條文本
PDF
摘要
目標研究COVID-19重症病例和炎症性胃腸道疾病(IGD)的預期醫療保健利用的變化。
設計代表性橫斷麵電話調查。
設置和參與者1207名在2020年11月至2021年1月間從德國漢堡市隨機抽取的成年人。
結果測量有嚴重症狀的不同小插圖在性別、年齡(兒童、中年人、老年人)、白天(周二上午或周二晚上)和疾病(COVID-19或IGD)方麵有所不同，而所有病例的緊急程度是相同的。受訪者被問及預期的醫療保健利用，結果有三種不同的選擇:全科醫生(GP)/兒科醫生、醫療隨叫隨到服務(“116117”)和緊急護理(事故和急診科、急診實踐、救援服務)。在多變量分析中，測試了小片段和參與者(性別、年齡、教育程度、移民背景)的特征與預期醫療保健利用的關聯。進一步，對IGD和COVID-19分別進行了分析。
結果就小插圖的特征而言，對全科醫生/兒科醫生的預期利用與女性、較高年齡、白天(上午)和COVID-19症狀有關，與男性、白天(晚上)和COVID-19症狀有關的醫療隨叫隨到服務，與較年輕年齡、白天(晚上)和IGD有關的急診醫學。女性更多地選擇全科醫生/兒科醫生，男性更喜歡急診醫生。隻有在IGD的情況下，受教育程度較高的人更多地選擇醫療隨叫隨到服務，而有移民背景的人較少地選擇醫療隨叫隨到服務和急診醫學。
結論盡管有相當的緊迫性，但研究結果表明，預期的醫療保健利用取決於小插圖和受訪者的不同特征。根據疾病類型的不同，不平等也有所不同。總的來說，必須改進關於嚴重病例中的醫療保健替代方案的信息，並進一步開發促進醫療保健利用的明確途徑。
- 衛生服務管理和管理
- 事故與急診醫學
- 新型冠狀病毒肺炎
- 初級護理
- 公共衛生
- 社會醫學
數據可用性聲明
數據可根據合理要求提供。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權其衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的信用，任何更改都注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
小插圖設計提供了標準化的刺激和症狀與緊急情況之間的可比性。
數據基於官方統計數據進行加權，在社會人口特征方麵可以被視為具有代表性。
沒有觀察到或報告的行為被測量，而是完全有意利用。
小插圖以簡短的形式介紹了症狀，可能忽略了疾病的複雜性。
介紹
在過去的十年裏，利用急症和急診護理服務成為各國的一個重要話題。1 - 4去急診科(ED)的原因是多層次的，除了就醫門檻較低、方便和對較高護理質量的信念之外，對緊急的主觀感知是利用急診的主要原因之一。3 - 9然而，絕大多數研究分析了已經進入緊急護理設施的患者的特征和行為。在普通人群中調查嚴重症狀發生時的知識、信仰和使用意圖的研究非常罕見。此外，各種研究表明，COVID-19大流行對所有年齡組的醫療保健利用產生了巨大影響。10 11對20個國家的81項研究的係統回顧發現，在2020年前6個月的大流行期間，醫療保健使用率下降了約三分之一。11一項進一步的係統性綜述報告稱，到2021年2月，許多國家因心血管疾病住院及其管理的人數減少了20%至73%。12在德國的各種門診、住院和急診護理設施中，醫療保健利用的下降也很普遍，這表明即使出現嚴重症狀，行為也發生了改變。16因此，發病率和死亡率的增加導致了一場持續的關於改變使用模式和由於害怕感染COVID-19而避免急症的辯論，盡管急性治療是強製性的。17
