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摘要
目標在世界範圍內，醫生處方和非法使用阿片類藥物的情況有所增加。在大多數國家，阿片類藥物首先由全科醫生開處方。確定影響全科醫生阿片類藥物處方決策的因素可能有助於減少阿片類藥物濫用和過度使用。我們進行了係統回顧，以深入了解全科醫生對阿片類藥物處方的態度，並確定可能的解決方案，以促進初級保健領域的變化。
設計及設置係統回顧定性研究報告全科醫生對阿片類藥物在非癌症疼痛管理中的使用態度。
方法我們搜索了Embase、Medline、Web of Science核心集、Cochrane、PsychInfo、護理與聯合健康文獻累積索引(CINAHL)和穀歌Scholar。兩名獨立評審員根據預先指定的資格標準選擇研究。使用關鍵評估技能項目檢查表評估研究質量，並使用專題分析分析其結果。證據質量評分采用建議分級評估、發展和評估-定性研究方法綜述證據的可信度。
結果我們納入了14項研究。通過專題分析確立了四個主題:(1)陷入“阿片類藥物危機”的全科醫生;(2)阿片類藥物總是不好的嗎?(3)全科醫生衡量量表，兼顧患者相關因素和治療關係相關因素;(4)全科醫生的無力感——缺乏替代方案、專家的支持以及缺乏時間來證明非處方的合理性。
結論全科醫生對非癌性疼痛的阿片類藥物處方的態度受到幾個與全科醫生相關、與患者相關和與治療關係相關的因素的影響。提高全科醫生和患者對阿片類藥物在慢性非癌症疼痛管理中無效的認識，並提供非阿片類藥物替代品來治療慢性疼痛，可能有助於促進初級保健中的阿片類藥物減少。需要更多的研究來製定適當的阿片類藥物處方、逐步減少阿片類藥物使用和采用有效的溝通策略的實用指南。
PROSPERO注冊號CRD42020194561。現在引用
- 初級護理
- 疼痛管理
- 公共衛生
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢與局限性
據我們所知，這是第一次由直接從事初級保健工作的專業人員就這一主題進行的綜述。
我們對這些研究的質量進行了分析，以及它們對研究結果的相對貢獻。
研究篩選和數據提取由兩位作者獨立進行，任何分歧由第三位作者調解。
大多數研究是在美國進行的，因此在國家間的普遍性有限。
我們隻包括用英語和荷蘭語撰寫的出版物。
簡介
在世界範圍內，我們看到了阿片類藥物處方增加的趨勢。1 - 3與阿片類藥物相關的死亡和住院人數也在增加。2 3阿片類藥物通常用於管理中度至重度非癌症疼痛，特別是由全科醫生(gp)。2 4 5在過去20年裏，全科醫生開出的阿片類藥物處方數量大幅增加。6 7例如，在荷蘭，全科醫生負責約75%的首次阿片類藥物處方和90%的重複處方。8 9
阿片類藥物可以減輕急性疼痛和姑息性疼痛，但已被證明對管理慢性非癌症疼痛無效。10 11阿片類藥物與便秘、頭暈、跌倒和譫妄等副作用有關。此外，使用阿片類藥物可導致阿片類藥物耐受、依賴甚至成癮;阿片類藥物的成癮性在一定程度上導致了處方阿片類藥物使用障礙的增加。12日13在世界範圍內，與阿片類藥物使用有關的住院人數在過去幾年有所增加。14在美國，目前超過4%的成年人濫用處方阿片類藥物，1999年至2017年期間，每年與阿片類藥物相關的死亡人數增加了6倍。15日16雖然這種在美國經常被稱為“阿片類藥物危機”的情況與歐洲阿片類藥物濫用的增加無法相提並論，但阿片類藥物處方率仍在上升，與阿片類藥物相關的住院和死亡令人擔憂。17日降低不適當的阿片類藥物處方率至關重要。
