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摘要
目標本研究的目的是探討乳腺癌、前列腺癌或血癌患者的經曆，關於他們(1)在治療期間和標準護理後幾個月的運動和身體活動，以及(2)這些生活方式行為的意義。
設計使用焦點小組的定性研究。對各組進行錄音、轉錄並使用框架分析進行分析。
設置英格蘭西南部一家以醫院為基礎的癌症治療中心。
參與者18名患者已完成乳腺癌、前列腺癌或血癌(非霍奇金淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤)的治療或目前正在接受維持治療。
結果參與者報告說，治療限製了他們參與鍛煉和體育活動的能力。然而，參與者都意識到運動在生理、情感和社會方麵的好處，並表達了在治療前、治療中和治療後保持積極的生活方式的願望。他們指出，癌症患者缺乏具體的指導和適當的運動課程，而且對他們應該進行的運動類型、強度、持續時間和頻率知之甚少。因此，參與者報告說，他們自己做決定，依靠他們的直覺，傾聽他們的身體來衡量他們是否做了足夠的鍛煉。
結論參與者都知道在癌症治療期間和之後積極鍛煉身體的生活方式的好處，但不熟悉癌症患者和癌症患者的鍛煉和身體活動指南。醫療保健專業人員、學者和政策製定者需要確定如何在臨床環境中以現實和有意義的方式支持鍛煉和體育活動，以適應個體患者的情況。
- 癌症
- 鍛煉
- 體育活動
- 病人的經驗
- 定性
- 焦點小組
數據可用性聲明
沒有其他數據可用。沒有可用的數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這是一項新穎的定性研究，探討了被診斷患有乳腺癌、前列腺癌或血癌的人在治療前、治療中和治療後進行鍛煉和體育活動時所經曆的“現實生活”問題。
研究人員使用框架分析對數據進行嚴格分析。
參與者是從特定地理位置的一家醫院招募的。
存在樣本選擇偏差的風險，因為那些選擇參加研究的人可能對這個話題更感興趣，也更有動力參加體育活動。
簡介
全球每年約有1700萬人被診斷出癌症，1英國約有36.7萬例新病例。2乳腺癌、前列腺癌和血癌是英國常見的三種癌症，占所有新病例的三分之一左右，分別為15%、13%和6%。3.每種癌症的標準護理各不相同，對患者的影響也各不相同，許多接受癌症治療的人身體功能不佳，心理壓力大，生活質量下降。4個5有證據表明，鍛煉和體力活動(體力活動是指任何形式的身體運動，包括骨骼肌收縮，導致能量消耗。常見的體育活動有:散步、跑步、跳舞、遊泳、瑜伽和園藝。運動是體育活動的一個子類，它是有計劃的、有結構的、重複的和有目的的))，在癌症診斷後是安全的——在疾病或治療的任何階段——並產生許多好處。6定期鍛煉和體育活動可以改善疲勞、抑鬱、焦慮、自尊和生活質量，並可以降低複發風險，提高癌症生存率。7 8
國家和國際指導方針建議處於癌症存活連續體任何階段的患者進行定期鍛煉和/或體育活動。地位大多數建議與健康成年人的建議一致，例如每周進行150分鍾中等強度(或75分鍾高強度)的運動或體育活動，並結合使用主要肌肉群的阻力運動，每周兩次。美國運動醫學學院(American College of Sports Medicine)最近的指導方針提倡更具體的結構化運動處方。總的來說，癌症幸存者的最低有效“劑量”是每周至少3天進行30分鍾的中等強度有氧運動，至少持續8-12周，同時每周至少2天進行抗阻力運動。英國的康複護理方案為癌症患者提供了一個全麵的自我管理方案，包括體育活動和健康的生活方式建議。16日17
