條文本
PDF
文摘
目標缺血性中風的及時溶栓提高功能恢複,但其交付全國挑戰由於勞動力短缺的中風專家和大的地理區域。一個解決方案是通過遠程醫療遠程中風專家輸入區域中心。本研究評估的使用和性能的關鍵指標,英格蘭東部中風遠程醫療研究中心英國最大的telestroke服務提供hyperacute中風保健。
設計前瞻性觀察研究。
設置英格蘭東部的中風遠程醫療的夥伴關係提供了一個水平的無輪轂的模型加班hyperacute中風保健620萬人口的7500平方英裏半農村的地區。
參與者所有(2709)telestroke磋商在2014年1月1日和2019年12月31日之間。
主要結果測量溶栓的決定,pre-thrombolysis和post-thrombolysis中風嚴重性(美國國立衛生研究院的中風尺度,署,出血並發症,hyperacute通路計時。
結果在此期間,1149(42.4%)人thrombolysed。溶栓率從2014年的147/379(38.8%)增加到2019年的225/490 (45.9%)。中位數(差)pre-thrombolysis署10(6 - 17日),減少到6(2 - 14)24小時post-thrombolysis (p < 0.001)。Post-thrombolysis出血發生在27例(2.3%)。在此期間,中值(差)door-to-needle時間從85(65 - 108)分鍾減少到68(55 - 97.5)分鍾(p < 0.01),由改進imaging-to-needle乘以52.5(38 - 72.25)分鍾42(30.5 - -62.5)最小(p < 0.01)。然而,同期看到onset-to-hospital到達時間中位數的增加從77.5(60 - 109.25)95(70 - 135)分鍾分鍾(p < 0.001)。
結論結果從這個大hyperacute telestroke隊列表明臨床實踐的兩個重要的點。首先,通過無輪轂的遠程醫療水平模型提供了交付hyperacute中風溶栓臨床有效且安全的方法。第二,改善door-to-needle時間有關患者的院前時間上升所抵消。這些發現表明,雖然遠程醫療住院受益hyperacute中風保健,改善整個行程路徑是至關重要的。
- 中風
- 中風藥物
- 遠程醫療
- 事故和急診醫學
- 衛生服務管理和管理
數據可用性聲明
合理的請求數據。匿名數據可用在合理請求從相應的作者。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
本研究群體的個人經曆hyperacute中風評估通過遠程醫療的有效性和安全性提供了堅實的證據水平telestroke網絡在英國各地大量半農村的人口。
這項研究還演示了一個關於持續上升的趨勢onset-to-hospital到達時間代表質量改進的一個重要目標改善急性中風保健。
研究影響中風的服務設計降低中風的不平等服務的持續挑戰勞動力短缺專業中風和大型地理距離見過英國的部分地區。
這個大觀察研究描述了服務的趨勢對擊鍵使用和性能指標之一的英國最大和最telestroke建立網絡,盡管對麵對麵的直接比較溶栓的服務超出了研究的範圍。
介紹
溶栓是支柱hyperacute缺血性中風的管理,及時識別,其政府與更好的功能性結果導致“時間是大腦”的原則。1住院時間從抵達到神經影像到溶栓丸保持性能的關鍵指標,並認可中心執行更多的溶栓有更快的door-to-needle時間沒有安全結果的差異為中風的集中化服務支撐論點。2
英格蘭東部半農村的地區覆蓋19 000公裏2擁有620萬人口的,完全是全球兩大挑戰遇到溶栓的交付:地理和勞動力。盡管中風的集中化服務可以提高性能在城市地區,在農村設置,增加旅行時間集中神經科學中心(約45 - 60分鍾在我們地區)可能會抵消減少住院治療的時間到來。然而,提供hyperacute再灌注療法在規模較小的本地中心經常受限於中風專家的短缺,特別是小時,導致中風異構地理和時空上服務。中風的短缺醫生在英國,有40%的中風單元至少有一個空缺顧問職位,3意味著它不是可行的現場中風專家出席。這樣的挑戰已經加劇了在增加COVID-19大流行造成的服務壓力。
