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文摘
客觀的確定結果住院患者敗血症和報道青黴素過敏(PcnA)。
設計觀察回顧性隊列研究使用電子健康記錄的數據。
設置大單與11醫院衛生係統小,中型和大型尺寸包括一個630個床位的三級護理教學醫院。
參與者病人(n = 5238)≥18歲,與膿毒症住院,嚴重膿毒症或膿毒性休克在2016年1月1日和2018年12月31日之間,接受抗菌藥物,有記錄的PcnA狀態。患者< 18歲在承認被排除在外。
結果測量主要結果評估住院死亡率和30天死亡率posthospital放電。二次結果醫院住院時間,30天再次入院抗生素使用時間的速度艱難梭狀芽胞杆菌感染和治療的總成本。
結果沒有結果的差異包括住院或30天死亡率、醫院住院時間、住院抗生素持續時間,梭狀芽孢杆菌感染,保健和30天的總成本重新接納率患者貼上PcnA與病人之間沒有增殖細胞核抗原(non-PcnA)報告。
結論回顧性單衛生係統研究,主要成果包括住院病人沒有差別或30天死亡率與膿毒症病人和報道PcnA與患者報告沒有細胞核抗原。
- 公共衛生
- 內科醫學
- 公共衛生
- 預防醫學
數據可用性聲明
合理的請求數據。鑒定參與者數據被用於這個研究。
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
大型回顧展電子醫療記錄的數據從單一的衛生係統是本研究分析。
作者針對青黴素過敏的報道在膿毒症及其對健康的影響是一個重要的領域的進一步研究。
測量的結果可能是不準確和一致的比會達到一個前瞻性研究設計。
病人沒有報道青黴素過敏可能仍然對青黴素過敏。
研究中使用的人群可能並不代表整個人口的病人,而是那些在我們的醫療保健係統。
介紹
膿毒症是一種危及生命的器官功能障礙引起的特異表達宿主對感染的反應,1 2病人發病率和死亡率高。3在美國,2013年,護理成本是20美元000 - 40美元000 /住院病人和每年237億美元。4個5幸存者遭受長期的身體和認知障礙導致額外的健康影響。6
在細菌性敗血症、早期和適當的抗生素管理改善的結果。7 - 10抗生素過敏的報道被認為是在抗菌治療方案的選擇。11在全國範圍內,~ 20%的住院病人的記錄描述青黴素過敏(PcnA),但有報道PcnA < 10%真正的臨床相關的過敏當客觀評估與嚴格的皮膚測試。12日13PcnA可能成為病人的曆史或醫療記錄的一部分,即使記錄反應是由於其他藥物或非免疫介導的。增殖細胞核抗原不願接受青黴素患者報告的童年雖然他們是真正的低風險過敏。那些PcnA -患者皮膚測試通常容忍青黴素無不良結果。14
青黴素類、頭孢菌素類整體之間的交叉反應性低和碳青黴烯PcnA的病人。15日16抗生素特定風險取決於側鏈結構。17Beta-lactam抗生素藥物誘發過敏反應的主要原因中主要臨床醫師而不是管理替代抗生素,取代第一線治療和增加PcnA病人的不良事件。PcnA標簽與增加由於增加使用廣譜抗生素耐藥性和non-beta內酰胺抗生素。18
PcnA的病人更有可能獲得碳青黴烯氟喹諾酮類原料藥、克林黴素、萬古黴素。10 18在一個大型研究耐甲氧西林的增殖細胞核抗原患者住院率增加金黃色葡萄球菌(MRSA) (2.6% vs 2.2%)和vancomycin-resistant Enterococci (0.6% vs 0.5%)比那些沒有細胞核抗原。19PcnA的病人可以在抗生素開始經曆一個50分鍾的延遲,20.和更多的手術部位感染可能是因為覆蓋不佳的二線抗生素。21其他報道不良結果包括利率的增加艱難梭狀芽胞杆菌感染、住院時間較長的。19成果相對不知名的病人有嚴重感染和PcnA報道。可能的解釋是,住院膿毒症患者經常收到不同的抗生素類。青黴素就極其應用即使沒有報道過敏與膿毒症患者。
最近,健壯的抗菌管理項目(asp)實現解決適當和及時的抗生素的選擇。疾病控製和預防中心建議所有醫院asp最小化不良事件,減少抗生素耐藥性。22增殖細胞核抗原皮試一些asp也將被證明是安全有效的甚至對危重病人。23我們的研究問題是,“什麼是膿毒症患者的健康狀況,嚴重膿毒症和衝擊貼上有PcnA與住院病人不貼上PcnA是誰?”隨後,本研究的目的是比較抗生素的使用模式和結果之間的報道PcnA non-PcnA住院患者膿毒症,嚴重膿毒症和膿毒性休克的衛生係統活躍的asp。
