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摘要
客觀的確定同行評議文獻中報道的結果，以評估成人急性牙痛或感染的護理。
設計
係統的敘述。
設置/參與者在同行評議文獻中發表的初步研究報告了整個醫療機構中患有急性牙痛或感染的成人的護理。非英文報告被排除在外。
研究選擇從創建到2020年12月，我們搜索了七個數據庫(CINAHL Plus、Dentistry and Oral Sciences Source、EMBASE、MEDLINE、psyinfo、Scopus、Web of Science)。對隨機對照試驗使用“關鍵評價技能計劃”檢查表，對其他研究類型使用“多樣化設計研究質量評估工具”。
結果敘述綜合包括成人急性牙痛或感染護理的所有結果。排除了有關疼痛管理以促進治療、術後疼痛/感染或創傷的預防的結果。
結果搜索發現了19 438份記錄，並選擇了27項研究(1993年至2020年)納入。在高收入國家(n=20)和低收入/中等收入國家(n=7)的牙科、藥房、醫院急診和農村診所環境中開展了研究。確定了兩種臨床結局類別:疼痛/感染的體征和症狀以及治療後的並發症(包括藥物不良反應和同一問題的複發)。患者報告的結果包括對護理的滿意度。數據收集方法包括患者日記、訪談和親身回顧。
討論研究納入了不同類型和質量的研究:1947年發表的一項研究由於缺乏結果細節而被排除在外。牙科研究報告的隻是臨床結果;在更廣泛的醫療保健中，更多的結果被納入。
結論建議結合臨床和患者報告的結果來評估成人急性牙痛或感染的護理。建議進一步研究，以製定與國際口腔衛生成果共識一致的核心成果。
普洛斯彼羅注冊號CRD42020210183。
- 事故與急診醫學
- 疼痛管理
- 口腔醫學
- 感染控製
- 初級護理
- 公共衛生
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。不適用。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這是第一個在醫療機構中對成人急性牙痛或感染的護理結果進行評估的係統綜述。
研究結果對於評估新的牙科抗生素和阿片類藥物管理幹預措施將非常重要，因為這些藥物經常被過度開出給患有急性牙痛和感染的成人，而這些疾病因COVID-19大流行而加劇。
由於臨床管理的關鍵差異，關於兒科患者的研究、關於術後疼痛處理的研究、關於促進牙科治療的局部麻醉的研究、關於創傷性損傷的研究和非英語論文被排除在外。
兩名獨立審稿人提取數據，兩名不同的審稿人使用關鍵評估技能程序(用於隨機對照試驗)或不同設計研究的質量評估工具評估質量。
根據《2020年係統審查和綜合分析首選報告項目指南》進行報告，檢索7個主要電子數據庫(從其開始到2020年12月)。
簡介
急性牙痛對生活質量有顯著影響。1 2及時幹預以緩解牙齒疼痛和感染對於防止健康狀況惡化和減少潛在危及生命的並發症的風險至關重要，如敗血症、氣道阻塞或止痛過量。3 4如果最初的治療未能緩解牙齒疼痛和感染，可能會導致患者再次接受進一步治療，包括緊急醫療護理。5因此，確保急性牙科問題患者的高質量護理對患者安全和服務效率都至關重要。評估急性牙痛和/或感染患者護理的結果很重要。
循證臨床指南可以改善提供高質量的醫療保健和患者預後。6治療急性牙痛和感染的準則一般是基於牙科手術(如拔牙或拔牙髓)的原則，以解決病因和防止症狀複發。7止痛劑和抗生素等藥物在牙科中作用有限，通常隻能在牙科手術之外使用。8 9用藥物處方而不是牙科手術來治療牙齒疼痛和感染是很常見的，包括在全科醫生和急診科。10 - 12牙科對全球應對抗生素耐藥性努力的貢獻13阿片類藥物濫用障礙已被突顯出來，人們呼籲該行業改進管理這些藥物的方法。7 14 15
雖然已經發表了大量治療牙痛或感染的藥物試驗，但很少有關於急性牙痛或感染緊急牙科治療後患者預後的研究。5預計評估牙科抗生素管理和阿片類藥物管理幹預措施的試驗數量將增加，重點是優化成人的護理和明智使用藥物(超過90%的牙科處方發生在成人)。16為了評估這些幹預措施的有效性並提高緊急牙科護理的質量，本研究旨在從同行評審的文獻中確定評估成人急性牙痛和/或感染護理的結果。
目標
研究問題是“已經發表的文獻中采用了哪些措施來評估患有急性牙痛和/或感染的成人的護理結果?””
