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客觀的衡量居住家庭醫學培訓的效果(RTFM)護理的連續性和協調。
設計使用電子健康記錄觀察性隊列研究。
設置裏約熱內盧,巴西,公共初級保健係統。
參與者504 940例,633多麵手家庭醫生(醫生沒有RTFM)和204年(2年RTFM FP-doctors)從一個衛生區2015年1月至2018年12月。
幹預兩年的RTFM。
主要結果測量相對風險的病人被稱為二級護理門診谘詢和診斷測試;在初級保健和後續醫療谘詢後3 - 6個月內被提到。
結果我們檢查了2 414 508醫療谘詢和284 754推薦二級護理。FPs不太可能請求門診服務(包括外科專業),但更有可能請求眼科,理療,rehabilitationand手術病人的評估。病人在FPs二級護理更有可能在初級保健的後續訪問幾乎所有的服務請求。如果所有的醫療谘詢是由FPs, 37.6% (95% CI 32.4%到42.4%)增加對康複服務的需求會被注意到。在相反的位置,1532年(95%可信區間1458 - 1602)更少要求每年會發生皮膚病。
結論RTFM提高協調性和連續性的護理,使FPs更有能力保留那些健康狀況可以適當地管理在初級保健,讓FPs更有能力檢測健康狀況,需要特定的生物醫學技術和技能,增加對這些服務的需求。此外,它增加了患者在初級保健後續訪問的機會。決策者在低收入和中等收入國家必須考慮投資RTFM初級保健係統更全麵,更好的協調和連續性的護理。
- 初級護理
- 一般內科(內科)
- 醫學教育和培訓
數據可用性聲明
數據可能會從第三方獲得,不公開。本研究中使用的所有數據代表病人,醫療服務提供者和醫療谘詢信息的保護下的裏約熱內盧市政衛生部門。這些數據可以從裏約熱內盧獲得管理的初級保健(sapsmsrj@gmail.com)的授權下裏約熱內盧市衛生部門研究倫理委員會(cepsmsrj@yahoo.com.br)。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
據我們所知,我們的文章是第一個研究解決的影響在家庭醫學住院醫師培訓促進連續性和協調初等和中等程度的醫療保健在低收入和中等收入國家。
我們利用電子健康記錄的數據,它反映了現實世界的臨床實踐在公共初級保健係統在巴西,並使用mixed-effects模型允許我們考慮磋商相同的病人之間的相關性。
我們的分析僅限於比較推薦的模式和跟進通才和家庭醫生,我們不能推斷病人護理質量得到了改善,擁有更好的生活質量或者活得更長。
有完整的關於醫生的個人信息和教育特點有助於更好地衡量居住家庭醫學培訓扮演的角色在促進初級衛生保健(PHC)的屬性。
證據從初級保健和家庭醫學在巴西可以更好地翻譯成其他低收入和中等收入國家麵臨著同樣的問題培訓醫療勞動力和開發綜合PHC係統。
介紹
在過去的40年,初級衛生保健的改善(PHC)是世界範圍內由於動力由《阿拉木圖宣言》。1許多國家已經取得了良好的結果在創建和發展中普遍,可訪問的和具有成本效益的PHC係統。2 3今天,我們有足夠的證據支持這一概念,強大的國家過去有更好的健康指標,4減少衛生不公平現象5並獲得更好的結果而花費更少的錢。6
有一個很大的普遍的公共醫療體係7和一個成功的以社區為基礎的過去的曆史,8巴西已經被描繪成一個例子是低收入和中等收入國家(LMICs)緊隨其後。家庭健康策略(Estrategia de Saude da Familia-FHS)推出了由聯邦政府在1994年,建立了結構PHC市級,為家庭健康團隊提供財務資源(FHTs)由一個醫生,一個護士,一個護士助理,4到6個社區衛生工作者(CHWs)提供照顧多達4000人生活在一個給定的排水區。這一行動,顯著降低了嬰兒和新生兒死亡率,9住院與門診敏感的條件10 - 13和心血管死亡。14日15今天43 000 FHTs提供公共資助社區PHC FHS覆蓋64%的巴西人。16然而,許多這些FHTs隻有一名護士和化學加工的衛生保健提供者,當一個醫生,很可能是一個訓練有素的家庭醫生(FP)。經過6年的醫學院,任何醫生都可以在初級保健工作之後得到他/她的醫學學位。
盡管最近的政策,試圖提高實習項目的創建和發展家庭醫學(FM)在巴西,17 18隻有4.4%的居民席位致力於調頻。在中國隻有5500《外交政策》19(1.4%的醫學專家),FM仍不被決策者和衛生管理人員視為必要的醫學專業醫生在過去工作。20.
