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  • 針對針灸幹預的臨床實踐指南的特征和質量:133個指南和433個針灸建議的係統調查

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菜單條
循證實踐
原始研究
針對針灸幹預的臨床實踐指南的特征和質量:133個指南和433個針灸建議的係統調查
  1. Xiaorong唐1，
  2. Xiaoshuang史2，3.，
  3. 香港趙3.，4，
  4. 李明陸1，
  5. 澤陳1，
  6. 一軒峰3.，
  7. Lanping劉5，
  8. 柱段6，
  9. 記者張5，
  10. Yuqin徐3.，
  11. 說崔3.，
  12. 分公6，
  13. (範5，
  14. Neng-Gui徐1，
  15. 向紅荊3.，
  16. 戈登Guyatt7，8，
  17. 玉磬張3.，7，9，10
  1. 1針灸康複醫學院華南針灸研究中心，廣州中醫藥大學，廣州,中國
  2. 2胃腸病學部門，北京中醫藥大學附屬第三醫院，北京,中國
  3. 3.針灸研究所，中國中醫科學院，北京,中國
  4. 4深圳市羅湖區中醫醫院，深圳,中國
  5. 5針灸係，中國中醫科學院廣安門醫院，北京,中國
  6. 6廣州中醫藥大學第一臨床學院，廣州,中國
  7. 7衛生部研究方法、證據和影響，麥克馬斯特大學，漢密爾頓，安大略、加拿大
  8. 8健康科學學院醫學係“，，麥克馬斯特大學，漢密爾頓，安大略、加拿大
  9. 9寧波諾丁漢GRADE中心，諾丁漢大學，寧波,中國
  10. 10CEBIM(循證結合醫學中心)-清晰合作，廣安門醫院，中國中醫科學院，北京,中國
  1. 對應到張玉清博士;madisonz1220在}{gmail.com;景向紅博士;jxhtjb {263.}

摘要

客觀的係統總結針灸相關臨床實踐指南(CPGs)的臨床和方法學特點，並批判性地評價其方法學質量。

設計我們總結了指南和建議的特點，並使用指南研究和評估評估II (AGREE II)工具評估其方方法質量。

數據源從2010年1月1日至2020年9月20日，檢索了9個數據庫。

選擇研究的資格標準我們納入了最新版本的針灸cpg，該cpg必須至少使用了一篇係統綜述，闡述了替代治療方案的好處和壞處，以提供針灸建議。

數據提取與綜合審查員結對工作，獨立篩選和提取數據。當cpg類型之間存在統計差異時，我們在文本中按類型報告數據，而當沒有統計差異時，我們報告整體數據。

結果在133個合格的指南中，肌肉骨骼和結締組織疾病被證明是最常見的治療領域。根據AGREE II工具，CPG在範圍和目的的清晰性、表述的清晰性、開發的嚴密性、利益相關者的參與和編輯獨立性的低質量以及適用性方麵的質量中等。該研究確定了433個與針灸相關的建議;380人建議使用針灸，28人建議不使用針灸，25人考慮過針灸，但沒有提出建議。在303個使用推薦分級評估、發展和評估來確定建議強度的建議中，152個是弱建議，131個是強建議，其中104個由低或極低確定性證據支持(不一致建議)。

結論在過去的10年裏，存在大量涉及針灸幹預的cpg。盡管這些指南可能與其他指南一樣或更嚴格，但仍有相當大的改進空間。

  • 補充醫學
  • 衛生經濟學
  • 公共衛生

數據可用性聲明

應合理要求提供數據。完整的數據集和統計代碼將通過電子郵件YZ提供合理的要求。

http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2021-058834

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    本研究的優勢和局限性

    • 這項係統調查包括對合格臨床實踐指南(CPGs)和係統明確的合格標準的全麵搜索。

    • 本研究使用指南研究評估工具(assessment of Guidelines Research and Evaluation II)來評估符合條件的cpg的方法學。