有充分的證據表明，患者在癌症診斷後往往變得不活躍18治療後難以進行運動或體育活動。19日20在英國，三分之一的癌症幸存者報告說他們缺乏體育鍛煉，21不到25%的癌症幸存者達到了體育鍛煉建議。22患者所麵臨的挑戰以及有限參與運動或體育活動的原因尚不明確。提高這一認識對於提出支持積極生活方式的循證建議至關重要。乳腺癌患者定性研究的meta分析23前列腺癌24已確定在治療期間和治療後身體活動的感知障礙和促進因素。障礙包括疲勞、疼痛、時間或工作以及照顧他人的義務23以及前列腺癌患者的尿失禁。24相比之下，協調良好的癌症團隊、社會/同伴支持、量身定製的指導以及情緒健康和自尊方麵的明顯改善，通常被報道為推動因素。23日24
迄今為止，研究主要集中在乳腺癌和前列腺癌等常見癌症上。很少有研究報告其他腫瘤組，包括血癌，如淋巴瘤。與乳腺癌和前列腺癌患者相比，淋巴瘤患者有不同的標準護理，接受高強度的治療計劃，其中可能包括住院隔離時間。25日- 27日很少有定性研究區分腫瘤組和治療意圖(即治愈性或姑息性)。
本研究旨在深入了解患者在複雜的日常生活中鍛煉和體育活動的經曆。重要的是，我們的研究是在研究幹預環境之外的，在研究幹預環境中，參與者可能有機會參加鍛煉計劃，並直接受益於來自同齡人和醫療保健專業人員的社會支持。探索影響積極生活方式的“現實生活”問題，可以為未來基於理論的幹預措施的設計和實施提供信息，以促進正在接受治療的患者的鍛煉或身體活動。
方法
設計
我們進行了一項定性焦點小組研究，以了解患有不同類型癌症(乳腺癌、前列腺癌或血癌)的患者自診斷以來如何進行鍛煉和體育活動。焦點小組讓參與者有機會傾聽彼此的經曆並澄清他們的觀點，特別是如果其他人有相反的經曆。這項研究采用了社會建構主義的方法和互動主義的理論框架，認識到個人如何通過社會互動來理解他們的經曆的意義。28
參與者
符合條件的參與者(18歲及以上的門診患者，曾因乳腺癌、前列腺癌、非霍奇金淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤的複發或轉移而接受治療)被邀請參加。那些在生理和心理上被腫瘤醫生或血液科醫生認為有能力參與的潛在參與者，會在谘詢或癌症支持會議上得到關於這項研究的口頭解釋。參與者正在接受治療或定期參加隨訪預約，並由研究團隊的一名成員向他們提供一份信息表和電話。獲得書麵知情同意。
患者和公眾參與
沒有病人參與。
焦點小組
2018年2月至7月，在定性研究(GW)和運動生理學(FFB和JET)專業知識的作者的幫助下，在英國一家醫院進行了四個焦點小組。29他們分別隻對乳腺癌組和前列腺癌組的女性和男性進行了研究;男性和女性都有血癌。我們注意到我們的學術背景和癌症家族史如何影響數據收集和分析。我們進行團隊反思，以更好地理解我們的觀點。收集和分析數據的作者沒有與參與者進行臨床接觸。主題指南探討了自診斷以來參與者的身體活動情況(箱1)．小組被數字記錄，逐字抄錄，並用化名匿名。
話題指南——供討論的問題(盡管話題指南旨在激發關於一般生活方式的對話，但幾乎所有參與者的陳述都集中在鍛煉和體育活動上)
在接受癌症治療後，你的生活方式在體育鍛煉、飲食、吸煙和飲酒方麵有什麼變化?
考慮到你最近生病的經曆，你對這些生活方式的行為有不同的感覺嗎?
如果/當你設法做出“健康”的生活方式調整時，你對自己和你的診斷有不同的感覺嗎?
