條文本
PDF
摘要
目標高價值護理是指以低成本提供高質量護理;我們試圖定義醫院的價值，並確定提供高價值護理的醫院的特征。
設計回顧性觀察研究。
設置美國的急症護理醫院
參與者所有醫療保險受益人的索賠包括在醫療保險和醫療補助服務中心總體星級評級或公開的醫療保險支出每個受益人的數據中。
主要和次要結局測量我們的主要結果是價值定義為星級評級質量評分和醫療保險支出之間的差異;次要結果是被分類為醫療保險支出最低的4星或5星醫院(“高價值”)或最高的1星或2星醫院(“低價值”)。
結果2914家醫院同時擁有質量和支出數據，並包括在內。該值評分的平均(SD)為0.58(1.79)。高價值醫院286家;這些醫院占999家4、5星級醫院的28.6%，占611家低成本醫院的46.8%。共有258家醫院被列為低價值醫院;這在970家1、2星級醫院中占26.6%，在523家高費用醫院中占49.3%。在回歸模型中，所有權、非教學狀態、床位、城市、護士與床位的比例、雙重符合條件的醫療保險患者的百分比和不成比例的分攤醫院費用的百分比與主值得分相關。
結論有一些高質量的醫院價值不高，許多因素與價值低或高密切相關。這些發現可以為決策者和醫院提高護理價值提供信息。
- 衛生政策
- 統計與研究方法
- 保健質量
數據可用性聲明
星級評級和醫療支出數據是公開的，作者可以提供包括這些數據的分析文件。美國醫院協會收集的數據是專有的，不能開放獲取共享。
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業的方式發布、重新製作、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是正確引用了原始作品，給出了適當的榮譽，表明了所做的任何更改，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
這項研究包含了一個綜合的衡量整體醫院質量來自五個不同的領域。
這項研究使用支付作為實際成本的代理;然而，這些支付確實包括出院後的使用。
質量和支付措施隻包括參加單一保險方案的患者，即醫療保健服務費用，不包括大多數65歲以下的患者。
簡介
在過去的20年裏，美國決策者和護理人員越來越關注提高醫院護理質量。這一運動始於21世紀初的過程措施的公開報告，後來發展到結果措施的公開報告，如再入院、並發症和死亡率，特別是自2010年《平價醫療法案》(Affordable Care Act)通過以來，已經發展到將醫療質量與支付掛鉤。1醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)的護理比較有100多種質量措施，並將這些措施中的50多種總結為醫院整體質量星級評級。2因此，病人和決策者有了一係列的質量指標來比較醫院。
然而，直到最近，政策製定者才開始承擔起同時提高質量和降低成本的挑戰。例如，基於價值的購買計劃(針對醫院)和質量支付計劃(針對臨床醫生)都在其總體評分係統中納入了一些成本指標和質量指標。然而，盡管先前的研究表明，人們通常認為更高的質量與更高的成本有關，而且決策者擔心成本降低會降低質量，但醫院質量與醫院成本以及醫院價值之間的關係仍未得到充分的實證探索。雖然在某些情況下，高成本的護理明顯是低質量的(例如，過度使用不必要的護理，較高的並發症發生率)，但在其他情況下，高成本可能產生更好的結果。例如，更高的支出可能集中在高價值的護理幹預或服務，如出院後規劃或昂貴的循證治療，如經皮冠狀動脈介入和植入式心髒轉複除顫器。3 - 5此外，即使質量和成本之間沒有係統的聯係，在提供高質量護理的醫院中，有些醫院提供這種護理的成本效益比其他醫院更高，這是合理的。因此，按照質量成本核算的定義，生產高價值醫療保健的醫院的特征可能與那些隻生產高質量的醫院不一樣。