    • 本研究探討了建議分級評估、發展與評價在cpg中的應用。

    • 本研究記錄了在證據強度和確定性方麵不一致的建議。

    • 局限性包括排除沒有任何係統評價支持的指南;因此，我們的發現並不適用於最低的方法學質量指南。

    簡介

    針灸已有3000多年的曆史，是廣泛應用的補充和替代療法之一。1 2在世界衛生組織192個成員國中，有183個國家使用針灸。3.在挪威，34%-64%的醫生推薦給他們的病人針灸。4針灸在實踐中的應用越來越多，導致對臨床實踐指南(cpg)的需求不斷增長，許多國家和學術組織都將針灸納入了其cpg。5個6

    值得信賴的cpg將其建議建立在係統評價(SRs)的基礎上，評估替代護理方案的利弊，對證據的確定性進行評級，並對建議的強度進行分級。7 8cpg幫助臨床醫生、管理人員和決策者選擇最佳可用證據來支持決策。盡管存在大量與針灸相關的cpg，但cpg的臨床和方法學地位，包括建議，仍未得到充分探索。

    本係統調查總結了與針灸相關的cpg的臨床和方法學特征，並嚴格評估了其方法學質量。

    方法

    定義

    針灸與穴位

    本研究中所使用的廣義針灸是指對穴位進行任何刺激的幹預，包括手針、電針(電針)、穴位按壓、艾灸、溫針、火針、經皮電神經、激光針、微係統針、埋線療法、藥針劑、穴位注射、穴位貼;磁針，放血療法，針刀。9

    穴位:針灸療法中對人體進行刺激和操作的穴位。10

    CPG類型

    本研究將符合條件的CPG分為三種類型:針灸特定CPG(所有建議都包括針灸幹預)、傳統和補充醫學(T&CM) CPG(所有建議都包括T&CM幹預)和綜合CPG(所有建議都包括常規幹預，一些包括針灸幹預)。

    針灸的建議

    我們將針灸建議定義為作者認為針灸是一種治療或預防(例如，防止化療後惡心和嘔吐)選擇的建議(包括讚成、反對或考慮過但未提出建議)。

    傳統醫學

    傳統醫學被定義為藥理學，以及在傳統醫學係統中用於治療、預防疾病或恢複、糾正或改變生理功能的其他非藥理學。11

    結果分類

    我們將結果分為症狀(如疼痛、失眠);功能(如卒中後運動功能);替代結果(如血壓);生活質量(如表格36調查);道德與重大發病事件(如心肌梗死)。12

    合格標準

    符合條件的CPG符合以下所有標準:(1)標題或摘要包含關鍵詞“CPG”或“指南”或“指南”或“指導”;如果CPG沒有摘要、簡介、範圍、目的、基本原理、背景或目標，至少要提供其中一個關鍵詞;(2)全文包括“針灸”或“指壓”或“經皮電神經”;(3) CPG使用了至少一個關於替代護理方案的利弊的sr來提供建議;(4) CPG處理患者預防或治療;(5) CPG包含至少一個關於針灸的建議;(6)當存在多個版本時，CPG的最新版本。這項研究不包括衛生技術評估。

    文獻檢索

    LL, HZ和YZ製定了搜索策略。關鍵詞包括指南、建議、建議、意見、針灸、經皮神經電刺激、穴位按壓等(詳見《針灸指南》)在線補充材料1)．兩位審稿人(ZC和XS)從2010年1月1日至2020年9月20日係統檢索了MEDLINE、EMBASE、Trip醫學數據庫、指南國際網絡、衛生保健研究與質量機構、國家健康與護理卓越研究所、加拿大醫學會CPGs數據庫、新西蘭衛生部、中國知網、萬方數據、中國生物醫學和中國科技期刊數據庫等數據庫。在沒有語言限製的情況下，我們搜索主題詞和自由詞。審查員使用EndNote (V.X9.0)管理記錄。

    cpg選擇，數據提取和分析

    審查員結對工作，獨立篩選和提取數據。在標題和摘要篩選後，審稿人檢索並評估了可能符合條件的指南全文，通過與第三方審稿人(XS)討論或協商解決分歧。為了收集數據，我們在Excel中設計了一個結構化的數據提取表。

