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摘要
目的精神病是一種嚴重的精神衛生問題，是造成健康狀beplay体育相关新闻況不佳、過早死亡和發病率的原因，特別是在低收入和中等收入國家。精神病未經治療的時間(DUP)，即從症狀出現到由衛生保健專業人員開始適當治療之間的時間，是西方環境中成功治療的主要決定因素之一。本研究旨在從蘇裏南患者、其家屬和一線醫療保健專業人員的角度探討蘇裏南患者DUP的相關因素。
方法2019年2月至2019年4月期間，在蘇裏南對有精神病史的患者、家庭成員和全科醫生進行了半結構化訪談。采訪被錄音並逐字抄錄。數據分析采用了主題分析，其中采用了歸納和演繹的方法。
結果共采訪了28名患者、13名家庭成員和8名全科醫生。5名患者被排除在研究之外。中位DUP為4個月(IQR 1-36)。已確定的與DUP有關的主題包括症狀的介紹和對疾病的認識、尋求幫助的行為和替代醫學、社會支持和恥辱、財務和實際因素。
結論多種因素與DUP相關，其中疾病意識差、傳統醫學、病恥感和社會支持占主導地位。較差的疾病意識和替代藥物的使用與較長的DUP有關。恥辱感通常是患者及其家人的障礙。社會和家庭支持在幫助病人更快地獲得醫療幫助方麵很重要。其他已探討的因素，包括財政和實際因素，對民主統一沒有貢獻。
- beplay体育相关新闻
- 公共衛生
- 精神病學
- 精神分裂症和精神障礙
- 定性研究
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
麵試時與當地護士合作，克服語言和文化障礙。
納入不同人口群體的意見;患者、家屬和全科醫生。
回顧性研究設計容易產生回憶偏倚。
有目的抽樣導致的選擇偏差。
簡介
2016年，以殘疾調整生命年(DALYs)衡量，在全球範圍內，精神和成癮障礙造成的疾病負擔占全球疾病負擔的7%，占殘疾生活年數的19%。1與此同時，世界上16%的人口受到精神障礙的影響。1患有精神健康障礙的人殘疾beplay体育相关新闻和死亡的風險很高，2汙名和歧視。3.在大多數國家，特別是低收入和中等收入國家，衛生係統的設計不足以管理精神衛生問題。beplay体育相关新闻2 4在低收入和中等收入國家，76%-85%的嚴重精神障礙患者無法獲得適當的精神衛生保健，這一數字令人震驚。beplay体育相关新闻2
其中一種嚴重的精神疾病——精神分裂症，影響著全球2100多萬人。精神分裂症的全球發病率為1.5‰，5在全球範圍內，僅精神分裂症一項負擔就占了殘疾壽命(YLDs)的1.7%。4精神病症狀是精神分裂症的核心特征，其特征是感覺和/或認知障礙。它有廣泛的臨床表現，最突出的症狀是幻覺和妄想，但它也可以表現出思維混亂或冷漠等症狀。6精神病未經治療的時間，即從症狀出現到由衛生保健專業人員開始適當治療之間的時間，與較差的一般結果相關。7這些症狀表現為緩解的可能性降低，社會功能下降和認知障礙。8 9在中等收入和高收入國家，已經確定了幾個因素在延長DUP中發揮作用，例如恥辱，10 - 12病人的經濟狀況，11日13疾病的意識,11 13 14知覺,13到護理機構的距離15以及精神疾病的知識。14在非洲進行的研究發現，獲得精神衛生保健機會較低的原因與對疾病原因的文化觀點有關，並報告說，人們在去醫beplay体育相关新闻院之前先去非正式的衛生保健機構。16最近的另一項研究發現，傳統醫學可能會推遲開始適當的治療。13一些國家已對具體國家因素進行了研究，並已開始設計和試驗減少可實現死亡率的幹預措施。17
在中等收入國家蘇裏南，關於精神病的證據有限。關於精神分裂症發病率的最新研究是在2005年進行的，顯示發病率為每10000人中1.77人。18醫療保健高度集中，隻有一家精神病醫院位於首都帕拉馬裏博。一項關於蘇裏南醫療保健公平性的研究報告稱，內陸農村地區二級醫療保健的使用率低於沿海地區。19蘇裏南是一個傳統醫學廣泛應用的國家，在城市和農村地區，大部分人口仍然依賴這些傳統治療師。在蘇裏南進行的研究表明，在傳統醫學中，抑鬱和焦慮等精神疾病被認為是一種社會失衡或有精神原因。20.在其他因素中，這些對疾病的替代解釋改變了患者尋求幫助的行為和他們的治療途徑，這似乎在精神障礙中非常重要。
