及目前市場上其他任何難過,隻能在男女皆宜的版本。
這個日期沒有數據比較後在考慮性別差異在使用第二代LM袖口的壓力。本研究的目的是比較後發病率和嘶啞兩性之間在袖口的下壓力。此外,我們的目標是識別風險因素,導致在兩組。根據現有的研究,1)22我們假設從術後並發症後,女性會遭受更多比男性GA,此外,我們預計袖口壓力降低的發生率較低。
研究目的和目標
主要目標:首先,我們將比較性別發生率男性和女性之間的帖子後第一個24小時內GA與第二代Ambu AuraGain LM選修,眼科手術。
第二,文章的發病率後第一個24小時內使用Ambu AuraGain LM與袖口45 cmH2O壓力和60 cmH2O相比。
主要終點是在這兩種情況下的發病率。
次要目的:袖口壓力按性別分層後的效果在第一、術後24小時後患病率和嘶啞postanaesthesia護理單元(PACU)、48和72小時直到症狀的自由將評估考慮影響係數袖口壓力(45 cmH2O和60 cmH2O)和性別。
和分析方法
這手稿是按照標準協議項目:建議介入試驗指南。26
研究設計和設置
LadyLAMA試驗是一個單中心隨機對照試驗和眼科手術的病人在手術室進行的古騰堡大學醫學中心大學的美因茨。插入所有LMs麻醉師與不同程度的臨床經驗(居民、專家、LM插入)。具體介紹研究協議後,所有這分配到眼科手術的部分將參與這個審判。我們選擇隻包括眼科手術的病人術後疼痛低剖麵,以及手術和麻醉持續時間短。
合格標準
入選標準
眼科手術病人18歲及以上,要求選修與第二代GA Ambu AuraGain LM,答應了口頭和書麵。
排除標準
預期困難氣道清醒氣管插管的適應症。
指示快速感應(RSI)序列。
懷孕或母乳喂養。
年齡< 18年。
肥胖。
有限的嘴巴打開。
預先存在的嘶啞。
門診手術
無法提供通知書麵同意或監護之下。
患者人群和分配
病人的招聘計劃2021年8月至2022年12月。的曆史和身體檢查所有患者於手術術前篩選排除標準。病人的招聘是由研究醫生之一。資格確認和書麵知情同意後,報名參與者隨機幹預前24小時。基於web的服務(La Jolla QuickCalcs GraphPad軟件,加利福尼亞,美國)用於分配病人45 cmH2O袖口壓力或袖口60 cmH2O壓力。招生計劃和幹預所示圖1,參與者時間表中描述表1。
研究招聘流程圖和幹預計劃根據配偶的指導方針。體重指數、體重指數;配偶、統一標準的試驗報告;LM,喉罩;RSA、快速序列感應;亞撒,美國麻醉醫師學會;PACU postanaesthesia病房。
序列生成
袖帶壓力的隨機序列(45 cmH2O和60 cmH2O)通過使用計算機程序塊隨機生成http://wwwgraphpadcom/quickcalcs/randMenu/。袖口的分配由軟件生成的壓力,從而確保隱蔽和匿名性。病人是免稅的,下一個病人行將處理相同的袖口壓力豁免。以下隨機序列生成的計算機程序。
基礎墊層
炫目的袖口隻可能對病人的壓力。執行麻醉學者是通知治療組在麻醉誘導前,然而,我們將執行一個盲目的評估,評估醫療專業不會知道袖口壓力用於病人。
幹預
同時治療兩組
首先,病人需要選擇性通過AmbuAuraGain GA在眼科手術中喉罩是評估預期的預測困難氣道或願望的風險。的專業知識參與這範圍從“初學者”(< 25采用LM)“專家”(> 100采用LM)。LM的位置是在協議後兩組下麵執行。
所有患者監測心電圖,血氧飽和度(熱點2)和動脈血壓(非侵入性或侵入性)。AmbuAuraGain喉部麵具準備根據製造商的建議:袖口完全泄氣和水性,無乳膠潤滑劑沒有局部麻醉。Preoxygenation實現通過嚴格麵膜和供給下的1.0自主呼吸的病人3 - 4分鍾,盡可能與上半身直到外圍飽和度升高100%或直到呼氣氧飽和度超過90%(通風)。在研究地點,博智金融(德爾格呂貝克,德國)麻醉呼吸係統。
足夠preoxygenation後,麻醉誘導與舒芬太尼(0.2 - -0.5µg /公斤)和異丙酚(2 - 3毫克/公斤),並與揮發性麻醉藥或異丙酚麻醉維持灌注(TIVA),根據患者特點和沒有使用神經肌肉阻滯。病人深深曝露後眼瞼反射損失,不疼痛刺激反應(例如,下巴推力策略),由麻醉師LM插入。
