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摘要
介紹肝內甘油三酯合成末端步驟的小分子抑製劑(二酰基甘油酰基轉移酶2抑製劑(DGAT2i, f -06865571, ervogastat))和上遊阻斷新創乙酰輔酶A羧化酶抑製劑(ACCi, PF-05221304, clesacostat)在早期臨床試驗中顯示出減少肝髒脂肪變性的希望。本研究評估了這些代謝幹預治療伴有纖維化的非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的有效性和安全性。
方法與分析這項II期隨機、劑量範圍、劑量尋找研究評估了DGAT2i每天兩次25-300 mg (BID)或每天一次150-300 mg, DGAT2i 150-300 mg BID+ACCi 5-10 mg BID共給藥或匹配的安慰劑，研究對象為來自北美、歐洲和亞洲11個國家約220個地點的450名活檢證實為NASH和肝纖維化2-3期的成人。在篩選/基線肝活檢之前，包括通過非侵入性標記物進行雙重確認的分類方法。在組織學診斷確認後，參與者進入≥6周的磨合期，然後是48周的雙盲雙假給藥期。主要終點是由中心病理學家評估的實現組織學NASH解決而無惡化的參與者比例，≥1期纖維化改善而無惡化的NASH，或兩者兼有。其他終點包括肝脂肪變性評估(影像學亞研究)、總體安全性和耐受性，以及血液生物標誌物和定量超聲參數隨時間變化的評估。
倫理與傳播代謝幹預治療伴有纖維化的NASH (MIRNA)是根據《赫爾辛基宣言》和國際醫學科學組織理事會(CIOMS)國際倫理指南、國際協調委員會良好臨床實踐指南、適用法律法規，包括隱私法進行的。地方獨立審查委員會/倫理委員會(IRB/ECs)審查/批準方案、任何修正案、知情同意和其他形式。參與者提供書麵知情同意書。所有IRB/ ec的詳細信息以及結果將發表在同行評審的期刊上，並通過ClinicalTrials.gov、EudraCT和/或公開披露www.pfizer.com和其他公共登記處，根據適用的當地法律/法規。
試用注冊號NCT04321031。
- 肝髒病學
- 臨床試驗
- 磁共振成像
- 組織病理學
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
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本研究的優勢和局限性
這是第一個評估經活檢證實的非酒精性脂肪性肝炎和F2或F3期纖維化患者口服二酰基甘油酰基轉移酶2抑製劑(DGAT2i)和DGAT2i+乙酰輔酶A羧化酶抑製劑後組織學終點的臨床研究。
分診方法(包括在篩選/基線肝活檢之前通過非侵入性血液和基於定量超聲標記的雙重確認)，加上所有肝活檢的中心讀數，以確定合格性和評估藥物效果所需的共識，旨在提高識別可能符合組織學進入標準的參與者的效率和對組織學結果的強大信心。
給藥期包括非侵入性成像和基於血液的生物標誌物的縱向評估，以確定組織學參數與非侵入性成像和/或基於血液的生物標誌物之間的相關性，以評估藥物效果。
所采用的貝葉斯劑量反應建模方法能夠有效和完整地描述劑量反應，以幫助III期劑量選擇。
本研究的局限性在於，設計依賴於對早期非活檢研究中觀察到的影響轉換到組織學終點的假設;藥物對臨床結果的影響需要在足夠樣本量的III期試驗中確認。
介紹
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的特點是肝內脂質過度積聚，特別是甘油三酯(脂肪變性)，估計影響全球25%的人口。1 2非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是一種進行性亞型，主要表現為細胞損傷和炎症2影響21%-25%的NAFLD患者。3 4NASH驅動纖維生成，5纖維化階段與疾病結局和死亡率有關。6 - 9
靶向參與肝髒脂肪變性早期發病機製和異常積累的分子途徑，可以預防炎症、細胞損傷和纖維化，從而為NASH和肝纖維化患者提供潛在的治療方法。乙酰輔酶A羧化酶(ACC)和二酰基甘油酰基轉移酶2 (DGAT2)都在肝髒脂肪變性中發揮作用(圖1)。新創脂肪生成(DNL)在NAFLD患者中比健康個體更活躍，並可能導致肝髒甘油三酯過量，10ACC是肝髒DNL通路中第一個參與的酶。11DGAT2在肝髒和脂肪組織中高度表達12並催化DNL的最後一步，特別是脂肪酸與二酰基甘油的酯化反應形成甘油三酯。13對這些步驟的獨立抑製已被證明可以減少肝髒脂肪變性。固醇調節元件結合蛋白1c (SREBP1c)是一種控製肝髒脂肪生成的代謝開關，14日15ACC抑製與SREBP1c活性上調相關，但減少肝細胞脂肪變性。11相反，抑製DGAT2可下調SREBP1c活性，進而減少肝髒脂肪生成;16此外，DGAT2的小分子抑製劑PF-06427878在齧齒類動物模型和臨床用藥2周後可減少肝髒脂肪變性。17在NAFLD患者中，口服另一種DGAT2i小分子抑製劑(DGAT2i, f -06865571, ervogastat) 14天可導致肝髒脂肪和血清甘油三酯的劑量依賴性降低。18除了對脂肪變性的影響外，ACC抑製可能對肝星狀細胞(肝髒中產生膠原的成纖維細胞群)有直接的抗纖維化作用;在齧齒動物模型中，ACC抑製取消了肝星狀細胞激活期間誘導糖酵解和氧化磷酸化所必需的代謝開關在體外，從而減少肝纖維化。19