在2008年至2016年之間,裏約熱內盧市政衛生部門(RJ-MHD) FHS覆蓋率從3.5%擴大到70%,城市和分配金融在調頻激勵人力資源的能力建設。21創建一個新FM住院醫師培訓計劃和建立兩個項目被擴大。22日23日這個計劃背後的基本原理是,在住院醫師培訓投資調頻(RTFM)翻譯成更合格提供PHC與更大範圍的實踐和更好地利用衛生資源。24
測量的影響RTFM可以促進PHC的屬性可以是一個艱巨的任務由於其特點、複雜性和廣泛實踐的範圍,使其必要的方法的一個方麵。FPs和多麵手(醫生沒有RTFM)肩並肩的工作。在過去十年,這座城市裏約熱內盧是一個獨特的案例研究來解決重要的研究問題PHC在LMIC人力資源的發展。25
這項研究分析了影響RTFM PHC-continuity和協調的兩個關鍵屬性的護理方麵的測試假設訓練FPs病人將不太可能指二級護理(SC),但將更有可能為病人一旦提供後續訪問。它旨在比較FPs和多麵手性能通過測量(1)病人的風險被稱為SC門診谘詢和診斷測試;(2)患者的可能性在PHC後續醫療谘詢後3 - 6個月內被提到。最後,它的目標是(3)確定人口歸因分數(改善)在一個場景,在該場景中,所有醫療谘詢和推薦是由FPs。
方法
研究設計和數據來源
我們進行了一項回顧性縱向觀察分析PHC的醫療谘詢和推薦SC。這個示例結合信息從504年940名患者(205 508 961名男性和298名女性),284 754 414 508醫療谘詢,推薦SC - 837醫生工作在一個衛生區非並發2015年1月至2018年12月。的原因選擇特定的衛生區,15%的城市人口生活在這一地區和25%的FHTs FP到位。此外,有五個不同的電子健康記錄係統的城市在這一點上,它是必要的努力集中在一個特定的數據處理。病人的同意不使用必要的因為隻有匿名信息研究和RJ-MHD的實際看守這些信息,給這項研究的同意使用這個數據集。26病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
曝光
醫生被分成兩類:(1)Generalists-the參考類別聚合醫生沒有RTFM和(2)FPs-graduated FPs,調頻校長和居民參與調頻的實習項目。FM的居民被包括在相同的類別為FP因為他們花2年每周工作48小時,在一個以社區為基礎的初級保健診所的完整的監督下高級FP (FM校長),共享同一病人在一個FHT責任。每個星期他們有學習課程開發的教員23使用主動學習方法27 28解決調頻和PHC的話題,如臨床推理,最普遍的衛生條件的管理在過去重要,溝通技巧,醫學證據,PHC和衛生保健係統,弱勢群體,老年保健、multimorbidity,複方用藥等。29日他們也有旋轉孕產婦保健、兒科、內科和緊急護理。這些活動的設計符合醫療派駐全國委員會30.和巴西的家庭和社區醫學的社會。31日其他形式的信息研究生培訓沒有可用的數據庫並沒有考慮,也沒有幾年實際上對任何醫生。
獨立變量
每個病人的模型與個人信息——(1)年齡(線性),(2)性和(3)Charlson發病率指數(CCI)32——上下文信息(4)社會發展指數(SDI)。SDI是一個線性尺度結合衛生信息,教育,每個家庭的收入和住房條件FHT排水區,代表地區的社會發展的年級。33因此,病人注冊在同一個FHT SDI相同。它從0變化(最不發達)到1(最發達)。
CCI32用於添加信息病人的發病率負擔模型,假設那些慢性疾病更有可能被稱為SC,被稱為後後續磋商。
時間效應被認為使用啞變量數月乃至數年在所有模型。啞變量用於包含信息識別如果協商產前保健。
所有診所在這個示例有相同的物理結構,辦公室配備電腦、打印機、醫療設備、房間小手術,同樣的阿森納實驗室檢測和藥品的藥店,和相同類型的人力資源:護士、技術人員、牙醫、藥劑師和經理。醫學專業在SC的可用性和診斷測試,和轉診程序是相同的所有醫生和診所的樣本。醫生的分布在不同的診所和FHT沒有遵循任何標準可以幹涉醫療類別之間的關係,研究人口輔助和結果。
結果