分析
數據分析采用五步框架分析過程，這是一種基於矩陣的分析方法。30.它可以歸納和演繹地考慮問題，同時保持數據飽和的靈活性。第一步，熟悉一些， SKS閱讀成績單以確定主題。在第二步，製定專題框架，SKS開發了一個初始編碼框架，並與GW和JET一起對其進行了改進。第三步，索引、SKS和GW分別編碼了抄本。討論了編碼中的差異，並製定了最終框架。在步驟4中，製圖、SKS在一組圖表中使用最終的編碼框架總結了數據。在矩陣中為每個參與者(案例)分配一行，為每個子主題分配一列。總結數據並提取報價。在第五步中，繪圖和解釋，SKS、GW和JET在數據中發現了模式。分析從性別、診斷(和治療類型)、治療意圖(治愈性或姑息性)、淋巴瘤等級(高與低)等方麵對反應進行了比較和對比。
結果
樣本特征
共有18名參加者參加(表1)．大多數為女性(n=11)，年齡在32-80歲之間(平均年齡:60.5歲)。4名參與者正在接受乳腺癌、5名前列腺癌、8名非霍奇金淋巴瘤(5名高級別、3名低級別)和1名霍奇金淋巴瘤的治療。
主題
使用小組期間的陳述，產生了五個主題，並將其概念化，如下麵的標題所示。
“治療讓你崩潰”
在所有小組中，參與者都談到了治療對他們進行鍛煉或體育活動能力的深遠影響。疲勞是疾病/治療中被談論最多的症狀，據報道，疲勞會使任何類型的身體活動都無法控製。
治療後，運動量明顯下降。經過幾周的治療，我還是做不到。我很昏昏欲睡;一切都很困難(凱文，前列腺癌)。
我覺得我快要死了，因為我一點力氣都沒有了。對我來說，即使吃一頓飯也會吸收我所有的能量(克萊爾，乳腺癌)。
大多數參與者認為，自治療以來，他們的身體活動行為發生了巨大變化，他們無法從事與診斷前相同的活動。
體育活動一直是我的主要負擔。我過去常去健身房，然後出去散步四英裏。這些我都做不到(Trevor，前列腺癌)。
疲勞使人衰弱的本質似乎破壞了參與者能夠進行的身體活動。這意味著他們必須重新考慮如何在新的身體能力範圍內進行鍛煉和體育活動，並將疾病和疼痛納入自我認同。參與者描述說，他們把更劇烈的、有組織的運動(比如健身房)換成了偶然的、強度較低的活動，比如散步、騎自行車、在家做瑜伽、園藝和照顧孫子孫女。
據報道，由於化療導致的關節疼痛和肌肉萎縮是治療影響他們活動能力的其他後果。一些參與者描述了治療後恢複運動是如何與共病健康狀況(包括背部疼痛，在一個案例中是多發性硬化症)相交織的。
許多人談到了運動對身體和心理的好處，有些人似乎對這些好處有了更高的認識。這種意識促使他們改變了自己的思維模式，把鍛煉放在首位。
事實上，我事先增加了我的身體活動，所以我確保我事先增加了我的活動。接受治療時，我感覺自己站在世界之巔(凱文，前列腺癌)。
“你有點自行其是了”
大多數參與者表示，在治療前、治療中或治療後，醫療專業人員很少或根本沒有提供關於鍛煉和身體活動的建議。一些參與者提到，在谘詢期間開始討論積極的生活方式，並必須獨立於臨床護理，自行做出有關鍛煉和體育活動的決定。
我過去經常和(顧問)提起(鍛煉)這件事。每周我都提這事。你隻需要在自己的康複過程中引導自己(克萊爾，乳腺癌)。
一些參與者認為缺乏關於癌症患者鍛煉和體育活動的信息，並描述了獲得服務(如物理治療、營養)的機會有限。參與者對他們應該做多少和什麼類型的體育活動，以及是否安全知之甚少。
在癌症後應該進行什麼體育活動或飲食方麵，你得不到太多的幫助或支持。我認為在NHS中很難找到營養學家，沒有任何針對癌症患者的運動處方。癌症患者沒有太多的治療方案或指導方針，所以你可以自己決定(莉娜，非霍奇金淋巴瘤，低度)。
與會者希望獲得更多關於生活方式的建議，但承認醫療保健專業人員在提供建議方麵麵臨困難，因為疾病/治療的異質性，以及“一刀切”的方法是不現實的。
你認為醫生提供的關於運動的信息足夠嗎?