ACC和DGAT2抑製對肝髒脂質代謝的影響11 13 16 27 50一個自適應的影響。b在非臨床模型中。ACC，乙酰輔酶A羧化酶;ACCi, ACC抑製劑;ACS，酰基輔酶a合成酶;CoA，輔酶A;CPT1，肉堿棕櫚酰轉移酶1;DAG甘油二酯;DGAT，二酰基甘油酰基轉移酶;DGAT2i, DGAT2抑製劑;FAS，脂肪酸合成酶; FFA, free fatty acid; G-3-P, glycerol-3-phosphate; MUFA, monounsaturated fatty acid; PPARα, peroxisome proliferator-activated receptor α; SCD1, stearoyl-CoA desaturase 1; SREBP, sterol regulatory element-binding protein; TAG, triacylglycerol (also known as triglyceride); TG, triglyceride.
在臨床試驗中，肝髒靶向acc抑製劑與肝脂肪變性的有效減少有關，但與血清甘油三酯的升高有關。11 20 21肝靶向ACC抑製劑(ACCi;PF-05221304, clesacostat)在健康成人給藥14天後的0-10小時內顯示出近乎完全的DNL抑製，但這些劑量伴隨著血清甘油三酯的增加。22然而，劑量< 40mg /天仍然抑製DNL高達80%，但沒有升高血清甘油三酯。22基於對健康成年人的觀察，在NAFLD和假定NASH的參與者中，使用ACCi進行IIa期劑量範圍試驗，評估≤50mg /d的劑量。23在給藥16周後，觀察到肝髒脂肪變性、肝髒炎症標誌物(穀丙轉氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉氨酶(AST))和肝細胞死亡標誌物(細胞角蛋白(CK)18-M30和CK18-M65)的減少。23然而，這些潛在的有益影響伴隨著空腹血清甘油三酯的顯著升高，23這是已知的肝髒ACC抑製的機製後果。11日20值得注意的是，NAFLD/推定NASH成人血清甘油三酯升高的幅度似乎高於健康成人。22日23日我們可以假設，與健康成人相比，NAFLD患者的srep1c升高可能是由於高胰島素血症，使患者對ACCi和由此引起的SREBP激活更敏感。24 - 26日
根據科學證據，獨立抑製上遊(ACC)或下遊(DGAT2)通路可能對NASH的藥物治療效果有限(圖1)，考慮到對SREBP1c的相反影響，DGAT2i和ACCi一起的評估是有趣的。事實上，在齧齒動物模型中，DGAT2i+ACCi減少了脂肪變性以及炎症和纖維化標誌物，而沒有預期的ACCi相關血清甘油三酯的增加。27在為期6周的NAFLD患者IIa期試驗中，通過磁共振成像-質子密度脂肪分數(MRI-PDFF)評估，DGAT2i 300 mg每天兩次(BID)+ accat2i 15 mg BID減少肝髒脂肪變性的程度與單獨ACCi相似，但比單獨DGAT2i更大。23在12-16周時觀察到ACCi單獨對肝髒脂肪的影響的最低點，DGAT2i+ACCi未確定。23值得注意的是，DGAT2i+ACCi有效緩解了ACCi誘導的甘油三酯升高(相對於安慰劑增加47%)。23
代謝幹預治療NASH合並纖維化(MIRNA，NCT04321031)是一項II期隨機、安慰劑對照、劑量範圍、劑量發現研究，評估研究性口服DGAT2i和DGAT2i+ACCi對活組織檢查證實的NASH和2期或3期肝纖維化成人的有效性和安全性，根據NASH-臨床研究網絡(NASH- crn)標準定義。28MIRNA有望通過評估組織學終點(如NAFLD活性評分(NAS)和肝纖維化)來增加科學證據。MIRNA由同時進行的短期(6周給藥)DGAT2i+ACCi IIa期試驗補充(NCT04399538)，旨在確定DGAT2i的最低劑量，以減輕ACCi對血脂的不良影響，以進一步幫助DGAT2i+ACCi的最佳劑量選擇，用於後續的關鍵研究。
方法與分析
研究設計