推薦SC被分為三組:(1)門診谘詢門診;(2)手術評估和(3)診斷測試。他們被視為一個二進製事件(稱為vs non-referred)。估計的相對風險(RR)在PHC診所複診推薦後,隻有病人被稱為分析被認為是下的具體專業。後續訪問也被認為是二進製事件歸類為病人有或沒有一個醫療谘詢(1)轉診後90天或180天(2)轉診。32通常要求醫學專業谘詢和診斷測試在我們的數據集被用來執行這個分析。
比較兩個病人被稱為SC的風險,風險的後續訪問醫生的不同類型的培訓證據能給我們帶來的影響RTFM對促進一個更有效的醫療保健對患者在初級保健和更好的連續性護理保健和初級和中級之間的協調。這一概念是與調頻從巴西的定義,31日加拿大34和歐洲35課程為調頻,專家在調頻是熟練的臨床醫生能夠管理的全方位的健康狀況”,“有效利用醫療資源通過協調保健”和“負責提供縱向連續性的護理是由病人的需要”。
統計分析
多層次多元二項式回歸模型來估計病人被稱為SC的RRs醫療谘詢和一個病人在3和6個月後複診被稱為SC,據醫生負責的醫學範疇。分層數據結構創建同一個病人的磋商集群,並下令每每個病人,考慮磋商相同的病人之間的相關性。
每個單獨的結果進行了分析。乳房x光檢查,婦科,婦科手術導致婦女和高危孕婦產前護理(HRPC)繼承隻有。協變量模型調整的第一級(谘詢),也就是說,病人的年齡、病人的CCI,產前護理谘詢、時間和醫療範疇;和二級covariates-SDI病人的性別。
方差分區係數(vpc)計算所有調整模型,以探索的比例差異歸因於第二層次,即方差歸因於病人特點。36
擁堵為每個請求的服務計算使用RR的多元回歸模型來估計影響推薦的數量要求每年在同一個醫療區如果所有醫療谘詢是由訓練有素的FPs。37 38數據處理和統計分析進行使用R V.3.6.2和lme4包。
結果
類似比例的女性(2/3)和男性(1/3),年齡小的差別和SDI分布被FPs和多麵手。每個小組都有病人從最富裕(SDI = 0.689)和最富裕的地區(SDI = 0.416)。盡管醫生在示例不一定工作在整個研究期間,樣本中的比例代表類別的分布在30診所和196 FHT (表1)。
門診服務不太可能要求FPs,除了眼科學,物理治療和康複,要求更頻繁的FPs (表2)。外科專業往往是要求較少的FPs ENT門診,整形外科、普通外科、婦科、血管外科和泌尿外科。當推薦在整形外科手術相關評價,骨科手術或眼科手術,FPs傾向於更頻繁地引用他們的病人。
超聲心動圖診斷測試,如結腸鏡檢查,還和CPX測試較少FPs請求的。肺量測定法和乳房x線照相術是唯一的例外。
病人的SC FPs更有可能有後續訪問在初級保健3和6個月後比多麵手提到的幾乎每一個服務請求。HRPC是唯一的門診服務,FPs和多麵手類似風險的病人隨訪3和6個月時期(表3)。
在一個假設的場景中,所有醫療谘詢是由FPs,所有醫學專業經驗對門診的需求,減少與血管學,相對而言,最affected-PAF 55.6% (95% CI 51.3%到58.9%),皮膚和骨科有最大的絕對減少,有1532 (95% CI 1458年至1602年)和1696年(95% CI 1612年至1780年)減少每年的請求。相反,取代多麵手FPs將增加37.6% (95% CI 32.4%到42.4%)康複服務需求和13.3%(95%可信區間10.9%到16.2%)對眼科手術的需求(表2)。外科整形手術和整形手術等專業需求的增加進行磋商,而ENT和普通外科會減少需求。這兩個外科專業會有439 (95% CI 374年至506年)和111年(95% CI 48 - 174)每年減少請求,分別。
同時,大部分的診斷測試的需求將減少,和403年(95% CI 365年至441年)少還測試和277年(95% CI 232年至315年)超聲心動圖每年將要求更少。
雖然將年齡、性別、SDI,時間和模型中的CCI稍微改變了尺度效應和CIs的主要接觸,這些變量被保留在模型,提供了RRs和擁堵的報道。方差膨脹因子總是低於3在所有模型。
