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目標基線升高血清堿性磷酸酶(ALP)可能與更高的中期與長期死亡率在一般人群和慢性腎髒疾病患者。然而,幾乎沒有什麼可用的數據之間的關聯血清高山和患者短期預後的血液透析(HD)。我們驗證了高山協會在維護水平和菌血症或死亡HD患者菌血症在門診的嫌疑。
設計我們分析了連續315 HD患者疑似菌血症與兩組血培養畫在入學。
設置進入兩個三級護理大學醫學中心從2013年1月至2015年12月。
參與者連續的情況下維護高清≥18歲。例住院病人已被轉移,從另一個醫院,有透析的< 2個月,也接受腹膜透析,和/或接收高清少於一周一次被排除在外。
主要和次要結果的措施主要結果測量指標是菌血症和次要結果住院死亡。
結果315例中包括在這項研究中,187年baseline-measured高山水平,ROC分析截止值360 U / L(曲線下的麵積(AUC) 0.60, 0.49的敏感性,特異性0.76)。在多變量分析中,有統計上顯著的更高的高山之間的聯係在醫院訪問和菌血症(OR: 2.37, 95% CI: 1.17 ~ 4.83)。然而,沒有統計上顯著的更高的高山和住院死亡之間的關聯(OR: 1.20, 95% CI: 0.57 ~ 2.54)。靈敏度分析的187患者沒有失蹤高山值也顯著升高的高山和菌血症之間的聯係,但是沒有明顯的高山和住院死亡之間的聯係。
結論高架高山是預測菌血症。HD患者在門診就涉嫌菌血症,增加高山水平證實疾病的可能性增加。
- 傳染病
- 透析
- 腎髒學
數據可用性聲明
合理的請求數據。
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本研究的優點和局限性
這是第一個多中心調查,堿性磷酸酶(ALP)水平之間的關係和菌血症或死亡的病人在維護血液透析(HD)。
HD患者的血清ALP水平升高涉嫌菌血症可能導致早期診斷,可能允許早期醫學幹預。
我們的發現應該促進進一步的研究調查任何因果聯係的高山高程與菌血症在複雜的生物係統。
雖然患者的研究樣本包括維護高清從兩個地理上不同的醫院在日本,我們推斷可能不是generalisable患者維護高清在其他臨床設置。
介紹
在患者血液透析(HD),眾所周知,第二個最常見的死因心血管事件後感染,特別是敗血症、菌血症。1 2HD患者菌血症的發病率是一般人群10-40倍3 4死亡率增長了50倍。5 - 7
多個研究表明積極的關係血清堿性磷酸酶(ALP)和中期與長期死亡率在一般人群和患者慢性腎髒疾病(CKD),包括那些在HD和腹膜透析(PD)。地位血清高山的解釋是,水平升高可能反映異常,如動脈硬化、腎骨營養不良和炎症。11日12月16
除了血清高山和中期長期預後之間的關係,觀察性研究已經確定了其他透析患者菌血症的危險因素,包括白細胞功能障礙、營養不良、甲狀旁腺激素紊亂和維生素D缺乏。8月19 - 21日
我們專注於高山,酶水解磷酸單酯。這是一個二聚體組成的兩個相同的分子,並表示為四個同功酶(胎盤、生殖細胞、腸和tissue-non-specific(肝/骨/腎))。22高山被稱為腎骨營養不良的一個指標,與骨的密切關係,甲狀旁腺功能、胃腸道和整體的礦物平衡。23從曆史上看,高高山水平被認為是與腎骨營養不良有關。
Damera等報道,高山是一個獨立的炎症標記物25-OH CKD的維生素D水平。24此外,“BAC-HD得分”(體溫≥38.3°C,高山> 360 U / L, C反應蛋白(CRP)≥10 mg / dL C反應蛋白,心率≥125 bpm,藥物:之前沒有使用抗生素1周),25我們之前開發的,是一個HD患者菌血症的臨床預測算法。
東等表明高山極高水平(高山> 1000 U / L)與菌血症有關。26然而,研究有非常小的樣本容量16。換句話說,很少有研究表明血清高山之間的關聯和短期預後的菌血症和住院死亡率。