MIRNA是一項隨機、雙盲、雙假人、安慰劑對照、劑量範圍、劑量尋找、9組平行組研究，在保加利亞、加拿大、中國內地、中國香港、印度、日本、韓國、波蘭、斯洛伐克、台灣和美國(包括波多黎各)的約220個計劃地點進行。美國於2020年6月開始招募，目前正在進行中。隨機化估計在2022年12月完成。本研究共包括22次現場訪問和電話聯係，每位參與者在研究中的時間為62至68周(圖2)。鑒於既往DGAT2i和DGAT2i+ACCi≤6周的臨床經驗，23已計劃進行頻繁的隨機分組後隨訪，以便對安全性進行密切監測。整個MIRNA的過程總結在在線補充表1。由每個國家/地區的外部和內部醫療/臨床代表組成的盲法指導委員會將監督國家/地區內的招募、保留和質量問題。
MIRNA研究設計。間隔描述了研究中不同時期之間的最長時間。一個此外，如果劑量為>1 g/day，二甲雙胍劑量降低。ACCi，乙酰輔酶a羧化酶抑製劑;BID，每天兩次;DGAT2i，二酰基甘油酰基轉移酶2抑製劑;MIRNA、代謝幹預治療NASH合並纖維化MRI-PDFF，磁共振成像-質子密度脂肪分數;N，目標參與人數;QD，一天一次。
資格的確定有三個步驟
歐洲肝髒研究協會和美國肝病研究協會的指南認識到非侵入性生物標誌物在識別NASH方麵的重要意義;29 30因此，MIRNA旨在通過使用非侵入性技術來識別最有可能表現出NASH的合格參與者，從而減少肝髒活檢的負擔，從而提高選擇效率。病史回顧、藥物使用和血液來源評估用於排除NAFLD和其他肝髒疾病的其他原因。在資格預審和首次篩查訪問期間，確認肝功能測量的穩定性。使用定量超聲雙重確認肝髒脂肪和僵硬(纖維掃描®， EchoSens，巴黎，法國)，與AST一起推導出FASTTM分數,31用於確定有資格進行篩查/基線肝活檢的參與者。在一項前瞻性推導和全局驗證研究中，FAST的敏感性(≥0.90)為0.35，特異性(≥0.90)為0.67，結果為陽性預測值為0.83(84/101)，陰性預測值為0.85(93/110)。31在MIRNA中使用略低的≥0.30的臨界值，因為這一閾值需要滿足兩次，預期漏檢率(NASH和F2或F3患者，未根據FAST評分進行活檢)為9.7%，預期篩查失敗率(基於FAST進行活檢但活檢失敗)為49.5%，這表明需要對兩名參與者進行活檢才能發現一名合格的參與者。31
根據資格預審和首次篩查訪問的非侵入性評估合格的參與者接受標準化的、超聲引導的右肝葉活檢，使用16號或18號抽吸或切割針，以獲取長度≥1.5 cm的組織，以根據肝組織學確定是否合格。使用NASH-CRN定義對活檢進行分級和評分，28日32由中央，NASH-CRN病理學家(圖3)。符合條件的人群定義為NAS≥4、F2或F3纖維化的參與者。所有資格標準列於在線補充表2。
使用NASH-CRN定義對篩選合格的肝活檢進行前瞻性、集中分級和評分。一個如果兩名病理學家一致認為NAFLD活動評分或纖維化分級使參與者不合格，則不需要進行一致審查以達成協議。非酒精性脂肪肝;非酒精性脂肪性肝炎臨床研究網絡。
為了優化可評估數據並限製可能混淆活檢結果的采樣可變性，33MIRNA對活檢收集進行了仔細的標準化，包括超聲引導、使用特定的活檢針大小和僅限製於右葉的評估。MIRNA還利用前瞻性的、由兩名致盲病理學家進行的中心活檢讀數來判斷是否合格(並評估終點)，使用數字化圖像來縮短判斷是否合格所需的時間。每個病理學家定性地評估NAS和纖維化的每個區域。
對於48周或停藥時活檢相關終點的評估，最初由中心病理學家獨立進行評估，必要時，通過對數字化圖像的成對盲法評估進行共識性評估以達成一致。在此過程中，每個病理學家評估給定參與者的資格/篩查(基線活檢)以及第48周/停藥活檢。病理學家不知道標稱時間點和治療臂，在評估藥物效果時盡量減少偏見。病理學家之間在分級或分期上的分歧處理方法與圖3除了終點評估，需要兩位病理學家對所有四個領域(脂肪變性、炎症、腫脹和纖維化)達成一致，從而增加了基於組織學終點的確定的嚴謹性。
參與者在磨合期和基線期穩定
在進行肝活檢後(即篩查2)，參與者開始6周的磨合期，然後進行隨機分組，以使所有參與者在病史和藥物使用(包括依從性)方麵處於研究中的穩定狀態。考慮到潛在的藥物-藥物相互作用，服用gemfibrozil的參與者切換到另一種允許的脂質控製藥物，服用二甲雙胍>1 g/天的患者，從磨合就診開始，將其劑量調整為1 / 3至1 / 2至1 g/天(在線補充表3)。提倡所有地點和國家的生活方式指南標準化;34 35在MIRNA中，考慮到操作考慮和當地實踐，生活方式指南提倡健康的選擇，在研究過程中不會導致明顯的體重減輕，以最大限度地減少安慰劑反應。在隨機分組前和研究結束時使用酒精使用障礙識別測試問卷，以確認研究期間的酒精攝入量是適度的(在線補充表1)。在隨機分組之前，單盲安慰劑在2周內給予，以確認參與者能夠遵守研究藥物的劑量說明(即，每劑3片，每天2次，隨餐服用)。為參與者提供自動編程的電子設備，並定期提醒，以增強依從性(從基線期到用藥結束期)。這些步驟旨在解釋“霍桑效應”，即參與者行為的變化是由於知識或興趣的增加或由於被觀察的感覺而發生的。它們有助於限製安慰劑反應，從而允許確定藥物效果。