因此，本研究的目的是利用蘇裏南患者、其家屬和一線醫療保健專業人員的觀點，探討與蘇裏南患者精神病治療持續時間相關的因素。
方法
環境、研究設計和參與者
在蘇裏南，農村和城市地區的醫療保健係統分布不均。21蘇裏南高度集中，首都帕拉馬裏博隻有一家精神病醫院，即所謂的“蘇裏南精神病中心”(PCS)。除這家精神病醫院外，在Nieuw-Nickerie還有一個PCS門診。在隻有10名精神科醫生的情況下，每56000名人口中就有1名精神科醫生。22從這個角度來看，荷蘭每4636人就有一名精神病醫生。23全科醫生(gp)是正規醫療保健係統中的第一線護理人員。我們在2019年2月至2019年4月期間對患者、家庭成員和全科醫生進行了半結構化訪談。患者符合納入條件，前提是:(i)簽署知情同意書;(ii)被診斷患有精神病;(iii)年齡介乎16至65歲。如果患者(i)有智力殘疾或(ii)有已知的藥物引起的精神病，則排除他們參與研究。對於家庭成員和全科醫生，沒有製定納入或排除標準。
取樣和材料
患者從蘇裏南的各個地區招募，即Paramaribo、Moengo(東)、Nieuw-Nickerie(西)和Brownsweg(南)。PCS已知的有精神病史的患者是根據納入標準招募的，並由PCS工作的精神病學家(主要是RN)聯係。符合條件的患者是根據有目的的抽樣選擇的，目的是針對有關居住區域和估計DUP的異質性參與者群體。使用了家庭成員的方便樣本。如果患者帶著一名家庭成員來參加訪談，該家庭成員將被邀請參與研究。如果患者在家中接受采訪，且有家庭成員在場並願意參與，則該家庭成員接受采訪並納入研究。使用了GPs的方便樣本。全科醫生通過電話聯係(由注冊護士)並要求參與，如果他們願意參與，他們就被包括在內。總共有8名全科醫生參與了這項研究。采訪過程一直持續到飽和，沒有新的主題出現。
研究團隊使用了之前研究的主題，並使用了文化形成訪談，製定了主題列表的初稿，24以及麥吉爾疾病敘事訪談，25作為訪談設計的基礎。隨後，與PCS醫療保健專業人員(精神科醫生和護士)進行了討論，以進一步改進和澄清語言、文化適宜性，並關注與研究問題相關的已知因素。這確保了與DUP相關的每一個因素，護理途徑的見解和文化因素將被解決並為參與者所理解。DUP被定義為從症狀出現到醫療保健專業人員開始適當治療的時間段。症狀發作定義為患者或其家人報告的症狀的首次表現，與疾病意識無關。由衛生保健專業人員發起的治療以國際循證指南為基礎。對患者進行了首次精神病發作的訪談，所涵蓋的主題是基於可能影響DUP的預測因素。全科醫生訪談的重點是他們對精神障礙的知識和經驗。半結構化訪談由(AvB、MdL、LK、MP)以荷蘭語(蘇裏南官方語言)進行，如果可能出現任何語言和溝通問題，由PCS的一名護士在場。當病人隻能說當地方言時，護士就會翻譯。 This was the case for 5 (n=5) out of 27 patient interviews and 1 (n=1) out of 14 family interviews. Doctor interviews were all conducted in Dutch. All interviews were tape recorded and transcribed verbatim. Interview templates for the original and revised patient and family interview (在線補充文件1份;2)及全科醫生麵談(在線補充文件3)可在補充資料中找到翻譯成英文的資料。
患者和公眾參與