方法
患者和公眾的參與
一個合作製作團隊設計並發布了這個係統的敘事評論。牙科急診和/或牙科抗生素(CC和CP)並發症的經驗專家(患者)和學術牙科專業人員(LT、SH和WT)參與了本研究的所有階段，從精煉研究問題和由WT起草的搜索詞到傳播結果。通過聯合製作團隊成員之間的討論，根據他們希望開發的技能和他們在相關階段可以貢獻的時間，分配了參與審查每一步的時間。下列各節說明了個別的貢獻。
合格標準
發表在同行評審期刊上的主要研究報告，如果它們報告了通過建議、處方或幹預(如拔牙)治療急性牙痛和/或感染的成人(18歲以上)的護理結果。傳播年份沒有限製。
包括兒童護理或患有其他口腔或牙科疾病(如住院患者治療的頸麵感染或術後疼痛控製)的研究被排除在外。由於這是一個明顯不同的人群，而且是單獨研究的對象，因此對創傷性損傷的緊急牙科護理的研究被排除在外。17不包括所提供的護理結果(或如何衡量這些結果的細節)的報告也被排除在外，例如關於局部麻醉在護理點促進牙科治療的有效性的研究。沒有發表在同行評議期刊上的初級研究(如會議摘要、案例研究和其他灰色文獻)被排除在外，因為該研究正在尋找臨床試驗中使用的經過試驗和測試的結果。由於缺乏翻譯設施，非英語研究被排除在外。入選/排除標準的詳細內容見在線補充表1．
在綜合階段為亞組分析確定的人口群體為牙科與其他醫療保健環境、高收入與低收入和中等收入國家(LMICs)。
信息來源
2020年11月29日，從最早的日期開始搜索了7個數據庫:CINAHL Plus、Dentistry and Oral Sciences Source、Ovid EMBASE、Ovid Medline、PyscINFO、Scopus和Web of Science。
搜索策略
用於從數據庫搜索中識別相關論文的搜索策略是與曼徹斯特大學的一位信息專家協商製定的。它由“人口”和“幹預”兩個術語組成。人群術語為:(急性*或緊急或非預定*或緊急)和(牙科*或牙源性或牙槽性)和(疼痛或牙痛或牙髓炎或感染或腫脹*或膿腫或冠周炎或骨炎或窩窩或牙周炎或種植炎或潰瘍*或口腔炎)。幹預術語為:病人護理或牙科護理或程序或治療*或內切*或外切*或提取*或外切*或牙縫*或引流*或清除*或衝洗*或處方*或抗生素*或抗菌素*或抗菌或鎮痛*或建議或參考*。每個數據庫使用的搜索術語和限製的詳細信息見在線補充表2)．
限製包括:“人類”作為動物和實驗室研究不符合審查的條件，“英語語言”在“資格標準”部分是合理的。納入研究的日期沒有限製。
選擇過程
從數據庫搜索中(由WT承擔)的標題和摘要被轉移到Endnote V.X9中，在那裏重複的內容被WT刪除，標題/摘要被篩選(由WT和SH獨立進行)，以確定是否可能被納入。對所有入圍研究的全文進行了資格評估(由WT和LT獨立進行)。如有必要，聯係通訊作者確認納入人群是否符合我們的納入標準。每個階段的分歧都通過篩選人員之間的討論來解決。
數據收集過程
特征(研究類型、目標和人群)和結果、數據來源(患者報告、臨床醫生觀察或管理係統)和數據收集工具由兩名獨立工作的審稿人(LT和SH)從每個報告中收集。評審人員通過討論解決了過程中每個階段的分歧。
數據項:結果和其他變量
研究人員尋求了與成人急性牙痛或感染護理結果相關的所有結果，以及有關數據來源的詳細信息，以及參與者接受緊急牙科治療到數據收集完成之間的時間跨度。此外，還尋求了有關研究類型(如隨機對照試驗(RCT)或問卷調查研究)和人口的具體細節，包括患者的年齡範圍、醫療保健環境類型(如牙科診所或藥房)、研究發生的國家，以及是高收入國家還是低收入國家(根據世界銀行的定義)。18關於每個納入研究的研究類型、患者年齡、醫療保健環境和國家的詳細信息載於表1中，哪些是中低收入國家的詳細信息被突出顯示(粗體)表2．對結果的時間框架沒有限製，在發現缺失數據的地方記錄在結果表中。如有必要，聯係了通訊作者，請他們提供與所尋求的數據項目有關的細節(例如參與者的年齡)。
