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摘要
目標盡管在患者群體中，積極鍛煉的生活方式有許多已被證明的優點，但目前在常規臨床實踐中，運動處方並沒有廣泛實施。本研究的目的有兩個:(1)評估兩所荷蘭大學醫學中心的臨床醫生對目前運動醫學(E=M)處方的看法;(2)確定他們在荷蘭大學醫學中心日常臨床護理中實施E=M的感知障礙和促進因素。
設計混合方法研究，使用在線問卷調查和半結構化訪談。
設置荷蘭大學醫療中心。
參與者在兩所大學醫療中心的腫瘤科、骨科和康複醫學係工作的臨床醫生。
結果45名臨床醫生(回複率為51%)完成了問卷調查，19名臨床醫生接受了采訪。結果表明，盡管臨床醫生對開E=M處方持積極態度，但隻有少數人報告定期給患者開E=M處方。52個確定的實施E=M的促進因素和障礙被分為四個主要主題:(1)對實施E=M的信念(例如，臨床醫生的知識和技能，以及社會支持)，(2)與患者視角相關的因素(例如，患者優先級或動機)，(3)與轉診選項相關的因素(例如，對當地轉診選項的了解和信任)和(4)實施E=M時的實際考慮(例如，時間限製)。
結論我們的研究表明，盡管許多臨床醫生對積極的生活方式持積極態度，但許多人並沒有定期開E=M的處方。為了使臨床醫生有效地實施E=M，策略應側重於提高臨床醫生的E=M轉診技能，提高臨床醫生對E=M轉診方案的了解，並建立一個支持係統，以確保E=M在臨床醫生的優先事項列表中處於高度位置。
- 預防醫學
- 定性研究
- 運動醫學
- 骨科和創傷外科
- 康複醫學
- 腫瘤學
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。這些數據可按要求提供。由於數據的性質，定量數據可以在元級別上共享。對於定性數據，有代碼本。更多信息請聯係通訊作者(j.nauta@amsterdamumc.nl)。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
采用混合方法設計來評估臨床醫生對運動醫學現狀(E=M)以及實施的促進因素和障礙的看法。
調查問卷和主題指南的製定是在廣泛的專家的密切合作下進行的，並以計劃行為理論和醫療機構內部創新框架為指導。
這項研究是在學術醫院的臨床醫生中進行的;結果可能不適用於其他荷蘭醫院。
簡介
積極鍛煉身體的生活方式對健康的好處是很多的。1這不僅適用於健康的人，而且可能對那些有健康問題的人更重要。在臨床環境下開身體活動和/或鍛煉處方的好處是很多的。它們包括減少基於運動的預適應後的術後並發症，2住院病人調動對身體因素、心理因素和生活質量的有益影響。3 4據報道，在中風患者中，積極鍛煉身體的生活方式對身體健康和健康相關的生活質量有積極影響。5在癌症患者中，積極的生活方式已被證明與提高生活質量有關，6減少疲勞7以及更高的存活率。8對於身體有損傷的人來說，體育活動可以改善健康和福祉。9日10盡管體育活動有好處，但慢性疾病患者的體育活動水平很低。11 - 13
世界衛生組織已經在其身體活動指南中列入了對患有慢性病的成年人和殘疾人的具體建議。14世界衛生組織建議患有癌症、高血壓、2型糖尿病、艾滋病毒和殘疾的成年人和老年人應該定期進行體育鍛煉。14美國運動醫學學院在其全球倡議中使用了“運動即醫學”(E=M)的範式，以提高人們對體育活動作為一種治療選擇的認識。然而，許多其他術語被使用，包括“處方運動”，“處方運動(計劃)”，“轉介運動(計劃)”或“綠色處方”。15這些術語可以互換使用。在這篇手稿中，我們將使用術語運動是醫學E=M。
臨床醫生可以開處方讓你多運動，或者就體育活動給出簡單的建議。由臨床醫生在臨床谘詢期間討論積極的生活方式可能有額外的好處。由於患者希望從他們的臨床醫生那裏得到建議，這些建議可以作為一個強烈的外部線索，引導他們采取更積極的生活方式。16此外，臨床醫生的服務範圍很廣，可能包括原本難以接觸到的人群，如老年人、社會經濟弱勢群體或請病假的人。17此外，被診斷出患有某種疾病可能是一個“受教育的時刻”，讓病人過上更健康的生活方式。18
目前對E=M在常規臨床或醫院護理中的實踐了解不多。大多數證據是在初級衛生保健工作者中收集的。例如，在美國，隻有略高於30%的患者去看臨床醫生或其他健康專業人員時，會收到鍛煉建議。19在德國的初級衛生保健中，隻有10%的患者接受了關於體育活動的谘詢。20.在瑞典，國家實施的E=M方案在初級衛生保健工作者中使用率很低。21然而，對於特定疾病的谘詢，觀察到量身定製的身體活動幹預的積極趨勢。20.