隨機參與者接受長達48周的治療，並再隨訪4周
在第1天，合格的參與者使用計算機生成的隨機編碼(隨機排列塊法)隨機分配到9個組中的一個，並按纖維化階段(F2或F3)分層，以確保不同方案的參與者的平衡。由失明的調查人員使用交互式響應技術係統(交互式網絡響應)將參與者隨機分配到治療組，該係統的編程說明僅在緊急情況下出於參與者安全的考慮，由調查人員確定。研究藥物以雙盲、雙虛擬的方式自我用藥48周，符合NASH合並纖維化藥物開發的監管指導。36 37在最後一次給藥2周後進行現場隨訪，並在最後一次給藥約4周後進行電話隨訪。參與者和所有參與試驗、參與者互動和數據分析的人對治療分配是盲目的。
總樣本量的大約一半正在參與一項影像學亞研究，以表征隨著時間的推移對肝髒脂肪變性和肝髒體積的影響
預計約50%的參與者將被納入一項影像學亞研究，以(1)利用MRI-PDFF描述肝髒脂肪變性影響的劑量反應;(2)描述隨時間變化的藥物效果，並確定達到最大效果(即最低點)的時間;(3)評估MRI-PDFF評估的肝髒脂肪和體積(以及其他相關的影像學和實驗室終點)與組織學終點的相關性。
伴隨藥物是允許的，但要做一些調整
研究期間所服用的所有伴隨藥物(在線補充表3)，包括草藥補充劑，在一些國家，它們是降低肝功能測試測量的護理標準的一部分，並記錄使用指示。用於血糖控製、血脂控製和血壓控製的藥物的其他信息包括每日劑量和給藥時間。
患者和公眾參與
在設計MIRNA時，從活檢確診為NASH的患者中尋求輸入。他們的反饋意見導致了協議(2020年1月22日最終版本)中關於在知情同意文件中向潛在參與者提供信息的方式的修訂。其中包括解釋為什麼幹預可能起作用以及相關的好處和風險，關於盡量減少診斷活檢的信息，關於跟蹤藥物效果，以及收集血容量的基本原理，以及在以後使用血液樣本評估預先識別的和新的生物標誌物的意圖。吸塑包裝(而不是瓶子)被用來幫助依從性和承認藥丸負擔，同時平衡雙盲、雙假人設計的要求。此外，參與者友好的提醒和裏程碑溝通也納入了研究。
選擇DGAT2i和ACCi劑量以最大限度地減少肝髒脂肪
劑量選擇依據DGAT2i給藥2周後觀察到的曆史藥代動力學暴露-反應模型和肝髒脂肪減少數據;186周DGAT2i、ACCi和DGAT2i+ACCi;和16周的ACCi。23半最大有效濃度(EC50)對肝髒脂肪減少的影響估計為DGAT2i為41 ng/mL，並且代表大約30 mg BID的劑量。預計300 mg BID劑量對肝髒脂肪減少的效果接近最大，並且假設300 mg BID與ACCi聯合給藥將進一步擴大DGAT2i的效果。通過暴露反應分析和定量係統藥理學建模，DGAT2i劑量分別為25、75、150和300 mg BID。此外，選擇DGAT2i 150mg和300mg每天一次(QD)的劑量與BID方案在相同的每日劑量(75和150mg BID)進行比較。這將有助於確定相同的QD和BID劑量是否可以達到類似的療效，同時測試血漿藥代動力學特征和藥理學之間的潛在分離。
目前正在評估DGAT2i+ACCi的兩種劑量水平——DGAT2i 300 mg BID+ACCi 10 mg BID和DGAT2i 150 mg BID+ACCi 5 mg BID——以評估ACCi聯合給藥是否能延長DGAT2i的療效。ACCi 10 mg BID可抑製80%的DNL;22在兩種劑量的mg / mg基礎上，比例保持在30:1 (DGAT2i:ACCi)，以便評估DGAT2i+ACCi相對於DGAT2i單獨的有效性和安全性。雖然ACCi具有有利於QD給藥的藥代動力學半衰期，22選擇BID給藥方案以匹配DGAT2i臨床給藥的可能頻率。
劑量選擇和劑量範圍包括本試驗和正在進行的IIa期試驗(NCT04399538)在假定患有NASH的患者中調查更大的DGAT2i+ACCi劑量範圍可能有助於確定DGAT2i和DGAT2i+ACCi的最佳劑量，以在驗證性III期試驗中進行評估。
目標、估計和終點
基於組織學證據的臨床反應
MIRNA的主要終點是實現NASH解決的參與者比例(即，組織學上無腫脹，無炎症或輕度炎症)。36經中心病理學家評估，在48周時，無纖維化惡化，或纖維化改善≥1期，無NASH惡化，或兩者兼有。這是基於所有隨機和治療參與者的篩查/基線肝活檢的組織學評估，以及給藥結束時(即在過早停用研究藥物的情況下，48周或更早，前提是研究藥物至少給藥至24周)，具有可評估的基線活檢數據。使用複合評估策略，根據“臨床反應者”(定義為達到主要終點的參與者)的比例來估計藥物效果。38所有由於缺乏療效或耐受性而停用研究藥物的病例都被視為無應答者。因其他原因停用研究藥物，但在停用或第48周時有可評估的活檢數據的參與者，將對其活檢數據進行評估，以確定他們是否是應答者。沒有第48周活檢數據的參與者被認為是無應答者。
