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摘要
目標這項研究的目的是製定和驗證一個量表，以衡量提供者對在中東保守環境中提供對青年友好的性健康和生殖健康服務的態度。
設計橫斷麵，心理測量驗證研究。
設置約旦安曼、伊爾比德、馬夫拉克和紮卡的公共衛生設施。
參與者以便利方式招聘了552名醫療保健提供者。如果提供者是所選保健設施之一的執業助產士、護士或醫生，他們就有資格。
方法利用理論和當地專家的輸入生成了52個項目的初始池。我們用因子分析評估量表的心理測量特性。我們通過計算Cronbach 's alpha和使用線性回歸評估提供者在量表上的得分與是否接受過性健康和生殖健康問題培訓之間的關聯來評估內部一致性信度。
結果我們的最終量表由3個維度和29個項目組成，對應於以下結構:(1)對青少年提供的信息和服務的態度(11個項目)(2)規範和個人信仰(10個項目)和(3)對服務提供環境的態度(8個項目)。Cronbach’s alpha在完整量表中估計為0.72，在每個子量表中估計在0.70 - 0.73之間。量表具有較高的建構效度。線性回歸分析結果顯示，接受過性健康訓練的受訪者平均得分高出16%(0.64分;95% CI 0.2 ~ 11.2;P <0.01)。
結論這篇論文描述了一項正式開發和驗證一個量表的研究，以衡量保健提供者在支持青年友好性性健康和生殖健康服務方麵的態度，從而為確定中東和全球青年性健康和生殖健康規劃的改進領域提供了一個重要工具。
- 衛生政策
- 性醫學
- 保健質量
- 生殖醫學
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
量表項目是通過當地和國際專家參與的參與過程產生的。
該量表采用了多種形式的有效性和可靠性評估，使用了大量的醫療保健提供者樣本。
本文的目的是開發和驗證一個量表，而不是使用約旦的一個可推廣的提供者樣本來描述提供者的態度。
雖然比額表項目可根據其他情況加以調整，但編製項目的重點是中東青少年的性健康和生殖健康優先事項。
背景
盡管全球越來越重視青年的性健康和生殖健康需求，但青年仍然是一個重要的人口群體，其性健康和生殖健康需求往往被忽視。1性暴力和基於性別的暴力、預防性傳播感染和意外懷孕、獲得避孕和安全墮胎等問題仍然是全世界青年的重要優先事項。社會和文化規範以及其他經濟和政策限製了獲得性健康和生殖健康信息和服務的機會，加劇了影響青年的許多性健康和生殖健康問題。
在提供保健服務的環境中，存在著一些阻礙青年獲得性健康和生殖健康服務的障礙。在某些情況下，保健服務提供者的態度和做法可能阻礙青年獲得和利用性健康和生殖健康服務。2 3青年可能因為害怕受到評判態度、不尊重或汙名化、護理質量差和違反保密而不敢接觸保健服務提供者。4 - 6提供者還可能不必要地限製青少年獲得性健康和生殖健康服務的機會，如在不需要的情況下要求父母或配偶許可，拒絕基於其個人道德或宗教信仰提供服務，或根據年齡、平等或婚姻狀況執行不存在或誤解的有關提供特定服務的政策或法律。6 - 9
將保健服務調整為對青年友好的一項戰略已被證明可以改善青年對性健康和生殖健康服務的利用。9日10適合青少年的性健康和生殖健康服務，是指能吸引青少年、為青少年提供舒適和適當的環境、滿足青少年的服務需求，以及透過跟進探訪留住青少年客戶的服務。11世衛組織在護理質量框架內定義了對青年友好的服務，該框架的重點是向青年提供的服務是否可獲得(青年能夠獲得現有服務)、可接受(青年願意獲得現有服務)、公平(所有青年都能夠獲得服務)、適當(向青年提供正確的服務)和有效(以正確的方式提供正確的服務)。12Tylee等進一步實施世衛組織的青年友好型標準13並明確與服務提供者有關的友好青年服務的幾個屬性，強調確保提供優質和尊重的服務。14在對與方便青年保健有關的指標進行係統審查時，工作人員的態度，例如與尊重和友好有關的態度，成為普遍適用的關切事項，也是衡量所提供的服務是否方便青年時需要考慮的一個重要領域。15