在荷蘭，前景似乎很樂觀。在全國調查的340名全科醫生中，54%的人報告說他們把病人轉到健身中心，37%的人轉到當地的另一家健身機構。22然而，全科醫生也估計，由於健康原因需要增加身體活動水平的患者中，隻有不到20%的人被轉介到專業人員那裏。22另一項針對整形外科醫生的荷蘭研究顯示，75%的外科醫生報告說，他們確實在全髖關節置換術或全膝關節置換術後“提到了體育活動”。然而，隻有34%的醫生建議患者遵守荷蘭體育活動指南。23
臨床醫生缺乏E=M處方的原因在文獻中有描述，缺乏時間似乎是一個關鍵的障礙。24 - 27日此外，在臨床醫生層麵，關於轉診安排的知識不足、缺乏常規和不確定性是E=M在臨床實踐中實施的障礙。24日27這些關於E=M處方障礙的研究主要集中在癌症治療期間的E=M處方，27或者關注骨質疏鬆症患者的護理提供者(包括初級保健和專家)。24然而，目前尚不清楚針對這些特定患者群體報告的E=M障礙是否也適用於其他患者群體，以及初級保健臨床醫生和醫學專家之間的感知障礙是否不同。
因此，有必要更好地理解E=M實施的潛在障礙，以指導未來實施戰略的製定。因此，本研究旨在評估臨床醫生對(1)目前E=M實踐和(2)在荷蘭大學醫療中心實施E=M的促進因素和障礙的看法。
方法
參與者
在醫生實施運動=醫學(PIE=M)研究中，在荷蘭的兩所大學醫療中心招募了臨床醫生(即內科醫生、專科登記員、護理專家和醫生助理)。在格羅寧根大學醫療中心，矯形外科和康複醫學係參與其中。在阿姆斯特丹大學醫學中心(VUmc)，腫瘤醫學和康複醫學部門參與了研究。數據收集於2019年2月至2019年7月之間。在對研究進行簡要介紹後，每位參與研究的臨床醫生都獲得了書麵知情同意。28
數據收集
數據分兩波收集。首先，通過電子郵件向參與部門治療成年患者的所有臨床醫生(n=89)發送了一份問卷。在問卷中，臨床醫生還被問及他們是否可以進行後續的半結構化訪談。然後聯係感興趣的臨床醫生。我們進行了有目的的抽樣，這意味著我們選擇臨床醫生進行訪談，每個部門在最終數據集中都有充分的代表性。在實踐中，這意味著並非所有可以接受采訪的臨床醫生都得到了研究人員的聯係。訪談原則上進行到數據飽和為止，但也以部門規模和臨床醫生參與訪談的意願為指導。
問卷調查
臨床醫生問卷(在線補充附錄1)基於對荷蘭全科醫生關於E=M轉診頻率和轉診程序的問卷調查。29為了更好地了解荷蘭臨床醫生目前的轉診行為，問卷中補充了關於臨床醫生E=M轉診動機的問題。附加問題由計劃行為理論(TPB)的概念指導。30.TPB表明，態度、主觀規範和感知的行為控製共同導致了執行行為的意圖。
問卷包含21個問題。在介紹中，詳細描述了“關於積極生活方式的推薦”:”一般建議，指導積極的生活方式，推薦給:當地的體育俱樂部，步行俱樂部，物理治療師，當地的體育教練，綜合生活方式幹預，體育活動和體育機構或體育和鍛煉專家。問卷包括以下問題:(1)人口統計信息，(2)患者特定的知識和現行的荷蘭體育活動指南，(3)臨床醫生對促進積極生活方式的看法，(4)自我報告E=M轉診，(5)關於臨床醫生對實施E=M的促進因素和障礙的開放式問題，以及(6)關於臨床醫生對實施E=M的需求、要求和支持的問題。問卷的信度和效度未進行評估。
半結構化訪談
進行半結構化訪談，以評估臨床醫生在日常實踐中實施E=M的促進因素和障礙。主題指南(在線補充附錄2)是專門為該項目開發的，並由醫療保健組織內部的創新框架指導。31在這個框架中,四個主要的決定因素的實現描述:(1)特征的社會政治背景下,規則和立法等(2)特征的組織,如員工流動率或組織的決策過程,(3)的特點,采用創新的人,如知識、技能和同事的支持和(4)創新的特點,如複雜性或相對優勢。訪談指南包含了框架的四個層次的每個層次的具體問題。31在最初的框架中，Fleuren等31將參與者特征分類為社會政治背景的一部分。因為患者的觀點可能是影響E=M實施的決定因素之一，32決定將患者的觀點作為實施的一個單獨的決定因素。32
訪談時間約為60分鍾，在醫療中心麵對麵進行。訪談由AJB, FvN和JN進行，她們是女性博士後研究員，沒有參與患者護理。每次采訪都錄音並逐字抄錄。成績單沒有退還給參與者以供評論和/或更正。
數據分析
