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目標比較兒科醫療實踐變化在歐洲五個急診(EDs)分析變化決定診斷檢測,治療和承認。
設計和人口連續兒科訪問歐洲五個EDs在四個國家(奧地利、荷蘭、葡萄牙、英國)前瞻性研究期間收集的9-36月(2012 - 2015)。
主要結果測量實踐的變化研究了以下管理措施:實驗室測試,成像,靜脈注射藥物治療和管理病人的性格評估後。
分析多變量邏輯回歸是用來調整對於一般病人特點和疾病嚴重程度的標誌。與管理層評估ED是否顯著相關,基於所有變量的回歸模型的擬合優度和沒有ED作為解釋變量進行比較。不同類別的管理措施進行分析提出投訴。
結果包括數據從111年的922名兒童,年齡中位數為4年(差1.7—-9.4)。曼徹斯特有巨大差異的頻率分類係統(MTS)的緊迫性和選定的MTS的流程圖。ED是一個重要的協變量管理措施。EDs之間的可變性管理是相當一致的不同調整了混雜因素後提出投訴。調整或(aOR)實驗室測試都高在一個醫院,司令部在另一家醫院成像都高。靜脈藥物和液體和入學更有可能在兩個醫院,與別人相比,對於大多數提出投訴。
結論獨特hospital-specific管理模式的變化可能會在這五個兒科EDs觀察,在不同組的臨床表現是一致的。這可能表明根本差異在兒科醫療實踐中,受不同因素的影響,如初級保健組織診斷設施和可用的床,職業文化和病人的期望。
- 兒科急診、門診
- 事故和急診醫學
- 社區兒童健康
數據可用性聲明
沒有數據是可用的。
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
歐洲大型研究兒科實踐變化的緊急部門(EDs)包括兒科演講的整個範圍。
主訴信息可用。
調整重要病人特點和疾病嚴重程度的標誌。
沒有數據在鑒別診斷評估ED醫生或結果。
沒有具體的數據,推薦可用狀態。
介紹
衛生保健供給變化可以指示適當使用,過度使用和未充分利用的資源。病人的差異特征,包括提出問題的嚴重程度和性質,導致診斷和治療管理的差異。1這產生的變化管理是必要的,因為不同的臨床問題需要不同的管理來達到最好的病人的結果。2 - 4
然而變化也可以來自其他因素,如不同的實踐指南和依從性,傳統醫學,病人預期或者醫療保健組織。5 - 9在這些實例中,兩個偏差管理的低,高端頻譜和更高和更低的資源使用與貧窮相關的結果或更低的成本效率,這取決於潛在因素。學習實踐變化因此被承認為一個重要的工具來識別區域潛力提高病人護理。
幾項研究已經觀察到實踐兒科急診設置的變化,特定的陳述,10 11如輕微頭部外傷或呼吸道症狀。其他的研究都集中在可變性在兒科急診的資源使用(EDs)在低敏度報告。這些研究報告醫師培訓背景與資源使用和診斷測試和程序不太頻繁的低敏度組。12日13許多研究已經在北美進行設置,並不是所有能夠調整病人的不同特點,如疾病嚴重程度。14大型歐洲研究稀缺。
這個大型多中心研究旨在比較各5個歐洲EDs兒科醫療實踐。我們想分析可變性決定診斷檢測,治療和承認,在子組患者特點,調整後的問題覆蓋廣泛的兒科ED演示。
方法
研究設計、數據來源和研究人口
本研究中嵌入分流項目(分類改進在一般急診兒科病人),前瞻性觀察性研究和跟蹤觀察在之前的分析。研究設計已經詳細描述了其他地方。15簡單地說,這個項目在電子健康記錄數據的ED訪問16歲以下兒童的前瞻性收集在五個不同的醫院在四個不同的國家。5參與醫院:伊拉斯謨醫學中心,荷蘭;Maasstad醫院、荷蘭;帝國理工學院聖瑪麗醫院醫療國家衛生服務的信任,英國;醫院教授博士費爾南多·塞卡葡萄牙;奧地利的維也納總醫院。在後者ED,隻有低緊急創傷情況下,因為大多數的創傷患者創傷科。
研究地點是不同的在他們的患者人群的排水區和複雜性,訪問和組織的醫療保健。問卷調查獲得的數據獲得的參與(在線補充附錄1)。四個EDs兒科EDs, adult-paediatric混在一起。在所有EDs監督醫生是一位兒科醫生,在一個站點一個兒科急救醫生。招生時期不同從8到36個月的2012年至2015年,在這期間有119 209連續ED訪問被包含。病人的差異負載占注冊時間的差異包括足夠的病人。也實際的原因,比如可用性的員工幫助高質量的數據收集,發揮了一定的作用。
護士參與EDs的了解研究,鼓勵他們完成注冊的常規醫療數據。15