高山水平容易測量,為病人減少繁重的測試。此外,菌血症是一種重要的結果為HD患者由於其較高的發病率和死亡率。因此,重要的是要探討血清ALP水平的預測標記菌血症。我們的目的是驗證高山水平和菌血症或死亡的協會在維護HD患者菌血症在門診的嫌疑。
方法
在目前的研究中,美國腎髒學的麻生太郎Iizuka醫院收集匿名參與設備的數據。由於這個研究是回顧性的,參與者並沒有獲得的同意。研究結果報告根據加強觀察性研究的報道在流行病學橫斷麵研究指南。27
研究設計和參與者
我們進行了橫斷麵研究上麵提到的三個學術醫療機構。數據是來自醫療記錄收集2013年1月至2015年12月在每個設施。我們招收了連續情況下的病人維護高清的人年齡≥18年,兩組血培養畫在入院評估菌血症的存在。例住院病人已被轉移,從另一個醫院,有一個老式的透析< 2個月,也接受PD,或被接收高清少於一周一次被排除在外(圖1)。
研究流。取樣後,315例符合合格標準都包括在內。
高山的水平
邏輯回歸分析與菌血症作為因變量和高山作為解釋變量。基於接收者Operatorating特性曲線(ROC)分析、價值最高的歧視性的權力作為分界點。
結果
主要結果是菌血症,診斷結果的基礎上承認血培養。為了避免誤分類的主要結果,外部共識傳染病醫生小組有超過10年的臨床經驗和日本董事會認證傳染病決定是否被汙染的文化基於傳統的汙染的定義和臨床經驗。汙染被定義為:文化的兩套瓶中隻有一個是積極的;或者某些種類的細菌的存在,如類白喉、芽孢杆菌spp,丙酸菌屬spp,Micrococci spp,棒狀杆菌屬spp和coagulase-negative葡萄球菌。二次結果住院死亡。
共
住院臨床收集的信息包括年齡,性別,體溫,收縮壓和舒張壓,脈搏,呼吸速率,高清的,糖尿病的存在與否,使用維生素D的類似物。此外,白細胞計數、天冬氨酸轉氨酶(AST)、總膽紅素(T-BIL),糾正(cCa),鈣磷酸鹽和CRP是來自醫療記錄。
統計分析
血清ALP水平診斷被截止值基於分層ROC分析,和患者的基線特征表示為中位數(四分位數)或數字(%)。菌血症的主要結果進行了多變量分析在四個模型調整年齡、性別、AST,維生素D模擬使用和HD年份(模型1,調整年齡、性別;模型2,調整模型1 +天冬氨酸轉氨酶;模型3、調整的模型2 +維生素D模擬使用;模型4、調整模型3 +血液透析的)。五個模型被用於次要結果:住院死亡,調整年齡、性別、AST, T-BIL,維生素D模擬使用,cCa, P,高清古董和菌血症的存在使用邏輯回歸模型(模型1,調整年齡、性別;模型2,調整模型1 +天冬氨酸轉氨酶;模型3、調整的模型2 +維生素D模擬使用;模型4、調整模型3 +血液透析的;模型5、調整模型4 +菌血症,圖2)。我們選擇變量的多變量分析通過文獻綜述和基於臨床經驗。缺失的數據偏差最小化,所有缺失的值被鏈方程估算使用多個歸責視為隨機缺失包括高山;10估算數據集。28在多變量分析,這10個數據集被結合魯賓的規則和分析。分析評估在小動物——一張長有α= 0.05。我們使用商業軟件(占據V.15.0, StataCorp LP,大學城,德克薩斯州,美國)進行統計分析。
協會之間的堿性磷酸酶(ALP)和菌血症或住院死亡:邏輯回歸模型。多變量分析此圖所示。沒有更高的高山和住院死亡之間的關係;然而有一個顯著更高的高山和菌血症之間的聯係。菌血症的結果:模型1,調整年齡、性別;模型2,調整模型1 +天冬氨酸轉氨酶,模型3中,調整後的模型2 +維生素D模擬使用;模型4、調整模型3 +血液透析的住院死亡結果:模型1,調整年齡、性別;模型2,調整模型1 +天冬氨酸轉氨酶;模型3、調整的模型2 +維生素D模擬使用;模型4、調整模型3 +血液透析的; Model 5, adjusted for Model 4 + presence of bacteraemia.