方法
研究人口和數據收集
住院資格≥18年的病人從電子醫療記錄(電子病曆)在明尼蘇達州和威斯康星州西部11-hospital係統。病人的數據收集從2016年7月1日到2018年6月30日從我們組織的電子數據倉庫。這項研究的樣本量是獲得初始數據提取後驗證包括所有參與者的資格。選擇性偏差最小,因為我們包括所有符合條件的患者群和PcnA的標簽。沒有直接參與的病人或公眾在設計和行為的研究中,結果措施的選擇、招聘或傳播的結果,因為回顧性研究設計。增殖細胞核抗原地位研究問題是基於自我開發的住院病人在入院。這個信息進入他們的醫療記錄和信息提供者的醫療決策,即使發表的證據表明,大多數患者沒有真正的臨床相關的過敏當客觀測試通過嚴格的皮膚測試。11日12日24
研究設計
患者選擇通過電子健康記錄查詢含有膿毒症的診斷標準,嚴重膿毒症或膿毒性休克期間遇到特定的醫院。增殖細胞核抗原比較患者的標簽對那些沒有PcnA標簽(Non-PcnA)。我們的理由是,選擇報告的二線抗生素PcnA可能導致不良結果。那些沒有接受抗生素被排除在外,因為可以指出造成無菌感染和敗血症報道PcnA可能不會改變抗菌劑的選擇。在我們的醫療係統更大的轉診醫院經常得到以外的其他醫院和急診病人轉移我們的衛生係統和數據在傳輸之前抗生素管理(急診室)在一些患者無法獲得。缺少完整的患者抗生素數據被排除在外圖1)。年齡、性別、種族、身體質量指數、保險,死亡率的風險,嚴重的疾病和花邊的分數(重新接納的評估風險)協變量。主要結果評估住院死亡率和30天死亡率posthospital放電。二次結果醫院住院時間(洛杉磯),30天再次入院抗生素使用時間的速度梭狀芽孢杆菌感染和治療的總成本。
研究人群識別。PcnA,青黴素過敏。
統計分析
病人被歸類為PcnA non-PcnA報道。亞組分析進行PcnA患者僅接受青黴素,頭孢菌素與另一個類的抗生素,或者其他比頭孢菌素抗生素。PcnA子群,病人青黴素被排除在外。住院和出院後30天死亡率、醫院的洛杉磯,總成本的保健、抗生素持續時間,梭狀芽孢杆菌感染在醫院和30天重新接納。意味著,SD,中位數和Q1-Q3,頻率和比例,是用來描述PcnA non-PcnA組的病人特點和結果,適當的。PcnA non-PcnA組之間的比較進行了使用兩個示例獨立t Mann-Whitney U測試,χ2測試和確切概率測試。增殖細胞核抗原子組進行了描述性的分析三個同樣的主要分析。單向方差分析,χ2適當和克魯斯卡爾-沃利斯進行了測試,比較患者的特點和結果三個PcnA子組。成對使用Bonferroni調整進行了比較。
調整分析的主要和次要結果進行主要和亞組分析,以解決潛在的偏差估計的影響PcnA標簽。減少多重共線性,死亡率和嚴重疾病的風險變量都記錄分為兩類:“輕微和中度”和“主要和極端”。使用邏輯回歸測試住院死亡率的差異,梭狀芽孢杆菌在醫院和30天的PcnA non-PcnA組之間重新接納。未經調整的,調整口服補液鹽,獨聯體計算各自的95%。潛在的混雜變量為每個模型選擇基於臨床重要性和未經測試的p < 0.2。這些變量進一步控製使用落後的消除方法。弗斯邏輯回歸方法被用來分析住院死亡率和結果梭狀芽孢杆菌由於小數量的事件。PcnA non-PcnA組之間的差異在醫院洛杉磯,總成本的保健和抗生素使用負二項回歸測試和持續時間相同的模型選擇過程如上所述的邏輯回歸模型。
回歸分析也用於測試差異三個抗生素子組。住院死亡率和30天重新接納都使用弗斯在未經調整的邏輯回歸模型分析。未經調整的口服補液鹽和各自的95%可信區間計算。差異率的子組30天重新接納也在調整費斯邏輯回歸模型進行測試。差異的三個抗生素組在洛杉磯醫院,醫療總費用和持續時間的抗生素使用負二項回歸測試。所有調整混雜因素回歸模型中描述的選擇以同樣的方式作為主要分析。瓦爾德測試用來測試的意義三(1)抗生素類別變量在每個模型作為一個整體。所有測試的雙尾p值計算,意義p < 0.05。所有統計分析進行了使用R軟件V.3.6.1 (R統計計算的基礎,維也納,奧地利)。
病人和公眾參與
沒有直接的病人參與。數據被用於從電子數據庫。