一般來說，在德國的醫療體係中，當出現嚴重症狀時，會提供三種選擇18:(1)聯係全科醫生(GP)/兒科醫生(或在某些情況下是專家)，(2)聯係醫療隨叫隨到服務，或(3)使用急救醫學(事故和急診科，急診實踐，救援服務)。2012年，推出了全國電話號碼(116117)，為正常預約時間以外的治療提供醫療隨叫隨到服務。即使在急症和正常預約時間內，病人也可以在這裏接受醫療。他們可以使用這項服務來谘詢意見和預約就診，或者，也可以安排醫生的家訪。目前的研究重點是兩類疾病:炎症性胃腸道疾病(IGD)和COVID-19。雖然COVID-19症狀目前是急性健康問題時尋求幫助的主要原因，但在包括德國在內的許多國家，胃腸道疾病症狀通常是急診科就診的普遍驅動因素。19日20
羅納德·安德森(Ronald Andersen)建立的健康服務使用行為模型在個人和情境層麵區分了健康服務使用的誘發因素、促成因素和需求因素。21日22它的目的是通過在概念模型中包含各種因素來解釋門診和醫院服務使用的差異。主要的個體易感因素是性別、年齡、教育程度和種族。賦能的特點是收入、健康保險狀況和為個人提供的衛生服務組織。需要因素包括自我感知和對健康和功能狀況的客觀衡量。多年來，醫療保健係統被納入模型，以認可國家衛生政策、資源及其組織的重要性。22在德國當前緊急和緊急護理服務組織的背景下，本研究將個體易感因素性別、年齡、教育程度、移民背景和是否有孩子納入利用分析。在德國和其他歐洲國家，教育程度較低和移民背景等易感因素往往與院前和醫院急診利用更頻繁或不充分有關，7 - 23日盡管目前德國的一些調查結果並沒有證實這些不平等。-此外，更高的年齡預示著ED使用的增加，而性別似乎並沒有發揮顯著作用。7 24 27 28此外，醫療保健係統內的導航和日常生活中與醫療保健有關的決策是衛生素養概念模型的一個主要領域。30.因此，《德國國家行動計劃健康素養》的一項主要建議是促進包括急診醫學在內的醫療保健係統內的導航。31研究表明，衛生知識水平低與更頻繁和不充分的衛生保健使用(包括急診)之間存在關聯。尺碼
在此背景下，研究提出了三個研究問題:(1)嚴重病例的預期醫療保健利用如何因易感染因素(患者的性別和年齡)、症狀(COVID-19 vs IGD)和白天(周二08:00小時;小插曲的周二，20:00小時)?(2)嚴重情況下，根據受訪者的易感因素(性別、年齡、教育程度、移民背景、是否有孩子)，預期的醫療保健利用如何變化?(3)當分別分析IGD和COVID-19症狀的預期利用時，會出現什麼差異?
方法
研究設計與樣本
橫斷麵數據是通過2020年11月至2021年1月在德國漢堡進行的計算機輔助電話采訪進行評估的。該樣本是隨機抽取的，使用了漢堡所有可能的電話號碼，包括通過隨機數字撥號的非注冊號碼。35隻能包括固定電話號碼，因為沒有在區域一級提供移動電話號碼。參與者年齡≥18歲，講德語，居住地為漢堡，才有資格加入。在不同的工作日，由訓練有素的麵試官反複撥打電話。使用Kish選擇網格隨機選擇受尊敬家庭中的目標人。36在這種方法中，采訪者收集了每個符合調查條件的家庭成員的年齡和性別，然後從名單中隨機選擇一個人。為了分析使用的決策，使用了24個不同的小插曲(案例故事)。基於以前的研究項目，37 38每個小插圖的參與者數量約為n=50(即總n=1200)，被認為足以識別中等差異。淨樣本包括2756個隨機選擇的人。其中，961人(34.9%)無法聯係到，588人(21.3%)拒絕參與，總共有1207人參與(回複率:43.8%)。
小插曲
Vignettes在調查開始時被用作刺激(請參閱在線補充文件1)。它們是與初級保健醫生、急診科醫生、老年醫生、兒科醫生和護理人員合作設計的。選取了兩組流行疾病:COVID-19和IGD。此外，小插圖根據性別(女性、男性)、年齡(12歲(兒童)、49歲(中年人)、72歲(老年人))和白天(周二，08:00小時;周二，20:00小時)，結果n=24個小插圖隨機分配給受訪者。這兩種疾病的症狀都很嚴重，在治療的緊迫性方麵具有可比性。然而，這並不意味著對這兩種疾病的推薦使用是相同的。在炎症性胃腸症狀方麵，選擇了不同年齡組的典型和多發病:闌尾炎(兒童)、膽囊炎(中年人)和憩室炎(老年人)。