我們使用IBM SPSS統計(版本26)中的描述性統計來分析定量問卷數據。問卷中的開放式問題和訪談數據在Atlas中進行分析。本文采用主題分析方法，采用語義分析方法。33我們在弗魯倫人的基礎上開發了一個初始碼本等的框架。317名研究人員使用“開放代碼”對9次訪談進行編碼(每個人分別對兩次訪談進行編碼;AJB, FvN, JN和四名研究助理)。同樣是這7位研究人員，他們把所有的代碼分為了前麵描述的5個級別。31日32然後由兩名研究人員(FvN和JN)根據基於共識的編碼本對所有訪談進行重新編碼。此外，問卷中的兩個開放式問題(即(1)請給出三個理由，為什麼你會與患者討論積極的生活方式，(2)請給出三個理由，為什麼你不會與患者討論積極的生活方式)被編碼，考慮到代碼本。當認為有必要時，額外的代碼被添加到代碼本中。在所有數據編碼後，由兩名研究人員(FvN和JN)審查主題，並在必要時重新定義以一致的方式呈現結果。33為了解釋代碼本的代碼，兩名研究人員(FvN和JN)對每個單獨的代碼的報價進行了總結，這些報價在結果部分中給出。當被認為信息更豐富時，引用被用來解釋這些代碼。我們沒有要求個別臨床醫生對調查結果提供反饋，但在整個過程中谘詢了參與部門的代表。
由於與TPB相關的問卷問題與codebook有重疊，因此將定量數據源和定性數據源的結果合並為一個表格。因此，每個陳述都選擇了兩名研究人員(FvN和JN):一段不同意的引文和一段支持的引文。
患者和公眾參與
沒有病人參與。
結果
89名臨床醫生中有45人完成了問卷調查(回複率:51%)。受訪者的人口統計資料載於表1．問卷中的兩個問題(13和15)被認為對當前的研究不感興趣，這些問題的結果在在線補充附錄3．其中一名研究人員聯係了30名臨床醫生，他們願意參加後續訪談。最終，19名臨床醫生(63%)接受了采訪，在此之後達到了數據飽和。
荷蘭大學醫院臨床醫生E=M的當前實踐
許多臨床醫生(84%，n=38)報告知道荷蘭體育活動指南。34略少於三分之一的臨床醫生知道診斷特異性體育活動指南，如疼痛指南、脊髓損傷指南、中風指南和關節炎指南。所有臨床醫生都同意，作為臨床醫生，與患者討論身體活動水平是他們的部分任務。此外，許多臨床醫生(91%，n=41)報告說，他們認為患者自己應該對積極的生活方式負責。77%的臨床醫生(n=35)報告對患者積極的生活方式負責，71% (n=32)報告全科醫生有責任。至於其他專業人士的責任，例如物理治療師、生活方式教練及市政當局，意見不一(圖1)．
荷蘭兩所大學醫療中心實施E=M的現狀。(A)你知道荷蘭的和針對病人的身體活動指南嗎?(B)臨床醫生在促進積極的生活方式方麵發揮作用嗎?(C)你會和你的病人討論積極的生活方式嗎?(D)你如何建議病人積極的生活方式?(可能有多個答案)。(E)誰對提倡積極的生活方式負有最大責任?(可能有多個答案)。(F)你與多少比例的患者討論積極鍛煉的生活方式?運動是良藥。
31% (n=14)的臨床醫生報告說，他們與超過60%的患者討論過積極鍛煉的生活方式。如果與患者的診斷相關(40%，n=18)，如果與患者的總體健康相關(31%，n=14)或與特定患者群體相關(13%，n=6)，大多數臨床醫生會討論體育鍛煉的生活方式。
在表2，與城規會有關的問題均引用了反對和支持E=M的訪談。總體而言，在康複醫學工作的臨床醫生比在骨科或腫瘤科工作的同事對TPB的陳述有更高的認同。後兩個部門通常不認為討論積極的生活方式是他們的責任(態度-腫瘤學:43%，骨科:67%)，報告的社會支持較低(主觀正常-腫瘤學:0%-57%，骨科:33%-60%)，更經常感到他們缺乏與患者適當討論積極生活方式的知識和技能(感知行為控製-腫瘤學:14%-29%，骨科:53%-60%)。
臨床醫生實施E=M的感知障礙和促進因素
確定了以下主題:(1)臨床醫生感知到的信念，(2)臨床醫生感知到的患者視角，(3)E=M轉診選擇和(4)實施E=M時的實際考慮(圖2)．主題1分為三個子主題:臨床醫生的信念，臨床醫生感知到的科室信念和臨床醫生感知到的社會政治環境信念。
在兩所荷蘭大學醫療中心工作的荷蘭臨床醫生所認為的促進因素和障礙概述。(+):主持人;(−):屏障;(+/−):促進者和障礙。對於(+/−)，表述表示促進者，表述的相反表示障礙。運動是良藥。
臨床醫生的信念
幾乎所有臨床醫生都提到，意識到積極鍛煉身體的生活方式對患者的身心健康有好處，這被認為是實施E=M的一個促進因素。然而，據報道，他們中的許多人隻是忘記與患者討論積極鍛煉的生活方式。一些臨床醫生認為為病人樹立榜樣很重要，或者認為積極鍛煉身體的臨床醫生更有可能討論積極的生活方式問題。一些臨床醫生認為，臨床醫生提出的采取更積極的生活方式的建議可能會敲響警鍾。相比之下，其他人則質疑與每位患者討論積極生活方式的效果:
[…][病人]采納了多少[體育鍛煉建議]，我認為是非常少的。至少在這裏接受治療的(病人)似乎是這樣。因為如果你告訴他們:“試著自己多運動”。但他們過去沒有這樣做過，所以，是的，談話需要特別好，讓[病人]變得有動力。