    審稿人從每個CPG中提取了兩類信息:(1)CPG級別信息，例如，出版物的區域、CPG類型、目標用戶和調查的疾病或病症;(2)推薦級別信息，例如，推薦的強度和方向、幹預措施(例如，針灸和穴位類型)、推薦中包含的比較器、推薦的結果。

    為了比較不同類型cpg的變量，我們使用了χ2必要時，使用費雪精確檢驗法。當cpg類型之間存在統計差異時，我們在文本中按類型報告數據，而當沒有統計差異時，我們報告整體數據。我們在表格中顯示了所有數據。本研究使用社會科學統計軟件包(SPSS, V.22)進行分析，並將顯著性水平設置為5% (p<0.05)。

    質量評估

    該研究使用了評估指南研究和評估II (agreement -II)工具，該工具包括23個評估標準(項目)，組織在六個領域:範圍和目的、利益相關者參與、開發的嚴密性、表述的清晰度、適用性和編輯獨立性，以評估cpg的質量。審稿人對每個項目進行了7分製的評分，從非常不同意(1分)到非常同意(7分)。我們根據agree II計算了縮放的領域得分(得分越高表明質量越好)(“獲得的得分”是每個項目評估師得分的總和)13:(獲得分數−最低可能分數)/(最大可能分數−最低可能分數)。在質量評估之前，8名審稿人接受了AGREE II培訓，並反複評估，直到每個領域的每對審稿人的機會修正協議≥0.6。兩個評審員(ZC和XT)獨立地評估了每個CPG，當討論未能解決分歧時，第三個評審員(XS)進行仲裁。

    AGREE II工具不設置最低領域分數或跨領域的分數模式，以區分高質量和低質量指南。如前所述，我們認為領域和總分低於50%為低質量，>50%為中等質量，>80%為高質量。14 - 16

    患者和公眾參與

    沒有病人參與。

    結果

    文獻檢索

    我們初步檢索了8943篇引文，其中3122篇因重複發表被排除，4848篇被認為不合格。在973篇全文中，我們排除了840篇報告，原因如下:793篇沒有包含任何關於針灸的建議，28篇不是cpg, 16篇全文不可用，3篇重複發表。133個cpg被認為是合格的，包括433個針灸建議(圖1)．

    The Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses flow diagram. CPG, clinical practice guideline.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖1
    圖1

    係統評價和元分析的首選報告項目流程圖。CPG，臨床實踐指南。

    所包含的cpg的特征和建議

    表1而且在線補充材料2提供符合條件的cpg的概要特征。

    補充材料

    在線補充資料2和3顛倒了，請更改
    查看該表:
    表1

    133例患者的特征包括CPG

    進行cpg的組織來自北美(49,36.8%)、亞洲(44,33.2%)、歐洲(31,23.3%)、大洋洲(6,4.5%)和國際組織(如世衛組織)(3,2.2%)。指南類別被證明是全麵的89例(66.9%)，針刺特異性CPGs 31例(23.3%)，T&CM特異性13例(9.8%)。69家(51.9%)使用GRADE of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)來評估證據的確定性，59家(44.4%)使用GRADE來評估建議的強度。

    圖2顯示cpg和建議的治療區域、分布、數量和方法的嚴謹性。最常涉及的領域是肌肉骨骼和結締組織疾病(39.29.3%)、神經疾病(21.15.8%)和腫瘤學(11.8.3%)。cpg很少涉及內分泌、營養和代謝、眼科、心血管疾病、呼吸係統疾病和皮膚病(每個治療領域一個)。

    A multidimensional plot for acupuncture guidelines and recommendations’ quantity, methodological rigour and distribution of therapeutic areas. Each pie represents a therapeutic area. (1) Pie size: number of CPGs (larger=more studies). (2) Pie colour: direction of recommendation (green: recommend for, red: recommend against; pink: did not make a recommendation). CPG, clinical practice guideline.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖2
    圖2