根據我們臨床合作夥伴的說法，這比所有年齡組都選擇同一種疾病更現實。受到曼徹斯特分診評分(manchester triage - score)的啟發，39所有三個胃腸道小塊的發熱或體溫升高和劇烈疼痛表明治療的緊迫性更高。所有三個病例都需要住院(自己主動或由醫生轉診)進行進一步診斷或治療。COVID-19症狀是根據羅伯特·科赫研究所提供的指導方針和信息確定的。40當出現COVID-19症狀時，建議的處理程序由聯邦衛生部給出41:受感染的人應該呆在家裏，盡量減少接觸，並通過電話聯係醫生。在手術開放時間之外，你也可以撥打全國電話116117撥打醫療隨叫隨到服務，等待進一步的指示。如遇緊急情況，建議撥打“112”急救服務。對於研究中緊急程度較高的COVID-19病例場景，正確的程序是聯係全科醫生/兒科醫生(最好是通過電話)或撥打永久可用的醫療隨叫隨到服務(116117)，並等待進一步指示。所有小片段都是由一位說話清晰的受過培訓的人員錄音的。音頻文件直接播放給受訪者，然後是一份標準化的問卷(采訪總時間約為15分鍾)。
措施
在采訪的開始，其中一個小插曲被呈現給了受訪者。為了評估所述案例中的預期利用行為，受訪者被要求回答以下開放式問題:“如果你是X夫人/ X先生/如果你是……的父母，你會首先向誰求助?”采訪者被提供了一份可能性清單，以促進文件的編寫。在數據收集後，可以將預期利用的三個主要選項分類:全科醫生/兒科醫生、醫療隨叫隨到服務(“116117”)和急救醫療設施(事故和急診科、急救實踐、救援服務)。這三類被重新編碼為虛擬變量(是/否)。剩餘的類別(“其他”)總結了進一步的反應(例如，朋友或家庭成員，觀察等待，補充藥物或藥房)。此外，還介紹了受訪者的以下特征:年齡(年齡組別:18-40、41-60、≥60歲)、性別、受教育程度(受教育年限:≤9年、10年、≥12年)、是否有子女(有/無)和移民背景(無/二代/第一代)。一個人有移民背景，如果他/她或他/她的父母之一出生在國外。有移民背景的受訪者如果在國外出生並移民到德國，則被歸類為第一代移民，而在德國出生的第一代移民的後代則被認為是第二代移民。42最後，受訪者被問及他們是否曾受到過此類投訴的影響(是/否)。在2020年漢堡官方人口統計數據的基礎上，對樣本進行了性別、年齡和教育水平加權。43 44的χ2測試顯示了有效的權重，表明研究樣本和漢堡人口在性別、年齡和教育程度方麵沒有顯著差異。
分析
使用包括皮爾遜χ在內的交叉表計算不同護理設施預期利用的雙變量分析2測試。對於多變量分析，進行二元logistic回歸。因變量是使用的三個選項:(1)全科醫生/兒科醫生，(2)醫療隨叫隨到服務，(3)急診醫學(事故和急診科，急診實踐，救援服務)。作為預測變量，小片段(疾病、性別、年齡和白天)和應答者(性別、年齡、教育程度、移民狀況、子女和個人痛苦)的特征同時輸入模型，以便所有變量相互調整。進一步，對IGD和COVID-19的病例場景分別進行了多變量分析。使用社會科學V.26的統計包進行分析45和R統計包。46
患者和公眾參與
患者和公眾並未參與其中。
結果
樣本特征見表1。樣本由52%的女性受訪者組成，而近一半的參與者具有更高的教育水平(≥12年的學校教育)，23%有移民背景(第一代和第二代)。在預期的利用方麵，超過一半的受訪者(54%)會選擇全科醫生或兒科醫生作為小插圖展示後的第一個聯係人。18%的人首選醫療隨叫隨到服務(“116117”)，26%的人提到急診(事故和急診科/急診實踐/救援服務)(其他選擇，如朋友和家人、藥房或補充醫學:5%)。
二元分析見表2。在小插圖的特征方麵，根據性別和症狀的不同，有意使用存在顯著差異(p<0.05)。更經常看到COVID-19插圖的受訪者選擇全科醫生/兒科醫生或醫療隨叫隨到服務，而不是急診醫療作為醫療支持的首選。關於受訪者的特征，在性別、年齡、教育程度、移民背景和個人情感方麵出現了顯著差異。