這種組合的地理和勞動力的挑戰需要替代提供hyperacute中風保健方法。Telemedicine-or telestroke的中風保健設置的主張是一個潛在的解決方案為區域中心提供遠程中風專家的建議。4telestroke網絡發展的不同的模型:“輪輻式”模式,最常見的模型,中風專家在中央樞紐提供建議地區輻條當地治療之前或轉移到集線器或不太常見的水平網絡;的無輪轂的模型,執行遠程谘詢的中風專家在網絡中心。5
英格蘭東部的中風遠程醫療合作遵循這一模式。自2010年成立以來,它已經發展成為英國規模最大、持續時間最長telestroke網絡;由七個急性醫院hyperacute中風單元(下麵列出),由12中風專家在該地區各中心提供加班hyperacute中風保健。
迄今為止,大多數評價telestroke網絡認為hyperacute保健中心輻射型模型和經常隻關注住院性能指標。本研究評估趨勢服務利用率、溶栓、並發症和性能指標(包括整個hyperacute途徑)的上下文中無輪轂的模型用於英格蘭東部中風遠程醫療的夥伴關係。
方法
telestroke網絡的設計
英格蘭東部中風遠程醫療合作關係是由劍橋大學醫院NHS信托基金會和支持遠程醫療經理和技術經理。它提供hyperacute中風保健一夜之間(17:00-08:00)在工作日,周五17:00時在周末周一喂飼,銀行假日和24小時的報道。後一個成功的試點階段,證明早期的可行性和整個地區的溶栓率增加,6網絡已發展到包括七個急性醫院hyperacute中風單位:伊普斯維奇醫院(東薩福克郡和北埃塞克斯NHS信托基金會),詹姆斯·佩吉特大學醫院(詹姆斯·佩吉特大學醫院NHS信托基金會),李斯特醫院(赫特福德郡東部和北部NHS信托),彼得伯勒市立醫院(西北英格蘭NHS信托基金會),沃特福德綜合醫院(西赫特福德郡醫院NHS信托)西部薩福克郡醫院(西薩福克NHS信托基金會)。八分之一的醫院(亞曆山德拉公主醫院)還包括前關閉其hyperacute卒中單元。
病人的資格
人資格telestroke協商,如果他們滿足資格hyperacute再灌注治療根據標準臨床指南。7為了分析完整的hyperacute中風的計時通路(從發病至溶栓丸),隻有那些有心髒中風和完整的數據集包括在分析中。
數據收集
前瞻性地收集了數據對於所有telestroke磋商在2014年1月1日和2019年12月31日之間。顧問中風醫生完成了標準化的審計形式對所有telestroke磋商前瞻性的時候遇到的。這種安全的在線審計形式於2014年引入,包括人口統計數據(年齡和性別),臨床數據(美國國立衛生研究院的中風尺度,署,hyperacute通路時間(“門”爆發的時候,醫院的到來,時間與CT和神經影像學的溶栓丸交付)。間隔拍攝這些事件之間的差異在幾分鍾內,door-to-needle和CT-to-needle代表之間的時間到達醫院或CT掃描和管理的溶栓丸(針),分別。進一步的隨訪數據(24小時重複署,post-thrombolysis出血)和任何缺失的數據從審計形式完成回顧性分析與前哨中風國家審計的數據計劃。所有數據被收集作為常規臨床護理和匿名的集合。
Telestroke技術
每個參與的急診中心遠程醫療車組成的個人電腦在一個定製的移動小車(平價醫療,威勒爾,英國)和一個額外的高分辨率攝像機安裝在屏幕的頂部。遠程谘詢中風醫生獲得一個專用的17“筆記本電腦的遠程醫療車使用Visionable (Visionable、倫敦、英國)視頻會議軟件,允許快速和安全訪問虛擬谘詢。口頭知情同意從患者獲得遠程谘詢前,和遠程谘詢記錄(音頻或視頻)。成像中心的執行與中風顧問醫生使用圖像交換共享門戶(Sectra林雪平,瑞典),與摘錄中心轉移通過緊急轉移協議。圖像解釋待命telestroke中風由當地放射學醫生,隨後正式報道服務。