樣本大小
我們估計菌血症的患病率在維護HD病人懷疑有菌血症16%基於以前的報告。25因為我們計劃用五個解釋變量邏輯回歸分析,我們估計,菌血症病例的數量是需要50,規則後需要10每個解釋變量的結果。29日從這些,估計共有312名受試者是必要的。
敏感性分析
證明我們的推論的魯棒性,我們進行了一個完整的案例分析對高山靈敏度分析,這意味著不包括參與者失蹤高山的承認。此外,我們添加了c反應蛋白,但不是一個混雜因素是強有力的預後因子,並進行了靈敏度分析。
病人和公眾參與
沒有當前病人或公眾直接參與本研究。
結果
高山的截止值是360 U / L基於ROC分析(AUC 0.60, 0.49靈敏度,特異性0.76)完成情況下的高山。315例中包括在研究(圖1),187年基線測量高山水平與正常水平(133≤360 U / L和54高山水平> 360 U / L)。表1顯示了隊列的基線特征。
高山協會醫院訪問和菌血症
在多變量分析中所示圖2更高的高山之間,有一個顯著聯係在所有四個醫院訪問和菌血症模型。
協會的高山在醫院住院死亡
所示圖2,沒有統計上顯著的更高的高山之間的關聯和住院死亡在所有5個模型。
討論
本研究顯示高山之間顯著正相關水平和菌血症HD患者疑似菌血症在門診。一些研究研究血清高山之間的關係和短期預後的報告。這是第一個多中心調查高山之間的關係水平和維護HD患者菌血症或死亡。
基於這項研究的結果,在高清疑似菌血症患者血清ALP水平升高可能允許早期識別和可能允許早期醫學幹預。
高山之間的聯係和菌血症
我們認為兩個原因為什麼高山水平升高與菌血症有關。首先是參與肝膽管的膽管炎等感染。我們假設,它可能會導致菌血症或敗血症,導致高山水平升高。30 31然而,由於HD患者菌血症的主要原因是血液感染葡萄球菌,認為由於膽道感染菌血症並不顯著影響高山水平在這個人口。此外,我們調整後的肝酶AST在多變量分析中,但菌血症的或者是小的變化。這些發現表明,高山的增加水平HD患者是由於其他因素比肝膽的感染。
第二,我們認為是一個生物菌血症。以前的研究已經表明高山作用於炎症介質,如細菌內毒素和細胞外ATP,並可能通過脫磷酸作用降解。10 12尺碼在膿毒症動物模型(小鼠,大鼠,羊,小豬),據報道,高山減少係統性炎症和器官功能障礙,治療和改善生存。32 35-39也有報道表明高山HD患者的膿毒症的有效治療。40Sepsis-related阿基被認為是炎症的組合的結果,對腎髒有害處的缺血性損傷和腎損害的快速發展。Pickkers等表明治療高山改善肌酐清除率,以及需要透析sepsis-related AKI患者的持續時間。41
以上兩點表明,高山的增加可能是炎症反應或菌血症。
在維護HD患者的感染風險高,治療策略,包括抗菌素,往往是痛苦的,直到血培養結果是可用的。抗菌素的不必要的政府可以對患者有害,因為抗菌素耐藥性是一個嚴重的問題。然而,它也知道延遲的經驗性抗生素療法導致死亡率上升。42我們需要確定管理治療的時機和選擇適當的抗菌藥物。血清ALP水平已經被報告為一個簡單的臨床預測規則的一個例子的菌血症BAC-HD得分。43在維護高清涉嫌膿毒症的門診病人,血清ALP水平升高可能表明存在的菌血症,可能幫助決定開始早期抗菌治療和抗菌劑的選擇。
高山同功酶
腸同工酶可能是可能的相關性sepsis-related治療。33個40然而,具體同功酶之間沒有發現協會和菌血症或敗血症,我們不推薦同功酶的測定在臨床實踐中。如果以上兩點解決,它可能是有用的測量高山在未來同功酶。
物種與菌血症有關
眾所周知,經血液感染引起主要由革蘭氏陽性球菌(GPC)是常見的HD患者。44然而,以前的薈萃分析報道,約20%的高清導管相關性菌血症是由革蘭氏陰性棒(GNR)以及coagulase-negative葡萄球菌金黃色葡萄球菌。45
在我們的研究中,GNR-induced膿毒症占34%的情況下,這可能是與高山水平相關。然而,高山四分位值的中位數在菌血症由於GPC和GNR 302(範圍217 - 455)U / L和388(225 - 530)範圍內,U / L,分別比這個假設可能有其他原因。第二,鑒於炎症介質的機製GPC滅活,高山可以提升不僅槍花樂隊還GPC-induced敗血症。46從上麵的,認為高山與HD患者菌血症不管冒犯細菌的類別。
高山和死亡率之間的聯係
我們沒有發現重大協會高山與死亡率分析二次結果,與先前的研究。10 14 47在一項研究中,高清高山水平升高有大約50%患者感染相關性死亡的高風險與正常組相比高山的水平。14顯著差異的一個原因在菌血症而不是死亡率可能是日本的維護HD患者總體預後良好。
限製