因此，我們試圖找出提供“高價值”護理的醫院，並檢查它們與其他醫院的區別，特別是那些提供“低價值”護理的醫院。使用CMS總體醫院質量星級評分來識別高質量和低質量護理醫院，並使用醫療保險支出每受益人(MSPB)的總護理成本評分來識別高成本和低成本醫院，我們創建了一個價值評分作為質量和成本評分之間的差異。利用那些價值特別高或低的醫院，我們分析了這些醫院的特征，包括成本的預期驅動因素(總費用、供應成本)和與質量相關的曆史因素(床位、護士配備、教學狀況、所有權、地理區域和城市狀況)。
方法
數據和隊列
我們使用了2018年醫院比較公開報告的星級評級數據。星級評定係統給每家醫院分配一個從1到5的整數，1代表質量最低，5代表質量最高。星級評價是一個綜合指標，反映了醫院在57個指標上的表現，分為七個質量領域中的任何一個:死亡率、再入院率、安全性、患者體驗、效率、護理的有效性和護理的及時性。利用每個域內的測度來估計具有單個潛在變量的潛在變量模型;並且每個領域的潛在變量(組分數)使用加權平均來組合以產生一個整體的總結性分數。最後，采用5個均值的k-means聚類，將彙總得分分為5個星類。6如果一家醫院在至少三個領域報告了至少三個指標，其中一個是安全、死亡率或再入院，那麼該醫院就被授予總體星級。
醫院級別的星級評級數據使用醫院CMS認證號與2018年MSPB數據相關聯。MSPB評分由CMS計算，使用醫療保險A部分和B部分支付病人住院前3天到住院後30天的所有治療費用(定義為一次護理“發作”)。MSPB發作涵蓋所有情況，MSPB評分計算的是所有醫療保健收費住院治療，不包括精神病、康複、癌症、兒童、關鍵途徑或長期住院;不包括因住院導致轉到另一急性設施的住院，不包括在符合住院條件的30天內再次入院。患者在測量期間死亡的情況也被排除在外，0美元付款或涉及轉移的情況也不包括在內。該措施調整了醫療保險嚴重程度-診斷相關組的住院、年齡、使用長期護理和79種共病。所有支付都是跨地區標準化的，以實現可比性;間接醫學教育或不成比例的份額支付等額外支付被省略。7MSPB得分是一個比率，即1的值代表“平均”支出，低於或高於1的值代表低於或高於平均支出。
我們的研究隊列包括所有擁有總體星級評價的醫院;沒有漏掉MSPB分數。
價值
我們檢查了兩個相關的價值衡量標準。對於我們的第一個價值結果，我們通過從標準化星級醫院總結評分(用於創建5星級類別)中減去標準化MSPB評分來構建一個線性價值度量。雖然我們最初考慮的是質量與支出的比率，但我們擔心的是，如果醫院的支出足夠低，這個比率可能會讓醫院看起來價值很高，但質量很低。因此，我們使用了差異衡量，以確保被歸類為高價值的醫院始終是高質量的。為了便於解釋，花費和質量分數都被標準化，從0到10;因此，分數越高值越高，分數最大值為10，最小值為−10。
對於我們的第二個價值結果，如果醫院在醫院比較中獲得4星或5星評級，並且在所有醫院的最低五分位數中獲得MSPB評分，我們將醫院歸類為“高價值”，如果他們在醫院比較中獲得1星或2星評級，並且在所有醫院的最高五分位數中獲得MSPB評分，我們將醫院歸類為“低價值”;所有其他醫院都被歸為“平均”值。對於這種分類，我們選擇了五分之一來根據醫院的MSPB評分進行分類，以提供有意義的成本區分，同時確定足夠數量的高價值和低價值醫院進行分析。
其他變量