在進行訪談的階段，患者首次參與到研究過程中。參與者的經驗，以及之前研究的主題，形成了本研究結果測量的基線。患者和公眾不參與研究的設計、招募或負擔。研究結果與PCS共享。我們建議對研究結果感興趣的參與者，在研究得出結論後，向其執業醫生查詢。
數據分析
在進行和記錄訪談的同時，數據分析也同時進行。根據主題分析對轉錄的訪談進行分析。26為了確保可靠性，前四份轉錄本由至少兩名研究人員使用歸納和演繹相結合的方法進行獨立編碼。對這些發現進行了討論，以創建一套四位研究人員共同同意的代碼，並開發了最初的代碼本。隨後，所有其他轉錄本均由研究人員單獨編碼。此後，研究團隊的另一名成員審查了該編碼，添加了注釋並突出顯示了可能被忽略的代碼。然後兩位研究人員進行了討論。當兩名研究人員達成共識時，分析就被認為完成了。最初的代碼本是根據後續抄本的編碼進行修改的。當分析過程中出現新代碼時，將其添加到代碼本中，並掃描之前完成的轉錄本分析以尋找這些新發現的代碼。之後，數據被細化為主題和子主題，然後存入數據庫。一份單獨的文件包含任何相關的、支持性的報價。
結果
社會人口的
共對33例患者進行了訪談，其中5例患者因藥物性精神病(n=3)、智力障礙(n=1)和無法克服語言障礙(n=1)被排除在外。其中1例(n=1)患者的社會人口學特征是通過家庭訪談收集的，因為該患者無法參與研究。共包括13名家庭成員和8名全科醫生。社會人口學特征顯示在表1．患者性別分布相同，中位年齡為39歲(IQR 31-48歲)。大多數患者居住在首都帕拉馬裏博。大多數患者有多個種族，一般來說，印度人和克裏奧爾人是最常見的。主要的宗教是基督教和印度教。大多數患者都是單身，和家人住在一起。最常見的教育水平是中等教育。失業率很高，大多數人的月收入低於2000瑞郎(240歐元)。中位DUP (n=2未知)為4個月(IQR 1 - 36)，中位首發症狀(n=1未知)為60個月前(IQR 19-132)。受訪對象主要為母親，中位年齡為53歲(IQR 48-58歲)。 The majority of GPs were males, with a median age of 47 (IQR 41.5–56) years and they were mainly based in Paramaribo and West-Suriname (表1)．數值被標記為“未知”，以防無法從訪談或醫療檔案中可靠地檢索到這些值。
從患者、他們的家庭成員和全科醫生的角度出發，我們確定了與精神病未治療時間相關的各種因素。與會者認為，症狀介紹和疾病意識、尋求幫助行為和替代醫學、社會支持和汙名化以及財務和實際因素是重要的議題。
症狀表現和疾病意識差
精神病的發病特點是各種各樣的症狀。根據患者和家屬的說法，幻覺、不安和混亂的想法是精神病最常見的首發症狀。
病人1:我在電視上看到了一些我不被允許看到和聽到的東西。我還聽到了一些聲音，在我的腦海裏。我對事物有不同的看法……我想要有自己的想法。我有一些不真實的想法。
近一半的患者還表現出攻擊性行為和躁動。少數患者出現妄想症、睡眠障礙和異常運動行為等症狀。抑鬱或自殺的想法幾乎沒有被提及(表2)．
病人4:這是一次突然爆發，我在家裏突然變得很有攻擊性。
病人12:我的妄想越來越嚴重，腦子裏有幾個陰謀，嗯，我覺得人們在策劃針對我的事情。
根據全科醫生的說法，患者最常表現為幻覺、心煩意亂的想法和攻擊性行為，這些都是精神病的症狀。他們詳細闡述了受幹擾的行為，並指出看到了廣泛的範圍，包括不服從、困惑、破壞財產、自我忽視、整天在外麵遊蕩、勒索和攻擊。
攻擊性行為，是的，通常家庭成員會告訴我，他們的兄弟或叔叔突然表現得很有攻擊性。
大多數患者表示，他們意識到自己經曆了不尋常的事情，比如聽到聲音或表現出攻擊性。然而，他們大多數人似乎並沒有把這些經曆與疾病聯係起來，因為他們很難意識到他們的行為是異常的表現，或者這屬於醫學問題的範圍。隻有少數病人把他們的症狀與疾病聯係起來。
病人18:我從來沒有想過要為聲音尋求幫助。
研究人員:為什麼你認為它持續了這麼長時間，直到你得到幫助?