盡管服務提供者在確保性健康和生殖健康服務對青少年友好方麵發揮著重要作用，但在衡量服務提供者對提供對青少年友好的性健康和生殖健康服務的態度方麵，各研究缺乏一致性。16而其他大多數研究的範圍都很狹窄，在方法論上也有重要的局限性。大多數旨在衡量服務提供者對青年友好服務態度的研究關注具體的健康主題，如墮胎後護理或避孕，17隻使用少量物品，18 19或者使用定性方法。20.因此，它們可能不能提供全麵的情況，或不能廣泛適用於各種國家或方案環境。在埃塞俄比亞、尼日利亞、讚比亞和肯尼亞進行的三項研究采用了多項目量表;5 21 22然而，他們沒有提供關於這些量表是否根據既定的心理測量方法開發和驗證的細節。
青年中的性健康和生殖健康問題已被確定為約旦的國家優先事項;然而，麵向青年的性健康和生殖健康服務仍處於初級階段，青年對保健服務的利用不足。2005-2009年國家青年戰略的重點是改善為青年提供的生殖健康服務，特別是通過傳播信息、婚前體檢和提供方便青年的服務，23但是，該策略缺乏指標和定義良好的監視策略。因此，衡量服務提供者對提供對青年友好的服務的態度，對於實現約旦既定的政策目標和改善青年對性健康和生殖健康服務的利用至關重要。過去的研究表明，年輕人經常覺得現有的性健康和生殖健康服務令人不快、不足和不專業;衛生服務提供者沒有認真對待青年的關切，青年報告了性健康和生殖健康服務的負麵經曆。24日25日盡管對青少年友好型服務的需求很大，24迄今為止，沒有任何研究明確關注這方麵的服務提供者本身。26因此，本研究的目的是描述一個量表的開發和心理測量驗證，以衡量服務提供者對支持青年友好性生殖健康服務的態度，該量表適用於約旦國內和中東其他國家。
方法
研究的目標
我們的總體研究目標是開發和驗證一個量表，以衡量提供者在提供青少年友好性生殖健康服務方麵的態度。我們的目標人群被認為是最可能遇到尋求性健康和生殖健康服務的青年的全才提供者:護士、助產士和初級保健醫生。感興趣的測量屬性集中於目標人口對向15-24歲青年提供的服務的態度，包括已婚和未婚青年以及男女青年。為此，我們遵循了一個標準的、多步驟的過程，包括項目生成、數據收集和因素分析，這將在接下來的章節中詳細描述。
量表的製定和數據收集是在2018年8月至2019年8月期間進行的。
患者和公眾的參與
我們邀請了8名外部關鍵信息提供者，包括政府代表、學者、服務提供者和青年倡導者，參與我們研究工具的開發，如下麵的章節所述。
量表項目生成
為了開發量表中包含的最初項目集，我們遵循了標準程序以確保內容的有效性。內容效度是指量表中的項目是否與目標結構及其領域相關並充分代表。27我們的過程包括以下步驟:(1)我們進行了文獻回顧，以定義支持青年友好性性健康和健康服務的提供者態度的結構，並確定相關領域，(2)我們從從我們的搜索中檢索到的現有量表中提取相關項目，(3)我們聘請本地和國際專家評估內容有效性，並確保量表中的項目與上下文相關。28為了進行我們的文獻回顧，我們搜索PubMed並掃描檢索到的參考文獻和相關文獻。使用的搜索詞包括“青少年”、“青年”、“青少年”、“衛生服務”、“醫療保健”、“保健服務”、“青年友好型”、“生殖健康”和“性健康”。
在第一步中，我們從文獻綜述中推導出40個關於服務提供態度的陳述，以符合世衛組織確定的五個適合青年的衛生服務領域的理論結構:可獲得性(例如，“學校和衛生設施應共同努力，向青年提供生殖健康信息和服務”)、可接受性(例如，“青年在接受性健康和生殖健康服務時，應獲得與成人同等水平的保密”)、公平性(例如，“男孩不需要生殖健康服務”)、適宜性(例如，“如果一名年輕婦女說她經曆過性暴力或基於性別的暴力，我會打電話給官方機構幫助她”)和有效性(例如，“我沒有接受過解決青年生殖健康需求方麵的培訓”)。我們包括了與這些域對應的所有項目。發言集中在具有國際和地方重要性的性健康和生殖健康問題上，例如性暴力和基於性別的暴力、計劃生育和避孕、性行為、生殖感染和青春期，並包括有關已婚和未婚青年的問題。