根據機構標準操作程序(SOP)和製造商的建議,女性獲得大小# 4 LM和男性大小# 5使用LM。特殊病人的需求,例如,體重和高,麻醉師LM負責可能選擇一個不同的大小。AmbuAuraGain的插入喉罩,一個人(麻醉護士)應用Esmarch操縱病人的嘴,而第二個人(麻醉師)適用於軟LM的壓力而把它順時針為了通過硬齶,進入咽。如果不能進入這種方式下咽部,食指可用於指導LM的頂端向下。LM插入到馬克的管LM符合前麵的牙齒和足夠通風的潮汐卷6毫升/公斤體重可以達到沒有明顯泄漏和吸氣壓力不超過20 mbar(可調限壓閥(APL))。位置和初始通風後,定位測試LM(泡沫試驗及胸骨上切跡試驗)。同時,易於插入胃的管是用來指示位置是否成功。如果放置在第一次嚐試是不可能的,必須要保證足夠的麻醉深度和肌肉放鬆可以考慮。如果密封性是反複的體積不足> 50毫升/潮汐卷,可以考慮更換LM,如果必要的監督。在一個隨機的LM袖口壓力45 cmH2O顯示密封性不足δp > 50毫升,額外的屏蔽的袖口60 cmH2O可以應用。 The patient will then be excluded from the study and a new patient will be enrolled. Should all the forementioned measures remain unsuccessful in providing sufficient ventilation and oxygenation of the patient, another size LM can be used. Should a change in size be unsuccessful as well, the need for endotracheal intubation performed by the supervising attending arises. If endotracheal intubation can also not be performed by an expert anaesthetist, the airway is classified an unexpected difficult airway and measurements according to institutional SOP will be performed. Such patients will also be excluded from this study and a replacement will be recruited. Abort criteria for this study are drop of oxygen saturation below 90% and the expert decision to perform endotracheal intubation. During each GA, study patients will receive a standard dose of 4 mg Dexamethasone and 1 mg of Granisetron intravenously to prevent postoperative nausea and vomiting (PONV), as well as a postoperative analgesia with 1 g metamizole intravenously, provided no contra indications exist. Complications during removal of the LM, such as injuries, visible blood on the LM, aspiration, hypoxia <90%, laryngo or broncho spasm will be documented.
難度,同時將LM,以及胃管,是量化通過李克特量表(1 =容易,2 =困難,3 =非常困難,4 =不可能)。一旦患者在恢複室,第一次術後病人術後情況填寫問卷。喉嚨痛,聲音沙啞,下巴疼痛,惡心和嘔吐,以及吞咽問題記錄由一個獨立的研究醫生使用特定的疼痛量表(沒有,不到一冷,像一個冷,一個多冷)。此外,任何特殊待遇等PACU鼻氧輸送,Wendl管插入等將記錄在病例報告形式(CRF)。術後24小時第二個問卷填寫和評估的程度的喉嚨痛,聲音沙啞,下巴疼痛、惡心、嘔吐、吞咽問題以及液體和固體。由前述的疼痛量表結果記錄。如果病人不再經曆任何不適,他/她不再是觀察。然而,如果症狀持續寫作病人術後通過問卷在48小時和72小時,直到自由的症狀。如果病人已經出院了,評估將通過電話或電子郵件。該症狀持續時間超過72小時,病人也會被一隻耳朵鼻子和喉嚨專家評估。
結果測量
主要結果測量
主要結果措施的性別差異的發病率(%)後第一個24小時內發布GA與Ambu AuraGain LM,以及不同的發病率(%)後根據袖口(45 cmH2O和60 cmH2O)的壓力。疼痛的強度將被測量通過之前定義的疼痛量表(0 =沒有痛苦,疼痛1 =低於感冒,2 =痛苦像感冒,3 =更多的痛苦比冷)。“沒有痛苦”被定義為一個分類0 - 1的痛苦規模和“痛苦”被定義為一個分類2 - 3規模的痛苦。
