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摘要
客觀的證據支持通過原發性經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)治療st段抬高型心肌梗死(STEMI)的快速再灌注改善預後和降低死亡率。英國國家審計數據(心肌缺血國家審計項目[MINAP])顯示，進門到球囊時間(DTB) <90分鍾略有改善，但呼叫到球囊時間(CTB)增加。我們評估了區域性心髒病專家提供的輔助醫療教育計劃(PEP)對DTB次數和PPCI途徑的適當使用的影響。
方法這是一項前瞻性單中心研究，研究對象是通過救護車服務直接送往醫院的STEMI患者。數據來源包括救護車圖表、住院病曆、英國心血管介入學會(BCIS)數據庫和當地MINAP數據。所有DTB違規行為都已被調查。實施局部PEP，重點關注ECG解釋、STEMI診斷和PPCI通路的適當使用。非參數Wilcoxon秩檢驗用於比較直接與ed相關導管實驗室轉移的DTB和CTB時間。
結果共有728例STEMI患者通過救護車直接進入我們的中心，66% (n=484)直接進入導管實驗室(Cath Lab)， 34% (n=244)通過急診科(ED)。經急診科轉院至Cath Lab與直接轉院相比，DTB中位數顯著增加，分別為83 vs 37 min (p<0.001)和144 vs 97.5 min (p<0.001)。PEP增加了直接導管室轉移(52%-85%)，並產生了每年DTB中位數的減少，在整個7年的研究期間都看到了持續的改善。
結論輔助醫療教育增加了STEMI患者直接轉移到導管實驗室，並減少了DTB次數。這是一種有效和可重複的幹預措施，以促進STEMI及時再灌注。
- 心肌梗死
- 缺血性心髒病
- 醫學教育與培訓
- 事故急救醫學
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。應合理要求，可提供存儲在當地醫院數據庫中的所有MINAP規定類別的有限患者級數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是第一個通過有效和適當地使用經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)治療st段抬高型心肌梗死的護理途徑，評估心髒病學家提供的輔助醫療教育計劃對入院次數的影響的研究。
數據表明，區域st段抬高心肌梗死護理的長期改善是一致的——該方案可用於英國各地的PPCI網絡。
這是一項單中心觀察性研究，當地基礎設施和二級醫療服務的異質性可能會限製這些結果的廣泛性。
這項研究沒有考慮到核心護理人員教育和培訓的潛在變化，這可能會混淆最終結果。
測量護理人員教育計劃對呼叫到門時間的獨家和直接影響是不可可行的，這已被證明是英國呼叫到氣球時間不斷增加的組成部分。
背景
原發性經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)是公認的治療st段抬高型心肌梗死(STEMI)的最佳策略。1 - 7及時PPCI優於纖溶的優越性已在隨機對照試驗中反複得到證實。8 - 14我們單位的24/7 PPCI服務於2010年推出，STEMI患者常規接受院前溶栓治療，隨後轉移到急診科(ED)。ECG傳輸到我們的冠狀動脈監護單元(CCU)是由Mobimed或Lifenet促進的。所有疑似STEMI病例以及存在診斷不確定性的病例都由隨叫隨到的介入性心髒病專家審查和/或與他們討論，由他們做出直接接受患者進行緊急心導管插入術的最終決定。