美國國家健康與護理優化研究所(NICE)的指南明確要求醫生避免為原發性和繼發性慢性疼痛(持續>3個月的疼痛)開阿片類藥物處方，並建議使用無副作用或副作用很少的保守治療方案，如運動。21在英國，設立了阿片類藥物專家工作組，以解決阿片類藥物使用和濫用的增加問題。該小組提出了多項建議，應告知患者阿片類藥物依賴和成癮的風險。22日23日在荷蘭，全科醫生指南目前限製了強阿片類藥物的建議，以恢複急性疼痛的功能能力，並盡快減少使用。24荷蘭一家收集處方率的機構——藥物統計基金會報告稱，2019年阿片類藥物處方比2018年下降了6%，這是在多年增長後首次出現下降。17盡管有這些適度的積極跡象，但未來幾年還需要采取更多行動進一步減少阿片類藥物處方。
幾項係統綜述闡明了影響GP阿片類藥物處方的多種因素。25日26日然而，這些結論是基於2019年之前發表的研究，這些綜述的作者缺乏初級保健的臨床經驗。通常，全科實踐中的指導方針和協議是由學科本身製定的，以捕捉“家庭實踐中經曆的豐富紋理”。27 28由於我們的評審團隊主要由全科醫生或參與初級保健研究的專業人員組成，我們相信我們的臨床經驗將產生更深層次的理解，這可能會引發臨床實踐的實際變化，從而解決處方阿片類藥物使用障礙的增加。因此，本研究的目的是深入了解全科醫生的態度，以及影響全科醫生阿片類藥物處方實踐的障礙和促進因素，並確定可能的策略，以促進初級保健中的阿片類藥物減少，並減少與阿片類藥物濫用相關的傷害。
方法
協議登記
本研究遵循了提高定性研究綜合報告透明度(ENTREQ)框架。29ENTREQ框架是一種經過驗證的方法，為研究人員和審稿人提供指導，以改進定性研究的綜合報告。我們前瞻性地在PROSPERO (ID CRD42020194561)注冊了我們的方案。在線補充文件1
搜索策略和研究篩選
我們搜索了Embase、Medline、Web of Science Core Collection、Cochrane、PsychInfo、護理與聯合健康文獻累積索引(CINAHL)和穀歌Scholar，以獲取報道全科醫生對非癌症疼痛阿片類藥物處方態度的文章。從數據庫成立之日起至2021年9月17日，搜索以英語或荷蘭語撰寫的文章。搜索詞顯示在在線補充表S1．所有產出的文章都輸出到Endnote X7，30.副本被移除。兩名審稿人(RP和LdK)獨立審查了標題和摘要。同樣的審稿人對全文進行了評估。最後，RP和LdK與第三位審稿人(AC)比較、討論和協調了他們納入的文章。我們確定了定性研究，描述了全科醫生對非癌症疼痛的阿片類藥物處方的態度或觀點。我們隻提取了屬於全科醫生的數據。
數據提取與分析
兩位審稿人(RP和LdK)獨立提取了以下數據:作者/年份、題目、研究地點、樣本特征、研究目的、數據收集和分析方法、關鍵主題和作者結論。托馬斯和哈登所描述的主題方法31用於綜合初步研究的結果。首先，兩名獨立審稿人(RP和LdK)逐行提取文本，包括參與者的語錄和原作者的發現，並將文本編碼在Excel表格中。其次，相同的兩個審稿人(RP和LdK)通過尋找代碼之間的相似點和不同點，獨立地開發了描述性主題。這些描述性主題被討論並提煉成一本主題代碼書。最後，第三個審稿人(JBMR-O)重新檢查了這本專題代碼書。討論了不同意見，直至達成協商一致意見，必要時調整了編碼結構。
質量評估
為了評估每項納入研究的方法學質量，兩名評審員(RP, LdK)獨立完成了定性研究的批判性評估技能計劃檢查表，該檢查表由10個問題組成，用於評估研究的方法、可信度和相關性。32審稿人之間的差異將與第三個審稿人(MV)進行討論，直到達成一致意見。我們使用分級建議評估、發展和評估-定性研究綜述證據的可信度(GRADE-CERQual)方法將證據的可信度分為以下類別:良好、輕微、中等或主要問題。32GRADE-CERQual涵蓋四個領域:(1)“方法上的局限性”涉及每個主要研究的進行;(2)“相關性”是指主要研究適用於綜述的程度;(3)“數據充分性”評估證據的整體豐富性和數量;(4)“一致性”考慮的是研究結果在初步研究中的依據程度。33
患者和公眾參與