    針灸指南和建議的數量、方法的嚴謹性和治療區域的分布的多維圖。每個餅代表一個治療區域。(1)餅大小:cpg數(越大=研究越多)。(2)餅色:推薦方向(綠色:推薦，紅色:反對;粉色:沒有推薦)。CPG，臨床實踐指南。

    cpg的方法學質量

    表2呈現CPGs AGREE II評級。在所有cpg中，由AGREEⅡ評估的域名從高到低分為:“範圍和目的”、“表達的清晰度”、“開發的嚴謹性”、“利益相關者的參與”、“編輯獨立性”和“應用”。“前四個域名質量中等(評分50%以上)，後兩個域名質量較低(評分低於50%)。”

    查看該表:
    表2

    133例cpg的方法學質量(%)

    在綜合cpg方麵，“表達清晰”(75.2%)、“範圍及目的”(74.0%)、“編輯獨立”(53.4%)及“發展嚴謹”(51.6%)的質素適中;與此同時，“利益相關者參與(49.8%)”和“應用(32.1%)”的質量較低。對於T&CM cpg，“表達清晰”(68.2%)和“範圍和目的”(66.0%)屬於中等質量;與此同時，“編輯獨立性”(48.7%)、“開發的嚴密性”(45.9%)、“利益相關者參與”(32.7%)和“應用”(22.4%)的質量較低。對於針灸特定的CPGs，“範圍和目的”(95.2%)是高質量的;“表述清晰”(79.8%)、“開發嚴謹”(71.3%)和“利益相關者參與”(67.8%)屬於中等質量;與此同時，“應用”(35.4%)和“編輯獨立性”(33.2%)的質量較低。

    “應用”領域的低評級反映了對資源使用(52,39.1%)和監測/審計標準的考慮不足。缺乏利益衝突(COI)聲明(61.45.9%)以及cpg開發者對COI如何被考慮缺乏明確的解釋(58.43.6%)導致了在“編輯獨立性”領域的低評級。除了AGREE II中的第5項，指南製定者是否考慮了患者的價值觀和偏好，我們評估了CPG是否明確解釋了他們是如何考慮的。結果顯示，43.6%報告考慮了患者的價值觀和偏好，其中隻有不到10.5%明確解釋了他們是如何被考慮的(在線補充3表A)．

    針灸建議具體分析

    支持針灸建議的證據

    表3顯示了支持針灸建議的證據。從最多到最少的針灸建議的研究設計類型是隨機對照試驗和對照臨床試驗、SR和薈萃分析、觀察研究、敘述回顧、專家共識和中國經典文本/教科書。在所有針灸建議中，314項(72.5%)使用GRADE來評估證據的確定性。低確定性或極低確定性證據支持314個針灸建議中的80%以上。

    查看該表:
    表3

    證據支持針灸建議

    建議的方向、力度和理據

    在433條針灸建議中，380條(87.8%)建議或建議使用針灸，28條(6.4%)建議或不建議使用針灸，25條(5.8%)未提出建議。在303項(占指南中所有建議的70.0%)使用GRADE來確定建議強度的建議中，152項(50.2%)為弱建議，131項(43.2%)為強建議，其中104項(79.4%)由低確定性或極低確定性證據支持(我們將這種情況稱為不一致建議)15（表4)．

    查看該表:
    表4

    針灸的方向和力度建議

    在線補充3表B說明了針灸建議的基本原理。對於所有cpg，治療益處是推薦或反對針灸的主要原因(264,61.0%)。41個(36.3%)綜合cpg認為證據的確定性是提出建議的重要問題，而中醫和針灸特定cpg很少考慮確定性(1,0.4%)。不到10%的cpg報告了患者的價值觀和偏好、成本、不良事件和可行性，作為他們提出針灸建議的理由之一。

    針灸建議中的患者特征

    針灸建議對患者信息的報告很差。在所有針灸建議中，隻有16項(8.7%)報告了疾病的嚴重程度。17例(15.0%)、3例(4.5%)和101例(39.8%)的綜合、中醫和針灸特定的cpg報告了疾病的分期(3 . C)．