統計分析
連續數據為正常使用Shapiro-Wilk方法進行評估,與參數數據報告為代表(SD)和非參數數據報告為中值(差)。比較兩組是由學生的t測試(用於參數數據)或Wilcoxon秩和檢驗(非參數數據)。比較prethrombolysis和post-thrombolysis署執行使用一個等價的配對測試。雖然比較從2014年到2019年,上述測試數據用於比較兩組,年年的數據之間的差異的研究期間進行了測試使用單向方差分析(方差分析)(參數數據)或克魯斯卡爾-沃利斯(非參數)方法。兩組連續數據之間的相關性皮爾森方法用於參數數據或槍兵的方法(r年代)非參數數據。數據分析使用R (V.3.6.1 2019 R統計計算的基礎,維也納,奧地利)。
批準
口頭同意了從病人或近親溶栓前按標準的臨床護理。注冊的匿名(正常識別而言,cs方法)磋商在英格蘭東部中風遠程醫療合作夥伴關係維護與數據治理服務評價和質量改進審批從每個參與中心分析和報告。所有中風臨床醫生在合夥企業持有與劍橋大學榮譽合同醫院NHS信托基金會。這個項目是通過劍橋大學醫院NHS信托基金會(PRN9187)。
數據共享
匿名數據可用以合理請求從相應的作者。
資金來源的角色
沒有具體的資金收到了這項研究。英格蘭東部的中風遠程醫療合作本身就是資助臨床服務提供的成本每年£63 000每個參與中心。數據收集進行常規臨床治理如上所述。研究的設計、數據收集、數據分析和寫作手稿進行沒有來自NHS資助機構的參與。胚根端胚乳)相應的作者(有完全訪問所有的數據在這項研究中,並最終負責決定提交出版。
病人和公眾參與
英格蘭東部中風的設計遠程醫療合作,尤其是麵向病人方麵,一直受到個體治療的經驗,改進了應對他們(和他們的家庭)反饋整體發展服務。的研究目標和設計被告知這些經驗,和更廣泛的磋商與中風幸存者和公共區域內的重點中風保健。標準的臨床護理幹預是交付,沒有額外的負擔幹預的研究視角。發現從這個手稿將通過通訊傳播,並鏈接到合作網站和社交媒體上的手稿。
結果
患者群體和服務使用
在六年期間,有2709 telestroke磋商,其中1149 (42.4%)thrombolysed。1560年的磋商,決定不thrombolyse, 342人被診斷為中風模擬谘詢的時候。病人特點所示表1。telestroke磋商的數量和比例接受溶栓在研究期間增加,從2014年的147/379(38.8%)上升到2019年的225/490 (45.9%)(圖1)。
數量的遠程谘詢。黑色= thrombolysed,白色=不是thrombolysed。
在整個期間,telestroke谘詢thrombolysed病例的平均持續時間是20(14-30)分鍾。有一個下降的趨勢谘詢時間(23(14-39)最小中值2014 vs 19(13 - 24.25)分鍾,2019年p < 0.01對比這兩年來,在整個研究期間)(p < 0.001表2)。
2019年,英格蘭東部中風遠程醫療合作占總數的225(42.1%)的thrombolysed telestroke網絡的情況下的七大中心(總共535例、加班)。
臨床結果
中位數prethrombolysis署10(6 - 17日),下降到6(2 - 14)24小時post-thrombolysis (p < 0.001)。
並發症發生在30例(2.6%):20(1.7%)與任何顱內出血(有症狀或無症狀),7(0.6%)與顱外的出血和3與過敏反應(0.3%)。
Hyperacute通路計時