次要終點包括肝脂肪變化百分比(在亞研究人群中通過MRI-PDFF評估)，受試者在應答者定義中實現改善的比例(NASH緩解而無纖維化惡化，≥1-或≥2期纖維化改善而無NASH惡化，總NAS評分≥2點改善)，截至第52周的不良事件(AEs)評估和安全性相關的臨床實驗室檢測(包括全血和血小板計數)，生命體征和12導聯心電圖至少維持到第50周次要療效終點采用組織學評估的複合評估策略，其中響應者定義基於48周相對於基線的組織學評估進行評估。
第三終點是48周時疾病惡化的人口比例，定義為纖維化進展≥1期，總NAS惡化≥2點。
二級和三級目標包括評估成像和血液生物標誌物的安全性/耐受性和臨床反應
所有成像和實驗室參數的分析由外部供應商進行，他們對治療分配不知情，以確保保留盲點，並將研究終點評估中的偏差最小化。
安全性和耐受性
這些評估包括12導聯心電圖、血壓、脈搏、體重測量、無限製詢問不良事件、采集血液及尿液以作血液學、化學及尿液化驗(在線補充表4)。停藥原因包括持續空腹血清甘油三酯水平≥800 mg/dL(≥9 mmol/L)，血小板計數<75 000/mm3.或其他基於醫學判斷的ae。由醫學專家和一名統計學家組成的獨立外部數據監測委員會將負責持續審查無盲數據，以評估安全性。為此明確目的的無盲數據分析由專門的獨立外部供應商(美國威斯康星大學統計數據分析中心)進行。此外，由外部專家組成的獨立評審委員會將對所有潛在的致命事件、肝髒事件(包括失代償、組織學進展為肝硬化、肝細胞癌或藥物性肝損傷)或心血管事件(包括主要不良心血管事件)進行盲法審查，以確認數據支持終點的指定。至少在計劃總樣本量的25%、50%和75%隨機化後，將進行中期分析以評估安全性。中期分析結果可用於未來的研究計劃，包括調整安全性相關終點。
成像評估
考慮到DGAT2i和ACCi的主要藥理學，肝髒脂肪和體積(通過MRI-PDFF)被評估為影像學亞研究的次要目標。此外，fiberscan還被用於通過可控衰減參數(CAP)測量肝髒脂肪，通過振動控製瞬態彈性成像(VCTE)測量肝髒硬度TM)，隨著時間的推移。研究專用手冊強調在FibroScan上的SMART工具指導下使用M和XL探針®包括tm模式下組織變化和a模式下超聲信號強度和傳播的評估。
MRI-PDFF和FibroScan評估均在禁食(水除外)≥4小時後進行。MRI-PDFF采集協議是標準化的先天的在所有參與子研究的地點，圖像集中分析使用驗證，二維，六回波，破壞梯度-召回回波，屏息脈衝序列。39MRI-PDFF圖像分析由外部供應商盲法進行;在九個解剖肝節段上分別應用2.5厘米直徑的感興趣區域，尾狀核除外，其中1.5厘米直徑的感興趣區域被確定。
統計方麵的考慮
樣本大小
樣本量估計由劑量反應和藥物效應的特征驅動，使用藥物的貝葉斯最大效應(E馬克斯)研究設計和建模方法，利用弱信息先驗的模型參數。這種方法提高了藥物/劑量比較的精確度(在線補充表5)，與傳統的配對比較相比，所需的樣本量幾乎減少了一半。盡管如此，由於缺乏主要終點數據，MIRNA超過了約20%(450名參與者，每組50名參與者)，以最大限度地降低動力不足的研究風險。主要終點數據不足的預期原因包括不可評估的活組織檢查、參與者退出以及在確定合格性和成對(第二次篩查和給藥結束期訪問)盲評時對數字化幻燈片評分/分級的不一致。40過度加入MIRNA的決定是根據之前的一項試驗的經驗得出的，該試驗報告了一些次要終點(葡萄糖、糖化血紅蛋白、空腹血漿胰島素、肝酶和NAS)在統計學上有顯著改善，但由於肝活檢的解釋存在問題，在使用胰島素增敏劑治療NASH後，主要和次要組織學終點沒有改善。41
E的先驗馬克斯對DGAT2i、ED模型參數進行評估50BID估計約為30 mg(基於預測EC50)和安慰劑應答者率(E0)的比例估計為16%。基於上述假設，在理論E馬克斯0.6(即60%的應答率)和450名參與者的估計樣本量，有足夠的精度顯示安慰劑和第二高DGAT2i劑量150mg BID之間的主要終點應答率有24%的差異，概率≥89%。此外，450名參與者的樣本量提供了75%的能力來證明QD劑量和安慰劑之間的主要終點應答率差異為24%，並且如果真實效應量至少為6%，則足夠的精度來評估DGAT2i+ACCi是否提供了比DGAT2i更高的應答率(82%的概率)。
病理學家間和病理學家內的變異性
每季度對隨機選擇的10%篩查活檢和48周/停藥活檢樣本的變異性進行評估。病理學家檢查相同的活檢圖像間隔≥3個月，以確定隨著時間的推移是否保持相同的口徑水平(病理內變異性)。病理學家的綜述與NASH-CRN同行的綜述使用加權kappa統計(病理學家間變異性)進行比較。
統計模型