質量評估
使用rct關鍵評估技能計劃(CASP)檢查表對入圍的研究進行評估。19對於使用的設計在隨機對照試驗中無效的研究(通過CASP隨機對照試驗檢查表進行評估)，使用多樣性設計研究質量評估工具(QATSDD)。20.所有研究的質量評估由WT進行，30%的研究(從CASP和QATSDD集合中隨機選擇)由CP獨立評估。評估框架中每個元素的差異通過評估者之間的討論解決，當差異僅為1分時，計算得分的平均值。
結果
研究特點
納入的研究日期為1993年至2020年，包括從隨機對照試驗到問卷調查等不同種類的設計。大多數研究(n=23)在牙科環境中進行，一項在醫院急診科，另一項在農村社區保健診所，第三項在社區藥房;其中一項研究的背景尚不清楚。最早的14項研究都發生在高收入國家(1993-2012年期間)。在2013年至2020年期間進行的13項研究中，有7項研究在中低收入國家(巴西、埃及、印度、坦桑尼亞和土耳其)進行。所納入研究的進一步特征，包括它們的目標，載於表1．
質量評估
應用納入/排除標準後，使用CASP rct框架對11項研究進行了質量評估在線補充表3)和16使用QATSDD工具(參見在線補充表4)．許多使用QATSDD標準進行評估的研究得分很低，例如，由於未能證明樣本量或提供所使用的分析方法的基本原理，而且很少有研究涵蓋關於患者參與研究設計的QATSDD標準。
個別研究結果
每項研究記錄的結果載於表2，包括如何測量的細節。兩類臨床結果和一類患者報告結果被確定。臨床結果包括:“牙痛/感染的體征和症狀”，以及治療或疾病進展導致的“並發症或其他傷害”。患者報告的結果包括患者對護理結果的滿意度。
如所示表2，各種方法被用於測量臨床結果，包括一維疼痛量表(如視覺模擬量表(VAS)或疼痛分類量表)，搶救藥物的服用量，有無各種體征和症狀，如腫脹、牙痛或發熱。通過記錄是否需要計劃外就診或患者是否有藥物過敏症狀或其他不良反應(如胃腸道症狀和頭痛)來評估並發症。
關於每項研究結果的數據來源和數據收集時間的詳細信息載於表3．大部分結果由患者(n=20)通過日記、問卷或訪談報告。少數研究(n=7)采用了在治療預約期間或之後親自監測或複查的臨床觀察。沒有一項研究將患者報告和臨床觀察數據結合使用。沒有研究使用來自醫療管理係統的數據。大多數研究的數據收集在不到一周的時間內完成(n=17)。在6項研究中，數據收集的持續時間為1周，其餘4項研究中的2項數據收集在參與者接受緊急牙科治療1年後完成。
合成的結果
疼痛是最常見的症狀/體征表2)，包括非刺激性/自發性疼痛(n=24)、敲擊、咀嚼或熱刺激引起的疼痛(n=7)或通過使用急救藥物來緩解額外疼痛的需要(n=14)。與治療相關的並發症或其他傷害包括不良結果(如藥物過敏或惡心)和急性牙病的進展，需要計劃外的額外治療。患者滿意度僅在非口腔衛生保健環境的研究中記錄27 28隻有一項牙科研究包含了患者報告的結果。29
比較高收入國家和中等收入國家之間的結果發現，報告的結果隻有一個不同:在中等收入國家進行的研究中，沒有一項研究將腫脹作為感染的跡象，而在高收入國家進行的研究中有35% (n=7/20)報告了腫脹。結果的數據來源也有一個不同之處:與高收入國家30% (n=6/20)的研究相比，基於lmic的研究都沒有記錄臨床醫生觀察到的結果。在數據收集期間沒有發現差異。