PPCI途徑的後勤複雜性使其容易出現治療延誤，包括院前和院內。指南提倡在社區中STEMI患者從第一次醫療接觸(FMC)到再灌注的目標為<90分鍾，如果首次診斷在ppci能力中心<60分鍾。15最小化FMC和再灌注之間的“係統延遲”對於改善STEMI患者的患者預後和生存至關重要，正如FIT-STEMI試驗所證明的那樣，從FMC到再灌注每延遲10分鍾，死亡率就會增加3.3%。16救護車人員對心電圖的早期記錄、識別和傳輸對於將患者直接轉移到具有pci能力的中心和繞過急診室以最大限度地減少係統延遲至關重要。17-21心肌缺血國家審計項目(MINAP)發表的連續報告表明，與中位數門到球囊(DTB)次數的微小改善相反，中位數呼到球囊(CTB)次數近年來一直在增加;CTB <150 min成功接受PPCI的患者總百分比從2012年的86.3%下降到2018年的70.7%。22
樸茨茅斯醫院大學NHS信托是一家大型急性醫院信托，服務於120多萬人口，自2010年9月以來一直是PPCI中心，每年執行約400例PPCI手術。除了向國家審計數據庫提交數據外，我們還前瞻性地監測和記錄了所有PPCI病例的主要質量指標，包括CTB和DTB次數，調查違反金標準目標的情況，並積極實施旨在提高對PPCI路徑的最佳依從性的舉措。其中一項旨在促進社區對STEMI的快速識別，並鼓勵患者直接轉移到導管實驗室的舉措包括一係列為期1天的護理人員和救護人員教育課程。在這項研究中，我們評估了輔助醫療教育計劃(PEP)對DTB次數和PPCI途徑的適當使用的影響。
方法
人口
本研究最初納入2011年2月至2014年2月收治的所有基於臨床表現和心電圖改變的疑似STEMI患者。為了確保研究的重點是直接關注PEP對DTB時間的影響，並消除混淆或偏見，我們排除了以下組的進一步分析:自我呈現到ED的患者，從當地非pci中心轉來的患者，住院期間發生ST抬高的患者和在ED需要初次複蘇的患者(因為這些患者的護理涉及臨床強製和不可避免的時間延遲)。我們還收集並分析了2010年10月至2010年12月(PEP開始前)來我們單位就診的STEMI患者的數據，這些患者作為對照組。
護理人員教育計劃
當地的PEP最初在2011年至2013年期間每4個月舉行一次，為直接參與STEMI患者院前管理的救護車人員提供了一係列為期1天的課程。與會者主要來自中南部(SCAS)和東南海岸(SECAMB)救護車服務，包括學生、技術人員和受過全麵培訓的護理人員，每次會議約有50-60名與會者。介入心髒病專家通過互動講座講授了STEMI護理的各個方麵，重點是理解STEMI識別的重要性和快速傳輸到具有ppci能力的中心。會議包括STEMI的病理生理學，進行PPCI的證據和理由，及時再灌注的至關重要，以及互動ECG培訓研討會，其中包括STEMI及其相關的缺血並發症的識別和管理。
這些會議有雙重目的。首先，為了加強及時發現、分診和直接將STEMI患者轉移到導管室的重要性，鼓勵護理人員確保避免與急診科進行不必要的接觸。第二，授權院前人員與介入團隊進行早期接觸，加強院前護理和專家護理之間的聯係，以優化PPCI途徑的使用。從參與者那裏收到的反饋是非常積極的，據報道，在準確解釋STEMI心電圖特征和處理缺血並發症方麵的信心有所增加。
數據收集與分析
CTB和DTB數據前瞻性地從救護車圖表、急診科數據、住院患者臨床記錄和出院總結、BCIS數據庫以及我們部門的MINAP數據中收集。對DTB或CTB目標中的所有違規行為進行了調查，以確定係統延遲的根本原因，並確定在何處以及如何改進流程。
CTB和DTB時間的標準定義見表1．球囊時間記錄為首次使用醫療器械(血管成形術鋼絲、抽吸取栓導管或球囊充氣)實現再灌注的時間。周一至周五的08:00-18:00被定義為“上班時間”，所有其他時間包括公共假日被定義為“下班時間”。
采用SPSS V.21進行數據分析。Mann-Whitney U檢驗用於比較組間連續變量(不滿足正態性假設)的差異，其中雙尾概率p<0.05被定義為顯著。對於“ED”組和“direct”組的DTB時間比較，采用非參數Wilcoxon符號秩檢驗，其中定義p<0.05的雙尾概率為顯著性。
患者和公眾參與
關於這項研究的設計、實施、報告或傳播，沒有患者或公眾的意見。
結果