二次結果的措施
二次結果措施袖帶壓力的影響(45 cmH2O vs 60 cmH2O)按性別分層的發生率(%)。這是關鍵二級端點。此外,文章質量和聲音沙啞疼痛PACU 48和72小時(或不適,直到自由)與AmbuAuraGain LM GA後,在考慮影響因素的性別和袖口的壓力(45 cmH2O奧得河60 cmH2O)將被評估。
數據收集
人口統計數據。
患者(年齡、性別、身體質量指數(BMI)、美國麻醉醫師協會(ASA類)。
氣道檢查(口打開,Mallampati得分,牙科地位,thyromental距離)。
供應商分析(臨床經驗、教育狀況、LM的經驗。
惡心和嘔吐(yes / no)。
吞咽困難(液體/固體)。
疼痛惡化(疼痛量表)。
在插入並發症,LM的麻醉和刪除。
願望和返流。
缺氧。
支氣管痙攣。
喉痙攣
氣道阻塞。
咳嗽或窒息。
呃逆。
在LM的血液。
tounge損傷、嘴唇或牙齒。
術後咽喉痛持續時間(POST),根據性別(以小時為單位)。
GA的持續時間(分鍾)。
類型的麻醉(TIVA或揮發性麻醉)。
麵具通風(yes / no)。
數據收集和管理
研究數據被記錄在一個特定的CRF。在測量之前,每個患者的基線數據收集的研究人員。所有測量結果記錄期間和之後CRF的評價。任何協議偏差記錄CRF或醫療記錄;臨床研究助理確保所有協議偏差和不良事件被記錄在數據庫中。如果發現嚴重不良事件,倫理委員會將以書麵形式通知。
每個主題將編碼與特定的病人數量分配。測量完成後,研究數據將進入一個半成品計算機表(Microsoft Excel, V.14.0,微軟,微軟,華盛頓,美國)。
對數據的訪問
數據安全、數據質量和統計分析將由組長管理,負責通知可能出現的任何問題在整個前瞻性研究。數據收集和存儲根據良好的臨床實踐指南(GCP)和可用於所有參與研究的網站。任何問題發生在臨床試驗期間將向組長報告。
統計數據
統計分析,IBM SPSS統計(Windows V.10 V.27.0;IBM)或SAS V.9.4 TS 1級m6或更高(SAS研究所)將被使用。的統計分析和整合是一致的標準報告患者對非藥物幹預試驗的聲明。
描述病人組的基線
患者的基線特征將被描述使用絕對數字(n)和百分比為分類變量和最小值,最大值,意思是,SD,中位數和四分位數定量變量。我們將使用兩樣本t檢驗,Wilcoxon符號秩檢驗或χ2適當的測試比較病人的細節(例如,亞撒,BMI, Mallampati)兩組(男/女低/正常袖口壓力)。
分析的主要結果
一個χ2測試將被用於比較的發病率之間的男性和女性之間的低和正常袖口的壓力。將應用Bonferroni-Holm修正多重比較。絕對和相對數字疼痛特點得到按性別分層和袖口的壓力。
二級結果的分析
發病率的兩組之間在PACU的24小時、48小時和72小時將使用χ相比2測試。此外,聲音沙啞,下巴疼痛、惡心、嘔吐、吞咽困難時刻將在絕對和相對數量和描述分析了χ2測試。
邏輯回歸模型將被用來描述性別和袖帶壓力的聯合效應的發生。這兩個因素的交互作用也將被測試。邏輯回歸模型也將被用來分析GA的持續時間的影響,供應商的經驗,類型的麻醉和麵罩通氣困難的發生率。
樣本大小
樣本大小的計算是基於職位的發病率與AmbuAuraGain LM GA後在男性和女性患者。
最近的研究表明一個異構的發病率,因此,我們認為概率為男性和女性患者對稱約0.5 = 50%,這是需要最大的樣本大小。因此,我們假定一個帖子的發生率40%的男性和60%的女性其結果提出不同性別之間的20%。此外,我們預期,減少袖口壓力將導致減少的10%。整體顯著性水平被選為α= 0.05。我們的目標是80%的力量。模擬和計算使用G *功率顯示800例足以證明10%的差異在5%顯著性水平80%的力量。20%的差異可以顯示超過95%的力量在2.5%的顯著性水平。因此,p值對應於這種差異可能是較小的,這個假設可能拒絕第一個Bonferroni-Holm過程,所以,總的來說,將會有至少80%的力量,小學和中學的端點。因此我們將招募共有800名患者:400名婦女(200標準袖口壓力,200年減少袖口壓力),400人(200年與標準袖口的壓力,200年減少袖口壓力)。招募的患者繼續,直到所需的樣本量的400名男性和400名女性。
方法:監測
數據監控