多變量回歸分析結果顯示，當小插圖中的患者為女性、中年或更年長且受COVID-19症狀影響時，選擇全科醫生/兒科醫生的頻率顯著更高(表3)。當小插圖中出現COVID-19時，選擇全科醫生/兒科醫生的可能性超過2倍(OR: 2.15, 95% CI: 1.67至2.77)。此外，當症狀出現在晚上時，這一選擇不太受歡迎。相比之下，在男性病例小插曲和症狀發生在晚上時，醫療隨叫隨到服務的選擇更普遍。與全科醫生/兒科醫生類似，當出現COVID-19小片段時，更常選擇醫療待命服務(OR: 2.88, 95% CI: 2.01至4.18)。急診醫學(事故和急診科/急診實踐/救援服務)在兒童受影響、症狀為胃腸道症狀和發生在晚上時被提及的次數更多。就受訪者的特點而言，女性更喜歡全科醫生/兒科醫生，而男性更喜歡急診。此外，與地位最低的群體相比，受教育程度較高的人更喜歡隨叫隨到的醫療服務(OR: 2.15, 95% CI: 1.34至3.52)。移民背景的人(特別是第二代移民)比非移民較少選擇醫療隨叫隨到服務和急診醫療。
當分別檢查IGD和COVID-19病例的預期使用時，進一步的重要差異出現了(表4和表5)。就小插圖的特征而言，即使是在晚上，當COVID-19小插圖出現時，急診醫學被選擇的頻率也並不比早上高(OR: 1.00, 95% CI: 0.59至1.68)。就受訪者的特征而言，在某些病例中，誘發因素表現出相當大的差異。特別是，在IGD的情況下，隨叫隨到服務使用與教育水平之間的關聯存在顯著的社會梯度。高學曆人群的OR值升高(OR: 3.85, 95% CI: 1.39 ~ 11.10 ~ OR: 4.65, 95% CI: 1.68 ~ 12.85)。這種社會梯度在COVID-19中不存在。此外，在出現COVID-19症狀時，年齡較高的群體往往更傾向於急診治療，而年齡對IGD並不重要。最後，僅在IGD的情況下，移民背景(第二代)表明顯著的差異，更傾向於全科醫生/兒科醫生，較少的隨叫隨到服務和急診護理。
討論
在這項研究中，利用嚴重COVID-19和IGD的不同病例小片段，研究了德國一個大都市不同護理設施的預期利用情況。根據安德森的衛生服務使用行為模型，該研究分析了使用全科醫生/兒科醫生、醫療隨叫隨到服務(“116117”)和緊急護理(事故和急診科、急診實踐、救援服務)的不同誘發因素(性別、年齡、教育程度、移民背景)。此外，白天和症狀被額外納入模型作為預測因素。首先，大多數受訪者選擇全科醫生/兒科醫生作為獲得幫助的第一選擇。此外，多元結果表明，小插圖的特征和受訪者的特征都與預期的利用有關。就小插圖的特征而言，全科醫生/兒科醫生的預期利用與女性、較高年齡、白天(上午)和COVID-19症狀相關，與男性、白天(晚上)和COVID-19症狀相關的醫療隨叫隨到服務，與年輕年齡、白天(晚上)和胃腸道症狀相關的急診醫學。就受訪者的特征而言，女性更多地選擇全科醫生/兒科醫生，男性更喜歡急診醫學。受教育程度較高的人更多地選擇醫療隨叫隨到服務，而有移民背景的人較少選擇醫療隨叫隨到服務和急診醫學。因此，盡管案例故事在治療的緊迫性方麵是相似的，但結果表明，根據案例小片段和受訪者的不同特征，預期的醫療保健利用存在差異。對IGD和COVID-19病例的單獨分析表明，利用行為在疾病類型之間有所不同。 The associations between daytime and emergency medicine, and education and medical on-call service as well as associations between respondents’ age and emergency medicine were solely significant in case of IGD.