本次複查沒有患者或公眾參與。
結果
包括文章
數據庫搜索結果為4807篇未重複的、可能相關的文章(圖1)．經過對摘要和標題的審查，我們選擇了28篇文章進行全文雙篩選。共納入14項研究(表1)．34-47樣本量在5到27個GPs之間。五項研究隻包括全科醫生，37 38 41 42 44其餘研究也采訪了其他初級保健提供者。在美國，PCP一詞用於提供初級保健的醫生，包括家庭醫生、內科醫生、兒科醫生、老年病醫生、婦科醫生、執業護士和醫生助理。48在目前的研究中，我們隻包括了家庭醫生。九項研究在北美進行，一項研究在澳大利亞進行44其餘四家在歐洲。39 41 45 46
係統評價和元分析的首選報告項目文章識別和選擇流程圖。全科醫生。
專題分析
本研究共建構了四個主要主題，並進一步細分為若幹次主題(在線補充表S2)．四個主要主題是:(1)陷入“阿片類藥物危機”的全科醫生。(2)阿片類藥物總是不好的嗎?(3) GP的權重尺度。(4) GP的無力感。這些主題是敘述性解釋的基礎上的數據，從所收錄的文章，並附有引文從他們的原始研究(表4)．
全科醫生陷入了“阿片類藥物危機”
阿片類藥物總是不好的嗎?
療效和副作用
幾位全科醫生表示，開止痛藥是基於有效鎮痛和可能的副作用之間的微妙平衡。35 36在這個問題上，個體化的處方是必不可少的，特別是在老年人和有合並症的患者。37 41在恢複功能能力和提高生活質量時，Tong采訪了全科醫生等47報告稱，阿片類藥物的益處有時超過慢性疼痛管理的風險。一些全科醫生的處方決定受到可能的副作用的影響，如跌倒、嗜睡、便秘或惡心。41 44 45一小部分自稱“激進”的全科醫生由於適應症和益處有限，避免在非癌症患者中使用阿片類藥物。37 38Esquibel和Borkan采訪的全科醫生40同意這一說法，並聲稱阿片類藥物缺乏長期有效性的證據，最終會導致不必要的副作用。然而，一些全科醫生認為弱作用或短效阿片類藥物可用於慢性非癌症疼痛。39全科醫生報告說，弱效或短效阿片類藥物的療效差異很大。有些人覺得開短效阿片類藥物比開長效阿片類藥物更舒服，因為這給了他們一種控製感。38而其他人則認為，短效阿片類藥物增加了突破性疼痛的可能性。38 42全科醫生對幾種類型的弱阿片類藥物的有效性的經驗也影響了他們的偏好。39 41
上癮
對阿片類藥物成癮性質的認識不斷增長，使得醫生不願開出此類藥物。46然而，一些全科醫生將成癮和濫用描述為應該處理的問題，但同時不應成為開阿片類藥物處方的障礙。41 46Seamark采訪的全科醫生等46在處方阿片類藥物時，考慮了耐受性和多年來可能需要更多藥物。一些全科醫生認為，長效阿片類藥物有更大的成癮潛力和不斷增加的劑量。38許多全科醫生擔心有藥物濫用史或有“虐待人格”的患者會上癮。38 47
處方取決於疼痛的性質
一些全科醫生認為阿片類藥物用於慢性疼痛是合理的，而另一些人則認為阿片類藥物僅用於晚期或姑息治療。37 38 46 47埃克林和漢森采訪的全科醫生表示不願意為心身疾病開出阿片類藥物。39一些全科醫生認為阿片類藥物處方過度治療骨關節炎。45
GP(氏)秤
GP-related因素
全科醫生專業知識在阿片類藥物處方決策中起著關鍵作用。強烈的治療關係和多年的實踐使全科醫生對他們的處方決策更有信心。38以前阿片類藥物處方和阿片類藥物特定培訓的經驗也被提及，以促進對阿片類藥物處方更有信心。41 44 46全科醫生還報告說，當他們在成癮中心工作或在姑息治療環境中治療患者時，他們對阿片類藥物處方決策的信心增加了。38兩項研究表明，年齡較大、經驗更豐富的男性醫生在重複使用弱阿片類藥物處方時更有信心。39 41缺乏逐漸減少阿片類藥物經驗的全科醫生對開阿片類藥物不太有信心。41據報道，一些全科醫生認為拒絕服用阿片類藥物或逐漸減少服用阿片類藥物會誘使患者轉而使用非法藥物。39 41一些以前與患者在阿片類藥物方麵發生過衝突的全科醫生避免使用這些止痛劑，“這是一種避免挑戰性談話的機製”。38此外，同事之間阿片類藥物和處方行為的現行標準影響了全科醫生的處方行為。38 41