特雷弗:我不認為有，但我承認，當你開始幹預激素失衡和你身體的一個非常複雜的機製時，它因人而異，所以你不能照章辦事。(Trevor，前列腺癌)。
參與者討論了“傾聽你的身體”的重要性，以及調整自己的節奏以防止過度勞累或加劇疲勞。在缺乏指導和建議的情況下，參與者承認他們對身體感覺的意識和理解身體感覺的能力使他們能夠以他們認為安全合適的方式進行鍛煉。以這種方式傾聽自己的身體，似乎是參與者在診斷後重新信任自己身體的過程的一部分。
我會做我想做的事情，如果它趕上了我，我必須休息，這就是我所做的。我盡我最大的努力(科妮莉亞，非霍奇金淋巴瘤，低度)。
一些參與者提到，用智能手表或活動追蹤器計算步數是一種切實可行的監測進展的方式。
今年3月，我每天都在為英國癌症研究中心(Stephanie，乳腺癌)走一萬步。
(雖然一些參與者知道每天走一萬步的共同目標，但其他人並不知道，正如這個陳述所表明的那樣)每周走幾步(羅伯特，霍奇金淋巴瘤)。
你可能會問，你要從哪裏增加1000美元
“沒有多少專門針對癌症患者的團體或活動”
一些患有血癌或乳腺癌的參與者描述了他們對外表變化(如脫發、體型)的自我意識。他們外表的變化影響了他們的認同感，他們害怕別人的評價。例如，一位患有血癌的女性參與者分享了她對戴假發鍛煉的擔憂，以及劇烈運動課程是多麼不適合。
當你在健身房，人們在器械上做這些運動，你在埋頭苦幹。我覺得自己很傻(洛林，非霍奇金淋巴瘤，低度)。
沒有太多(鍛煉)選擇。他們不會給你很多，因為有時候如果你掉了頭發，你會對自己的身體感到不舒服。你不想去上課被人感染，因為治療改變了你的外表，你可能會對自己的身體感到自卑(斯蒂芬妮，乳腺癌)。
對於一些患有血癌的參與者來說，參加鍛煉或體育活動似乎是一種風險談判;權衡在免疫係統較弱的情況下進行體育活動的潛在好處和風險。例如，一些人知道在遊泳池和健身房有感染的風險。
因為這是你玩的一個遊戲，治療周期中的風險。我這樣做，因為我可能會感染，然後我將在醫院處理它(羅伯特，霍奇金淋巴瘤)。
一名參與者還對插入希克曼線進行治療表示不滿，因為它限製了她的運動能力。
我一直是個遊泳運動員。我每周遊泳五次。當你有PICC線，希克曼線，你不能做這些事情(科妮莉亞，非霍奇金淋巴瘤，低級別)。
參與者表示，他們需要更有針對性的鍛煉，需要了解他們能力的教練，以及遇到類似情況的其他人的機會。
如果有人能夠組織一個鍛煉小組了解這些人將要經曆的事情。他們絕對可以根據通常進行的運動類型進行很大的調整，這對皮革來說簡直是地獄(羅伯特，霍奇金淋巴瘤)。
“我正在做的運動，我看著它改變了我的身體，我覺得自己更強壯，更自信。”
參與者認為鍛煉對健康有益，但在癌症過程中以不同的方式。一些患有乳腺癌或前列腺癌的參與者認為鍛煉是一種準備治療或手術並強調了增強力量的重要性。一些人嚐試了新的鍛煉方式來為治療做準備。
我想在我開始之前我需要開始做更多的事情，因為任何你想要進行的治療都盡可能地健康。在等待的那幾個月裏，我實際上做了更多的活動。接受治療時，我感覺自己站在世界之巔(凱文，前列腺癌)。
當我得到診斷後，我決定做乳房重建。10個小時的手術，我必須為那個做準備(Andrea，乳腺癌)。
有些人認為鍛煉補充治療盡管他在治療期間很難保持活躍。一位患有血癌的參與者表示，她後悔沒有堅持下去。
我總是對人們說，在接受治療期間，如果可以的話，盡量保持身體活動。這對我後來的生活產生了巨大的影響。所以，如果我現在重新開始，我會做完全不同的事情(洛林，非霍奇金淋巴瘤，低度)。
雖然大多數參與者討論了他們保持活躍的能力有限，但他們被激勵去積極支持和管理他們的康複．一些患有乳腺癌的參與者認為體育活動降低癌症複發的風險．一位參與者表示，當她在鍛煉的情況下癌症複發時，她感到震驚。然而，並非所有參與者都認為鍛煉有益。一名參與者接受姑息治療，感知到鍛煉是徒勞的當時她的預後很差。
我加入了健身房，我隻是不想去那裏。這是一個思考的階段，有什麼意義，因為我要死了(克萊爾，乳腺癌)．
"這是我回到我想要的生活"