VPC顯示的比例差異歸因於第二層次(病人特征)發生的推薦更重要比發生的後續訪問,一個一致的模式為所有類型的服務進行了研究。方差的比例歸因於病人肺學水平,內分泌學和肺量測定法,例如,53%,40%和43%。同時,對那些病人看後續訪問這三個服務,不超過0.05%、0.03%和0.01%的差異可以歸因於患者之間的差別。
討論
本研究采取了醫患臨床遇到的評判方法。它認為每個醫生在這個示例做出最好的決定為病人提供最適當的醫療保健和對比FPs和多麵手的目標僅僅分析模式背後的數字代表的影響有兩個額外的多年的訓練在初級保健工作。
我們的研究結果強調的一個重要區別的谘詢服務類型或多或少可能要求FPs。FPs負責協商時,推薦人數一半的門診專業下降了超過50%。服務,不需要設備或特殊技能以外的臨床推理或綜合醫療技能也有顯著降低的風險。另一方麵,眼科學,物理治療和康複回廊保健服務利用特殊設備和特殊技能的需求更經常的表演要求FPs (表2)。
理療(留給小肌肉骨骼損傷)和康複(電機、神經、知識和呼吸康複,以及矯正法調製,假肢和氣孔保健)服務,需要特定的生物醫學技術和熟練的專業人員。這些通常是在二級水平的醫療體係。同時,眼科整形手術(完全重建過程)和眼科手術都遵循同樣的模式,並對患者進行更頻繁地提到了FPs。
降低風險的一部分要求推薦門診服務在FPs的學習機會可以解釋居民在2年的培訓。作為學習活動的一部分,22居民與皮膚科醫生和精神病學家案例討論每隔一周在診所。他們可以預訂病人麵臨的困難與專家共同協商,分享關於診斷的決策和管理,並討論居民的教育需求,基於這種情況下。39活檢和小程序主要是在診所。由於其高患病率,居民被訓練在慢性疼痛管理處理肌筋膜疼痛,執行幹針刺緩解觸發點,和簡單的物理療法練習,可以由病人單獨或與執行監督中可用的物理教育工作者在當地社區健身房每個初級保健診所。沒有這些專家的監督和慢性疼痛的集中培訓管理、FP可能請求推薦皮膚病,psychiatryand理療更頻繁。
然而,絕大多數的病人,包括案件皮膚損傷和心理健康問題,經常的幫助下由FHT管理調頻的校長。beplay体育相关新闻情況也可以被稱為一般的外科醫生,如脂肪瘤,皮脂囊腫和皮膚活檢,或血管外科手術,如慢性靜脈功能不全,包括居民的培訓,讓他們更有能力來管理這些條件。另一方麵,整形手術(完全重建過程)是另一個專業,需要訓練有素的專業人員執行和FPs更可能請求它。
學習如何管理最普遍的健康狀況在過去RTFM可以增加對條件的認識和內置的管理能力。前者讓FPs更準備識別和診斷條件;後者提供了必要的工具來治療它。這可以解釋為什麼FPs不太傾向於為病人診斷測試要求。診斷測試是臨床推理過程的一部分,如果居民學習如何使用它們,以證據為基礎的方法,更有可能的是,他們將更謹慎地選擇需要的病人。這不是一個新問題40並與明智的選擇41和第四紀預防42舉措,能夠產生巨大影響的FM社區通過調用醫生和病人的注意潛在的危害,不必要的檢查,治療方法和程序。這需要一個平衡的醫療方法,考慮問題未充分利用和過度使用的測試和/或治療。我們的研究顯示之間的差別服務,患者不太可能從那些他們更有可能被稱為FPs。這給了我們一個線索什麼一直要求太多(心髒病學、內分泌學、變態反應學)和所要求的太少(眼科手術、骨科手術、理療)在公共PHC係統在裏約熱內盧。
關於後續訪問持續更可能發生在FPs,有人會說,短缺的營業額和doctors-two常見問題在巴西PHC-could影響了這一事件的發生。我們不能保證保留在同一FHT在每個類別都是一樣的。但如果FPs更傾向於呆在同一個FHT工作,我們不會看到一個類似的可能性跟進的女性稱為HRPC-RR 1.16;95%可信區間0.93到1.44在3個月內和RR 0.92;95%可信區間0.71到1.19在6個月。孕婦定期醫療檢查在第一學期過去每個月,在過去的三個月,每2周,每周在上個月。服務的3547名婦女被稱為FPs(885年和2662年由多麵手),類似的比例有一個後續的訪問在3由多麵手FPs (85.6% vs 83.6%)和6個月由多麵手FPs (89.5% vs 90.2%)。比較心髒病,FPs更有可能在3個月內隨訪病人(RR 1.86;95%可信區間1.62到2.14)和6個月(RR 1.74;95%可信區間1.48到2.04),隻有53.9%,71.3%的人提到了通才在3和6個月複診,雖然FPs隨訪68.3%和81.3%的病人,分別。