危險因子
全科醫生報告說，患者年齡是決策的一個重要因素。46在老年患者中，負麵副作用被認為比潛在的成癮更成問題。在合同中，全科醫生認為阿片類藥物是年輕人的最後手段，因為可能會增加。46改善社會關係和住房條件被認為比開更強的藥物更重要。44Seamark采訪的全科醫生等46不願給有濫用史或精神疾病史的患者開阿片類藥物。一些全科醫生在為不願接受阿片類藥物治療的患者開出阿片類藥物處方時，比因害怕上癮而需要阿片類藥物的患者更有信心。38
gp -患者關係因素
幾位全科醫生表示，“了解患者”有助於在處方阿片類藥物時做出決策。38全科醫生宣稱，長期的治療關係使他們更容易決定是否開始服用阿片類藥物或續開處方。全科醫生根據患者的疼痛表現開出阿片類藥物處方。然而，在阿片類藥物處方的情況下，患者可能並不總是最值得信賴的合作夥伴。39根據全科醫生的說法，疼痛的主觀性質進一步增強了全科醫生和患者之間的不信任感。一些全科醫生表示，他們憑直覺決定開阿片類藥物。43全科醫生在拒絕開阿片類藥物時，醫患關係的潛在損失是一個主要問題。38全科醫生擔心，如果他們拒絕開阿片類藥物，會被認為缺乏同情心。盡管如此，他們承認他們有責任考慮依賴和上癮。許多全科醫生認為與患者談論阿片類藥物治療是衝突的主要來源。38 42 44一些全科醫生甚至在討論疼痛治療方法時感覺自己被患者操縱了。38
GP的無力感
被甩在GP身上
全科醫生報告說，專家更有可能開阿片類藥物，而且在解決阿片類藥物危機方麵沒有盡職盡責。38他們報告說，感覺阿片類藥物的管理經常“被拋給全科醫生”。37 38全科醫生報告說，當他們不同意適應症或沒有收到關於何時和如何逐漸減少的明確交接時，他們在更新阿片類藥物時感到不舒服。36 42 44 47一些全科醫生立場堅定，拒絕續簽，因為他們發現讓病人戒掉阿片類藥物是他們的責任。44然而，其他全科醫生表示，他們有時會開出續期處方，以避免與患者進行艱難的對話。39 42
缺乏選擇
全科醫生聲稱，在治療慢性疼痛時缺乏替代方法，特別是在老年患者中。全科醫生報告說，非藥物的選擇，如定期的體育鍛煉、心理治療和物理療法，經常被患者拒絕。44全科醫生報告了不轉診專業疼痛中心或私人專家的原因，包括等待時間長，缺乏負擔能力，以及這些轉診可能最終以阿片類藥物處方結束。42 44德斯沃采訪的全科醫生等38想要一種更跨學科的方法來治療慢性疼痛。全科醫生報告說腎功能受損和禁忌症使其他藥物選擇受到限製。47
缺乏知識和證據/教育
全科醫生認為關於阿片類藥物的談話很困難，並且會在全科醫生與患者的關係中造成緊張。37 42一些全科醫生希望有更多的患者支持材料來教育患者有關阿片類藥物治療的知識。在缺乏專門培訓(即慢性疼痛管理或成癮培訓)的情況下，全科醫生感覺不太有能力參與有關阿片類藥物的對話，因此更有可能遵守當前的阿片類藥物處方指南。38 42
缺乏立法和適當的協議和合同
一些全科醫生希望有明確的立法來指導和證明他們的治療。34 42據報道，其他人認為目前的阿片類藥物方案在實踐中使用過於有限，並且沒有足夠的重點提供替代方案。38一些全科醫生表示，堅持阿片類藥物指南幹擾了他們作為“治療者”的職責。38全科醫生對協議和指南的負麵體驗降低了依從性。38一些全科醫生指出，由於在減少劑量方麵缺乏適當的方案，導致避免開具阿片類藥物處方。37一些全科醫生不知道如何遵循推薦的阿片類藥物管理指南(如藥物篩查和合同)，並表示不應該經常使用協議。43
缺乏時間
據報道，全科醫生因明顯缺乏與患者相處的時間而感到沮喪，特別是在需要向患者證明拒絕開具阿片類藥物處方的時候。42 46
討論
主要研究結果