在第二步，由四十份原始陳述組成的量表被提交給八個本地和兩個國際青年性健康和生殖健康領域的專家小組。專家被確定為在當地背景下參與青年衛生服務提供方案和政策的個人，包括相關部委的政府官員、國際捐助組織的代表，以及來自衛生服務提供組織的當地方案利益攸關方，他們是根據研究的便利性和興趣選擇的。這些專家由約旦的主要信息提供者組成，包括政府代表、學者、服務提供者和青年倡導者，他們參加了一個互動協商，在協商中他們被指示批評、編輯和添加聲明。在初步審查後，我們再次將擴大的項目清單分發給關鍵信息提供者，讓他們作為專家裁判，獨立評估項目是否適當、準確和可解釋。29我們采用判斷法，根據多數人的意見來決定項目是接受、拒絕還是修改。30.
調查問題從英語翻譯成阿拉伯語，然後再翻譯成英語，以確保關鍵思想的正確翻譯。兩名國際專家隨後審查了建議的修改，以確保所有項目的明確。在這個階段沒有刪除任何項目。從這次審查中，增加了12個項目，總共52個報表。對每個陳述的回答從1(“非常不同意”)到4(“非常同意”)不等。表1提供量表中原來的52個項目，以及它們與可獲得性、可接受性、公平、適當性和有效性等原來領域的關係。最後的測量儀器可作為在線補充文件．
規模驗證
我們驗證量表的過程包括一個多步驟過程，如下文所述。首先，我們從醫療保健提供者那裏收集基本數據。其次，我們使用收集到的數據對量表的屬性進行心理測量評估。
為了從衛生服務提供者那裏收集數據，我們對位於安曼、伊爾比德、馬夫拉克和紮爾卡的初級保健衛生中心和婦幼衛生中心的582名衛生保健提供者進行了原始52項量表的抽樣調查。該調查是通過筆和紙單獨進行的，以減少與話題敏感性相關的潛在偏見。
我們采用兩階段整群抽樣方案來確定研究參與者。在第一階段，我們隨機選擇了納入研究的四個省的衛生設施。在第二階段，我們招募初級保健醫生，助產士和護士在每個選定的設施工作方便。招募時在該設施工作的所有初級保健醫生、助產士和護士都有資格參加。
以下公式計算了每個省的樣本量，該樣本量包含了設計效應，以解釋數據中的聚類:
其中:N=所需樣品
T =置信度值
P =感興趣指標的估計流行率
誤差幅度
Deff=星團內的相關性。
為了計算所需的樣本，我們使用了95%的置信區間和0.1的誤差幅度。為了最大化所需的樣本量，我們假設年輕人友好態度的流行率(p)為0.5，因為真實值未知。此外，我們假設在1.2的設施中存在集群內的相關性。31我們確定了每個省份所需的樣本量為116個，研究所需的總樣本量為464個提供者。
分析
為了使用收集到的原始數據評估量表的心理測量特性，我們開始使用迭代分析過程，使用探索性因子分析來降低數據的維數。因子分析通過確定解釋量表中項目的共同方差所需的潛在維度的數量來簡化數據。32所有統計分析均采用Stata V.14.0。33
為了準備因子分析的數據，我們對所有消極措辭的項目進行反編碼，並檢查每個項目的分布和缺失回答的模式。我們結合使用了個別缺失項的刪除和平均歸責。這兩種方法在多變量分析中都很常見，34因為因子分析隻能在完整的矩陣上完成。35我們首先排除了對兩個以上問題沒有回答的個體(n=30)。然後，對1個(n=123)或2個(n=43)調查問題缺少回答的個體，我們使用均值歸責法用量表平均值替代缺失回答。為了確保我們的結果是穩健的，我們隨後隻使用386個完整病例進行了敏感性分析，並對結果進行了比較，以確保結果沒有實質性的差異。34為了確保我們的樣本包含足夠的共同方差來進行探索性因子分析，我們計算了Keiser-Meyer-Olkin (KMO)抽樣充分性度量。36KMO值大於0.60被認為足以進行探索性因子分析。37