(引用臨床康複醫學UMCG)
盡管一些臨床醫生認為與患者討論積極的生活方式是他們工作處方的一部分，但絕大多數臨床醫生不認為與患者討論積極的生活方式是他們的任務。他們認為積極的生活方式是病人的責任。一位整形外科醫生建議:
你現在的活動水平在裝了假肢後是一樣的。所以，我不能在手術中給你的身體做更多的活動。這是你需要自己去做的事。
(引用臨床醫生骨科UMCG)
許多人認為，全科醫生在這方麵更有能力為病人提供支持。一些臨床醫生確實表示E=M是他們的任務之一，但他們的參與隻是輕微地阻礙了實施:
我認為[醫生]在確定[病人是否需要更多的體育活動]方麵有作用。執行(體育鍛煉建議)會很好，因為(醫生)沒有時間這麼做。
(引用臨床醫生骨科UMCG)
實施E=M的另一個重要主題是，臨床醫生需要具備與患者討論積極鍛煉的生活方式的技能。當臨床醫生有這樣的技能，這被認為是一個促進者。一位臨床醫生認為，年長的臨床醫生可能沒有受過足夠的訓練，無法與患者討論積極鍛煉身體的生活方式。另一位臨床醫生提到，討論積極鍛煉的生活方式的技巧可能就在那裏。然而，很難開始對話，因為患者可能會體驗到自己正在被臨床醫生評判。一些臨床醫生發現，為特定的患者群體(如足潰瘍患者或坐輪椅的患者)提供積極鍛煉的生活方式建議很有挑戰性。
本主題中的最後一個因素是臨床醫生所了解的關於E=M對健康影響的證據。醫學腫瘤學臨床醫生報告說，特定鍛煉方案或對特定類型癌症患者有益的證據被認為是實施E=M的促進因素。一些臨床醫生報告說，沒有證據表明積極鍛煉的生活方式對病人的健康有益。一位臨床醫生報告說，這是討論積極生活方式的一個障礙:
許多人想知道他們是否應該積極(患有快速發展的肌肉疾病)，進行力量訓練，以變得更強壯並保持更強。文獻表明這是毫無意義的。至少不會變得更好，但也不會下降得更慢。嗯，你知道，這可能不會讓人們變得更糟，但至少這是在浪費他們的時間、金錢和精力，他們本可以把這些錢花在有趣的事情上。
(引用臨床康複醫學UMCG)
而另一位臨床醫生認為對當前狀況缺乏負麵影響是一種促進因素:
我假設，對於[X疾病]，我知道這是一個事實，體育活動不會對疾病的病程產生負麵影響。我確實檢查了病人的身體狀況，所以我知道病人可以安全地參加哪些活動。所以我更有理由建議病人(進行足夠的體育鍛煉)。
(引用臨床康複醫學阿姆斯特丹UMC)
部門內部的信念
除少數臨床醫生外，所有臨床醫生都提到了實施E=M的一個共同促進因素，即各部門的重點是機車器官的紊亂。然而，在骨科(UMCG)工作的臨床醫生看到許多患者因合並症而受到阻礙，根據臨床醫生的觀點，這使得患者難以進行身體活動，這反過來又阻礙了E=M的實施。
臨床醫生還表示，在他們的團隊/部門內定期討論E=M處方的重要性可能是有益的。幾位臨床醫生在所有部門提到，將E=M納入戰略計劃和部門政策將支持E=M的實施。如果E=M是部門內的優先事項，實現也會受益。一些臨床醫生建議，在科內統一E=M處方的常規將有利於實施。如果E=M實現需要與其他項目競爭，則這被認為是幾個部門之間的障礙。
在阿姆斯特丹聯合醫療中心的部門內，有人建議，如果團隊中有一名熱情的臨床醫生負責實施(即任命一名關鍵人物)，那麼增加E=M處方的倡議將受益。
社會政治背景下的信仰
這個主題包括影響執行E=M的所有因素，這些因素與該部需要在其中開展業務的更廣泛背景有關。這涉及到大學醫院、保險環境以及荷蘭的國家政治背景。將E=M納入醫院戰略政策的重要性被認為是一個促進者，特別是在UMCG中。另一方麵，如果醫院董事會不支持E=M，這被認為是一個障礙。一位臨床醫生以醫院內禁煙政策為例說明了這一點:
就像當你在你的部門實行無煙工作環境時，你走到外麵，人們就在角落裏抽煙，尤其是同事們(在吸煙)，那就很糟糕了。
(引用臨床醫生阿姆斯特丹UMC醫學腫瘤學)
對E=M處方的財務促進因素和障礙與荷蘭醫療保健報銷製度有關。荷蘭的報銷製度是在國家一級製定的，其中包括關於會診時間的說明和關於轉診給物理治療師等方麵的報銷規則。由於這些規定，除了那些在腫瘤科工作的臨床醫生外，許多臨床醫生報告說沒有經濟刺激來開E=M。他們認為諮詢的時間太短，無法適當討論E=M。另一個障礙是，轉介到物理治療師通常隻補償有額外保險的患者(由患者支付)。臨床醫生建議，無法負擔物理治療的患者通常也是那些沒有額外保險的人。當物理治療包括在報銷方案中，這被認為是實施E=M的促進者。
最後，臨床醫生認為，如果在初級保健和醫學生課程中更多地關注生活方式相關因素，將有利於E=M的實施。
臨床醫生所感知的患者視角