在本係統綜述中，我們確定了全科醫生對阿片類藥物疼痛管理態度的四個主要主題:(1)陷入阿片類藥物危機的全科醫生。(2)阿片類藥物總是不好的嗎?(3) GPs秤。(4) GP的無力感。全科醫生對非癌性疼痛的阿片類藥物處方的態度受到幾個與全科醫生相關、與患者相關和與治療關係相關的因素的影響。疼痛的主觀性質使全科醫生處於一個分裂的位置，既是治療者，也是阿片類藥物危機的看門人。對疼痛的持續“零容忍”趨勢導致一些全科醫生在處方阿片類藥物時采取了更自由的做法。一些全科醫生認為，如果功能能力和生活質量得到改善，阿片類藥物用於(慢性)非癌症疼痛管理是合理的，而另一些人則發現阿片類藥物對這些患者的適應症或益處有限。全科醫生在年齡、經驗、工作地點和醫患關係等方麵存在差異，這可能會影響他們的態度。缺乏逐漸減少阿片類藥物經驗的全科醫生對阿片類藥物處方缺乏信心，因此不太可能開阿片類藥物。 Opioid prescription behaviour among coworkers also influenced prescription behaviours. Most GPs stated that knowing the patient facilitated decision-making in prescribing opioids. The potential loss of a doctor–patient relationship was a major concern for GPs when declining to prescribe opioids. GPs stated that current guidelines are too general and do not properly address the problems they face in daily clinical practice. Lack of support by specialists and access to multidisciplinary pain centres frustrated GPs.
正如我們的發現和相關研究所證明的那樣，25日26日阿片類藥物的成癮性在初級保健中得到廣泛認可，這是使全科醫生避免開阿片類藥物處方的因素之一。重要的是，阿片類藥物的無效並沒有被報告為全科醫生確定阿片類藥物處方模式的主要因素。即使認識到阿片類藥物的無效，全科醫生仍然認為在道德上有義務減輕疼痛，並且仍然認為阿片類藥物是治療慢性疼痛的最後手段。這反映了如何有效解決慢性非癌症疼痛的替代方案和知識的缺乏。這篇綜述強調了教育全科醫生緩解慢性非癌症疼痛的有效策略的重要性，同時也強調了與患者就疼痛和疼痛接受進行艱難對話的對話技巧。也就是說，僅僅擴大全科醫生的知識是不夠的，提高患者的認識也很重要。患者應該充分了解慢性疼痛的影響，將疼痛減輕到零通常是不可能的。患者必須意識到阿片類藥物不是“聖杯”。開發患者支持材料可能有助於提高患者的意識。改善全科醫生和專家之間的溝通也很有必要。 As GPs, we recognise the powerlessness felt when after hours of motivational talks, discussing the inappropriateness of opioid use with our patients, we decide to refer them to a pain centre for alternative pain treatment, which then results in patients returning to our care with opioid prescriptions with no further explanation or communication.