隻有少數研究使用案例小插曲分析了一般人群的預期利用情況。德國的一項研究采用了類似的小插圖設計，關注的是預期行為和對緊急情況的判斷，但沒有分析任何誘發因素。47另一項在荷蘭、瑞士和丹麥進行的案例場景研究，專門從急性非工作時間醫療方麵考察了有意尋求幫助的行為。48受教育程度較低、年齡較大或有移民背景的父母或成年人更傾向於聯係非工作時間護理，而女性則不太傾向於聯係非工作時間護理。48在德國普通人口中進行的一項關於院前急救利用情況的調查顯示，受教育程度較低的人和移徙者使用急救的比例更高。25另外兩篇綜述——主要包括患者樣本——也表明了類似的發現。24日26日然而，在受教育程度較低和移民背景的人群中，急診醫學使用率明顯較高的情況並未在本研究中顯示出來，這得到了德國當前一些研究結果的支持。-與以前的研究一樣，受訪者年齡越高(特別是IGD患者)與ED使用增加有關。24結果還表明，女性預示著更低的急診科使用率和對全科醫生/兒科醫生的偏好。盡管女性仍然表現出與男性不同的醫療保健利用情況，總體上使用醫療保健的頻率更高，49沒有明確的證據表明在德國女性患者更經常去看全科醫生。百分比較受過高等教育的人(就IGD而言)更經常選擇相對較新的全國醫療隨叫隨到服務(“116117”)，這反映了醫療保健使用方麵的社會不平等現象。53 54這可能是由於社會經濟地位較高的群體普遍擁有更好的健康知識。55 56總的來說，在過去的幾年裏，關於這項服務的知識增加了，57本研究項目的其他數據也證實了醫療隨叫隨到服務越來越受歡迎。58有趣的是，僅對收到COVID-19病例的受訪者的進一步分析顯示，利用和教育水平以及移民曆史之間沒有更多的不平等，而在IGD情況下不平等加劇了。
關於案例小插曲的特點，性別扮演著另一個重要角色。在這種情況下，並不是來自女性或男性的不同答案，而是當一個女性或男性在案例故事中受到影響時的反應。在目前的研究中，一個女性小插曲導致更多的全科醫生/兒科醫生谘詢和更少的隨叫隨到服務。這表明，當女性患者受到影響時，人們的緊迫感較低，而與男性患者相比，女性患者的症狀往往被低估，這一發現也支持了這一結果。59當孩子受到影響時，急診往往更受青睞，這一結果得到了以下研究結果的支持:患病兒童的緊迫感會增強，父母更喜歡在聯係初級保健提供者之前去急診科。60 61由於診所開放時間有限，人們對夜間醫療隨叫隨到服務和急診護理的顯著偏好是顯而易見的。在與疾病相關的預期利用方麵，表現出顯著差異。盡管在COVID-19小插曲中，全科醫生/兒科醫生和醫療待命服務明顯被更多地選擇，但在IGD小插曲中，急診設施更受青睞。在COVID-19的急性病例中，受訪者對全科醫生/兒科醫生和醫療待命服務(“116117”)的偏好表明，在衛生保健係統內進行了充分的導航，因為當COVID-19出現症狀時，這符合國家官方的建議。41就所呈現的COVID-19感染案例場景而言，這種利用途徑是正確的，並表明由於關於COVID-19症狀和醫療保健使用的廣泛宣傳，信息得到了改善。德國一項關於COVID-19相關衛生知識普及的研究表明，盡管對COVID-19信息存在一些困惑，但絕大多數人都感覺了解得很清楚。62就IGD小插曲而言，很難區分充分利用或不充分利用，因為所有三種醫療保健選擇都是充分的。在這種情況下，住院可以通過自我轉診、由醫生轉診或與醫療隨叫隨到服務谘詢後組織。此外，白天對這種症狀起著重要作用。總的來說，充分利用的測量是非常多樣化的，仍然是困難的。7 23 47 63因此，應該謹慎地進行解釋。