在評估主要目標時，貝葉斯劑量反應模型將描述所有DGAT2i BID組的劑量反應，以估計每個劑量的反應者比例(和95% CI)，並估計每個劑量的安慰劑調整反應者比例(95% CI)。E的貝葉斯估計馬克斯劑量反應模型使用安慰劑反應的先驗分布(E0)，以及急診科50(30 mg BID)和E馬克斯參數。計劃使用以logit(0.16)為中心的安慰劑反應的logit的正態先驗分布，先驗SD為2.0(邏輯量表)，類似地，E馬克斯參數將以logit(0.6)為中心，先驗SD為2.0。這些是logistic尺度上的彌散參數，這將確保本研究中收集的數據不受這些先驗分布的過度影響，同時確保貝葉斯劑量-響應模型的收斂性。如果是E馬克斯劑量-反應模型無法擬合數據，其他允許估計劑量-反應的模型將被擬合(即線性、對數-線性或指數)。
類似的貝葉斯劑量反應模型將用於實現基於組織學結果的不同應答者定義的次要目標。其他比較(DGAT2i QD劑量vs安慰劑，DGAT2i+ACCi BID劑量vs安慰劑，以及DGAT2i BID劑量vs相應的DGAT2i BID劑量)將使用邏輯回歸模型進行分析，以估計每個組的應答者比例和每個比較的OR (95% CI)。
對於肝脂肪從基線變化百分比的次要目標，所有藥物效果對比將基於一個假設的估計策略，該策略假設所有參與者都在試驗中停留48周，並按計劃接受研究藥物，沒有停藥。所有參與者的任何可用的MRI數據都包括在內，包括那些由於缺乏療效或耐受性而退出研究藥物的人。如果第48周的反應缺失，則基於隨機分配的治療組，使用基於模型的分析進行估算。這將遵循在同一指定治療組觀察到的平均治療效果。A貝葉斯E馬克斯還將使用DGAT2i BID劑量的劑量-反應模型。其他劑量組比較將使用對數轉換相對基線變化的協方差分析，劑量組和基線纖維化階段(F2或F3)作為因素，對數轉換基線肝脂肪值作為協變量。將從模型中獲得每次劑量比較的平均相對變化和95% CI的估計值，並將其求冪以提供變化百分比的估計值。為了比較DGAT2i+ACCi BID劑量與相應的DGAT2i BID劑量，還將計算50%置信區間。不作多次比較的調整。安全性分析將被簡要概括。
倫理與傳播
MIRNA的進行遵循來自赫爾辛基宣言和CIOMS國際倫理準則、適用的國際協調理事會良好臨床實踐準則以及適用的法律法規(包括隱私法)的倫理原則。在研究開始之前，方案、方案修正案(如有)、知情同意和其他形式由當地獨立審查委員會/倫理委員會(IRB/ECs)進行審查和批準:中央IRB, WCB IRB跟蹤號20200277，適用於美國啟動的研究地點。當地審批正在進行中，IRB/ ec的完整名單將在研究完成後公布。研究參與者在資格預審時向研究人員提供書麵知情同意，並在第一次篩查訪問時進入主研究時分別提供書麵知情同意，成像子研究需要額外的同意。參與者可隨時退出研究。考慮到篩查人群沒有活檢證實的NASH，分診方法需要篩查許多潛在的參與者。隻有那些活檢證實患有NASH和纖維化的參與者才能獲得研究特異性信息，以最大限度地減少那些沒有患有NASH和纖維化的參與者的焦慮。資格預審提供的信息包括有關NAFLD和NASH的教育，包括危險因素。所有各方都必須遵守所有適用的法律，包括有關實施組織和技術措施的法律，以確保參與者數據的保護。所有與研究相關的參與者數據都將記錄在打印或電子病例報告表格(crf)上，除非以電子方式傳送給主辦方或指定人員(如實驗室數據)。 The investigator is responsible for verifying that data entries are accurate, maintaining accurate documentation (source data) that supports information entered into the CRFs and ensuring that the CRFs are securely stored at the study site in encrypted electronic form, password protected to prevent access by unauthorised third parties. The investigator must permit study-related monitoring, audits, IRB/EC review and regulatory agency inspections and provide direct access to source data documents. The sponsor or designee is responsible for the data management of this study, including quality checking of the data.