我們的研究也有一些局限性。首先,可能會有無邊無際的混雜因素,觀察性研究的限製。然而,這項研究是旨在優化調整的混雜因素的選擇和減少他們的效果與之前的研究相比。完整的甲狀旁腺素可能是一個殘餘混雜因素。然而,我們不能測試這種可能性因為我們沒有測量完整的甲狀旁腺素在這項研究中,有兩個原因:首先,因為完整的甲狀旁腺素可能不為結果為菌血症或死亡率做出重大貢獻48;第二,由於高山反映原產地因素除了骨頭,我們認為在急性期甲狀旁腺素和高山之間的聯係,如本研究的主題,可能還不清楚。不過,有報道稱,死亡率增加患者的甲狀旁腺素在正常範圍在表示階段,49需要進一步的驗證。第二,因為它是一個橫斷麵研究,反向因果關係不能否認的可能性。然而,高山高水平預測的菌血症。第三,這是一個回顧性研究,數據的不確定性從醫療記錄中提取的可能性不能排除。第四,當我們進行一項多中心研究,樣本容量相對較小,有大量的丟失的數據。高山患者數據,有統計上顯著的高山和菌血症之間的聯係,但是沒有高山和住院死亡率之間的聯係。我們認為小樣本大小作為一個原因我們不能顯示死亡率有一定的聯係,與以前的報告。這是第一個研究表明血清高山是幾個獨立的預測因子之一的HD患者的菌血症。我們的研究應該促進協會進一步驗證研究證實高山高度和維護HD患者的菌血症。第五,它不能確定在本研究中血清ALP水平是否升高之前疾病或由於菌血症。 However, baseline serum ALP levels are often unknown in clinical practice. Therefore, we consider it may be clinically acceptable. Lastly, the study sample consisted of patients on maintenance HD from three geographically diverse hospitals in Japan, and our findings may not be generalisable to patients on maintenance HD in other clinical settings (eg, patients with hospitalisation at index dates). Nonetheless, our inferences should remain relevant for over 340 000 patients on maintenance HD in Japan, a vulnerable population with high mortality from bacteraemia, at about 14 times that of the general population.50
結論
通過進行一項多中心回顧性觀察研究,我們發現海拔高山之間的菌血症水平作為一個獨立的預測維護高清門診疑似敗血症。協會保持一致的調整後為菌血症其他潛在的預測因子。對臨床醫生來說,我們的數據可能支持菌血症患者的早期識別和合成及時住院治療。我們的發現可能促進進一步的研究調查任何因果聯係的高山高程與菌血症在複雜的生物係統。
數據可用性聲明
合理的請求數據。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
本研究經倫理委員會批準的麻生太郎Iizuka醫院(17167號),衝繩(H28_No中部醫院。51),Saku中心醫院(201701 - 01),並按照道德標準進行的《赫爾辛基宣言》。
引用
補充材料
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補充數據
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腳注
正義與發展黨和SS同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者所有作者都閱讀和批準提交的手稿;手稿尚未發表,發表在其他地方,沒有被視為全部或部分,在任何語言中,除了作為一個抽象的。學生創造了研究設計。黨衛軍,年,SY, KT, MM和RN執行數據收集。正義與發展黨和SS分析數據和寫這篇文章。SS和擔保人負責整個內容。所有作者回顧了手稿。KF批準提交的文章。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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