2011年2月至2014年2月，我科收治了1028例STEMI患者進行急診冠狀動脈造影。其中47% (n=484)是由護理人員直接從社區轉移到PPCI的，24% (n=244)是通過急診室轉移到728名患者的研究隊列。其餘29% (n=300)因院間轉院、自我表現、院外心髒驟停(OOHC)、院內心髒驟停或最初無診斷性心電圖並隨後發生STEMI而被排除。
主要研究隊列的患者統計數據(n=728)，包括冠狀動脈危險因素概況和罪魁禍首血管分布顯示在表2．男性占優勢(73%，n=531)，高血壓、高膽固醇血症和當前或以前吸煙史等危險因素也占同等比例。心源性休克發生率為7% (n=51)，與MINAP數據一致。
在728例患者中，14.6% (n=106)違反了<90分鍾的DTB目標。這些患者中的大多數(88%，n=93)最初通過急診科入院，隨後轉到Cath實驗室進行PPCI治療。相比之下，直接進入Cath Lab的484例患者中，隻有1.7% (n=8)的患者違反了DTB時間目標。在2011年至2014年期間，由於常規的PEP，我們觀察到PPCI途徑的適當使用有了顯著的漸進式改善，通過急診科入院的STEMI患者比例呈下降趨勢，同時社區直接導管室入院人數也隨之增加(圖1)．
直接導管室(藍色)與ED(紅色)轉移趨勢散點圖。急診科。
直接或經急診科入院的患者DTB和CTB時間的直接比較顯示出顯著差異(圖2)．直接治療組和ED組的中位DTB時間分別為37分鍾(IQR 30-46分鍾)和83分鍾(IQR 67-113分鍾)(p<0.001)。此外，直接組和ED組中位CTB時間分別為98分鍾(IQR, 83-112分鍾)和144分鍾(IQR, 110-158分鍾)(p<0.001)。結果一致表明，任何患者與急診科的接觸都會導致CTB和DTB時間在統計學上顯著延長，這與先前發表的研究結果一致。19日23
從門到氣球的中間時間，直接(藍色)和經ED(紅色)。急診科。
我們還收集並分析了2010年10月至2010年12月(PEP開始前)來我們單位就診的42例符合納入/排除標準的STEMI患者作為對照組的數據。在對照隊列中，52% (n=22)直接Cath Lab轉移，48% (n=20)通過急診室入院。DTB和CTB的中位時間分別為47分鍾(IQR 38-60分鍾)和91分鍾(IQR 83.5-118分鍾)，在直接隊列中分別為76分鍾(IQR 67-87分鍾)和125分鍾(IQR 116-143分鍾)。該對照組與我們的主要研究組之間的DTB和CTB時間的直接比較表明，當患者直接轉移到Cath Lab時，DTB時間的中位數有統計學意義上的顯著減少(p<0.001)，但當患者通過ED轉移時，沒有顯著差異(p=0.176)。此外，PEP實施後，對照組和幹預組之間的CTB時間沒有顯著差異。
評估任何幹預措施(如我們的PEP)成功與否的必要條件是能夠證明結果的長期可持續性。對最初數據收集後4年(2014年至2018年)的DTB時間進行分析後發現，盡管對PPCI服務的需求不斷增加，但繼續輔助醫療教育不僅實現了DTB時間的持續減少，而且直接送到Cath實驗室的患者比例也得到了持續改善。對對照期間、早期PEP(2011-2013年)和既定PEP(2014-2018年)期間直接轉到導管室的患者比例進行分析，結果顯示，直接轉到導管室的患者比例從52%(2010年)增加到85%(2018年)，增加了63% (圖3)，反映了PPCI途徑的改進使用。在建立的PEP組中，91%的隊列中位DTB <90分鍾，75%的隊列中位DTB <60分鍾。在此期間，我們也看到了DTB數據的持續逐年改善，DTB中位數從2014年的41分鍾下降到2018年的36分鍾，超過了全國的整體改善。圖4顯示在2017-2018年實施本地教育計劃後，DTB中位數時間有明顯下降趨勢，在36分鍾達到平台期。
在PEP之前(對照)和期間(早期和確定)直接轉移到導管室的患者百分比。PEP，輔助人員教育計劃。