根據納入MIRNA設計的患者反饋，將以非專業語言將研究結果的彙總級摘要分發給隨機參與者;研究結果將於完成24個月後，透過網上公布www.clinicaltrials.gov、歐共體及/或www.pfizer.com和其他公共登記處，根據適用的當地法律/法規。參與者級別的數據將根據適用的隱私法律法規進行匿名處理。MIRNA的結果可在總體研究結果公開後或研究結束(或終止)1年後由研究者發表或在科學會議上展示，以先到者為準。
討論
MIRNA是首個評估單獨口服DGAT2i並與另一種研究化學實體ACCi聯合應用於活檢證實的伴有F2或F3的NASH患者的臨床研究。
MIRNA的基本原理得到了非臨床和臨床數據的支持。在特定的齧齒動物模型中，使用反義寡核苷酸DGAT2抑製劑觀察到肝髒脂肪變性減少(伴隨肝髒遊離脂肪酸增加和纖維化增加)，42但這種纖維化的增加並沒有在口服DGAT2i中得到複製。17此外，非臨床數據顯示，在西方飲食喂養的大鼠中，DGAT2i (nf -06865571, ervogastat)單獨或聯合ACCi(未發表的數據)在給藥第17天空腹(4小時)非酯化脂肪酸沒有變化，這與先前的數據一致，即DGAT1而不是DGAT2是受刺激的脂肪分解過程中活躍的DGAT異構體，促進脂肪酸再酯化，以保護脂肪細胞免受脂質誘導的內質網應激。43據報道，NAFLD患者口服DGAT2i≤300mg BID 14天後，肝脂肪減少量≤41%(安慰劑組11%)，空腹血清甘油三酯減少量≤24.5 mg/dL(安慰劑組7.0 mg/dL)。18此外，初步數據表明，DGAT2i+ACCi可以延長DGAT2i的療效，並緩解ACCi誘導的血清甘油三酯升高。23來自MIRNA的進一步數據將有助於闡明這些新化學實體的受益-風險關係，特別是考慮到肝纖維化(VCTE≥8.2 kPa定義)與幾種心髒代謝疾病危險因素相關。44
該研究有幾個優點，包括篩選/基線肝活檢前雙重確認的分診方法，以及所有肝活檢的中心讀數，以確定合格性和評估藥物效果所需的共識，旨在提高識別可能符合組織學入組標準的參與者的效率和對組織學結果的強大信心。通過QD和BID方案以及DGAT2i+ACCi方案對廣泛的DGAT2i劑量進行評估，可以對幾個目標進行全麵評估，使用統計有效的方法來確定關鍵III/IV期試驗潛在的良好耐受性和有效劑量和給藥方案。45正在進行的IIa期試驗(NCT04399538)將提供關於DGAT2i+ACCi最佳劑量的額外信息。此外，在給藥期間，評估藥物對成像和基於血液的生物標誌物的影響，以及監管規定的組織學終點，可以幫助確定伴有F2或F3纖維化的NASH的替代終點。36 46這一點尤其重要，因為歐洲和美國的指南目前建議努力為NASH尋求有效的、非侵入性的終點。37個47MIRNA的設計是為了滿足這一建議，並具有足夠的統計能力來評估主要終點。超過最低要求的入組、由兩名病理學家進行雙重篩查，以及為未來的非侵入性終點收集血漿和血清樣本，進一步支持了研究設計的穩健性。該研究的局限性在於，設計依賴於圍繞早期非活檢研究中觀察到的影響轉換到組織學終點的假設;藥物對臨床結果的影響需要在足夠樣本量的III期試驗中確認。
MIRNA結合了先前在NASH和F2或F3纖維化患者以及其他代謝疾病(如2型糖尿病)患者中的試驗結果。48 49這項針對NASH和F2或F3纖維化患者的劑量範圍、劑量尋找研究旨在收集組織學、影像學和基於血液的生物標誌物的可靠數據，為DGAT2i和ACCi的療效提供信心，以便關鍵的III期試驗可以集中在更大樣本量下確認療效和評估安全性。
倫理語句
患者發表同意書
致謝
作者要感謝Adam Ogden(輝瑞公司)對DGAT2i劑量選擇的臨床藥理學方麵的貢獻，Theodore Rieger(輝瑞公司)對基於生理學的定量係統建模的貢獻，Patanjali Ravva(輝瑞公司)對DGAT2i和ACCi劑量選擇的PD-PK建模和模擬的貢獻。在作者的指導下，醫學寫作支持由Kate Silverthorne博士代表CMC Connect, McCann健康醫療通信公司提供，由美國紐約輝瑞公司提供資金，符合良好出版實踐(GPP3)指南。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者研究構思和研究設計:NBA、AD、DSL、MV、QMA、VW-SW、FT、CY，研究計劃和執行的監督和領導:NBA、AD、QMA、VW-SW、FT、MV、MC、NA、AN、CY，稿件的起草、修改和最終批準:NBA、AD、QMA、VW-SW、FT、MV、DSL、MC、NA、AN、CY。
資金這項工作得到輝瑞公司的支持。
免責聲明研究發起人參與了本研究的設計、分析、解釋和報告。