    針刺幹預的建議和備注

    針灸建議和評論報告了關於針灸幹預的有限細節(表5)．綜合cpg最常在針灸建議中包括手針和穴位按摩。T&CM和針灸特定的cpg通常在針灸建議中包括手針和電針。所有cpg中的大多數針灸建議都側重於單獨使用針灸療法，隻有99個(22.9%)建議將針灸作為聯合/輔助療法。此外，除了針灸特定的cpg外，幾乎沒有任何建議報告了穴位選擇(206,81.1%)。

    查看該表:
    表5

    針灸幹預的細節在建議和備注中

    針灸建議的比較

    大約四分之三的CPGs建議(323,74.6%)沒有報告比較國(3 . D)．在所有報告比較的CPGs建議中，綜合CPGs最常比較針灸和不針灸(12.10.6%)，T&CM CPGs最常比較針灸和非藥物治療(22.33.3%)，針灸特定CPGs最常比較針灸和傳統藥物(32,12.6%)。

    總結結果以提供針灸建議

    在所有針灸建議中，130項(30.0%)沒有總結用於提供建議的結果:43/113、38/66和49/254屬於綜合、T&CM和針灸特定cpg。在剩餘的382例中，從最多到最少總結的結局類型為:症狀(253,58.4%)、功能(86,19.9%)、生活質量(29,6.7%)、替代結局(12,2.8%)、死亡率(1,0.2%)和主要發病事件(1,0.2%)(在線補充3表E)．

    討論

    這項研究確定了2010年至2019年發表的133個cpg和433個關於針灸幹預的建議，最常見的是肌肉骨骼和結締組織疾病(29.3%)、神經疾病(15.8%)、產科、婦科和婦女健康(9.7%)和腫瘤學(9.0%)(圖2)．指南壓倒性地建議支持針灸(87.8%的建議)，其餘的建議或多或少在反對或不建議之間平分秋水。在303份(70.0%)使用GRADE來確定建議強度的建議中，152份(50.2%)為弱建議，131份(43.2%)為強建議，其中104份(79.4%)由低或極低確定性證據支持(不一致建議)。根據AGREE II工具，納入的cpg在“範圍和目的”、“表達的清晰度”、“開發的嚴謹性”和“利益相關者的參與”方麵被證明質量中等，但在“編輯獨立性”和“適用性”領域質量較低。

    優勢和局限性

    我們的研究是係統評估針對針灸幹預的cpg的最全麵的研究，有幾個優點。首先，這項係統的調查包括對符合條件的cpg的全麵搜索，對合格標準的係統和明確應用，重複和獨立的研究選擇和數據提取，以及使用accord - ii工具對cpg進行嚴格的方方法評估。其次，我們的研究調查了在cpg和建議中使用GRADE方法的情況。此外，我們記錄了在強度和確定性方麵不一致的建議。第三，本次調查發現了AGREE II中缺失的方麵，即大多數與針灸相關的cpg沒有明確報告他們如何考慮患者的價值觀和偏好，阻礙了指南的適用性。

    本研究的局限性包括:(1)我們沒有納入日本和韓國的指南數據庫，(2)我們排除了不受任何srs支持的指南，因此，結果不適用於最低方法學質量指南。

    與其他研究的關係

    Jeremy Y Ng。等17調查MEDLINE、EMBASE、CINAH等T&CM(如草藥、針灸、捏脊和整骨)指南的數量和質量。這項調查檢查了一些選擇的T & CM幹預措施，隻包括三個與針灸相關的指南。郭LH等18評價了中國針灸研究所進行的針灸CPGs的方法學質量。與我們的結果一致，兩篇文章都將“適用性”和“編輯獨立性”確定為針灸特定cpg的主要局限性，但他們忽略了非中文cpg。郭Y等6進行了一項係統調查，總結了cpg中最常用針灸治療的疾病和障礙，並得出結論，針灸建議可能僅限於疼痛情況。他們隻搜索了國家指南信息交換所的數據庫，這可能解釋了他們未能提供我們調查所描述的針灸指南的廣泛圖景。這三項研究中沒有一項分析了是否明確考慮了患者的價值觀和偏好，隻有Wu進行了分析等總結了cpg是否使用GRADE方法。