病人5:因為首先我得想想是正常還是不正常。
大多數患者和家屬相信這些症狀有超自然的解釋，因為他們報告精神病的原因是咒語或魔鬼的原因。由於本研究涉及不同文化背景的人，這些超自然原因因患者文化或宗教的不同而有很大差異。例如，基督徒經常提到上帝或魔鬼，而土著人則將他們的症狀歸因於可以對你做某事的靈魂，甚至可以附身你(Winti)。全科醫生也承認，大多數患者往往認為文化信仰是他們症狀的主要原因。
患者14:有些人會說，他們告訴我這是那個家族的Winti(靈魂)。我仍然在說一種我不懂的語言，那就是溫提語。
病人1:我以為這隻是他們在你身上放的東西之一，蘇裏南人相信人們會在你身上放東西，所以我以為就是這樣。我不知道這隻是我的病。是的，那就是巫毒教。
家庭18:我們以為那是魔鬼的襲擊。
雖然一些患者將他們的症狀歸因於其他精神或身體因素，如壓力或頭部創傷，但少數患者表示當時完全不知道他們的病情。
病人10:我生病是因為我壓力太大了。我壓力很大。
家庭成員報告說，他們注意到親戚的行為發生了變化，並將這些變化與疾病聯係起來。應該提到的是，參與者還會使用“疾病”來指代醫療範圍之外的問題。很少有病人的家人或其他人都沒有注意到病人有什麼問題或不同。
我看得出他病了，你知道嗎?作為一個母親，你知道嗎?
GP 1:通常導師會告訴我們病人已經有一段時間表現異常了。
求助行為
據報告，大多數患者及其家庭成員曾向傳統治療師尋求替代護理，而這主要是第一線護理。在蘇裏南，可以被歸類為“傳統治療師”的人有很多。我們的研究參與者反複提到的傳統治療師有:潘迪特,Babas(印度教文化);Lukuman, Bonuman(美國黑人文化);傑曼(本土文化);教堂的牧師(基督教)。一些患者表示，他們多次拜訪傳統治療師或去多個不同的治療師那裏。
研究者:你為什麼第一次去找魯庫曼(傳統治療師)?
病人16:因為這些東西是精神上的東西。這不能在全科醫生那裏治療。
研究人員:在這4年裏你拜訪了多少不同的人(傳統治療師)?
病人6:快四點了。
第二大尋求幫助的地方是全科醫生。一般來說，46%的研究人群在精神病院接受治療前看過全科醫生。大多數全科醫生表示，他們在醫學院接受過如何識別精神病症狀的培訓，他們會立即將出現這些症狀的患者轉介到他們的診所。總的來說，在哪裏尋求幫助主要是由家庭決定的。在其中一些案例中，攻擊性行為明確地向家屬表明患者需要立即就醫。最後，在絕大多數情況下，這家人決定去看精神科醫生。
病人26:他們(父母)說，嗯，你糊塗了，去看醫生吧。
是誰決定去看全科醫生的?
病人16:我媽媽和我奶奶。
有趣的是，根據患者和家屬的說法，一些傳統治療師也建議谘詢精神科醫生。
病人7:那個醫生說你必須去看醫生。
病恥感和社會支持
許多與會者指出，社會上對精神病和其他精神疾病有一種消極的看法，許多患者沒有向家庭以外的人分享他們的問題。通常，蘇裏南人會用“瘋狂”這樣的描述性詞彙來形容患有精神疾病的人。患者表達了對被貼上負麵標簽的恐懼。
你不去看全科醫生的主要原因是什麼?
病人8:就是這樣，人們會發現我瘋了。
研究人員:人們對你的看法不同嗎?
病人24:是的，有幾個。
研究員:是的?他們是怎麼看的?
病人24:我該怎麼說呢，像個瘋子一樣。
大約一半的研究人群表示，家庭中不存在恥辱感，89%的參與者報告說，他們感到家庭的支持。如果病人願意分享他們的問題，主要的第一個地方是與他們的家人。與外界分享他們的問題通常是在病人已經接受治療之後。患者指出，家庭支持往往是促使他們尋求和接受幫助的關鍵因素。家庭成員在幫助患者堅持治療方麵也發揮了重要作用。全科醫生也強調家庭支持對治療開始和繼續的重要性。
家人18:現在當她得到這些東西的時候，我真的，我真的完全沒有想過要變得瘋狂或變得瘋狂，沒有……但想想她是不是瘋了?不，我一點也沒想過。
病人6:我還告訴過我的侄女們……你在Baba(傳統治療師)那裏尋求幫助是對的。他們隻是想支持你。
我和他一起去，每次他必須去的時候，我也一起去。
受訪者還報告了對帕拉馬裏博精神病中心的一種特殊的恥辱。通常，它被認為是瘋子或瘋子的地方。
病人1:我哥哥和我媽媽在學校說過，我不應該告訴任何人我在私人診所接受治療。因為他們會對你有所不同。
GP 1:是的，他們隻是不想去PCS。因為它被公平地視為瘋人院。
圍繞精神衛生服務的財政和實際因素beplay体育相关新闻
大多數患者在尋求幫助之前都有保險，最常見的是基本保險。基本保險覆蓋蘇裏南的精神病治療。對於那些在出現症狀之前沒有保險的人來說，這顯然導致了接受適當治療的延誤。當被問及費用時，似乎並沒有阻止參與者尋求幫助。隻有極少數人將費用作為尋求醫療保健的一個問題。
家庭16:我們不用付錢。他有一張保險卡。
研究人員:你是否曾經因為花費太多錢而懷疑是否應該尋求幫助?