2014年至2018年國家(藍柱)和地方(紅柱)的DTB次數中位數，表明在PEP之後，當地DTB次數持續減少。的防曬霜,door-to-balloon;PEP，輔助人員教育計劃。
討論
我們的研究發現，在STEMI患者隊列中，急救人員的專業教育計劃對提高再灌注速度的局部DTB時間有明顯的效果。這主要是由於繞過急診科直接從社區轉到導管室的患者比例的增加。我們不能假設直接因果關係——存在一些在本研究範圍內無法調整的混雜因素。因此，核心輔助醫療培訓(外部於我們的PEP)、地理和交通基礎設施以及區域救護車資源的潛在變化未被考慮在內。然而，盡管國家衛生服務(NHS)的壓力增加，但我們的總體DTB時間得到了改善，這可以從NHS救護車服務的呼叫量增加了約37%和全國急診出診率增加了17%得到證明，在研究期間，這些服務的資金或資源沒有相應的增加。因此，我們認為，在我們的研究中看到的差異可能主要歸因於PEP。
對快速轉移和及時再灌注的死亡率和發病率益處的更好理解，鼓勵院前人員迅速采取行動，旁路ED，更全麵地管理缺血並發症，旨在防止途中心髒驟停，並促進STEMI患者安全送至Cath實驗室。教育日加強了當地護理人員和介入心髒病專家之間的聯係，消除了等級偏見，並鼓勵在所有疑似STEMI病例中與介入團隊進行早期對話。當存在明顯的電或血流動力學不穩定或當STEMI診斷不明確但強烈懷疑時，這一點尤其重要。
認識到我們急診科診斷和轉移延誤的挑戰，我們已經做出了重大努力來改善中轉時間。每月舉行多學科會議，涉及高級急診科臨床醫生和急診科和院前一線人員，討論所有DTB/CTB違規情況。會議結果和計劃的行動不斷被納入PEP培訓日，包括場景、心電圖和隨後的冠狀動脈血管造影結果在內的實際違規案例被展示，並確定了關鍵的學習點，旨在最大限度地減少複發。我們注意到，在全球範圍內，包括“CODE-STEMI”警報協議在內的其他策略已經過試驗並證明，通過優先排序和簡化急診科到導管室的路徑來改善DTB時間。這些方法具有創新性和可複製性，但成功與否將取決於單個衛生保健係統的結構和能力及其資源和服務提供方法。24 - 26日
在我們的中心，盡管急診臨床醫生加強了對STEMI管理的時間關鍵性的教育和理解，後勤複雜性，包括飽和的科室導致救護車卸載、患者分診和第一次ECG的時間延遲，使得促進這些改進具有挑戰性。盡管我們致力於開發和試驗其他此類策略，以加快在當地的急診科中轉，但我們建議，目前在STEMI提供最佳患者護理的最有效方法是繞過急診科。23
證據表明，不穩定的患者從快速再灌注中獲得最大的增量收益。23這個隊列最有可能被護理人員重新引導到急診科，遭受最大的時間延遲到“動脈開放”。教育日強調了直接Cath Lab轉移的重要性，特別是對於更不穩定的患者，並重申及時恢複冠狀動脈灌注是解決STEMI缺血性並發症最有效的方法。在預警狀態下，當預計需要額外支持時，緊急事故小組成員將在患者到達時直接被激活，前往導管室。我們的研究數據也反映了這一隊列，7%的患者直接轉移為臨床定義的CS (n=51)。
與所有主要PCI服務一樣，在我們地區，由於心髒(如SCAD, Takotsubo心肌病，心包炎)和較少的非心髒診斷，有10%-15%的Cath實驗室錯誤激活率。在這項研究中，我們沒有收集數據來具體評估PEP對主要PCI服務的錯誤激活率的影響。然而，我們強烈認為任何此類服務的“虛假激活”都是提供主要PCI服務的重要組成部分，並認為這是管理此類患者非常重要和積極的一步，可以促使高級心髒病專家對患者進行早期複查，並在需要時進行緊急冠狀動脈造影，這在許多情況下可以加快得出正確的診斷，促進更及時、安全和適當的管理。我們當然不認為在導管室環境下由高級心髒病專家對這些患者進行初步緊急評估有任何負麵影響。
鑒於證據基礎表明早期再灌注可改善患者預後，27-31最小化係統延遲和提高PPCI通路效率至關重要。在二級保健中，最容易通過減少DTB時間來實現這一目標。然而，盡管DTB時間有所改善，MINAP數據顯示中位數CTB時間有所增加。22這主要是由於不斷增加的呼叫到門(CTD)時間，而CTD時間又取決於救護車的響應速度、STEMI首次ECG診斷的時間、患者撤離和遣送的便利性以及當地地理和交通基礎設施等不可控因素。