孩子不完全分流數據被排除在分析。複雜疾病與更高的診斷和治療幹預措施的使用。16孩子與已知複雜疾病因此被排除在外,如果患者的立場信息是可用的。這是個案醫院比例高的發病率:伊拉斯謨MC,聖瑪麗和維也納總醫院(發病率10% - -38%)。Maasstad醫院和醫院費爾南多·塞卡報道估計總發病率低於10%,複雜疾病的比例更低,不提供患者的立場的信息。根據兒科醫學的複雜性疾病定義算法。17 18
主要結果測量
我們評估的順序診斷測試(實驗室檢測和成像在ED),靜脈注射藥物或液體和住院。實驗室測試包括測試和文化血液,尿液,糞便,腦脊液。成像包括x射線、超聲、CT和MRI。錄取入學被定義為從ED一般病房或兒科重症監護室。
混雜因素
病人特征(年齡、性別),生理參數(心率、呼吸率、血氧飽和度、溫度),根據曼徹斯特的流程圖和緊迫性分診係統(MTS),和表示在辦公時間或在外部時間被認為是潛在的混雜變量。辦公時間被定義為周一到周五,喂飼,05:59點,和所有其他時間點被定義為外部時間功能。生命體征和年齡作為連續變量。
在所有參與醫院,MTS總是用於分類的孩子。MTS由53個表象的流程圖EDs覆蓋幾乎所有的演講。19
分診護士培訓選擇最具體的表象的流程圖。隻在表示如果沒有定義症狀護士會選擇一個非特異性的流程圖,如不適兒童或嬰兒哭。以確保足夠的標準化的分類,分診護士使用MTS是訓練有素的。
表象的流程圖反過來由分類患者症狀和體征為五個類別緊迫性,指示的時候第一次接觸臨床醫生的治療。這些類別被分配到三組:MTS緊急或非常緊迫(< 10分鍾等待時間),MTS緊急(< 60分鍾等待時間),和MTS標準(60 - 120分鍾)或非緊急(120 - 240分鍾等待時間)。
創建子組可比表現症狀,我們使用MTS的流程圖。這些被分為九個類別定義在我們以前的出版物:心髒、皮膚、耳朵/鼻子/喉嚨,胃腸道、神經/精神/中毒、呼吸,創傷/肌肉不適和尿/婦科。15 20異構展示與低頻率組合在一起作為“其他”(在線補充附錄2)。
除了子組基於MTS的表現症狀表象的流程圖,我們定義了子群的傳染病報告,因為報告疑似感染是一個重要的原因。我們這群定義為5歲以下兒童被分配到表象的流程圖氣短或嘔吐、腹瀉或出現發燒(定義為溫度≥38.5°C的演示或MTS鑒別器熱孩子)。
統計分析
我們評估診斷測試的順序,起始治療和住院的中心,利用多變量邏輯回歸模型,根據確定的幹擾因素進行調整。在這個分析,Maasstad醫院(隨機)選為參考。EDs表示為差異調整口服補液鹽(aor),相對於實踐Maasstad醫院,獨聯體為95%。
包括病人特點和所有其他變量使用描述性統計和絕對數量,比例,範圍和中位數。提出了生命體征異常比例,基於先進的兒科生命支持參考價值,發燒定義為溫度≥38.5°C。21
與管理評估ED是否顯著相關調整了混雜因素,基於所有變量的回歸模型的使用和不ED作為解釋變量相比,使用廣義似然比檢驗統計量。病人然後根據類別的分層MTS的流程圖和單獨的回歸分析在這些層。隻因為維也納總醫院的ED治療創傷患者的一小部分,這個醫院被排除在分析類別創傷/肌肉。結果表示流程圖類別“其他”不了,因為這一類固有的異構性。
缺失的數據估算了生命體征25倍使用R中的老鼠算法(V.3.6.3)。這些缺失的數據被認為是隨機缺失,條件數據庫中的其他變量。歸責模式包括所有預測結果的措施和額外的描述符的病例組合:患者年齡和性別,日期和到達時間,和分類特征。15日22分析與IBM SPS統計,V.25 (IBM)。
病人和公眾參與
患者或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播我們的研究計劃。
結果
研究小組
所有119 209急救病人16年或年輕的分類群中,5706被排除在外,因為複雜的疾病,造成113 503人符合入選標準。總共1581報告必須被排除在外,因為失蹤的流程圖演示(n = 1578)或失蹤到達時間(n = 3演示),導致在111年的一個研究小組922年演講(94%)。
整個5 EDs,演講時的平均年齡範圍從3.8到5.7年,-48%的兒童和42%是女性(表1)。大多數孩子出現全身不適或因父母的擔憂,外傷或損傷、胃腸道和呼吸道的抱怨。11%至33%的兒童有tachypnoea表示一個心動過速11% - -18%和4% - -9%記錄溫度≥38.5°C。一致的頻率差異異常生命體征,患者不同的casemix EDs對MTS緊迫感和表象的投訴。伊拉斯謨和Maasstad醫院,例如,46% - -47%的病人被篩選為緊急,相比之下,18% - -24%的患者在其他三個醫院(表1)。