年年的谘詢時間和hyperacute通路計時所示表2。減少door-to-needle時間(從平均85(65 - 108)的最小值在2014年到2019年的68(55 - 97.5)分鍾,p < 0.01)是次要顯著減少CT-to-needle次中值(52.5(38 - 72.25)分鍾2014年42 2019年(30.5 - -62.5)分鍾,p < 0.01)而不是door-to-CT次中值(2014年30(19.75 -42)分鍾和27 2019年(18.5 - -36.5)分鍾,p = 0.19)。
Prealerting中風醫生分診後抵達急診(通常由中風專家prealerted護士檢查疑似中風急診科呼籲他們的到來,當救護車轉移或self-attendances)有很大的影響在減少中間CT-to-needle倍(42.5(28.25 -61)分鍾如果prealerted vs 47.5(35 - 66)分鍾如果沒有,p < 0.01)。
雖然同期住院door-to-needle次減少,患者的院前時間顯著增加,與中等症狀onset-to-door倍從77.5(60 - 109.25)分鍾增加到95(70 - 135)分鍾2014年至2019年,分別(p < 0.001)。因此,總症狀onset-to-needle時間在研究期間沒有明顯變化(表2)。
有一個非常弱的負關聯onset-to-door時間和door-to-needle時間(r年代=−0.10,p < 0.001)。還有一個非常弱的積極door-to-CT和CT-to-needle時間(r之間的聯係年代= 0.10,p < 0.01)。
有一個非常弱的署和door-to-CT時間(r之間的聯係年代=−0.11,p < 0.01)。沒有明顯關係署和CT-to-needle (r年代= 0.02,p = 0.66)或整體door-to-needle時間(r年代=−0.04,p = 0.27)。之間沒有相關性onset-to-needle時間和24小時署(r年代= 0.01,p = 0.70),盡管有一個非常弱的聯係署(r的變化年代溶栓後= 0.10,p < 0.01)。
送往醫院之前的時間
送往醫院之前的時間被用於128名患者在2019年下半年。症狀onset-to-emergency調用時間中值為30.5(14 - 61.5)分鍾,call-to-arrival時間中位數為21.5(11.75 -31)分鍾,現場的平均時間為24(19 - 31.25)分鍾scene-to-hospital到達時間中位數為16(10 - 24.25)分鍾。有署和call-to-arrival時間之間弱負相關(r年代=−0.20,p = 0.04),署和onset-to-call時間有驚無險的意義之間的聯係(r年代=−0.19,p = 0.06)。然而,沒有聯係署和時間場景(r年代= 0.03,p = 0.74)或scene-to-hospital到達時間(r年代=−0.07,p = 0.43)。
討論
在這個分析英國最大、持續時間最長的telestroke網絡,我們報告兩個重要發現:首先,使用水平telestroke網絡交付hyperacute中風臨床溶栓是可行的和有效的,溶栓由中風專家比較安全。第二,盡管我們的服務改善了住院的時候,有一個關於持續上升對中風患者的院前時間。
的水平網絡模型telemedicine-delivered hyperacute保健有幾個優點在星型模型遇到更常見。集中資源中風的臨床醫生利益服務的可持續性與人員從一個中心也培養一種共享所有權跨站點協作夥伴關係的好處。然而,有研究評估水平網絡相對較少。在芬蘭的一項小型研究報道,半數thrombolysed有利的結果(改良Rankin規模(夫人)0 - 2),結果與當地神經科學中心。8患者的院前時間長,住院時間較短的學術中心與telestroke網絡相比,但整體onset-to-needle *都是相同的。9我們的研究支持在英國這樣一個網絡的功效和補充身體的證據有一大群人在一段持續的。