結果
我們確定了7045名住院患者記錄診斷敗血症,嚴重膿毒症或膿毒性休克。其中,1807名患者抗生素數據丟失,或是沒有收到抗生素在住院期間和被排除在外。剩餘的5238名患者,993例(18.9%)有一個報道PcnA在EMR標簽和4245年(81.1%)沒有(圖1)。更高比例的患者報告PcnA是女性(59.3%)和白人(94.3%)與non-PcnA患者相比(表1)。增殖細胞核抗原與non-PcnA患者相比更多報道過敏反應(4.7%比0%,p < 0.0001)。
抗生素的使用在兩組中描述圖2。頭孢菌素使用兩組相似。PcnA的病人,29.8%收到頭孢菌素抗生素為31.3% non-PcnA患者(p = 0.358)。使用其他類抗生素(non-PcnA non-cephalosporin)增殖細胞核抗原患者中更常見(89.1%比82.7%,p < 0.001)。
抗生素組用於non-PcnA和PCNA的病人。PcnA,青黴素過敏。
使用多種抗生素在non-PcnA患者住院期間更常見,29.6%的病人接受不止一個類的抗生素相比PcnA組21.9%的患者(p < 0.0001,表2)。抗生素的風險更高梭狀芽孢杆菌感染更常用的PcnA組(33.8%收到氟喹諾酮類原料藥non-PcnA組中這一比例為27.2%,p < 0.0001)。licosamide(克林黴素)是用於增殖細胞核抗原病人的12.2% vs 8.8%的non-PcnA患者(p = 0.001)。糖肽(萬古黴素)使用兩組相似(35.2% PcnA non-PcnA vs 35.6%, p = 0.814)。
差異被發現在抗生素的使用類型和決定用抗生素治療方案包括青黴素PcnA與non-PcnA患者(p < 0.05)。主要和次要結果PcnA non-PcnA患者之間沒有不同的包括30天死亡率,洛杉磯醫院,抗生素持續時間、外圍地插入中央導管使用,院內梭狀芽孢杆菌感染和護理的全部成本(表2)。回歸分析進行調整患者特征研究結果包括死亡率、醫院洛杉磯,大大減少,發生30天梭狀芽孢杆菌在醫院裏,總成本的保健和天抗生素。各組之間並沒有顯著差異。因此,治療/傷害沒有計算所需數量。
亞組分析後,從993例報道PcnA, 31收到青黴素和被排除在外。剩餘的962名患者分為三組進行分析:隻接受頭孢菌素,那些收到其他類抗生素,同時接受頭孢菌素和其他類抗生素(圖1)。在全球各地比較三個抗生素組(表3),我們發現不同年齡(p = 0.0452),疾病的嚴重程度(p = 0.0089)和心髒衰竭的發生(p = 0.041)。
進一步測試進行抗生素檢測差異三個子組。年齡顯著差異(p = 0.039)和心髒衰竭的發生率(p = 0.047)被發現之間的團體接受其它抗生素和那些接受抗生素頭孢菌素和其他與Bonferroni調整成對比較。
亞組分析,未經調整的結果評估抗生素類型(表4)。在全球比較三組,顯著差異在洛杉磯中值被發現天(p < 0.0001),藥物總成本中值上千美元(p = 0.00393),平均總成本數千美元的保健(p = 0.000172),平均天的抗生素使用(p < 0.0001)和發生梭狀芽孢杆菌在醫院(p = 0.0138)。重新接納的邏輯回歸模型中,類型的抗生素使用瓦爾德測試管理的實現意義(p = 0.028,數據未顯示)。
使用邏輯回歸模型進行調整,30天死亡率沒有顯著差異被發現在三個抗生素組。使用病人組接受其他抗生素作為參考類別,這些病人抗生素頭孢菌素和其他有更高的幾率30天重新接納(或= 1.54,95%可信區間1.04到2.27)。病人醫院頭孢菌素和其他抗生素更長的洛杉磯(發病率比,IRR = 1.25, 95%可信區間1.13到1.38),更高的醫療總費用(IRR = 1.28, 95%可信區間1.12到1.46),和天抗生素(IRR = 1.59, 95%可信區間1.42到1.78),(表5)。
討論
我們沒有發現重大差異結果報道PcnA與患者之間non-PcnA記錄病人的診斷敗血症,嚴重膿毒症或膿毒性休克。我們的研究是一個回顧性數據分析基於電子健康記錄的查詢。我們包括臨床醫生記錄的膿毒症患者接受抗生素在醫院的訪問。我們的假設是目前治療臨床醫生治療病人因涉嫌與抗生素的細菌感染,記錄PcnA會影響抗生素的選擇和可能的結果。我們的發現之前同意報告PcnA病人包括使用氟喹諾酮類原料藥和克林黴素可能導致更多的不良結果。然而,我們non-PcnA組更大比例的病人收到多個抗生素類。PcnA集團可能在減少類的抗生素管理由於關心過敏反應。