一個重要的考慮是在NHS英格蘭救護車響應計劃(ARP)內救護車響應類別的最近修訂。32將心源性胸痛從“紅2”降級為“2類”導致允許的目標反應時間從平均8分鍾延長到18分鍾，相應的90百分位目標時間為19-40分鍾。顯然，這可能對國家和區域CTB時間產生直接影響，並突出了區域醫療不平等的潛力。
盡管在實施這些修訂的ARP參數之前觀察到CTB次數的增加，但提出心源性胸痛的降級可能是CTD和CTB次數持續增加的一個因素似乎是合理的。鑒於數據顯示，在英國，CTB時間每增加30分鍾，STEMI患者30天死亡的危險就會增加20%，這一點尤其相關。33因此，盡管新係統為心髒或呼吸驟停患者提供了更有效的護理，但它可能會在STEMI患者的即時和緊急護理中導致不可預見的權衡。考慮到COVID-19大流行對英國和全球STEMI護理和臨床結果的不利影響，PPCI途徑的優化具有更大的局部相關性。34-36
限製
我們的研究有許多局限性。首先，它代表了單個PPCI中心在固定時間段內的經驗，盡管我們的幹預(PEP)易於重現，但我們的方法和結果可能並不普遍適用。例如，我們的中心受益於非工作時間專門的心髒病學中級醫生和高級CCU護士的覆蓋-這使我們能夠在PPCI團隊到達之前直接接受STEMI患者到導管實驗室。在較小的醫療中心，急診科可能是STEMI患者的安全等候地，直到隨叫隨到的團隊到達。其次，我們不能假設我們的PEP與觀察到的DTB時間改善之間存在因果關係，因為混雜因素包括輔助培訓或自我研究的外部變化、資源可用性和地理決定因素都無法解釋。第三，雖然我們沒有觀察到CTB時間的顯著差異，但我們的研究不能直接或專門評估PEP對CTD時間的影響。然而，根據MINAP數據，這是STEMI通路持續惡化的組成部分。我們建議開展多中心研究，評估個別幹預措施對CTB時間的影響，這應該是未來重點關注的關鍵領域，旨在進一步減少STEMI途徑延遲。
結論
必須繼續致力於持續改善STEMI護理和降低死亡率，特別是在NHS內患者脆弱性、資源限製和經濟壓力日益增加的情況下。我們的研究首次證明了定期實施局部PEP可顯著減少DTB時間。這主要是由於適當使用PPCI途徑，直接Cath Lab轉移增加了63%。我們的幹預措施的可持續性觀察到實施後7年，強調持續培訓保持高標準護理的重要性。我們的PEP代表了一種實現這一目標的簡單而有效的方法，並可用於全國其他PPCI網絡。然而，我們承認，持續改善DTB時間的努力可能會被CTD時間上升的趨勢所抵消。需要對PPCI途徑進行未來的研究、後勤和資源優化，以確保為英國所有STEMI患者提供指導方針指導的最佳和公平護理的標準化。
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。應合理要求，可提供存儲在當地醫院數據庫中的所有MINAP規定類別的有限患者級數據。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
由於這項研究是作為服務評估項目的一部分進行的，所有納入的數據都是匿名的，並且已經為國家審計目的例行收集，因此不需要倫理批準。
參考文獻
腳注
推特@KVM83
貢獻者KM:數據采集，分析和解釋，文稿起草和批判性修訂。DS:數據采集，分析和解釋，文稿起草和批判性修訂。CW:數據采集，PEP實施和稿件關鍵修訂。AM:數據采集和分析。AH: PEP實施和稿件批判性修訂。PS: PEP實施和稿件關鍵修訂。HG: PEP實施和稿件關鍵性修訂。AD:研究構想與設計，PEP實施，數據分析，解讀和手稿批判性修訂。所有作者都對手稿的修改做出了貢獻，並接受了最終版本。擔保人:AD對研究的工作和/或進行承擔全部責任，有權訪問數據，並控製發表的決定。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。