美國醫院協會(AHA) 2018年的調查與醫院特征有關8以及2018年CMS服務提供商文件。我們檢查了以前與醫院質量相關的特征:地理區域(新英格蘭、中大西洋、中東部、中北部、中西部、南大西洋、中東部、中南部、中西部、山地和太平洋);教學狀況(教學、實習計劃、非教學);床位數量(<100、100 - 199、200-299、300-399、400+);護床比(≤0.75,0.75 - 1,1-1.5，>1.5);城市位置(城市、農村);所有權狀況(盈利、私人非盈利、公共、聯邦);同時符合醫療保險和醫療補助雙重資格的患者的醫療保險準入比例(≤10%、11%-20%、21%-40%和>40%);總費用(昆泰);用品費用總額(五分之一); ratio of supply expenses to total expenses (quintiles) and disproportionate share hospital (DSH) patient percentage (quintiles). DSH is a Medicare payment adjustment based on the proportion of Medicare admissions at a hospital that are for patients enrolled in Medicaid.9
患者和公眾參與
沒有患者或公眾參與本研究的設計、進行或報告。
統計分析
我們根據醫院特征彙總了整體的值評分(均值和標準差)和值類別(頻率和百分比)，使用值評分方差分析和值類別卡方檢驗來檢驗類別特征的差異。為了評估護理成本和質量之間的整體關係，我們使用箱形圖(圖1)，然後將價值得分與星級總結得分作比較，以直觀顯示價值與品質的關聯(圖2)．然後，為了識別與價值獨立相關的醫院特征，以及識別與質量相關的對比，我們估算了一係列模型。我們首先使用雙變量線性回歸模型來估計每家醫院的特征和價值之間的關係，其中的結果是我們的連續值評分;然後將所有因素納入最終的多元模型。為了與單獨與質量相關的因素進行比較，我們估計了相同的模型，其中因變量是星級評分彙總得分，而不是我們的數值得分。接下來，我們以“平均值”作為參照組，包括所有因素，以三類值作為結果，估計了一個多項logit模型。我們使用多項而不是序數模型來避免假設關聯是單調的;也就是說，我們預期有些因素可能是低值而不高的，有些因素可能是高值而不低的。兩種分析都包含了相同的一組醫院特征，所有模型都包含了每個領域的指標，如果該領域包含在醫院的總體星級評分中，則該指標等於1。我們報告了每個特征的總體Wald檢驗p值。 We report numbers and per cent of missing values, and use multiple imputation (with 20 imputations) to account for missing values in all models.
醫療保險支出的每個受益人的總體星級評級。MSPB，每個受益人的醫療支出。
價值評分與星級評分彙總評分。
所有分析均使用SAS V.9.4和Stata V.16.1 (2020, StataCorp, College Station, Texas, USA)進行。所有統計檢驗均為雙尾檢驗，我們使用p<0.05來確定統計學意義。
結果
我們的最終研究樣本包括2914家同時獲得星級和MSPB評分的醫院，所有這些醫院都符合美國心髒協會2018年的調查文件(表1)．該值評分的均值(SD)為0.58 (1.79);看到圖1及2．根據分類定義，共有286例被列為高值，258例被列為低值(表1)．286家高價值醫院占999家4、5星級醫院的28.6%，占611家低成本(最低五分之一MSPB)醫院的46.8%;258家低價值醫院占970家1、2星級醫院的26.6%，占523家高成本醫院的49.3%。