討論
確定了一係列不同的措施，以評估在高收入和低收入中國家的一係列衛生保健環境中出現急性牙痛和/或感染的成年人的護理結果。大多數是臨床結果，如疼痛和感染的體征和症狀以及治療後的並發症或其他傷害(如藥物過敏)。患者報告的與滿意度相關的結果僅用於非牙科環境下的研究。高收入國家和中低收入國家之間的結果範圍和數據收集周期相似。在他們的評估中隻有一個關鍵的區別:沒有LMIC研究報告臨床觀察數據。這是第一項全麵關注與急性牙科疾病相關結果的研究，但發現各研究報告的結果缺乏共識。
由於被確定納入的研究的異質性範圍，我們選擇了係統的敘述審查，以使結果的綜合。然而，這種類型的評審比傳統的係統評審更主觀，更容易產生潛在的偏見。核心結果集(COS)可以提高報告的一致性，並使研究的價值最大化。30.進一步的研究表明，在國際衛生保健機構中，製定一份與急性牙痛或感染患者的護理相關的COS。考慮到急性牙病患者使用不適當抗生素處方的比例很高16日31日越來越多的人認識到牙科對全球應對抗生素耐藥性的重要貢獻，7COS尤其重要。
測量對患者重要的東西已經被認為是改善患者護理和服務提供的核心，患者需要參與測量的決定。32因此，有緊急牙科護理經驗的專家是我們聯合製作團隊的關鍵成員，包括設計綜述的搜索策略。經驗豐富的專家們歡迎為他們參加係統審查的漫長過程提供經費，以償還他們所花的時間。
這篇綜述中包括的醫療保健機構的範圍(牙科診所、藥房、醫院急診科和社區診所)意味著這項研究的發現具有廣泛的普遍性，可以很容易地轉化為世界各地不同的醫療保健機構。盡管僅限於英語，但研究包括了來自不同國家的研究，包括高收入國家和中低收入國家。六篇論文因語言原因被排除在外(其中50%為日語)，這可能會帶來額外的結果和文化實踐的差異。
將本文限製在同行評議文獻中已發表的與成人相關的研究，意味著灰色文獻中可能遺漏了額外的措施，也意味著它不完全符合我們研究過程中發布的新的係統綜述和薈萃分析首選報告項目2020指南。33然而，作者們決定，對灰色文獻的額外搜索將無法滿足研究問題或他們確定已成功嚐試和測試的結果的意圖。由於結果(特別是患者報告的結果)存在實質性差異，本次綜述排除了包括兒童在內的研究。34此外，作者將使用這些結果的試驗與牙科抗生素管理和成人患者的阿片類藥物管理有關，這是這些藥物過度處方發生最多的患者群體。35 36
有效、可靠和可行的措施對於提高口腔衛生保健質量的重要性，包括患者報告的結果和經驗措施已經得到認可。372020年，發表了一項以患者為中心的衡量成人口腔健康結果的國際共識(重點是齲齒和牙周病)，並強調需要采取多種措施來捕捉口腔健康對個別患者的影響。22在可能的情況下，我們在展示我們的發現時采用了成人口腔健康標準結果集的術語，如“治療或疾病進展導致的並發症或其他傷害”和“計劃外訪問”。“然而，盡管我們的發現涵蓋了一些相同的領域，但在細節上存在著重要的差異，尤其是在時間尺度上。”例如，在口腔健康結果中沒有提到“感染”，“牙齒疼痛”隻涵蓋了過去6個月疼痛的頻率和30天內的“並發症”，而我們的研究發現，對於患有急性牙齒疾病的人，這些結果是以小時和天為單位衡量的。生活質量指標，如吃飯、睡覺、說話或在家裏和工作場所進行日常工作活動的能力(生產力)，是來自標準口腔健康集的結果，可用於研究急性牙痛和/或感染患者的護理結果，但我們的綜述中的任何研究都沒有采用這些指標。22