在這篇綜述中，全科醫生抱怨目前的指南過於籠統，沒有適當地解決他們在日常臨床實踐中麵臨的問題。澳大利亞最近的一項定性審查分析了全科醫生對旨在減少全科醫生開具阿片類藥物處方的幹預措施的態度，並提出與最終用戶(全科醫生)共同設計指導方針可能會影響他們的成功。49盡管之前的出版物25日26日在強調製定新指引的重要性的同時，我們認為強調全科醫生參與製定這些指引的重要性也是非常必要的。
所納入的研究在六個不同的國家進行，具有不同的醫療係統，但盡管如此，確定的主題大致一致。盡管全科醫生麵臨的主題和瓶頸是相似的，但不同的醫療保健係統可能需要其他策略來解決其獨特的問題。我們相信，上述建議，如教育全科醫生和患者，改善全科醫生和專家之間的合作，以及為全科醫生製定指南，將在不同的醫療保健係統中發揮作用。但是，解決辦法應適應當地的需要和要求。在健康保險政策層麵鼓勵具體國家的變化應成為當地減少阿片類藥物戰略的一部分。最近，荷蘭幾所大學(奈梅亨的內梅亨大學、烏得勒支的烏得勒支醫療中心、萊頓的萊頓醫療中心和鹿特丹的伊拉斯謨醫療中心)聯合起來，減少初級保健中不適當的阿片類藥物使用。50他們一起調查荷蘭使用阿片類藥物的原因和後果，還旨在影響政策層麵的變化。
優勢和局限性
我們研究的一個優勢是，全科醫生對阿片類藥物治療非癌症疼痛的觀點是由一個主要由全科醫生組成的審查小組綜合的，使用透明和可靠的方法來生成新的和全麵的主題，反映不同地理環境的數據。我們承認，我們對初級保健的直接參與可能是偏見的來源;然而，我們相信我們的背景能夠讓我們對這個主題有更深層次的理解。本綜述包括八項研究34 37-39 44 45 47這些都沒有包括在最近關於這個主題的兩篇評論中。本係統綜述中排除了五項研究，因為這些研究還包括其他初級保健提供者(如執業護士或醫生助理)的數據，而關於全科醫生的數據無法分離。通過排除這些研究，我們意識到我們可能會丟失一些潛在的有用數據。並不是每一項研究都對提出的數據有同樣的貢獻。在Rosemann等，45隻有一段是關於全科醫生對阿片類藥物處方的態度。在Al Achkar等，34僅包括兩個GPs，使得數據提取最小化。此外，大多數研究是在美國進行的，這就限製了概括性。
結論
這篇綜述展示了全科醫生在治療(慢性)非癌症疼痛和避免阿片類藥物處方方麵遇到的困難:醫生和患者對疼痛的零容忍政策;希望建立牢固的醫患關係，但害怕艱難的對話;缺乏初級保健中治療(慢性)疼痛的有效策略的知識和方案;缺乏時間;與專家的合作和指導不足。我們的研究結果強調，為了在初級保健中促進適當的阿片類藥物處方，並減少與阿片類藥物濫用相關的危害，未來的研究需要製定適當的阿片類藥物處方的實用指南，逐漸減少阿片類藥物的使用，並采取有效的溝通策略，不僅針對全科醫生，而且由全科醫生微調。
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
這項研究不涉及人類參與者。
參考文獻
腳注
貢獻者RP和LdK對作品的構思和/或設計做出了重大貢獻。RP、LdK、JBMR-O和AC為這項工作的數據采集、分析和解釋做出了貢獻。所有作者都為起草工作和/或批判性地修改工作提供了輸入，並最終批準了即將出版的版本。RP是擔保人。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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