在雙變量分析中(表1)時，我們發現非牟利的私立醫院和政府所有的醫院的得分遠高於牟利的私立醫院，分別為0.39和1.38，而非牟利的私立醫院的得分為0.08。非教學醫院和有住院醫師項目的醫院的價值得分都是教學醫院的三倍，而少於100張床位(1.48)和少於10%的雙重合格患者(1.74)的醫院的價值得分最高。農村地區的醫院和較小比例的DSH支付也有較高的數值得分(所有p值均<0.05)。雙變量分類比較(表1)，結果相似:與低價值醫院和平均價值醫院相比，高價值醫院更有可能是非營利性的，沒有教學計劃，擁有更多的床位和更高的護士與床位比率，有較低的雙合格入院比例(所有p值<0.001)。從區域來看，價值較低的醫院多位於南部和中大西洋地區，而價值較高的醫院多位於北部中部和太平洋地區(p<0.001)。
在多變量模型中，除了與總費用和供應費用相關的費用(表2)．最大的價值效應再次出現在非教學、非營利性和政府醫院、床位少於100張的醫院以及雙重合格入院人數少於10%的醫院。在使用質量分數而不是價值作為結果的等效模型中，沒有與城市地位相關，而與價值不同的是，更高的供應費用與更高的質量相關;其他影響模式也非常相似。
在多項回歸中評估特征與低值、平均值和高值分類之間的關聯(表3)時，我們將區域類別分解，以考慮稀疏的細胞。在最終模型中，政府擁有的非營利性醫院、100張床位以下的醫院、西部地區醫院、雙符合條件患者比例較低的醫院和DSH患者比例較低的醫院更容易出現高值而非平均值(p值均<0.05)。相應的，公立醫院、床位多的醫院、東北地區醫院和護士/床位比最低的醫院低值的幾率都較高(p值均<0.05)。
討論
在對醫院護理價值的研究中，我們確定了以較低的相對成本向醫療保險受益人提供相對較高質量的護理的醫院，以及以較高的支出水平提供較低質量的護理的醫院。在雙變量分析中，高價值醫院和低價值醫院與其他醫院在所有權、城市位置、床位大小和地區、護士病床比、用品支出占總費用的比例以及符合雙值條件的患者比例等方麵存在顯著差異。大多數關聯在使用值評分的多變量初步分析中是顯著的;在這些因素中，除了與城市化和支出相關的因素外，其餘的因素都堅持在多項logit分析中使用低、平均或高值的分類結果。
然而，最值得注意的發現可能不是醫院特征與價值的聯係，而是價值與護理質量不是同義詞:雖然一般而言，MSPB隨著星級評級的增加而下降(圖1)， 4、5星級醫院中價值較高的醫院不到1 / 3，而1、2星級醫院中價值最低的醫院超過1 / 4。整體質素支出的趨勢(圖1)以及價值分類模式與之前發現的患者體驗星級評分非常相似10 11；雖然患者體驗評分是整體評分的一個組成部分，但它隻占總體總結評分的22%，因此它不太可能推動當前的研究結果。這一發現也反映在我們的質量評分模型中，該模型發現城市地位與質量無關，而質量隨著供應品支出的增加而增加。質量和價值不相同表明，即使是質量最高的醫院也有可能減少開支;然而，這兩者之間顯然存在一種緊張關係，因為如果由增加供應支出(或其他額外資源)驅動的質量改善轉化為更大的支出，那麼隻有在其他領域進行抵消才能增加價值。
我們發現的大多數價值關聯與醫院的特征和質量相似，都是在星級評定彙總評分和之前的研究中發現的;例如,德蘭西等發現床位較少、沒有醫學院附屬機構和DSH患者比例較低的醫院更有可能有較高的星級。12這與我們對星級總結質量評分(表2)．然而，在我們的分類分析中，我們發現教學地位與高價值之間沒有關係。地理區域也解釋了在我們所有的分析中低價值和平均價值醫院之間的一些差異，東南中部和中大西洋地區的醫院價值最低，比其他任何地區的醫院更有可能是低價值，而太平洋地區的醫院在所有模型中始終是高價值的。由於我們的支出衡量標準是根據當地工資和成本的變化進行調整的，這種地理差異可能在很大程度上是由質量的變化造成的。