實施E=M的許多促進因素和障礙都圍繞著患者的角度。幾乎所有的臨床醫生都提到患者的動機是實施的一個重要因素。如果一個病人有強烈的運動動機，這被認為是一個促進因素，有時需要告訴病人減少他們的體育活動強度，因為他們有過度運動的風險。另一方麵，當患者沒有動力進行身體活動時，這被認為是一個障礙:
我們也看到(病人)認為他們生病時什麼都不用做，所以他們不做任何(體育活動)。
(引用臨床醫生阿姆斯特丹UMC醫學腫瘤學)
如果一個病人告訴我‘我已經盡我所能了，這個，這個，那個……沒有工作!然後我就會得到這樣的信號:“好吧，我不打算自己努力去解決我的問題。”
(引用臨床醫生骨科UMCG)
各個部門的臨床醫生都報告說，對一些患者來說，與患者討論積極鍛煉的生活方式過於咄咄逼人。讓非常不健康的患者注意到積極的生活方式可能會對臨床醫生和患者之間的工作關係產生負麵影響。兩位臨床醫生特別建議不要在進食期間討論積極的生活方式:
因為[討論積極的生活方式]不是[病人]心中的期望或問題。假設這些抱怨與(積極鍛煉的生活方式)沒有直接關係。在這種情況下，你需要確保你有明確的授權來對(病人不活躍的生活方式)發表意見，否則，你就會與病人交談:“這不關你的事，我來這裏是因為我的(健康狀況)，而你在抱怨我應該多運動。”
(引用臨床康複醫學UMCG)
所有參與部門的臨床醫生報告說，患者的其他優先事項是討論積極的生活方式的障礙。討論積極鍛煉身體的生活方式可能會給患者一種感覺，即臨床醫生沒有認真對待這種抱怨:
因為你不希望(病人)回家後說:‘我接受了各種關於運動、體育活動和飲食的建議，但我仍然認為自己患有疝氣。“因為我們一開始就沒有傳達(我們的建議)病人想要什麼。
(引用臨床康複醫學UMCG)
臨床醫生建議，也可能是與患者接觸的時間太少，無法恰當地討論積極鍛煉的生活方式，患者的抱怨與活動無關，或者一些患者有其他個人問題幹擾了積極鍛煉的生活方式。最後，有一類患者的身體活動能力太低:
如果一個[病人]隻能用一隻痙攣的手操縱輪椅，他們就不可能達到荷蘭的體育活動指南。
(引用臨床康複醫學UMCG)
根據臨床醫生的說法，一些患者群體很難達到荷蘭的體育活動指南，例如非非活動性中風患者、腿部截肢患者或癌症患者。殘疾人的身體活動指南指出，患者應該“盡可能活躍”。這對臨床醫生如何談論身體活動提供了很少的指導。一些臨床醫生更喜歡針對患者的身體活動規範，也就是說，包括有關特定類型的運動，如力量或耐力訓練的信息。患者和公眾對積極鍛煉的生活方式缺乏了解，被認為是實施E=M的障礙。根據臨床醫生的說法，許多患者不了解體育活動指南，或者害怕在體育活動時遭受組織損傷。一些患者需要指導來幫助他們在日常生活中進行體育活動:
[…]我們認為[病人]可以自己開始[積極的生活方式]，而這對某些群體來說實際上要求太高了。所以，當他們回來(谘詢)時，你問他們，‘你已經製定了計劃，還是你已經開始(更積極地鍛煉身體了)?這並沒有發生，但並不是因為他們不想這樣做，而是因為他們做不到。
(引用臨床康複醫學UMCG)
E=M推薦選項
臨床醫生的轉診選擇可以在內部(醫院內部)或外部組織。醫院內的轉診選擇，例如，到生活方式教練或物理治療師，通常被臨床醫生認為是實施E=M的促進者。受訪的臨床醫生認為，這些專業人員通常裝備更好，與初級衛生保健提供者聯係更緊密。在其中一個參與的醫療中心，臨床醫生可將病人轉介到醫院內接受生活方式谘詢。一些臨床醫生說，他們沒有使用這個設施，因為開放時間有限:
[…]我在下午去看病人，我通常會試著和他們討論[一種積極的生活方式]，有些(病人)當然願意去看[生活方式教練]。但是(生活方式教練)下午沒有時間。我想知道[病人]是否會單獨預約去看生活方式教練。
(引用臨床康複醫學UMCG)
一名臨床醫生報告說，很難為一名住院病人安排使用其他部門的設施。
臨床醫生表示不願意將患者轉診給患者附近的專業人員。缺乏對患者附近轉診選擇的了解阻礙了他們，因為他們表示無法保證轉診的質量。
而且那種輪椅，嗯，適應運動在(荷蘭的)北部三省並不是到處都有。另一件事是，很少有物理治療師有適合使用輪椅的人的健身設備。
(引用臨床康複醫學UMCG)
很少有臨床醫生擔心理療師會收取不必要的治療費用。然而，大多數臨床醫生確實認識到，如果患者被轉診給當地衛生專業人員，患者遵守轉診的門檻就會降低。一位臨床醫生總是把病人轉回全科醫生，以尋求當地優質物理治療師的建議。相反，另一位臨床醫生總是把病人轉介給病人附近的物理治療師。
與他們信任的物理治療師有聯係的臨床醫生更願意轉診病人。另一個促成因素是，患者被“自動”視為骨科和康複醫學部門標準護理的一部分。