通過管理方案減少不必要和不適當的處方，初級醫療保健以及在較小程度上的初級牙科保健已成為全球應對抗生素耐藥性努力的近期目標。38 39對分別在初級醫療和牙科保健中評估抗生素管理規劃有效性的措施的綜合/係統綜述發現了與本綜述類似的結果，包括藥物過敏、再谘詢率和患者滿意度。40值得注意的是，關於抗生素管理措施的研究發現，牙科研究隻關注抗生素的使用，作者得出的結論是，包括在醫療保健研究中采用的更廣泛的措施在內的一係列指標，包括患者報告的結果，也應該在牙科中使用。我們的研究結果重申了這一觀點，即應該使用不同的結果範圍來評估急性牙科疾病患者的護理。臨床結果，如疼痛和感染的體征和症狀，以及並發症(包括計劃外的牙科就診)，以及患者報告的措施，如對護理結果的滿意度，應在未來的研究中采用。
該綜述中的大多數研究使用了被認為對急性疼痛有效的一維疼痛量表:VAS、heaft - parker量表、數值分級量表和分類疼痛量表。34有趣的是，沒有人使用基於圖像的一維疼痛量表:麵部疼痛量表或Wong-Baker麵部疼痛量表。34不出意料的是，沒有人使用麥吉爾疼痛量表或其他被認為對慢性疼痛比急性疼痛更有用的多維量表。34未來的研究比較基於圖像的疼痛量表和其他一維疼痛量表在緊急牙科護理環境中的效用將是有用的。
牙科抗生素和阿片類藥物處方是世界各地臨床醫生和政策製定者最近的優先事項，過度處方被認為是推動抗生素耐藥性發展和傳播的一個問題7還有藥物濫用障礙，41分別。開藥率和選擇因國家而異，解決過度開藥問題的解決方案需要根據當地情況而定。14 42最近在澳大利亞進行了一項臨床決策處方工具和針對性教育的試點試驗，以改善牙科抗生素和阿片類藥物的處方，結果顯示抗生素使用量減少了41%，阿片類藥物使用量減少了59%。16英國也計劃進行抗生素和阿片類藥物管理幹預的臨床試驗43和美國。44進一步研究，為患有急性牙痛和感染的成人的護理研究製定一套核心結果，將有助於評估管理幹預措施，使國際上的管理幹預措施能夠直接比較。45
標準的報告將有助於改善急性牙痛和/或感染患者的護理質量。本研究確定的結果(包括臨床和患者報告)應成為建立關於COS的國際共識的基礎，因為這些措施將在研究、臨床和公共衛生環境中有用。未來的研究應麵向開發和利用這一結果集的醫療保健機構，有急性牙痛和感染的人目前正在接受治療。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。不適用。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
這項研究不涉及人類參與者。
致謝
感謝曼徹斯特大學圖書館的信息專家對研究搜索策略的支持。
參考文獻
補充材料
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補充數據
這個網絡僅文件已由BMJ出版集團從作者提供的電子文件生產(s)，並沒有編輯的內容。
腳注
推特@wendythedentist
貢獻者WT負責研究的所有方麵，包括構思、獲得資金、招募作者團隊和擔保人。所有作者(CC、CP、LT、SH和WT)共享了研究的設計，包括商定搜索條件、納入/排除標準和搜索數據庫(遵循信息專家的建議)。數據庫搜索由WT進行，研究選擇由CP、LT、SH和WT進行(詳見方法部分)。所有作者都參與了最終數據的解讀，並對本文的關鍵點達成了一致意見。LT和WT起草了論文，CP和SH進行了嚴格的審查。所有作者都同意出版最終版本，並同意對所有方麵的工作負責，以確保與研究的準確性或完整性有關的問題得到解決。
資金本研究的聯合製作得到了國家衛生研究所(NIHR)研究設計服務西北公共參與基金的支持。資助者沒有參與審查。
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