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摘要
簡介1型糖尿病(T1D)是一種自身免疫性疾病，導致產生胰島素的β細胞被破壞，導致胰島素缺乏和高血糖。今天，還沒有被批準的療法可以阻止這一有害的免疫過程。在最近的一項2b期研究中，對最近診斷為T1D並攜帶HLA DR3-DQ2單倍型的個體，淋巴內注射吸附於Alhydrogel佐劑的重組人穀氨酸脫羧酶65 kDa (rhGAD65)顯示出保留內源性胰島素分泌的良好結果，證實了對三個皮下rhGAD65隨機安慰劑對照試驗的大型薈萃分析結果。目前的精確醫學3期研究的目的是確定在最近診斷為攜帶HLA DR3-DQ2的T1D患者中，淋巴管內給藥rhGAD65是否能保持胰島素分泌並改善血糖控製。
方法與分析最近被診斷為T1D(<6個月)的≥12歲和<29歲的個體將被篩查HLA DR3-DQ2單倍型，通過空腹c肽估計內源性胰島素產生和GAD65抗體的存在。330例患者計劃隨機分為3個月rhGAD65淋巴內注射組或安慰劑組(均伴有口服維生素D補充劑)，隨後隨訪22個月。該研究旨在檢測兩個主要終點的治療效果;AUC較基線的變化(0 - 120分鍾)混合餐耐受性試驗中的c肽水平，以及24個月時由A1c血紅蛋白估計的血糖控製基線的變化。次要終點包括對蒙麵連續血糖監測收集的血糖模式的影響、部分緩解患者的比例以及嚴重低血糖和/或糖尿病酮症酸中毒的發作次數。
倫理與傳播該試驗得到了波蘭(124/2021)、荷蘭(R21.089)、瑞典(2021-05063)、捷克共和國(EK-1144/21)、德國(2021361)和西班牙(21/2021)倫理委員會的批準。研究結果將發表在國際同行評審的科學期刊上，並在國內和國際會議上發表。
試用注冊號EudraCT標識:2021-002731-32,NCT標識:NCT05018585．
- 一般糖尿病
- 免疫學
- 臨床試驗
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
目前的研究是一項大型、國際性、多中心、隨機雙盲安慰劑對照試驗。
該研究有足夠的動力來檢測兩個臨床重要的共同主要終點的治療效果;保存β細胞功能和血糖控製(血紅蛋白A1c)。
24個月的研究總持續時間應該會減輕人們對最近診斷為1型糖尿病(T1D)的所謂蜜月期的混淆的擔憂。
這是T1D中第一個使用精確醫學方法的三期試驗，限製招募已確定的HLA DR3-DQ2應答者人群進行重組人穀氨酸脫羧酶65 kDa治療。
為了充分了解可能的有益治療效果的程度，可能需要進行幾年的額外隨訪，以觀察即使是最小殘留的β細胞功能的益處。
簡介
1型糖尿病(T1D)是一種自身免疫性疾病，其中免疫係統攻擊胰腺中產生胰島素的β細胞。當一個人被診斷患有T1D時，70%-90%的β細胞功能通常已經喪失。T1D中胰腺β細胞的破壞與對胰島細胞的細胞免疫反應有關。1針對分子質量為65 kDa (GAD65A)的穀氨酸脫羧酶(GAD)、胰島素瘤相關蛋白2 (IA-2A)、胰島素(IAA)或鋅轉運蛋白抗原T8 (ZnT8A)的自身抗體在疾病臨床發病前存在。1
T1D治療包括終身注射外源性胰島素，這既不能令人滿意地預防急性並發症，也不能預防長期並發症。這種疾病對患者及其家人的生活質量(QoL)有毀滅性的影響，原因是調節血糖的持續壓力和不完全控製的常見急性和危及生命的後果——糖尿病酮症酸中毒(DKA)和嚴重低血糖。2 - 4此外，許多T1D患者長期經曆影響心髒、神經、眼睛和腎髒的大血管和微血管並發症，使他們有失明、腎衰竭和心肌缺血的風險。5個6最近的一篇文章7結論是，在10歲之前接受診斷的患者，男性壽命縮短14年，女性壽命縮短18年。早發性T1D還被發現與嚴重心血管後果風險增加30倍有關，對於女性而言，與非糖尿病對照組相比，這種風險高出90倍。7即使長期血糖控製良好(血紅蛋白A1c, HbA1c≤52 mmol/mol)，任何T1D患者過早死亡的風險都是健康人群的兩倍，而血糖控製不良的患者則高達8倍。8