(建議)通常更注重功能性，例如，專注於提高耐力以增加步行距離，而不是(……)以防他們通常開車上下班，以鼓勵他們使用自行車。
(引用臨床康複醫學UMCG)
實現E=M時的實際注意事項
最後一個主題涉及到與E=M實施相關的所有實際因素。當被問及如何促進與患者討論積極鍛煉的生活方式時，臨床醫生回答說，他們更傾向於使用在線係統來評估患者目前的身體活動水平。如果這樣的係統包括吸煙和飲食等其他生活方式因素，它將是一個促進者。除腫瘤科外，所有科室的臨床醫生都認為，如果電子係統能夠取代病曆中常規詢問的問題，將有助於E=M的實施。如果病人身體活動不足，電子病人檔案中的自動通知可以很好地提醒病人開始討論這個話題。還考慮將患者當前的身體活動水平轉換為個性化建議，包括具體的轉診選項，以促進E=M的實施。為了讓臨床醫生使用這樣的係統，它應該工作順利和高效。如果所有與患者一起工作的臨床醫生，以及在不同學科工作的臨床醫生都能獲得體育活動的結果，這將有利於E=M的實施。為了廣泛實施E=M，最好采用可在其他醫院使用的統一方法。一個評估身體活動水平的在線係統可以在康複醫學和整形外科部門很好地工作。 However, a clinician working within medical oncology department was unsure if this would work:
我們會向患者發放一份關於目前身體活動水平的調查問卷。我不認為會發生這種情況。我們不會，我們可能會在試點期間這樣做，但在試點結束後我們再也不會這樣做了。
(引用阿姆斯特丹UMC腫瘤學臨床醫生的話)
根據一些臨床醫生的說法，評估身體活動水平的在線係統的一個優勢是，患者在谘詢前就已經開始考慮積極鍛煉的生活方式。這樣的問卷調查可能會改變患者在谘詢期間的期望，使其傾向於積極的生活方式。體育活動問卷的另一個優點是，縱向使用時，體育活動水平的變化可以作為患者疾病狀態的指標。一些臨床醫生對使用自我報告的身體活動數據持謹慎態度，因為患者的意願可能會對這些數據產生偏見。骨科病人可能隻有在病情非常嚴重時才會接受新的膝蓋，而癌症病人可能隻有在身體足夠適應化療時才會接受治療。
討論
在這項混合方法研究中，我們評估了臨床醫生對兩所荷蘭大學醫療中心實施E=M的當前實踐的看法，以及對實施E=M的促進因素和障礙的看法。問卷調查的主要發現是，盡管臨床醫生對E=M處方的意圖是積極的，而且許多臨床醫生認為有責任為患者開出積極的生活方式處方，但隻有少數臨床醫生報告說會定期與患者討論積極的生活方式。對臨床醫生的訪談揭示了許多阻礙或促進臨床醫生E=M處方行為實施的因素。這些因素被分為四個主要主題:(1)對實施E=M的信念，(2)與患者視角相關的因素，(3)與轉診選擇相關的因素，以及(4)實施E=M時的實際考慮。
E=M實現的當前實踐
所有的臨床醫生至少每隔一段時間會和他們的病人討論積極的生活方式，這是很有希望的。在日常護理中對E=M處方的態度、主觀規範和自我效能陳述的回應在科室間存在較大差異。一般來說，在骨科和腫瘤科工作的臨床醫生不認為討論積極的生活方式是他們的任務;他們普遍缺乏社會支持，他們覺得自己沒有技能與患者討論積極的生活方式。要使E=M的實施工作取得成功，應該認識到這些差異，並需要特別注意。
與臨床醫生信念相關的因素
我們發現，大多數臨床醫生都對患者積極的生活方式負有責任，但他們並不認為與患者討論積極的生活方式推薦方案或為患者設計訓練方案是他們的任務。與患者討論積極的生活方式不是他們的任務，這種感覺在腫瘤學醫學領域更為明顯，甚至在骨科領域也是如此。這可能與他們的同事對E=M處方的緊迫感相對較低有關。另一種選擇可能是，在康複醫學工作的臨床醫生定期檢查他們的病人，因為病人的病情具有更慢性的性質。我們研究的臨床醫生建議，初級衛生保健專業人員可能更有能力與患者討論積極的生活方式。然而，初級衛生保健專業人員，如全科醫生或物理治療師，也報告了與患者討論積極的生活方式的障礙，包括缺乏對E=M處方的知識，缺乏時間和患者缺乏興趣。24 25 29
與康複醫學相比，腫瘤學和骨科的一個更明顯的障礙是，在與患者討論積極鍛煉的生活方式時，感覺沒有足夠的知識和技能。雖然有大量證據表明E=M的好處，但一些臨床醫生報告說，E=M的證據將促進E=M的實施。增加知識不應該隻包括診斷特定的鍛煉建議24還包括E=M處方的患者具體證據。此外，如果臨床醫生關於如何有說服力地鼓勵患者進行充分的身體活動的對話技能得到提高，例如，通過使用動機性訪談技術的培訓，E=M的實施將受益。因此，對臨床醫生進行適當的E=M處方培訓是很重要的。35由於臨床醫生在針對患者的知識和針對患者的體育活動建議方麵存在差異，因此培訓應根據當地的情況和臨床醫生進行調整。