為了進行因子分析，我們首先利用一些公認的分析方法和基礎理論確定了基礎因子結構。38我們首先檢查了特征值(這是由因子解釋的方差的度量)和初始因子分析產生的碎石圖。Kaiser準則認為特征值大於1的因子被保留。39然後，我們生成一個碎石圖來繪製因素數量和特征值之間的關係。要保留的因素的數量與曲線形成“彎頭”的點對應，也就是曲線趨於線性趨勢的點。28最後，我們進行了並行分析，在將數據與隨機生成的數據集進行比較的基礎上，深入了解模型中可以保留的最大因子數量。40 41然而，應該指出的是，探索性因素分析是一個結合了經驗和主觀方法的過程，42保留因素的可解釋性是最終標準。32因此，我們反複使用這個過程，在每一步我們都關注結果的概念性可解釋性。
因子提取完成後，采用斜向旋轉的方法對因子進行旋轉。因子旋轉將因子模式定位到一個可解釋的位置，通過最大化被稱為簡單結構的標準來促進解釋，其中項目在一個或兩個因子上表現出高負載，而在其餘因子上表現出低負載。32 43我們選擇使用斜旋轉，因為它允許相關的因素38鑒於在支持對青年友好的性健康和生殖健康服務的提供者態度方麵存在重疊。我們保留了載荷大於0.3的因子。44 45
使用最終量表，我們通過計算Cronbach 's alpha來評估內部一致性信度，46這與量表中的項目對同一基本結構的衡量有多好有關。47Cronbach的alpha值範圍從0到1，得分越高意味著可靠性越高。高於0.7的Alpha通常被認為是好的，而高於0.90的Alpha可能表明某些項之間存在冗餘。28 38 48 49根據量表開發的最佳實踐，我們檢查了任何沒有改善量表內部一致性可靠性的刪除項目。38
標準效度與衡量標準是否與某些標準或通常用來衡量興趣現象的“黃金標準”有關。28在缺乏“黃金標準”的情況下，研究人員專注於通過實證評估來建立結構的有效性，以檢查量表和一個變量之間的關係，理論上被認為與基礎結構具有類似的關係。45 50建構效度通過考察測度與其他變量的理論關係，探討測度充分代表預期概念的程度;換句話說，它評估度量=的行為是否與其他已建立的度量相關。28由於沒有衡量提供者支持青少年性健康和生殖健康服務態度的“黃金標準”，我們通過線性回歸評估收斂結構效度，以評估受訪者是否接受過性健康和生殖健康問題的專門培訓與他們在完整量表和每個子量表的平均分之間的關聯。關於性健康和生殖健康問題的培訓已被發現與其他環境中對青年友好的態度有關。5我們假設，接受過性健康和生殖健康問題培訓的個人更有可能對青少年友好的性健康和生殖健康服務持支持態度。
結果
研究人群的特征
研究人群的特征描述在表2．大部份被訪者年齡介乎25至35歲(58.2%)、女性(77.4%)、護士(50.9%)及曾接受性健康和生殖健康培訓(69.8%)。
心理測量驗證的結果
平行分析圖和特征值的檢驗支持三因素解決方案。文中給出了並行分析的結果圖1．
與原始量表項目的平行分析結果。
我們的最終問卷由3個維度和29個項目組成，這些項目對應的基本結構是:(1)“對提供給青少年的資訊和服務的態度”(11個項目)、(2)“規範和個人信念”(10個項目)和(3)“對提供服務環境的態度”(8個項目)。最終的三因素解決方案解釋了量表中項目總方差的89%。表中保留的每個項目的因子負荷及其分表分配載於表3．
Cronbach’s alpha為整個29個項目的量表和每個子量表提供了表4，以及平均分(從0分到4分)。Cronbach的alpha值在每個子量表的0.70到0.73之間，完整量表的值為0.72。該量表的平均總分為2.73分，從2.23(對向青少年提供的信息和服務的態度)到3.06(規範和個人信仰)不等。
回歸結果