體育活動似乎在幫助參與者重新談判他們的感覺，並在被癌症破壞後重新建立正常生活方麵發揮了作用。參與鍛煉或體育活動代表著參與者回歸“正常”自我的一種方式，盡管對一些人來說這意味著“新常態”。體育鍛煉似乎為恢複提供了一個基準，也是衡量進步的切實方法。
我確實覺得我已經取得了一些成就，讓自己重新回到了更正常的狀態(羅伯特，霍奇金淋巴瘤)。
參與者通常在診斷前後比較他們的身體能力，並在一段固定的時間內為自己設定目標。其他人則強調長期(如5年)體育鍛煉對預防癌症複發的重要性。它提供了一種對疾病和身體的控製感，他們覺得這些都被奪走了。一些參與者表示，如果無法實現目標，他們會感到沮喪。
我隻需要做五年。我會去健身房，我會做運動，五年後，生活將再次變得美好。(克萊爾，乳腺癌)
這真的很困難，因為我已經懷孕六個月了，所以我離恢複正常還有很長的路要走(羅伯特，霍奇金淋巴瘤)。
女性參與者談到了在治療後重塑自己的身體和提高自我價值。被診斷患有癌症讓參與者意識到生命的脆弱，以及不要把生命視為理所當然，帶著目標感“抓住生命”是多麼重要。
抓住生活。對於我所擁有的時間，是否會被縮短感到更加積極——我真的很願意，如果我將來被診斷出患有乳腺癌——我知道這是很有可能的(斯蒂芬妮，乳腺癌)．
討論
這項研究表明，大多數參與者都意識到鍛煉和體育活動的好處，並表達了過上積極生活方式的願望。然而，活動的機會往往受到身體限製，特別是疲勞。參與者指出，癌症患者缺乏專業指導或適當的運動課程，並且對他們應該進行的運動或體育活動的類型、強度、持續時間和頻率知之甚少。參與者報告說，他們依靠自己的直覺和聽他們的身體來判斷他們是否做得足夠。
在其他健康環境中也觀察到“傾聽身體”的概念，在身體信息的指導下，個人使用這種方法對自己的健康負責。33節聽從身體的想法被一些人用作依賴科學或醫學建議的替代方案。目前的研究表明，在沒有指導的情況下，參與者使用這種方法來衡量他們是否進行了適當的鍛煉。此外，人們經常描述在癌症診斷後對自己的身體感到失望和背叛。34 35傾聽你的身體可以代表人們在自我意識和身體之間重新獲得信任的一種方式。
與之前的研究一致，過度疲勞影響了參與者的活動能力，與他們的癌症類型無關。考慮到高達90%的患者報告疲勞，大約三分之一的癌症幸存者在治療後繼續經曆疲勞，這並不奇怪。36盡管鍛煉和體育活動有可能減輕疲勞的影響，8參與者並沒有明確地談論這一點。病人的信息可以提供關於運動和身體活動在管理疲勞方麵的作用。37 38先前的研究表明，患有疲勞的患者可以在醫療專業人員的支持下進行體育活動。37
參與者渴望積極鍛煉身體，以改善他們的身體功能和生活質量。這一發現與一項不斷發展的運動“運動就是醫學”相一致，這是一項全球倡議，強調積極的生活方式是預防、治療和管理慢性疾病不可或缺的一部分。39在癌症領域，這一運動因個性化運動處方而勢頭強勁。8個40我們的數據還表明，“鍛煉是恢複”的話語影響了參與者，激勵他們參與鍛煉，希望回到癌症前的生活。41癌症幸存者參與鍛煉的動機通常是為了重建一種結構感、控製感和正常感42因為害怕癌症會複發。43
我們的研究強調了鍛煉和體育活動在治療前準備中的作用，即康複前。44 45預康複是一種策略，即康複過程在癌症治療或手術之前開始，但在診斷之後開始，重點是改善身體和心理健康。46個47盡管英國有一些宣傳癌症患者康複的活動，44與會者沒有提到這些問題。這表明需要做更多的工作來擴大這些活動的影響範圍。
注意到一些限製。參與者是從特定地理位置的一家醫院招募的。有選擇偏差的風險，那些選擇參與研究的人更有可能對這個話題更感興趣。沒有收集有關社會經濟地位的數據，樣本隻包括自認為是白人的參與者。我們的樣本限製了研究結果對不同社會經濟和種族群體的可轉移性。鑒於在非臨床環境中，社會經濟群體和種族群體在體育活動或不活動方麵存在巨大差異，48-50未來的研究需要在接受癌症治療的低社會經濟和少數民族人群中進行。51 52
實踐啟示