對E=M處方的財務促進因素和障礙與荷蘭醫療報銷製度有關。在荷蘭體係中，報銷是基於提供的護理，沒有額外的報銷可用於討論E=M。因此，臨床醫生缺乏與患者討論E=M的經濟刺激。對於一些患者來說，目前的報銷製度可能會對E=M造成重大障礙，因為物理治療師隻會為有額外保險的患者報銷(由客戶支付)。所以社會經濟地位較低的患者，他們更有可能患有慢性病，36他們的藥物和手術將得到報銷，但需要自己支付有監督的鍛煉計劃。為了解決這一障礙，荷蘭醫療報銷製度的調整是必要的。
臨床醫生所感知的患者視角
在我們的研究中，許多確定的障礙涉及臨床醫生所感知的患者視角。然而，這種看法可能並不完全符合患者的實際觀點。有研究對患者對E=M處方的認知進行了定性研究。37 38骨質疏鬆症患者確實提到了一些障礙，如缺乏知識、缺乏時間和缺乏動力，阻礙了積極的生活方式。38一些臨床醫生報告，討論E=M對患者和臨床醫生之間關係的負麵影響可能因患者群體而異。對於骨質疏鬆症患者來說，這似乎不是問題，38但當被問及他們的身體活動模式時，許多2型糖尿病患者的反應是防禦性的。37患者報告說，他們通常會向全科醫生尋求鍛煉建議，38這表明，不與臨床醫生討論體育鍛煉的生活方式可能是一個錯失的機會。更深入地了解患者對E=M的認知障礙，可以提高在常規臨床護理中關於E=M處方的知識和技能。
E=M推薦選項
我們研究的臨床醫生還報告說，如果他們不知道有什麼選擇，或者他們不信任醫生，他們就不願意推薦病人進行更積極的生活方式。有一個生活方式教練——也就是在E=M谘詢方麵受過全麵培訓的人——在部門內工作可以促進臨床醫生的E=M轉診，39因為他們了解並信任這個人。內部生活方式教練的另一個優點是，臨床醫生和患者的E=M谘詢的門檻降低了。為了使門檻最小化，E=M谘詢最好在與臨床醫生會診後直接在“隔壁”進行，或者如癌症患者所建議的那樣，讓專門的運動專業人員與內科腫瘤科的醫生和護士一起工作。40
實現E=M時的實際注意事項
對於E=M處方來說，缺乏時間是一個眾所周知的挑戰。毫不奇怪，這是臨床醫生在問卷調查和訪談中最常提到的實際考慮。有人認為，在電子患者檔案中嵌入體育活動問題可能會減少時間負擔，並促進E=M處方。35 41為了減少記錄患者身體活動水平的時間，與身體活動相關的問題可以在預約就診前發送給患者。這種方法可能在三個方麵支持E=M處方，因為它:(1)減少給藥時間，(2)提醒臨床醫生討論積極的生活方式，(3)讓患者在會診期間了解積極的生活方式。這種方法在臨床環境中的可行性還有待評估。
將本研究中發現的障礙和促進因素與實施策略聯係起來，可能會改善E=M在醫院護理中的實施。這些戰略可包括對臨床醫生和醫療團隊其他成員進行額外培訓，以提高E=M方麵的知識和技能。戰略還可以側重於提高臨床醫生對當地體育活動和初級保健提供者的信心。最後，需要實施戰略以減少實際障礙，缺乏時間可以說是最重要的障礙。在會診期間，臨床醫生會優先考慮需要與患者討論的話題。因此，可能需要支持來確保討論積極的生活方式是臨床醫生優先考慮的事項。
優勢和局限性
目前研究的優勢是使用混合方法來評估臨床醫生對E=M的現狀以及實施的促進因素和障礙的看法。問卷和主題指南的開發都是由Fleuren指導的等的框架31和30.TPB是與來自臨床實踐、政策和患者代表的廣泛專家密切合作開發的，他們都是PIE=M聯盟的一部分。該代碼本是與一個科學團隊密切合作係統開發的。基於引文的代碼摘要是由兩位研究人員進行的。然後與研究小組(包括參與部門的代表)討論這些摘要和代碼，以確保提出的結果符合日常實踐。
由於問卷的回複率為51%，我們可能有一個偏向E=M的樣本。我們不能完全排除我們的樣本是有偏見的，因為我們采訪了同意與我們聯係的臨床醫生。本訪談樣本僅包括醫學專家和專家登記員。因此，訪談的結果可能並不適用於所有在科室工作的臨床醫生。根據我們的經驗，這個樣本不僅包括所謂的“信徒”，還包括那些更不願意實施E=M的臨床醫生。這一發現，結合問卷樣本中臨床醫生的範圍(專業知識、年齡和經驗年限)，加強了我們的信念，即問卷樣本代表了所包括部門對E=M的廣泛看法。
在訪談和問卷調查中，“積極的生活方式推薦”都使用了同樣廣泛的定義。盡管給出了這個定義，但在采訪中，我們有時會意識到，臨床醫生對積極鍛煉生活方式的定義有不同的解釋。由於處方E=M作為主要治療方案可能需要在谘詢期間采用不同的方法，而不是一般建議更積極地鍛煉身體，這可能會導致問卷結果產生偏差，因為臨床醫生可能在沒有徹底閱讀說明的情況下完成了問卷調查。這種情況在訪談中不太可能發生，因為訪談者會提醒臨床醫生，研究中采用的身體活動生活方式的廣泛定義。