在EDs管理差異
管理也不同在EDs,維也納執行實驗室測試報告在聖瑪麗對9.2%的36%。同樣,執行成像在Maasstad 24% - -37%的演示,伊拉斯謨和費爾南多,而隻有7.2%的患者在維也納。治療上的差異不太明顯,但關於入學,住院率高(20% - -23%)觀察在伊拉斯謨和Maasstad,而-9.6%的患者中隻有4.6%的人承認在其他醫院(表2)。包含艾德作為混雜變量的多變量回歸模型改進的模型適合所有管理措施(p < 0.001),表明管理不同取決於演講的ED。
管理差異的流程圖類別
因為管理指導下提出投訴,我們評估的差異管理在EDs可比的孩子提出投訴。表象的流的大小類別相對於總報告每個醫院不同。MTS緊迫性在類別也不同,較高的MTS Maasstad和伊拉斯謨的緊迫性,表明患者群體差異EDs (表1,圖1)。
根據表象的aOR管理流程圖類別。優勢,或調整。
在大多數的流程圖類別我們觀察到,患者特點,調整後的表示和標記疾病嚴重程度、患者呈現在維也納,對於某些類別,伊拉斯謨MC,更有可能得到實驗室測試。病人在費爾南多更有可能獲得成像在大多數類別,其次是Maasstad和伊拉斯謨MC (圖1)。通過靜脈注射的藥物或液體在Maasstad醫院更有可能,在某些類別,伊拉斯謨MC和費爾南多,相比其他醫院。在Maasstad醫院錄取的可能性更大,其次是伊拉斯謨MC,錄取的可能性是持續降低對其他參數調整後在其他地方,除了小類別廣泛的CIs。ED有一個總體平均或降低醫療幹預的可能性(聖瑪麗),但對於其他EDs,而不是整體資源利用高或低,有特定的幹預措施進行了或多或少可能在EDs (圖1和圖2)。靜脈注射藥物和錄取的可能性似乎在平行方向不同。
雷達圖表呈現aOR五大管理措施結果的表象的流程圖類別。優勢,或調整。
討論
在這個跨歐洲五大兒科實踐變化的觀察研究EDs,管理與ED的表現。我們觀察到ED-related模式的變化診斷檢測的可能性,靜脈注射藥物和承認,後保持穩定跨組的臨床症狀,糾正幾個一般病人特點和疾病嚴重程度的標記與管理有關。盡管一個艾德整體資源利用低,可能有很大差異在其他EDs成像或實驗室測試,調整後對疾病嚴重程度的差異和醫院之間觀察到的表現症狀。
其他測量的醫療和非醫療因素可能會扮演一個角色在hospital-specific可變性的模式。self-referred患者不同的比例大大在醫院(在線補充附錄1)。原因指ED的初級護理醫師包括可用的診斷設施,提出專業意見,或預期需要住院治療。6這意味著疾病的特點和non-referred演講可能會有所不同。這些因素在一定程度上可以調整措施的疾病的嚴重程度和表現症狀。
之前也會影響心髒診斷和治療管理。更高的初級護理醫師推薦的Maasstad醫院和伊拉斯謨MC可以解釋這些醫院錄取的可能性越高,因為據報道。7日23父母和病人的期望關於管理self-referred之間的不同和病人。在ED事先谘詢主治醫師可以由父母對疾病嚴重程度的看法和期望特定診斷設施或治療可用在ED是必需的。6 -這也可以促進醫療服務提供者執行額外的測試或影響治療決策。28然而,隻推薦狀態無法解釋觀察到的變化管理與相對較低的三家醫院轉診率。
無數的其他因素與臨床管理。財務激勵嵌入在EDs醫療體係的組織可能有所不同。國家或地方的專業文化,標準的護理和設施可能部分解釋觀察到的變化,如偏好實驗室測試,成像,和可用性。29-31實踐指南上的差異,反映出這些差異在專業文化和診斷選項,也可以影響。這些既不協調在歐洲國家,也可能在EDs可比的堅持。持有不同的指導方針建議關於實驗室測試和成像部分負責觀察到的模式將反映國際差異一般價值放在特定的診斷測試,不管疾病表現,作為額外的測試相當一致的差異和獨立的投訴。
父母和病人的期望和偏好有關醫療受到文化和社會經濟因素的影響。這些,反過來,影響管理決策和可以代表另一個非醫療因素導致觀察到的變化。28日32已報告的專業教育和培訓與管理,在兒科專業培訓與較低的診斷測試。5 33 34然而,在我們的研究中沒有高的醫院中對這些因素的差異,降低測試的可能性。
優勢/限製