病人14:不，我從未懷疑過。
家庭7:他沒有東西，沒有東西牌。
護士:保險卡。
家庭七:保險。然後我不得不等待很長一段時間(…)三個月左右。
沒有受訪者報告與全科醫生的距離有任何問題，也沒有人提到在全科醫生那裏獲得幫助有任何困難。受訪的全科醫生同意這一發現，並表示與他們之間的距離對患者來說不是問題。生活在農村地區的患者提到，過去很難去位於帕拉馬裏博的個人醫療中心，但現在他們可以通過全科醫生接受精神治療。
病人4:發生在我身上的事，我抽時間來PCS，所以距離對我來說不再重要了。重要的是我找到了幫助，這對我有好處。距離不再重要。
GP 4:我不會說距離……現在隨著這些發展，我們有足夠的GP可以去。
討論與結論
本研究旨在從蘇裏南患者、其家屬和一線醫療保健專業人員的角度探討蘇裏南患者精神病未經治療的持續時間及其相關因素。中位DUP為4個月。主要新出現的主題包括對疾病認識不足、使用替代醫學、病恥感和家庭支持。患者和家屬很難將症狀識別為疾病，並將其歸因於超自然原因，導致在聯係全科醫生或精神科醫生之前拖延。嚴重的恥辱和害怕被貼上“瘋子”的標簽也導致了尋求幫助的延遲，因為它阻止人們公開談論他們的症狀。良好的家庭支持與在看醫療專業人員之前失去的時間短有關，而且通常是家庭主動尋求幫助。其他因素，如財政資源、醫療保健設施的可及性和全科醫生對精神疾病的知識也進行了調查，但發現與DUP的相關性不太顯著。
一個重要和反複出現的發現是參與者及其社區缺乏疾病意識。許多患者和家屬將症狀歸因於外部原因，主要是超自然原因。這些精神病的非醫學解釋模型之前在非西方國家已經被發現。27遇到社會、文化和宗教方麵的解釋，往往會影響到治療途徑。27同樣，在馬拉維的一項研究，28發現對巫術和靈魂附身的社會文化解釋是隨後尋求幫助的主導和決定因素。在我們的研究中，最常見的尋求幫助的地方是傳統醫學，其次是全科醫生。一般而言，蘇裏南許多家庭普遍使用傳統藥物。29從這些結果來看，這種文化解釋和替代醫學作為尋求幫助的首選之間的關係是顯而易見的。在具有豐富文化曆史的國家進行的各種研究得出了類似的結果。28 30 31許多報告在看醫學專家之前看了傳統治療師的患者，也是那些有較長DUP的患者。南非的一項橫斷麵研究發現，與傳統治療師和DUP接觸的結果類似。30.伯恩斯等32也報道了替代醫學和長期DUP之間的聯係。在傳統治療師和普通醫療保健之間建立合作的嚐試已經很有前景，33 34或者教育傳統治療師如何識別精神疾病。35但是，這些研究還處於初級階段，在蘇裏南還沒有進行這樣的研究。
我們發現，特別是家庭關係在社會支持、尋求幫助的行為以及治療的開始和繼續方麵發揮了重要作用。許多家庭成員密切參與代表患者的決策，因此可能對患者精神病未經治療的時間產生重要影響。相應地，美國的一項研究發現，家庭關係較強的患者與家庭關係較差的患者相比，DUP時間較短。36在他們的研究中，建立牢固關係的一個關鍵因素包括開放的溝通，這也是我們在采訪中發現的一個因素。來自中國的另一項研究也發現，家庭成員對患者疾病的錯誤判斷是治療延誤的主要原因，37再次強調家庭在最終決策中的重要性。家庭成員似乎是尋求治療的最常見發起者，並且是治療的決策者。30 31包括家庭在內的社會背景似乎是進一步研究和未來旨在減少DUP的幹預的一個有前途的主題。
一般的病恥感似乎是患者談論他們的症狀和尋求幫助的障礙，這一發現與之前的研究一致。38最近,Kular等12發現精神疾病的汙名化顯著延長了DUP。在我們的研究中，全科醫生也將治療延遲歸因於病恥感。精神病仍然被誤解，人們害怕被貼上“瘋子”的標簽。相應地，我們發現帕拉馬裏博的精神病中心被視為瘋子的地方。