前英格蘭東部中風的引入遠程醫療合作,隻有2%的急性中風承認在2009年參與醫院接受溶栓。急性中風的比例上升thrombolysed是多因素疾病,但中風遠程醫療合作的一個主要因素增加了可訪問性中風專家專長與中心不可行的獨立行動。
溶栓在我們群與顯著減少署在第一個24小時。這是符合報告,溶栓與更大的百分比變化有關署在24小時內與接受安慰劑。10雖然我們沒有收集長期結果,這樣早期神經係統改變被發現與改進的90天的臨床結果。11日12
Telestroke-guided溶栓在我們的水平網絡不增加並發症率,下降的低端的認可率post-thrombolysis症狀性顱內出血的2% - -7%。13類似的發現曾被觀察到在一個薈萃分析中風telemedicine-guided溶栓和交付的中心,沒有差別在症狀性顱內出血率,功能獨立或死亡率。14
改善door-to-needle時間似乎是由在CT-to-needle時間顯著減少。這可能代表一個學習效果作為單獨的中心已經習慣了hyperacute途徑和技術以及改善臨床決策,所顯示的持續時間顯著減少telestroke谘詢評估期間。此外,我們的數據表明,實用的方法,比如prealerting telestroke顧問的影響,有一個重要的角色在減少臨床決策時間通過消除可避免延誤。這是符合發現到達時間間隔和telestroke警報超過15分鍾被發現與可能性增加8倍door-to-bolus時間超過一個小時。15
學習效果尤其如此的中風專家在急診科護士協調護理和顧問中風醫生應對電話。相比之下,這種學習效果可能不明顯在現場醫生,通常在普通內科專業專業學員,由於頻繁的旋轉和不太可能導致持續改善性能的持續時間的研究。我們的研究旨在評估我們的水平網絡的性能和其發展十多年,因此並沒有比較性能與加班時間由中風專家現場谘詢(部分由於中風的短缺的根本問題專家時間現場評估在整個地區地區綜合醫院),盡管越來越多的麵對麵和telestroke-delivered溶栓在door-to-needle次報告無顯著差異,16甚至更快的door-to-needle時間比在鄉村醫院曆史現場控製。17
door-to-needle時間中值出現在我們的網絡仍然超過一個小時的目標所倡導的許多質量改進計劃。18 19然而,這些時間都是類似報道在同期在輪輻式telestroke網絡在維多利亞(澳大利亞)和波士頓(美國),這兩個報告door-to-needle中位數時間為73分鍾。17日20其他橫向網絡,如Kaiser Permanente加州北部和Telemedical項目綜合中風保健(速率)網絡報道中位數door-to-needle 34分鍾,39分鍾,分別。9日21然而,重要的是要注意,他們對我們的網絡不具有直接可比性:速率網絡運作的中心有一個in-hour 24/7或24/7神經病學的存在,而Kaiser Permanente加州北部網絡主要使用急診醫師經驗的溶栓前引入telestroke網絡。相比之下,溶栓在我們的服務是由non-stroke專家醫生,通常專家注冊(居民)一般內科隨叫隨到的地區綜合醫院和經營隻加班。據報道,計時hyperacute通路中所有thrombolysed慢加班情況22以及那些專門在telestroke網絡。23因此,更長的door-to-needle時間看到在我們的網絡可能會反映出不同的服務運作和員工麵對麵,是誰的上下文中需要考慮如何提供加班保健當現場專家服務不可用。然而,仍有持續的進一步工作來減少我們的加班door-to-needle倍。