相互競爭的利益NBA, AD, DSL, MV和CY是輝瑞公司的員工，並持有輝瑞公司的股票或股票期權。QMA代表紐卡斯爾大學收取了谘詢費，通過歐盟IMI2計劃獲得了撥款，並從輝瑞公司獲得了與提交工作相關的演講費。QMA已獲得來自AbbVie、Allergan/Tobira、AstraZeneca、Genfit SA、GlaxoSmithKline、Glympse Bio、Intercept Pharma Europe Ltd(通過歐盟IMI2計劃)、Novartis Pharma AG、Pfizer Inc(通過歐盟IMI2計劃)的資助;來自Bristol Myers Squibb, Gilead, Kenes, Novo Nordisk, Pfizer Inc .的演講費;紐卡斯爾大學代表89Bio、Allergan/Tobira、Altimmune、阿斯利康、Axcella、BGMBio、Blade、BNN Cardio、Bristol Myers Squibb、Celgene、Cirius、CymaBay、E3Bio、EcoR1、禮來公司、Galmed、Genentech、Genfit SA、吉利德、Grunthal、HistoIndex、Imperial Innovations、Indalo、Intercept Pharma Europe Ltd.、Inventiva、IQVIA、Janssen、Madrigal、MedImmune、Metacrine、NewGene、NGMBio、北海治療、諾華製藥、諾和諾德、PathAI、輝瑞、Poxel、猛禽製藥，Servier, Terns, Viking Therapeutics，在提交的工作之外。VW-SW收到了輝瑞公司提供的醫療寫作和文章處理費支持。VW-SW的機構獲得了吉利德的資助，並獲得了艾伯維和吉利德的會議出席支持;大眾sw已從3V-Bio、艾伯維、艾爾建、勃林格殷格翰、肝病結果研究中心、Echosens、吉利德、韓美製藥、Intercept、Inventiva、默克、諾華、諾和諾德、Perspectum Diagnostics、輝瑞公司、ProSciento、Sagimet生物科學、TARGET PharmaSolutions、Terns收取了谘詢費用和參與數據安全監測委員會或谘詢委員會的費用;VW-SW曾收到雅培、艾伯維、百時美施貴寶、Echosens、吉利德的講座、演講、演講局、手稿寫作或教育活動的付款或酬金; VW-SV has stock or stock options in Illuminatio Medical Technology Ltd. FT’s institution has received grants or contracts from Allergan, Bristol Myers Squibb, Galapagos, Gilead and Inventiva; FT has received consulting fees from AbbVie, Allergan, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Galapagos, Gilead, Ionis, Ipsen, Inventiva, Novartis, Pfizer Inc and Roche; FT has received payment or honoraria for lectures, presentations, speakers bureaux, manuscript writing or educational events from Falk, Intercept and Gilead; he has received payment for expert testimony from Alnylam. NA has received grants or contracts from Akero, Allergan, Bristol Myers Squibb, DSM, Genentech, Genfit, Gilead, Intercept, Inventiva, Madrigal, NGMBio, North Sea Therapeutics, Novo Nordisk, Pfizer Inc, Poxel and Zydus; NA has received payment or honoraria for lectures, presentations, speakers bureaux, manuscript writing or educational events from Gilead and Intercept.
MC和AN聲明沒有利益衝突。已經提交了一項合理化管理DGAT2i+ACCi以減輕單獨ACCi影響的發明專利。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
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