目前還沒有被批準的治療方法可以阻止細胞的破壞。胰島素替代療法是標準的治療方法，盡管新胰島素、新胰島素給藥技術和血糖診斷技術不斷發展，但目前在美國的一些人群中，患者長期血糖目標的實現頻率低於5年前。9任何能夠阻止或延緩β細胞功能喪失的幹預措施都可能提供預防低血糖和酮症酸中毒的保護，改善代謝控製，降低血糖波動，促進治療，延緩和/或減少糖尿病的微血管和大血管並發症。10 - 13此外，減少β細胞的自身免疫破壞可以通過再生或移植來實現β細胞的補充。
迄今為止，保存β細胞功能最有效的免疫療法是抗cd3單克隆抗體(teplizumab)治療。14日15TNF-alfa抑製劑,16anti-thymocyte球蛋白,17alefacept18和利妥昔單抗19也證明了一些保留β細胞功能的療效，但這些療法往往有不良事件(AEs)，嚴重的風險和沉重的治療負擔，包括，例如，幾天的靜脈輸注。另一種方法是自體抗原免疫療法，盡管大多數自體抗原免疫療法的臨床試驗未能達到其主要終點或顯示出不確定的結果。20
然而，在過去的二十年裏，該領域的一個重要發展意味著從T1D病理生理學的一刀切方法轉向了更加個性化的精準醫學方法，這種方法可以識別T1D的個體間異質性。24疾病異質性的概念最近已擴展到內型的概念;也就是說，T1D亞型具有獨特的潛在病理生物學機製，在設計臨床試驗時應考慮到這一點。25例如，GAD65自身抗體(GADA)作為第一個自身抗體的出現與juman白細胞抗原(HLA) DR3-DQ2單倍型有關，而胰島素自身抗體作為第一個抗體的出現與HLA DR4-DQ8有關。25日26日因此，在整個人群中應用針對特定病理生理機製的相同幹預措施忽略了這樣一個事實，即疾病由靶向機製驅動的亞組患者可能反應特別好，而其他患者則沒有反應，導致整個人群明顯缺乏治療效果。
GAD抗原特異性免疫治療保護內源性胰島素分泌
GAD65是自身免疫性糖尿病的主要自身抗原，臨床應用純化的重組人GAD65 rhGAD65旨在幹預T1D的自身免疫過程。rhGAD65被吸附到Alhydrogel(氫氧化鋁顆粒)上，並用甘露醇在磷酸鹽緩衝液中配製。預期的作用模式是通過調節對GAD65的免疫反應來減緩或防止胰腺β細胞的自身免疫破壞。在rhGAD65皮下給藥試驗中觀察到的不一致結果促使了對提高治療效果的替代方法的評估。- 27日DIAGNODE-1,28 29一項1/2a期開放標簽試驗性聯合試驗評估了一種替代給藥途徑，在12名最近被診斷患有T1D的患者(12 - 30歲)中，將3劑4µg rhGAD65直接注射到腹股溝淋巴結，聯合口服維生素D。所有患者隨訪30個月。diagnostic -1試驗的陽性結果29支持進一步發展2b期試驗(diagnostic -2)，這是一項隨機和安慰劑對照試驗，對109名最近被診斷為T1D的患者(12-24歲)進行淋巴內給藥。重要的是，基於疾病機製異質性的概念，對既往3項檢測皮下rhGAD65的隨機對照試驗進行了薈萃分析。分析表明，臨床療效主要見於HLA DR3-DQ2患者，而在不含HLA DR4-DQ8的HLA DR3DQ2患者中，治療效果更為顯著，但在全人群中未觀察到臨床療效。30.由於將HLA DR3-DQ2患者確定為響應人群，在數據庫鎖定之前，對當時正在進行的diagnostic -2研究的統計分析計劃進行了修改，以在基線結果中包括HLA DR3-DQ2亞組的主要終點和次要終點分析。在diagnostic -2隨訪15個月時，rhGAD65治療在預先指定的HLA DR3-DQ2陽性遺傳亞組患者中顯示出顯著的陽性治療效果，為55.7% (p=0.0078)，即平均而言，主要終點刺激c肽分泌曲線下麵積(AUC)平均0-120分鍾與安慰劑治療的患者相比，rhGAD65治療的患者降低了55.7%。對於HLA DR3-DQ2陽性的患者，c肽AUC平均0-120分鍾rhGAD65組在15個月內下降了約28%，而安慰劑組下降了約58%。31與安慰劑相比，rhGAD65治療HLA dr3 - dq2陽性患者15個月後，次要療效變量HbA1c、IDAA1c和外源性胰島素使用的改善有相應的趨勢，但不具有統計學意義。