第二個重要的發現是,雖然住院door-to-needle時間改善了在此期間,這個改進是反擊送往醫院之前的計時。本質上講,近分鍾減少door-to-needle時間抵消了大約20分鍾增加症狀onset-to-hospital到達時間。這一趨勢上升的送往醫院之前的次hyperacute中風保健越來越認識到在國家層麵上在英國24以及國際上。20.這一致的上升趨勢送往醫院之前的時間在我們的數據可能是由於幾個原因,包括急性救護服務需求的增加,長時間評估病人現場或延遲由個人聯係緊急服務。現在也有可能更快地住院流程意味著個體呈現後可以治療時間窗內。然而,非常弱的負關聯onset-to-hospital到來和住院door-to-needle時間表明這不是一個主要的影響。我們的數據送往醫院之前的時間是有限的能力描述這些因素和不包括地理距離由救護車從call-to-arrival或scene-to-hospital可能影響響應時間。然而,重要的是要重申,救護車在我們目前合作參加最近的地區綜合醫院。因此,觀察患者的院前時間不太可能增加代表增加運輸的時候轉移到更大的綜合中風中心更遠。我們送往醫院之前的數據顯示,中風的嚴重程度有關,雖然弱,以更快的速度去次呼叫緊急服務和有驚無險的意義為救護車到達更快的響應時間,但嚴重程度既不與任何影響準時在現場也沒有後續的運輸速度送往醫院。這可能是因為一旦認可hyperacute中風,然後運輸到最近的醫院被當作緊急轉移,無論嚴重性。這就提出了一個可能性,它可能是中風的初步識別和評估現場,最大的得益者從改善檢測和加快照顧中風,和類似的報道發現是一致的。24這些患者的院前時間記錄和監控強勁在常規臨床護理,和一個更大的樣品需要分析在我們的夥伴關係來闡明這一步路徑有助於提高患者的院前時間,因此表示支持和幹預的目標來扭轉這一趨勢。
這是重要的,因為患者的院前護理hyperacute中風是一個重要的考慮提高交貨及時再灌注治療的病人選擇轉移到血栓切除術中心在疑似病例進行大血管閉塞中風。遠程醫療已被證明有潛在作用通過改善和加速送往醫院之前的決策在hyperacute中風保健通過啟用遠程中風專家的審查。25日26日
使用遠程醫療將溶栓已被證明是有效的在一個星型模型在考慮長期結果中風,特別是跨醫院在網絡共享。-此外,telestroke已經應用在整個行程通路,包括門診隨訪30.和康複,盡管證據由於研究設計和規模仍然有限。31日鑒於發病有關增加醫院演講時間看到這裏和其他地方,可能會有一個角色使用遠程醫療的中風患者的院前設置,以促進早期決策和管理。
重要的是要注意一些限製在我們的研究中。中風的診斷是臨床理由陳述的時候,和個人不定期接受MRI證實的診斷缺血性中風。我們主要終點是改變署在第一個24小時,和臨床結果的進一步措施後一個時間點,如夫人為3個月,將是有利的評估服務的長期療效和代表重要的未來的工作。
總體而言,我們的研究結果證明遠程醫療的臨床有效性和安全性,以促進hyperacute缺血性中風保健通過的無輪轂的水平telestroke網絡,提供了一個潛在的解決方案交付溶栓的挑戰在很大的地理區域專家行程有限的勞動力。
數據可用性聲明
合理的請求數據。匿名數據可用在合理請求從相應的作者。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
這個項目是通過劍橋大學醫院NHS信托基金會(PRN9187)。
確認
作者要感謝所有成員在英格蘭的東部中風遠程醫療合作為他們的努力提供服務。
引用
腳注
貢獻者負阻元件構思的設計工作,策劃數據,進行統計分析,解讀數據和寫了初稿的手稿。LS數據收集和策劃。LS, DJD、RS EAW發達的東部英國中風遠程醫療的夥伴關係。LS, DJD SA、RS EAW所有輔助數據解釋和修訂後的手稿重要的知識內容。所有作者批準出版的版本,所有作者同意負責所有方麵的工作在確保相關問題的準確性或完整性的任何部分工作適當的調查和解決。胚根端胚乳接受全部責任作為擔保人,和/或工作行為的研究中,對數據的訪問,決定發布控製。
資金負阻元件由學術支持國家健康研究所的臨床講師職務(獎號碼是不適用)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。是指部分進一步了解細節的方法。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。