    影響

    針灸指南可以通過始終支持sr的建議，明確考慮患者的價值觀和偏好，提供關於患者特征、針灸幹預/定義、比較對象和總結結果的額外細節來改進。

    盡管現有的證據和針灸在實踐中作為一種輔助療法的廣泛應用(例如，與傳統醫學結合使用)，19日至22日針灸建議通常沒有解決這個問題。未來的指南應該更頻繁地處理這個問題。

    GRADE方法認為由低確定性或極低確定性證據支持的強烈建議(即不一致的建議)是可疑的，通常是不恰當的。23針對針灸幹預的指南應更好地理解GRADE方法，包括支持GRADE方法的最佳使用的小組，並與訓練有素的方法學家合作，以避免不一致的建議。24日25日財務coi和智力coi都可以影響專家組和指南開發者的判斷和建議。26日27日正確管理COIs可以減輕與之相關的偏見，增加cpg的可信度。研究針灸的cpg應報告指南的資金來源，宣布並管理所有指南的開發者和小組成員的coi，並考慮現有文獻。28 29

    結論

    在過去的10年裏，存在許多涉及針灸幹預的cpg，涵蓋各種疾病和病症。盡管這些指南可能與許多其他指南一樣或更嚴格，但仍有相當大的改進空間，特別是指南開發者應該更好地管理COIs，明確考慮患者的價值觀和偏好以及資源利用，使用更多的sr來支持建議，避免不一致的建議。

    數據可用性聲明

    應合理要求提供數據。完整的數據集和統計代碼將通過電子郵件YZ提供合理的要求。

    倫理語句

    患者發表同意書

    倫理批準

    這項研究不涉及人類參與者。

    致謝

    感謝廣州中醫藥大學的Hao wen、Peiming zhang、Xiaojing Wei、Yong Jiang、Haoyu zhang、Chen Chen和Yiming Chen為文獻篩選、數據提取和可視化所做的貢獻。

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    補充材料

    腳注

    • XT和XS貢獻相等。

    • 貢獻者YQZ、LL、HZ、XJ和NX共同製定了本次係統調查的方案。LL, HZ和YQZ製定了搜索策略。XS、ZC、YF、LL、RD、PZ、YX、SC、FG和JF進行了研究篩選、數據提取和批判性評價。YQZ, XT和XS回顧了每個階段的研究選擇和校準結果。XT, XS, YQZ, LL和HZ撰寫了手稿的初稿。所有作者都協助解釋和撰寫結果。所有作者在投稿前都批準了最終稿。通訊作者證明所有列出的作者都符合作者標準，沒有其他作者被遺漏。YQZ和XJ是本文的擔保人。

    • 資金國家中醫藥管理局創新團隊人才培養計劃(ZYYCXTD-C-202004)資助;2019年廣東省研發計劃項目“嶺南中醫藥現代化”專項(2020B1111100008);廣州中醫藥大學一流大學高水平雙學科建設項目;國家自然科學基金項目(82174527);廣州中醫藥大學研究生科研創新項目;中國中醫科學院“一帶一路”國際合作項目(項目編號:GH201901)。

    • 免責聲明資助者對研究設計、數據收集、分析、發表決定或手稿準備沒有影響。

    • 相互競爭的利益所有作者均已在www.icmje.org/coi_disclosure.pdf上填寫ICMJE統一披露表，並如上所述申報所提交工作的資金;在過去三年內，與任何可能與所提交作品有利益關係的組織沒有財務關係;沒有其他關係或活動似乎影響了所提交的工作。

    • 出處和同行評審不是委托;外部同行評審。

    • 補充材料此內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅是作者的意見或建議，不被BMJ認可。BMJ不承擔因對內容的任何依賴而產生的所有責任和責任。如果內容包括任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且對因翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏不負責。