與醫院和決策者最相關的是與醫院控製範圍內的因素的關聯。在所有分析中，與低價值相關的一個關鍵因素是護士與病床的比率，低價值醫院中護士與病床的比率更低——隻有9家(3.5%)低價值醫院的比率為2或以上，而高價值醫院中有43家(15.0%)的比率至少為2。這一發現表明，高水平的護士配備，在增加住院護理費用的同時，可能會減少整體醫療保險支付，同時促進高質量的護理。重要的是，這一發現也突顯了政策製定者麵臨的一個長期挑戰:錯誤的口袋問題。由於增加人手的成本由醫院承擔，而減少開支的好處則由支付者和患者獲得，因此醫院沒有采取這種幹預措施的內在動機。尋求提高價值的支付政策應該明確地考慮到這些挑戰。
相反，66家低價值醫院(25.6%)報告至少40%的醫療保險患者符合醫療補助的條件，而隻有11家(3.8%)高價值醫院報告了如此高的雙重資格比率，DSH患者的比例表現出類似但較弱的模式。這可能表明收入較低的患者有未測量的共病或護理複雜性，這些未被Star評級的潛在衡量標準的風險調整所涵蓋，或者這些患者以與護理質量無關的方式驅動成本(例如，有限的社會支持可能導致更大的出院後成本)，這些患者可能有更高的成本需求，但沒有完全調整，或者可能DSH患者更有可能在質量較低的醫院接受治療。
本研究具有任何觀察性研究的局限性，包括無法得出因果推論;例如，價值較低的醫院可能因為質量較低而增加了護理費用，而不是獨立於質量。此外，為了更好地關注護理的價值，我們隻檢查了幾個可能與質量相關的關鍵因素。而且，我們隻關注主要與醫療保險按服務收費受益人相關的質量和支出指標;其他更廣泛的、包括整個患者群體的質量和成本衡量可能會產生不同的結果。此外，住院病人預期支付係統在一定程度上扭曲了醫療保險支付。然而，CMS總體星級評分涵蓋了七個領域的護理質量，而MSPB是一種通過生活成本調整來衡量支出的方法，合理地代表了每個患者住院的總體支出。
值得考慮的是，MSPB不包括導致轉院的入院，也不包括患者活不過30天的入院。這兩種排除都可能混淆支出得分和死亡率域之間的關係，後者占星評級彙總得分的22%，因為公開報告的死亡率指標通常衡量的是相同30天內的結果，並將其歸因於轉院事件中的第一家醫院。排除沒有存活和/或轉移的患者可能會降低MSPB評分(假設這些是更複雜的患者)，對於死亡率或轉移率較高的醫院更是如此。然而，這可能會使我們當前的發現偏向於零，削弱消費價值之間的關係。
結論
我們已經證明了護理質量和護理價值是不相同的;有高質量的醫院，但價值不高。此外，還有一些結構性因素，例如護士與病床的比例，與價值高低密切相關。這些發現可以為決策者和醫院提高護理價值提供信息。
數據可用性聲明
星級評級和醫療支出數據是公開的，作者可以提供包括這些數據的分析文件。美國醫院協會收集的數據是專有的，不能開放獲取共享。
倫理語句
發表患者同意書
倫理批準
這項研究得到了耶魯大學和紐約大學機構審查委員會的批準。
腳注
推特@arjunvenkatesh, @leorahorwitzmd
貢獻者JH、AKV、SMB和LIH對研究的概念和設計做出了貢獻。JH和HY進行了所有的分析。JH起草了手稿。AKV, SMD, CLT, ZL, SMB和LIH對手稿的關鍵補充和概念修訂做出了貢獻。JH為本次研究的保證人。
資金這項研究得到了美國醫療質量和研究局R01HS022882的資助。SMD還得到了醫療研究和質量機構頒發的K01HS026980號撥款。
相互競爭的利益SMB、JH、ZL和AKV從醫療保險和醫療補助服務中心獲得工資支持，以製定、實施和維護醫院績效結果指標，包括公開報告的醫院總體星級評級方法。LIH和HY根據合同與醫療保險和醫療補助服務中心合作，開發質量衡量標準，包括一些用於醫院總體星級評級計劃。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。