我們的研究是在兩家學術醫院的臨床醫生中進行的。這些臨床醫生提供專門的護理，這通常意味著治療相對嚴重的病例或有合並症的患者。此外，我們樣本中的臨床醫生在有限的學科範圍內工作。由於這些局限性，我們的結果可能不適用於所有荷蘭醫院。我們項目的下一步將是評估其他學科臨床醫生對實施E=M的促進因素和障礙的看法，並評估學術醫院和非學術醫院在實施E=M的促進因素和障礙方麵的差異。此外，為了更好地支持臨床醫生的E=M技能，還需要更好地理解不同診斷的患者所感知的討論體育鍛煉生活方式的促進因素和障礙。
結論
在這項研究中，我們確定了兩家荷蘭學術醫院實施E=M的幾個障礙和促進因素。主要主題是(1)對實施E=M的信念，(2)與患者視角相關的因素，(3)與轉診選擇相關的因素，以及(4)實施E=M時的實際考慮。我們發現在不同部門工作的臨床醫生的意見之間存在重大差異;因此，建議首先探索在特定部門工作的臨床醫生的障礙和促進因素，並在未來的實施過程中考慮這些因素。
為了使臨床醫生有效地實施E=M，策略應側重於提高臨床醫生的E=M轉診技能，提高臨床醫生對E=M轉診方案的了解，並建立一個支持係統，以確保E=M在臨床醫生的優先事項列表中處於高度位置。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。這些數據可按要求提供。由於數據的性質，定量數據可以在元級別上共享。對於定性數據，有代碼本。更多信息請聯係通訊作者(j.nauta@amsterdamumc.nl)。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
這項研究涉及人類參與者。醫學倫理委員會批準了研究方案(METC NR 201700671)並豁免了本研究。參與者在參與研究前均知情同意參與研究。研究設計和方案已在其他地方發表。
致謝
我們要特別感謝Ilse Stam, Lotta Stinesen, Marieke Velt和Roos Weeteling在數據收集和分析期間的熱情和支持。
參考文獻
腳注
推特@leoniekrops
合作者上述作者代表PIE=M財團提交了這篇論文。下麵列出了未包含在作者列表中的PIE=M成員。所有PIE=M聯盟成員都對工作的概念和設計、數據的獲取、分析和解釋做出了貢獻。WJR老板:生命線隊列研究，荷蘭。J Brüggeman:荷蘭格羅寧根大學格羅寧根大學醫學中心心內科。H Leutscher:荷蘭埃德的體育和身體活動知識中心。GJ Navis:荷蘭格羅寧根大學格羅寧根大學醫學中心內科。S Scholtens和MA Swertze:荷蘭格羅寧根大學格羅寧根大學醫學中心基因組學協調中心。S van Twillert:荷蘭格羅寧根大學格羅寧根大學醫學中心質量與安全專家中心。KJ van der Velde:人體運動科學中心，格羅寧根大學醫學中心，格羅寧根，荷蘭。 J Zwerver: Center for Human Movement Sciences, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, the Netherlands, and Sports Valley, Sports Medicine, Gelderse Vallei Hospital, Ede, the Netherlands.
貢獻者JN:對已完成的工作、進行的研究、獲取數據和控製發表決定的全麵擔保人。FvN, AJB, LAK, HPvdP, HGvK和RDekker:對作品的概念或設計有重大貢獻;對工作數據進行分析和解釋;對重要的知識內容進行批判性的起草或修改;將出版的版本的最後核可;並同意對工作的各個方麵負責，確保與工作的任何部分的準確性或完整性有關的問題得到適當的調查和解決。EV、LHVvdW、LMB、RDiercks、VdG、JdJ、CK、MS、IvdA-S、MvdL、WvM:對作品的構思或設計有重大貢獻;或為工作資料的獲取、分析和解釋;對重要的知識內容進行批判性的起草或修改;將出版的版本的最後核可; and agreement to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.
資金本研究得到ZonMw(授權號:546001002)的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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