最後，我們的簡單線性回歸分析結果表明，接受過性健康訓練的受訪者平均得分高出16%(0.64分;95% CI 0.02 ~ 0.11;P <0.01)。在各分量表中，接受過性健康和生殖健康培訓的受訪者在“規範和個人信念”分量表中的平均分(0.93分;95% CI 0.18 ~ 0.17;p<0.05)，在“服務提供環境態度”分量表上則高出25%(0.99分;95% CI 0.13 ~ 0.18;p < 0.05)。我們沒有發現培訓和提供者在“對提供給青少年的信息和服務的態度”分量表上的平均分之間有顯著的關聯。
討論
本文描述了一個過程，正式開發和驗證一個量表，以衡量醫療保健提供者支持青年友好性生殖健康服務提供的態度，根據標準的心理測量方法。最終的29個項目的量表作為一個整體，以及三個已確定的子量表，都表現出很高的內部一致性可靠性，這表明未來的研究可以使用完整的量表或管理單個子量表。51從原始項目池中提取的三個維度對應著明確的概念概念，這些概念從理論上講是建立在有利於青年的性健康和生殖健康服務框架內的。盡管量表中的項目是為了與可及性、可接受性、公平性、適當性和有效性這五個基本領域保持一致而生成的，但初始項目池中的許多單個項目與多個領域相關，因此，我們並不期望最終的因素解決方案完全匹配這五個領域。
最後比額表中保留的項目及其編入三個分表看來反映了約旦和中東特有的社會和文化問題，這可能與其他相對保守的情況類似。在“對向青少年提供的信息和服務的態度”和“規範和個人信仰”分量表中保留的許多項目反映了在確定哪些服務適合青少年時的價值判斷。在非洲保守的宗教背景下進行的一項研究發現，就性健康和生殖健康問題為青少年提供谘詢引起了提供者的倫理擔憂，因為他們的態度反映了社區的規範，這可能表明提供者沒有做好充分的準備，把自己的信仰放在一邊，處理與青少年性行為有關的問題。5同樣，在肯尼亞進行的一項定性研究發現，服務提供者不願意向青年提供性健康和生殖健康服務，他們感到在傳統價值觀和服務提供者角色之間搖擺不定。52因此，雖然某些項目是特定於中東規範的，但該量表也可以很容易地適應世界其他地區的其他相對保守或宗教環境，在這些環境中，青年的性行為受到密切監測或汙名化，需要進行一些修訂，以確保量表項目反映該環境具體的當地共同關切，而不影響被測量的基本結構。
與保密有關的項目出現在各個次級表中，突出了約旦方麵的具體關切。在約旦，父母經常深入參與孩子的生活，強調一個強大的家庭單位。53 54社會規範還強調隱私在家庭事件中的重要性;侵犯隱私的個人，特別是在性暴力和基於性別的暴力的情況下，可能受到懲罰。55-57表中保留的若幹項目涉及服務提供環境的保密性，而有些項目則特別側重於如果兒童尋求性健康和生殖健康服務，是否應通知父母。有趣的是，在“規範和個人信仰”分量表中，有兩項保留了下來，特別強調了服務提供者在詢問家庭環境方麵的作用。
性別和婚姻狀況方麵的平等也成為“對向青年提供的信息和服務的態度”和“規範和個人信仰”分表的一個重要主題，是中東地區特別重要的問題。在性別平等方麵，約旦的男子通常不尋求性健康和生殖健康服務，因為嚴格的性別規範將這類問題置於婦女的領域。24 58因此，保健服務提供者與男子在性健康和生殖健康服務方麵的互動很可能有限。至於婚姻狀況，約旦和整個中東保守的社會和宗教規範禁止婚外性活動，從事婚前性行為的青年可能麵臨可怕的社會後果。確保服務提供者有能力處理與未婚青年和男性的互動，對於確保提供對青年友好的性健康和生殖健康服務至關重要。