病人開始報名前,研究醫生和臨床研究助理參與這項研究在控協議和數據收集。所有文檔所需的研究(例如,知情同意,CRF基線和圍手術期)可在手術室,研究測量開始的地方。CRF準備和管理的偵探。因為這是一個研究者發起試驗,主要研究者和臨床研究助理開會討論任何問題在數據收集和協議遵從性和評估研究進展。這項研究中,提出了依法管理,分析了我對GCP指南E6 (R2)和德國法律的要求。所有人(例如,研究員、研究助理)必須遵循這些規則。
危害
這項研究可能會暫時停止對個體病人,在主治醫生的自由裁量權,主要的嚴重不良事件的懷疑與所使用的悲傷。不良事件或疑似不良反應被認為是“嚴重的”,如果調查員或讚助商,認為它導致下列結果:死亡,危及生命的不良事件,住院病人住院治療或延長現有的住院治療,持續或嚴重無能或實質性的能力進行正常生活的幹擾功能。
報告嚴重不良事件(SAE)將每個當地的研究倫理委員會(REC)標準操作程序。節約將包括以下時發生由於氣道的操作(例如,心髒驟停、急性循環衰竭、死亡、聲帶受傷,食管破裂)。首席研究員通知關於SAE的矩形。沒有具體的意想不到的嚴重不良事件報告程序計劃。
審計
的臨床研究單位麻醉學,美因茨大學醫學中心回顧了定期檢查表單和臨床數據。
病人和公眾參與
這不是可行的患者或公眾參與設計、行為準則,我們的研究報告或傳播計劃。研究小組由臨床醫生和研究學者能夠在研究設計建議,選擇結果的措施和傳播計劃工作完成。此外,結果通過重複痛苦的措施,例如量化規模是基於已有的研究為了創建可比性。
道德和傳播
研究倫理批準
本研究進行的依從性與當前版本的赫爾辛基宣言和GCP指南。最初的研究項目是經倫理委員會批準(醫學協會的萊茵蘭齶,德國)2021年5月(注冊沒有:2021 - 15835,NCT04915534)。
同意或同意
試驗前,患者必須同意後,口頭和書麵的可能後果的臨床研究用一種容易理解的方式解釋。所有文件必須用德語和理解。根據德國法律,隻有醫生可以談話的參與者。病人接受一份簽署病人信息和知情同意。一個病人可以隨時退出研究如果他或她不願意繼續試驗。在這種情況下,病人的數據請求全麵撤軍將不考慮數據分析。
保密
所有的原始文件將保存在未來15年的臨床研究單位。
研究數據處理要求的德國聯邦數據保護法案,實現數據保護指令95/46 / EC(數據保護指令)。所有原始記錄將保存在文件在審判網站或協調數據中心管理15年。清洗電子數據庫文件將匿名和繼續申請15年。
利益聲明
無論是美國麻醉學大學醫學中心的約翰內斯古騰堡美因茨大學,德國也沒有任何員工收到任何補償。沒有資金或利益衝突聲明。所有的作者都有不小的經濟利益或收到酬金支付專家證詞。作者都沒有任何人際關係與人或組織可以不當影響(偏見)這項工作。Ambu生產AuraGain LM,沒有參與研究設計,將沒有作用的進行,數據收集、分析或解釋,或決定提交出版的結果。這項研究的發現將會在會議和傳播通過發表在同行評議的雜誌上發表。
討論
據我們所知,LadyLAMA試驗研究首次評估性別差異的發病率與第二代Ambu GA後後AuraGain喉罩。一些研究顯示,帖子後GA與悲傷的發現女性比男性多,1)22這有幾個風險因素考慮在其《創世紀》,其中袖口壓力似乎是最重要的。2 10 16月19 - 21日第23 - 25現有的研究包括研究的弱點設置(例如,病人接受不同類型的手術)2研究設計(例如,樣本量不足或麻醉代理和病人的人口)的變化。1 3 24此外,大多數研究沒有關注性別在招聘過程中當試圖評估。4 - 6文章是一個問題在近50%的情況下與第一代GA後悲傷,2然而,本研究將評估第二代悲傷,提供改進安全對胃返流和願望,因此應該減少的風險。在這個研究設計,眩目的操作符是不可行的。Jaensson的一個主要的研究等關注性別差異在評估後做,招募患者非常不同的手術幹預,他們還包括不均勻的男性和女性在他們的研究中,數量明顯高於女性。1在這個實驗中,我們的目標是排除所有可能的偏見和混雜因素,如不同類型的手術,不同的術後疼痛和鎮痛機製,不同的患者人群,非標準化應用地塞米鬆、協議等。此外,我們所知,本研究首次評估袖帶壓力的組合作為一個關鍵二級端點及其影響後的性別。
總之,如果我們的主要假說被證實,悲傷的設計可能會改進根據性別要求。最終,我們可以想象的引入一個女版的悲傷。此外,我們的目標是能夠更好地防止發生後對病人通過考慮個人性別的風險因素。這種做法可能包括預期利益的實現個性化的袖口壓力根據性別而不是標準化的袖口壓力,以及減少術後不良事件(如喉痙攣、支氣管痙攣或神經病變)。
倫理語句
病人同意出版
確認
我們要感謝所有這,醫務人員和患者在此試驗的參與和支持。
引用
腳注
貢獻者客和NP試驗設計,準備手稿。CL參與數據采集。可和電子戰進行谘詢和校對。是統計評估和估計樣本容量。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。