這項研究對如何將鍛煉和體育活動納入常規癌症治療具有意義。與之前的研究一致，參與者想要信息，但覺得他們必須發起討論。53 54谘詢為醫療保健專業人員提供了一個機會之窗，可以充分利用“教育時刻”，激勵患者更加積極主動。37 55英國的一項調查顯示，51%從事癌症護理的醫療保健專業人員(腫瘤學家、癌症專科護士、外科醫生、全科醫生和相關衛生專業人員)不了解體育活動指南。56對於癌症護理團隊中哪一位成員最適合促進鍛煉和體育活動，人們存在爭議。以前的研究表明腫瘤學家、癌症專科護士和全科醫生發揮著關鍵作用。57-59然而，這是不現實的期望任何如果他們覺得沒有充分了解運動和身體活動，60當討論臨床問題時，必須優先考慮。其他障礙包括對患者能力的擔憂，以及擔心危及他們與患者的關係。53 56 59-61
盡管越來越多的社區和國家癌症運動和體育活動倡議(例如，麥克米倫的多動計劃)，62 63參與者沒有提及它們。需要更廣泛地分發資源。60 64 - 66需要更多的關注來幫助患者了解鍛煉和體育活動在癌症治療中的作用，並使他們能夠對自己的生活方式做出明智的決定。動機性訪談——一種旨在鼓勵個人確定個人重要目標和行動的技術，通過反思性傾聽和討論來獲得改變行為的信心——已被證明可以有效地增加癌症患者的身體活動。67然而，必須小心避免患者對他們目前或過去的生活方式產生責備或內疚的感覺。68另一種可能被認為是“最佳實踐”的方法是轉診(如果合適的話)給在癌症治療和運動方麵有經驗的經過認證的運動生理學家或物理治療師。69 70
在目前的研究中，參與者承認醫療保健專業人員在提供鍛煉和體育活動建議時麵臨的複雜性，以及“一刀切”的方法是如何不現實的。15 59 71 72我們的工作強化了這樣一種觀點，即鍛煉和體育活動可能不適合所有患者，也不適合所有患者。當威廉姆斯等41堅持說:“鍛煉對大多數人都有好處;但並非總是如此，也並非所有人都如此”(第452頁)。41學者和醫療保健專業人員有必要反思如何在癌症治療中鼓勵鍛煉和體育活動。41即使變得更加積極是可取的，我們的工作強調，個人關注的問題可能是多樣化和多方麵的。例如，一些患有血癌的參與者表示擔心在遊泳池和健身房鍛煉會增加感染的風險。對另一些人來說，在別人麵前鍛煉時，身體形象等心理問題是主要考慮的問題。同樣重要的是，認識到患者在兼顧鍛煉與工作和家庭生活承諾時可能麵臨的實際困難。15 59諸如“有總比沒有好”或“在現有能力允許的情況下盡可能活躍”之類的信息可能更現實、更有意義。
結論
我們的研究結果表明，不同類型的癌症患者在癌症治療期間希望得到醫療保健專業人員的鍛煉和體育活動建議，但目前許多人沒有進行這些對話。學者和醫療保健專業人員需要考慮如何在癌症治療中鼓勵鍛煉和體育活動，使用根據患者個人情況敏感地量身定製的對話和建議。
數據可用性聲明
沒有其他數據可用。沒有可用的數據。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
獲得了NHS醫院和英國巴斯大學的倫理批準(IRAS ID: 214849;REC Ref: 17/SW/0020)。
致謝
作者希望感謝所有參與這項研究的參與者分享他們參與鍛煉和體育活動的經驗。
參考文獻
腳注
資金,本研究由巴斯大學和皇家聯合醫院巴斯NHS基金會信托研究能力基金支持。
推特@SianK_Smith
貢獻者SKS:方法論，形式分析，寫作-初稿，寫作-評審和編輯。GW:概念化，方法論，形式分析，調查/數據收集，寫作-評論和編輯。FFB:概念化，方法論，調查/數據收集，項目管理，寫作評審和編輯。HD:寫作-評論和編輯。MO:概念化，方法論，資源，寫作評論和編輯。SW:概念化，方法論，資源，寫作評論和編輯。MB:概念化，方法論，資源，寫作評論和編輯。MAT:概念化，方法論，資源，寫作評論和編輯，資金獲取。JET:概念化，方法論，形式分析，調查/數據收集，資源，項目管理，寫作評審和編輯，資金獲取。所有作者均已閱讀並批準最終稿。 JET is the guarantor of the article
相互競爭的利益Haryana Dhillon接受了BMS, MSD和Janssen製藥公司向她的機構支付的酬金
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。