這項研究容易產生嚴重的回憶偏差，因為所有數據都是通過采訪收集的，故事都是在回憶中講述的。首次症狀出現的時間為1986年至2017年，其中回憶偏倚明顯。在文字記錄分析過程中，偶爾會在患者和家屬的故事之間，或者在敘述和醫療檔案之間發現矛盾的信息。由於隻有一次接觸，沒有機會與受訪者澄清相互矛盾的信息。在這些情況下，來自醫療檔案的信息以及隨後家屬的故事被認為比患者的故事更準確。如果在同一份記錄中出現了衝突的主題，例如，一位患者在整個采訪過程中表示他們都意識到或沒有意識到自己的症狀，那麼這兩個主題都會在結果中被標記為存在。這可能會導致某些主題在這項研究中曝光過度或曝光不足。此外，由於患者和家庭故事與醫療檔案之間的不一致，很難確定一些患者的DUP。最後，可能存在選擇偏差，因為參與者被專門選擇來創建一個多樣化的人群。
該研究的優勢在於可以訪問患者檔案，以最大限度地減少入院日期、症狀發作和DUP的偏差。另一個重要優勢是在訪談過程中有當地護士在場，以克服研究人員和受訪者之間的語言障礙，提高所收集數據的質量。全科醫生的加入增加了不同的醫學觀點，從而加強了研究。此外，經家庭成員證實的患者的故事確保了更可靠的數據。最後，研究設計確保了數據收集的廣泛地理分布，加強了結果的適用範圍。
綜上所述，多種因素與DUP相關，其中疾病意識差、替代醫學、感知恥辱和社會支持占主導地位。研究還探討了許多其他因素，包括醫療設施的可及性和經濟因素。使用替代醫學、恥辱和家庭支持等因素的重要性反映了蘇裏南社會，我們的研究結果有助於更好地了解這一特定人群。關於這些具體國家因素的知識可作為今後采取措施減少蘇裏南民主分裂的支持性材料。根據世衛組織傳統醫學戰略，39傳統治療師和一般醫療保健係統之間的合作將是向前邁出的重要一步，應該繼續下去。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
已獲得蘇裏南公共衛生部的倫理批準(VG 20-18)。所有患者及其家屬在訪談前都簽署了知情同意書，並被告知參與是自願的。他們被告知有權在任何時候退出研究，訪談將以匿名方式進行，並用於科學目的。如果參與者不能書寫和/或閱讀，他們會收到關於研究的口頭解釋，並口頭表示同意。
致謝
作者要感謝護士mw。Saakie dhr。Moestadjap dhr。Dameri和dhr。感謝Gadjri為這項研究付出的時間、熱情和承諾。作者要感謝所有患者和他們的家人願意與他們見麵並分享他們的故事。作者還想感謝全科醫生騰出時間並為他們提供有價值的投入。
參考文獻
腳注
貢獻者AvB, MdL, MP和LK與WV和RN合作發起了這項研究。AvB, MdL, MP, LK, WV和JdZ在荷蘭製定了研究計劃和訪談模板。RN和RD負責在蘇裏南進行倫理批準和提供適當的研究設施。AvB, MdL, MP和LK在RN, WV和JdZ的監督下在蘇裏南進行了訪談，轉錄和分析。AvB, MdL, MP和LK為格羅寧根大學起草了第一份手稿。AvB和JdZ起草了最終稿，準備出版。所有作者都負責並參與了這個項目，並對手稿進行了嚴格的修改。所有作者均已閱讀並批準最終稿。WV作為本次研究的擔保人。
資金AvB、MdL、LK和MP每個人都獲得了UMCG為醫科學生提供的助學金(312.50歐元)，作為他們在蘇裏南停留的經濟援助。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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