更新後的元分析結果(手稿正在準備中)將diagnostic -2的數據添加到先前的元分析中30.顯示，在攜帶HLA dr3 - df2單倍型的患者中，rhGAD65注射3次或4次對AUC c肽變化的治療效果有統計學意義，為48.3% (p<0.0001)，注射2-4次對AUC c肽變化的治療效果為36.1% (p=0.0316)。此外，接受3次或4次注射rhGAD65的受試者HbA1c變化具有統計學意義(p=0.0044)，接受2-4次注射的受試者HbA1c變化為−3.120 mol/mol (p=0.032)。該數據也再次證實了先前的發現，在HLA DR3DQ2患者中，不含HLA DR4-DQ8的患者，治療效果(對AUC c肽和HbA1c的變化)更為明顯。淋巴內注射rhGAD65耐受性良好，被認為是安全的，與先前的臨床試驗結果一致。31
方法與分析
整體研究設計
diagnostic -3是一項為期24個月的III期隨機、雙盲、安慰劑對照、國際、多中心、平行組試驗，適用於最近診斷為攜帶HLA DR3-DQ2單倍型T1D的青少年和成人。總體研究設計見圖1．這項研究已在Clinicaltrials.gov網站上注冊(NCT05018585)．這項研究預計需要4.5年才能完成。這包括24個月的隨訪幹預。
研究設計概述示意圖。
在整個研究期間，所有患者將根據ADA指南(根據當地護理標準進行適當修訂)接受糖尿病的標準護理常規治療。
篩選和磨合期
符合資格的患者和/或他們的父母/法定監護人將向他們解釋這項研究，並將收到書麵的患者信息。在有時間回顧研究後，他們將有機會向研究小組提問。在此之後，如果患者同意參與，他們將簽署書麵知情同意書並注明日期，對於未成年患者，將收集與年齡相符的同意(根據當地法規)和父母/照顧者的同意。患者及其父母/法定監護人(如適用)應在進行任何與研究相關的程序前提供書麵知情同意。患者和/或其父母/合法監護人將收到一份已簽署並注明日期的患者信息副本。詳細的研究評估見表1．初步資格確認後，在第一次篩查訪問時對患者進行HLA基因分型。如果患者攜帶HLA DR3-DQ2單倍型，患者將參加第二次篩查訪問(訪問1B)，以執行剩餘的篩查程序。篩查後，符合條件的患者將進入磨合期(從1C次就診開始)，接受14天的蒙麵CGM，接受糖尿病教育，並在其eDiary中收集自我報告的糖尿病信息。
篩查維生素D水平<100 nmol/L (40 ng/mL)的患者將在隨機分組前30天，即隨訪1C時開始口服維生素D補充(2000 IU / D)。在補充期間，如果維生素D水平超過125 nmol/L (50 ng/mL)，則應暫時停止服用，當水平<100 nmol/L (40 ng/mL)時可恢複服用。
雙盲治療期及長期隨訪
在隨訪2時，患者將被隨機分為以下兩個治療組之一:
隨機化將由交互式Web響應係統執行，並按HLA亞組(HLA DR4-DQ8存在或不存在)和區域進行分層。參與試驗的成年人(>18歲)的最大人數為160人。由合格人員在超聲的幫助下，在腹股溝淋巴結注射rhGAD65或安慰劑。在整個試驗過程中，將監測維生素D水平。對於篩查時維生素D水平<100 nmol/L (40 ng/mL)的患者，將從第30天(1C訪問)至第90天給予口服維生素D補充劑(2000 IU / D)，共120天。所有患者將繼續通過每日多次注射或CSII接受強化胰島素治療。安全性將通過體檢、神經係統評估、生命體征、臨床實驗室評估、注射部位反應和不良事件進行評估。雙盲治療2個月後，對患者進行22個月的盲法隨訪。將任命一個獨立的DSMB來審查非盲安全數據(至少每年兩次)。
研究人群
年齡≥12歲至<29歲的個體，如果在篩查時的前6個月內被診斷為T1D, HLA DR3-DQ2單倍型陽性，空腹c肽≥0.12 nmol/L (0.36 ng/mL)，血清GADA陽性，則有資格參加。完整的納入和排除標準清單見表2和表3．
研究評估
人口統計和研究程序
篩查時將收集T1D的人口統計學、基線數據、病史和家族史。所有現場訪問都將進行體檢(即身體、神經和生命體征)。患者還將獲得一個eDiary，以收集每日胰島素劑量、注射部位反應、顯著血糖事件(輕度/中度/重度低血糖事件和dka)以及用餐時間和身體活動的自我報告數據。患者和護理人員(如適用)將在基線至第24個月期間的四次隨訪中回答兒科生活質量問卷，以評估生活質量。所有評估的時間可以在表1．
臨床實驗室評估
糖尿病狀況的實驗室評估
所有研究評估的時間在表1所有實驗室參數將在一個中心實驗室進行分析。在基線、第6個月、第15個月和第24個月進行過夜禁食(>10小時)後的2小時混合膳食耐受性測試(MMTT)。在整個MMTT期間，將評估膳食刺激的血糖和c肽水平。32