表2強調了在絕對數量多少可以改變這種幹預。一些結果顯示很大的不同分布和提供專業護理以來的一些服務需求下降了超過50%。投資由RJ-MHD促進RTFM已經取得一些成果,及其影響可以擴展到整個人口如果可行的和可持續的擴張計劃。這種擴張應該占幾個變量沒有探索在這項研究中,可能不僅依賴於政治意願也對個人的願望和喜好。
vpc顯示我們的比例差異歸因於病人主要的風險重要性SC被請求的推薦,但是小的影響發生的後續訪問。雖然患者的信息有一個很大的影響差異,FPs(第一層變量)顯著減少患者的風險被稱為。小影響病人的信息發生的後續訪問要求額外的研究探索其他方麵影響。如果醫生負責相關方麵(FP或通才)可以更好地解釋方差的一部分,它將提供另一個證據,RTFM提高協調和,在這種情況下,連續性的護理。
最後,RTFM不能概括全部的影響而言,推薦SC。居民調頻不是訓練來執行一個任務,但是照顧人從搖籃到墳墓。43在2年的RTFM他們開發臨床、關係、學者和管理能力提供最佳的病人護理在社區。31日44 45他們不是專門訓練來決定病人是否應該或不應該稱為SC。這隻是一個細節的一個更大的學習過程的影響超出了RR測量在這個研究。話雖這麼說,我們有理由相信RTFM必須超越變化產生影響的推薦模式SC,積極影響醫療服務的質量,和結果與病人的發病率和死亡率有關。毫無疑問,進一步的研究必須執行測試這個假說。
結論
培訓醫生開發所需的能力管理範圍廣泛的健康狀況在過去是調頻居住項目的主要目標之一。作為一個公共衛生幹預,RTFM改變推薦常見的模式在過去隻有多麵手照顧的人口。總之,它讓FPs更有能力保留那些健康狀況,可以在初級保健管理得當,同時,讓他們更有能力檢測健康問題,需要特定的生物醫學技術和技能,增加對這些服務的需求。此外,它增加了病人的機會有一個後續訪問,提高協調和照顧他們的FHT的連續性。而言,這是一個真正的改變不僅全麵性和協調護理也在費用支付的衛生係統,家庭和社會。決策者應密切關注這一研究結果本文中描述和仔細考慮,投資RTFM可以使他們的PHC係統更全麵,更好的協調和連續性的護理。
數據可用性聲明
數據可能會從第三方獲得,不公開。本研究中使用的所有數據代表病人,醫療服務提供者和醫療谘詢信息的保護下的裏約熱內盧市政衛生部門。這些數據可以從裏約熱內盧獲得管理的初級保健(sapsmsrj@gmail.com)的授權下裏約熱內盧市衛生部門研究倫理委員會(cepsmsrj@yahoo.com.br)。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
RJ-MHD研究倫理委員會批準的這項研究,是注冊在03795118.0.0000.5279數量。它是按照466/12決議從巴西國家健康委員會26日和《赫爾辛基宣言》。
確認
我們非常感謝同事們在裏約熱內盧市衛生部門給了我們支持這項研究和提供我們使用的數據集進行了這項研究。我們還要感謝阿曼德·諾曼博士克萊頓戴克博士艾倫醫生Pavilanis塞薩爾蒙特塞拉特Titton博士和克勞迪婭·雷特博士德·莫拉埃斯建議討論部分。
引用
腳注
貢獻者這項研究被AGJ設計和構思,BB, GHN和闡述。AGJ進行第一次數據分析和寫了初稿的手稿。AGJ和APdL進行多層次的分析。AGJ, BB, GHN和APdL多層次分析的結果討論和決定一起相關信息應該報告的手稿。BB, GHN和APdL回顧和評論手稿。AGJ, BB, GHN和APdL編寫和同意提交最終版本的手稿。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
請求的權限
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