關於構建效度，在接受過性健康和健康健康培訓的提供者與他們的平均總分之間以及在“規範和個人信念”和“服務提供環境”分量表上觀察到的正相關，證明我們的量表與一個理論上相似的變量相關。然而，我們注意到，接受性健康和生殖健康培訓的提供者與其在“對向青少年提供的信息和服務的態度”分量表中的平均分之間沒有觀察到關聯。這可能與以下事實潛在相關:許多項目側重於與青年的人際互動，這是一種特殊技能，往往不包括在提供者培訓中，也是較具挑戰性的領域之一。以前在約旦進行的研究發現，約旦的計劃生育服務提供者谘詢技能往往很弱，特別需要改進這方麵的服務提供者培訓;59因此，沒有觀察到提供者接受培訓的情況與“對向青年提供的信息和服務的態度”分量表之間的關聯，這可能隻是反映了普遍需要改進提供者在谘詢和與客戶的人際互動方麵的培訓。
雖然本研究對一個未被研究的研究領域有貢獻，但結果應該根據幾個限製來解釋。由於本研究的目標是製定一個量表，其目的不是用約旦的一般提供者樣本來描述提供者的態度。此外，雖然我們不認為公共部門的提供者與私營部門的提供者有很大差別，但我們沒有將私營部門提供者納入我們的研究，因為私營部門是約旦青年保健服務的一個重要來源。我們生成納入量表的項目的方法是基於從文獻中檢索項目，並與專家和服務提供商合作，以確保內容的有效性。通過讓年輕人參與項目生成過程，我們的量表的內容效度可能得到了提高。相反，我們借鑒了之前在約旦青年中進行的研究結果，研究他們對性健康和生殖健康服務提供背景下的提供者互動的關注，以形成我們添加到測量中的項目的基礎，以確保這些觀點得到反映。
未來使用我們的量表的研究應該在約旦的臨床環境中進行，以描述來自多個部門的提供者的態度，包括那些代表非政府組織和私營部門工作的提供者，以便進一步驗證我們的量表。我們的比額表也可以在其他情況下得到驗證，特別是在中東其他地方，以評估其普遍性，因為比額表中所列的一些項目可能與約旦的情況特別相關。此外，雖然某些項目側重於性健康和生殖健康問題，這些問題在約旦的背景下是優先事項，例如性暴力和基於性別的暴力，但許多項目在其他文化保守或宗教背景下可能仍然相關，問題的主題領域可以改變，以強調在特定背景下青年的性健康和生殖健康優先事項。
結論
鑒於提供者在確保提供對青年友好的性健康和生殖健康服務方麵發揮的重要作用，有必要對提供者的態度進行更一致的衡量，以便在不同的研究環境中進行比較，並隨著時間的推移跟蹤進展。這項研究代表了朝著這一目標邁出的第一步，並可能作為未來研究的基礎，在更大的研究人群和其他背景下。本文描述的服務提供者對青年友好服務的態度量表在約旦醫療保健服務提供者的樣本中具有較高的效度和信度。此外，它確定了三個範疇:(1)“對向青少年提供資訊和服務的態度”、(2)“規範和個人信念”及(3)“對提供服務環境的態度”。
使用這一比額表作為一種手段，以更好地了解提供者對向青年提供更好的優質保健服務的障礙的看法，將提供一個機會，製定與改善整個區域和全球針對青年的保健服務直接相關的重要和切實的建議。
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究獲得了哈佛陳氏公共衛生學院IRB(協議# IRB19-0813)和約旦大學IRB的機構審查委員會(IRB)的倫理批準。參與者在參與研究前給予知情同意。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者所有作者都參與了研究設計的概念化和研究方法、儀器和方案的開發。JG撰寫了第一稿並進行了分析。AO, RA-Q, AS, MA, ILH, MD和AL提供了關鍵的輸入和修訂。所有作者都同意最終稿。JG作為擔保人對整體內容負責。
資金這項工作是性健康和生殖健康研究方案的一部分，項目編號為W 08.560.012，由荷蘭科學研究組織(NWO)的WOTRO科學促進全球發展組織資助。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，並不代表NWO/WOTRO。
相互競爭的利益沒有宣布。
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