患者應在禁食一晚(>10小時)後來到研究地點，早上在家的血糖水平應在3.5 - 12 mmol/L (63-216 mg/dL)之間。允許患者在MMTT前一天/晚上服用基礎胰島素，但不能在MMTT前的早上服用。患者也不應在MMTT前6小時內使用任何短/直接作用胰島素。CSII(胰島素泵)患者必須繼續使用基礎劑量胰島素，但在MMTT前的最後6小時內不得增加任何劑量。
糖化血紅蛋白樣本將在國家糖蛋白標準化計劃(NGSP)認證的中心實驗室進行分析。結果將以國際臨床化學聯合會(mmol HbA1c/mol Hb)和NGSP (% HbA1c)單位報告。在整個試驗過程中，也將收集和分析空腹血糖和空腹c肽水平的血清樣本。
安全性和其他實驗室評估
所有患者將在篩查過程中進行HLA II類基因分型，以評估HLA單倍型DR3-DQ2和DR4-DQ8的存在。還將收集樣本用於臨床化學、血液學、尿液分析、脂類(總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯)、維生素D、促甲狀腺激素、甲狀腺過氧化物酶抗體、穀氨酰胺轉氨酶抗體、IA-2抗體、GAD65抗體、SARS-CoV-2抗體和女性;人絨毛膜促性腺激素，卵泡刺激素和黃體生成素。評估的時間可以在表1所有樣本都將在一個中心實驗室進行分析。
免疫學評估
免疫評估的時間在表1．GAD65抗體滴度將在中心實驗室進行測量。評估治療對免疫係統影響的其他變量包括GAD65抗體同型、IA-2抗體以及細胞介導的增殖免疫反應和細胞因子分泌對GAD65刺激PBMC的影響。
連續血糖監測
CGM將在磨合期(訪視1C後)進行14天，並在試驗期間的其他三個時間點進行。時間的分配葡萄糖監測係統和評估提出了表1．FreeStyle Libre Pro/Pro iQ設備僅供醫療保健專業人員使用，患者無法看到CGM傳感器讀數。這些設備將用於臨床試驗期間的數據收集，但不用於糖尿病管理和治療調整的決策。患者將被允許使用非盲CGM設備來管理他們的糖尿病，並根據登記的葡萄糖水平調整治療。
收集聲發射和嚴重聲發射信息的時間段和頻率
給藥後患者病情的任何惡化，直至研究結束或提前終止訪視，都應被視為不良事件。在整個研究期間(從隨訪1C開始)收集所有不良事件，由研究人員在中規定的時間點審查和評估因果關係表1．在研究藥物注射後的7天內(第2,3和4次訪問)，從注射後一天開始收集注射部位反應。注射部位反應持續7天後應報告為AE。
統計方麵的考慮
樣本量和功率
主要療效分析將在完整的分析集中進行。主要療效變量為(1)對數變換c肽AUC從基線到第24個月的變化平均0-120分鍾(2)平均糖化血紅蛋白從基線到第24個月的變化。主要終點將在總體人群和攜帶HLA DR3-DQ2單倍型且同時不攜帶DR4-DQ8單倍型的患者亞組(以下稱為HLA DR4-DQ8陰性亞組)中進行測試。整體5%的雙麵I型錯誤率將通過一個後備程序來控製。雙側4% alpha將分配給整個人群的主要療效分析。其餘1% alpha將分配給HLA dr4 - dq8陰性亞組的主要療效分析。
總樣本量為288例，計劃分別以2:1的隨機分組到rhGAD65組和安慰劑組。這達到了90%的能力，檢測出40%的幾何平均比c肽(AUC)的臨床相關差異平均0-120分鍾)在第24個月rhGAD65組和安慰劑組之間的MMTT中，使用4%顯著性水平的雙麵檢驗。這是基於采用c肽(AUC)自然對數變換的t檢驗平均0-120分鍾)在第24個月的MMTT中，並假設CV為0.95，基於對EoS(第15個月)結果的模擬，在2b期研究diagnostic -2的安慰劑組中。考慮到第24個月有12%的患者退出，大約330名患者將被隨機分組。
統計分析
主要療效分析
將使用限製性最大似然重複測量方法(MMRM)分析主要終點與基線相比的變化。分析模型將包括固定的分類效應，如治療和分層變量，以及交互效應，如基線訪問值和固定的連續協變量之間，如基線年齡。患者識別號碼將包括作為分類隨機效應。將假設一個非結構化的協方差矩陣。如果這個分析不能收斂，複合對稱性將被檢驗。由赤池的信息準則確定的(co)方差結構收斂到最佳擬合，將被用作主要分析。用肯沃德-羅傑近似來估計分母df。在缺失值比例大於5%的情況下，可以執行其他靈敏度分析方法。這些分析將比較MMRM模型的結果，該模型假設值是隨機缺失的，分析假設值不是隨機缺失的，例如:使用多重imputation和引爆點分析返回基線。所有敏感性分析都將被視為探索性的，因此不會對多重性進行正式的調整。