本研究的主要力量,我們可以調整幾個有關病人特點和疾病嚴重程度的標誌,由於分流緊急數據的可用性,表象的流程圖,病人生命體征和基本特征。我們可以包括一個大樣本的病人從不同的歐洲國家。這是一個優勢,因為這些差異可以幫助確定相關因素負責實踐變異,但也代表了一個限製,因為個人的影響不能分開。醫院在多個不同的特征,如初級護理醫師的可用性,casemix self-referrals率和耐心。針對病人的轉診數據沒有可供所有醫院,谘詢地位因此不可能包含在回歸分析中。此外,資源的可用性,包括人員配備和床上,可以在項目不同,但確切數據丟失對我們的分析。
我們使用選定的MTS的流程圖作為表現症狀的一個代理。艾德在評價的過程中,最初的印象會在兒童的比例發生了變化,由於其他症狀和體征的說明,這可能導致調整鑒別診斷和後續管理步驟的變化。因為我們沒有鑒別診斷與最後診斷數據,我們隻能根據表現症狀分層。剩下的異質性的病人在類別和EDs之間將會導致觀察到的變化管理。我們沒有病人結果措施可用,因此偏差的後果,與基準相比,無法評估對結果的影響。
影響
我們的分析顯示大幅變化管理,即使調整相關病人特點和疾病嚴重程度的標誌。我們承認並不是所有的練習變化是不必要的或有問題的,因為上下文相關的危險因子,如上麵描述的可引起變化,不是降低護理質量。35
然而,我們相信,我們的發現持續的可能性更高的實驗室測試或成像在一些醫院,與別人相比,是充分的理由進一步研究這些模式潛在原因。在這個意義上,我們可以作為一個試點研究。作為起點,偏離基準應該提示一般探索可能的解釋,和如何將這些偏差可能影響病人的結果。在第二個步驟中,回顧一下最近的指導方針和審查合成,結合評估遵守指導方針,可以提供進一步的見解。一個可訪問的和可行的方法可以增加意識的實踐指南在交接和輪情況下的水平。都遵循建議一個強有力的證據基礎定義良好的人口支持提供醫療行為,並遵循建議反對某些實踐因為附加值不足、護理質量將得到改善和變化將減少。
關注兒童發熱性相關研究發現,承認不同的跨歐洲EDs,調整後為解釋變量與那些在我們的研究中也對管理ED,指向其他因素比疾病特征。36因素與組織相關的醫療保健和當地文化可能會發揮重要作用。雖然更困難的影響,比較和借鑒組織和醫療文化的差異可以長期變化的第一步,以確保一個可持續的醫療保健係統。EDs研究搜索所需的數量來評估這些因素的重要性取決於EDs的異質性和醫療係統,和研究的問題。這樣的評價應該優先涉及病人的重要成果和心髒按壓管理之前,評估整個軌跡的保健和生產改進的建議。
結論
在兒科醫療實踐的這一分析歐洲五個艾德獨特hospital-specific管理模式的變化可以觀察到,這在不同組的臨床表現是一致的。這種模式的變化可能意味著各國在兒科醫療實踐的根本差異,影響因素,如組織的初級保健,診斷設施和可用的床,職業文化和病人的期望。
數據可用性聲明
沒有數據是可用的。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
這項研究是通過參與機構的醫學倫理委員會:醫學倫理委員會伊拉斯謨MC (mec - 2013 - 567), Maasstad Ziekenhuis董事會(協議l2013 - 103),倫敦帝國理工學院聯合研究合規辦公室(參考號:14 sm2164;倫理參考14號/ WA / 1051), Comissao de Etica para Saude做醫院教授博士費爾南多·塞卡EPE (Reuniao de 06 de Dezembro德2017),Ethik Kommission Medizinische der Medizinischen Unversitat維恩(EK Nr: 1405/2014)。都放棄了知情同意的要求。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
腳注
貢獻者IM, fj, CA, SG-P,火腿和生理造成的概念和設計的主要分類研究和數據采集。FR、火腿、PB和生理研究構思的想法。FR執行分析和R, PB,火腿和生理改變解釋結果。FR寫了初稿的手稿。所有作者修訂它至關重要的知識內容和給他們批準的最終版本。所有作者都完全訪問所有數據(包括統計報表和表)在這項研究中,負責數據的完整性和數據分析的準確性。生理改變是擔保人。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
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