總的來說，找出醫療保健利用差異背後的原因仍然是一個挑戰。不同的利用行為可能是由於需求的差異、期望和偏好的差異(如個人/文化偏好或健康信仰)、信息的差異(如關於服務可用性、醫療保健係統中的導航或錯誤的成本假設)或正式的訪問障礙(如收費、等待時間、旅行距離或在工作時間使用醫療保健時損失的工資)。64找出病人行為背後的原因與可能的幹預措施的影響高度相關。結果表明，由於社會人口特征，信息(例如，關於醫療隨叫隨到服務或進一步的選擇)、偏好(例如，自己主動直接訪問急診科或期待在急診科獲得更高的專業知識)和感知需求存在差異。在我們的研究中，關於COVID-19大流行期間尋求醫療保健的活動很可能對利用行為產生了影響。在出現COVID-19感染症狀時，使用醫療隨叫隨到服務和初級保健提供者符合官方建議。然而，在受教育程度較低和有移民背景的人群中，需要更多地傳播有關醫療保健選擇的信息。在德國，正在醫院建立非工作時間初級保健中心(Portalpraxen)，目的是改善急診和緊急護理之間的協調，並改善緊急初級護理的可獲得性。65在其他歐洲國家，也建立了類似的非工作時間服務、免預約服務和初級保健中心。65此外，嚴重疾病患者的需求未得到滿足是一項挑戰，自大流行開始以來，這些患者的需求有所增加。建議包括將急診科劃分為呼吸和非呼吸科，並提供有針對性的信息。17
限製
首先，大約44%的應答率可以被認為是足夠的，但是，不能排除由於不應答和隻使用座機號碼而產生的潛在選擇偏差。盡管如此，我們的加權數據與漢堡人口官方統計的一些社會人口學變量(性別、年齡、教育程度)的比較支持外部效度，因為我們的數據與官方統計之間不存在顯著差異。其次，盡管小插圖設計有各種優點(症狀和緊急情況之間的可對比性、標準化刺激)，但小插圖是一種人工刺激，它必然以簡短的形式介紹症狀，可能忽視了某些疾病的複雜性。在案例小插圖的開發中，各種專家的廣泛參與旨在將這些限製降至最低。COVID-19病例概要的開發是基於2020年夏季的研究狀態。關於不同年齡組COVID-19發病率的證據會隨著時間的推移而變化。此外，由於引入了三種不同的疾病，IGD年齡組之間的可比性受到限製。第三，沒有觀察到或報告的行為進行了分析，而是完全有意使用。第四，我們的數據應該具有德國大都市的代表性，在本研究中沒有代表的更多農村地區，醫療保健狀況和行為可能是不同的。
結論
據我們所知，這是第一批利用嚴重症狀的病例小片段分析德國普通人群預期醫療保健利用情況的研究之一。可以表明，小插圖的不同特征和受訪者的特征導致了不同的醫療保健利用，盡管在呈現的小插圖中緊迫性是相等的。預期醫療保健使用的這些變化表明幹預措施的潛在需求。盡管受訪者在COVID-19情況下大多遵循了官方建議，但必須改善醫療替代方案的溝通，並應進一步開發促進醫療保健利用的明確途徑。
數據可用性聲明
數據可根據合理要求提供。
倫理語句
患者同意發表
倫理批準
該研究獲得了漢堡大學醫學中心社會心理醫學中心當地心理倫理委員會的批準。lpek - 0200)。受訪者對參與和使用其數據給予了知情同意。同意和拒絕由采訪者記錄下來。
致謝
作者要感謝Martin Scherer、Sarah Porzelt、Robin Kobbe、Ulrich Thiem、Ulrich Mayer-Runge和Michael Rieper對案例小插曲開發的支持。
參考文獻
補充材料
-
補充數據
本網站僅文件由BMJ出版集團從作者提供的電子文件中製作，並沒有為內容進行編輯。
腳注
貢獻者OvdK, JK, AS和被設計的研究包括問卷和小插圖。JK起草了手稿，並對數據進行了分析和解釋。AS基本上開發了小插曲。OvdK領導了這個項目，擔任擔保人，並對起草手稿和解釋數據做出了重要貢獻。SK、AS和IS對最終稿件進行了嚴格的修訂和批準。
資金該研究由聯邦教育和研究部資助(撥款號為01GY1912)。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與這項研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
補充材料本內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。所討論的任何意見或建議都僅是作者的意見或建議，並沒有得到BMJ的認可。BMJ不承認因對內容的任何依賴而產生的所有責任和責任。如果內容包含任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且不對翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏負責。