測量誤差可以忽略不計，假設對所有患者、時間點和治療組都有同等影響。在樣本量計算中使用的總方差是由受試者內部和受試者之間的變異組成的。基於測量誤差對每個人都是相同的假設，因此在總方差估計中考慮了它。
主要終點將依次測試，這意味著首先測試c肽，如果顯著，則測試HbA1c。兩個共同主要終點都需要滿足統計學顯著性標準。Wiens和Dmitrienko描述的後備程序33將用於檢測總體人群和HLA dr4 - dq8陰性亞組的主要終點。
如果任何一個共同終點在總體人群中以0.04的雙側顯著性水平不具有統計學意義，則HLA dr4 - dq8陰性亞組中的共同終點將以與總體人群中主要分析類似的0.01顯著性水平依次進行檢驗。如果總體人群中的兩個共同終點在雙側0.04水平上具有統計學意義，則HLA dr4 - dq8陰性亞組中的共同終點將以與總體人群中的主要分析相似的方式在0.05顯著性水平上依次進行檢驗。次要終點和探索性終點的分析將在統計分析計劃中進行描述在線補充附錄1)，並會在首個病人登記前完成。
患者和公眾參與
患者未參與研究設計。患者和患者組織(在瑞典Barndiabetesfonden)通過傳播信息和參加新聞發布會來支持招募。試驗結束後，參與試驗的患者和護理人員將通過網絡直播、信件和個人交流得知試驗結果。
倫理與傳播
試驗將按照國際協調理事會指南、良好臨床規範(GCP)和赫爾辛基宣言的原則進行。該研究已獲得波蘭(ref number: 124/2021)、荷蘭(ref number: R21.089)、瑞典(ref number: 2021-05063)、捷克共和國(ref number: EK-1144/21)、德國(ref number: 2021361)和西班牙(ref number: 21/2021)倫理委員會的批準。計劃於2022年開始招募參與者。一旦試驗完成，研究結果將發表在國際同行評議的科學期刊上，並在國內和國際會議上發表。主要論文將包括主要和次要結果。該手稿將提交給國際同行評議的期刊，積極的、消極的和不確定的結果都將發表。試驗結果將與參與的地點分享，並在國家和國際會議上發表。研究結果將在EudraCT的ClinicalTrials.gov網站上注冊，並向公眾發布。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者JL構思了這個想法，並為diagnostic -1試驗編寫了協議，目前的試驗就是基於這個協議進行的。因此，診斷書-3的設計以JL的思想為基礎，得到了UH、MW、AL的進一步支持，協議由JL、UH、LE、CN、PFT、MW、AL撰寫，JL、UH、LE、CN、PFT、MW、AL、RC、ML參與了手稿的撰寫和審稿。所有作者都同意發表手稿。
資金本試驗由Diamyd Medical AB讚助。該方案是基於先前在diagnostic -1和diagnostic -2中最初使用的方案，由Barndiabetesfonden(瑞典兒童糖尿病基金會)、Diabetesfonden(瑞典糖尿病協會)、FORSS(瑞典東南部研究理事會)和ALF/縣議會區域Östergötland支持的研究。
相互競爭的利益JL獲得了Diamyd Medical的無限製資助，以及Dompé International和Provention Bio的榮譽顧問。ML獲得了禮來和NovoNordisk的研究資助，並擔任了阿斯利康、勃林格殷格翰、禮來和NovoNordisk的顧問或獲得了酬金。LE, CN, PFT, MW, AL和UH都是Diamyd Medical的員工。CN, PFT, MW和UH擁有Diamyd Medical的股份。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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