頭孢菌素和萬古黴素使用兩組相似。萬古黴素經常替換患者的報道PcnA在術前預防。24在以前的研究中,methicillin-susceptible患者金黃色葡萄球菌感染和處理頭孢唑啉或anti-staphylococcal PcnA患者死亡率較低與萬古黴素。25在研究報道PcnA不良結果,過度使用萬古黴素也受到牽連,一個可能的原因。我們的發現的另一種解釋是致病的病原體是許多住院膿毒症患者,最初不明和萬古黴素通常用於治療潛在的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染尤其是最初的廣泛報道。
asp正在擴大在醫院由於風險與不適當的使用抗生素和聯合委員會相關標準的要求。26這些項目改善結果與嚴重感染患者。27在每個醫院在我們的健康係統,ASP和PcnA管理變化和ASP都沒有一個正式的機製來審查PcnA增殖細胞核抗原過敏過敏和delabel或挑戰之前開始抗生素治療膿毒症。PcnA過敏或不耐受,可以安全挑戰通常在48小時內發現的抗生素起始和審查ASP藥劑師或醫生,依賴於網站,決定是否改變對個別患者抗生素。膿毒症命令集是由抗菌管理人員審查和更新和傳染病供應商每年當機構抗菌譜刷新。抗生素在此訂單組包括源特定的膿毒症建議以及PcnA過敏患者的選擇。asp可能通過影響提供者的角色在我們的結果選擇抗生素,特別是考慮到類似青黴素的發現在兩組中使用。
PcnA亞組分析,病人頭孢菌素和其他類抗生素與更高程度的疾病病情加重。這個發現反映了慣例,加重患者得到更多的抗生素類覆蓋更廣的抗菌早期住院治療的一部分。在病人組隻接受頭孢菌素,沒有患者院內梭狀芽孢杆菌感染與30例(4.5%)感染接受其他抗生素,但是結果並不顯著。調整後為變量包括疾病的嚴重程度、患者接受聯合頭孢菌素和其他抗生素增加醫院的洛杉磯,天關心的抗生素和更大的總成本。30天死亡率沒有差別或30天的再入院。可能多種抗生素的使用可能會發揮更重要的作用比報道PcnA在膿毒症患者不良結果選擇抗生素的早期使用廣譜抗生素盡管報道PcnA很常見。強勁的asp還可以幫助優化抗生素選擇和減少不良結果。
限製
我們回顧性研究依賴於電子病曆數據準確性和在一個衛生保健係統,可能會限製generalisability的發現。我們也有大量的病人從醫院,急診室外麵轉移我們的衛生係統和一些電子健康記錄不是綜合導致排斥患者抗生素數據之前轉移到我們的衛生係統是失蹤。我們沒有評估第一個抗生素使用時間。一些研究建議出現感染的患者不良預後和增殖細胞核抗原可能是由於推遲報道抗生素管理。我們的目的也看看真實的情況在所有住院患者的診斷敗血症大部分病人沒有病得很重,總體死亡率很低這研究可能並不適用於病情加重患者在重症監護病房和可能造成檢測兩組死亡率的結果。我們也沒有看到報道引起的膿毒症由於擔憂EMR和減少樣本量有限的文檔。我們也沒有歸類病人根據嚴重性增殖細胞核抗原、我們沒有報告的數據如果病人過青黴素皮試。我們隻看著抗生素管理在住院期間,不審查放電處方也可能是一個限製因素。
結論
盡管限製我們的研究表明,住院患者報道PcnA記錄敗血症,嚴重膿毒症或膿毒性休克和接收抗生素相比Non-PcnA沒有更糟的結果。使用多個類抗生素是常見的兩組。抗生素的風險更高梭狀芽孢杆菌是與PcnA報道更普遍的使用。還需要更多的研究來評估的影響報道PcnA在患者住院感染。
數據可用性聲明
合理的請求數據。鑒定參與者數據被用於這個研究。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
Allina健康的機構審查委員會(IRB)批準了這項研究的豁免知情同意,ID # 1380327。
引用
腳注
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資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。