條文本
PDF
摘要
目標我們探索癌症診斷的途徑，以進一步了解自大流行開始以來新癌症檢測減少方麵的不平等。我們使用不同的數據集來評估癌症路徑的階段:初級保健谘詢的初級保健數據，常規和緊急轉診，以及預約和首次治療的癌症登記數據的公開分析。
設置初級和癌症護理。
參與者在這項研究中，我們結合多個數據集，對癌症途徑的不同區域進行基於人群的隊列研究。對於初級保健分析，我們使用了來自臨床實踐研究數據鏈的50萬名患者的隨機樣本。轉診後，我們對癌症等待時間數據和國家癌症登記分析服務COVID-19數據公平包進行二次數據分析。
結果測量初級保健:谘詢，緊急癌症轉診和常規轉診率，然後是緊急癌症轉診後的預約，以及新癌症的首次治療，對所有患者和按患者局部多重剝奪指數的五分之一進行。
結果從2020年3月開始第一次非藥物幹預到2021年1月底，英格蘭的初級保健接觸和緊急癌症轉診分別下降了11.6%(95%置信區間11.4%至11.7%)和20.2%(95%置信區間18.1%至22.3%)，而常規轉診沒有恢複到大流行前的水平。新診斷癌症的首次治療減少了16.3%(95%置信區間15.9%至16.6%)。盡管初級保健接觸的減少較少，但生活在貧困地區的所有癌症的2周等待轉診和首次治療的數量減少最多。
結論我們的結果進一步證明了初級保健的壓力和反向保健法的存在，以及解決大流行如此突出的不平等問題的迫切需要。我們需要解決我們對初級保健作用的重視程度與我們用於初級保健的資源之間的脫節。
- 腫瘤學
- 初級護理
- 新型冠狀病毒肺炎
數據可用性聲明
數據可以在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。數據可以從第三方獲得，但並不公開。初級保健活動數據可以從第三方獲得，並且不能公開。我們使用了來自臨床實踐研究數據鏈(CPRD)的鑒別初級保健數據。如需更多資訊，請瀏覽:https://www.cprd.com/Data-access，查詢可電郵至enquiries@cprd.gov.uk。這項研究得到了CPRD獨立科學谘詢委員會(ISAC)的科學批準。該研究被ISAC批準用於CPRD研究(20_143)。這些數據由患者提供，並由NHS收集，作為他們護理和支持的一部分。其他數據源可在公共、開放訪問存儲庫中使用:癌症等待時間為https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/cancer-waiting-times/NCRAS癌症數據權益包可在http://www.ncin.org.uk/local_cancer_intelligence/cadeas．
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究從複雜的、多學科的癌症途徑的多個數據集中提取。
我們使用豐富的初級保健數據集，其中包含與患者當地社會經濟指標相關的患者一級初級保健活動。
我們的初級保健患者樣本相對較小(2016年1月至2021年1月有50萬活躍患者);然而，這些數據產生的結果與公開的國家數據集中每個患者的谘詢率和緊急癌症轉診率密切相關。
關鍵信息
通過常規和2周等待轉診，初級保健是早期癌症診斷途徑的關鍵部分。
自COVID-19大流行開始並采取非藥物幹預措施“封鎖”以來，癌症診斷率持續下降。
緊急癌症轉診的下降幅度大於初級保健接觸的下降幅度，這意味著谘詢的內容已經從潛在的癌症診斷轉移。
盡管在大流行期間初級保健接觸減少了一些，但生活在貧困地區的患者在緊急癌症轉診和新癌症首次治療方麵減少了更多。
政府、患者和初級保健人員必須共同努力，以彌補遺漏的診斷。
初級保健的恢複力是癌症診斷途徑的關鍵，必須為未來的中斷而發展，特別是在護理更加複雜的貧困地區。
簡介
新冠肺炎大流行對英國衛生係統產生了深遠影響。英國國家衛生服務(NHS)的每個部分都受到了不同方式的影響，我們仍然感受到COVID-19大流行和為管理它而采取的公共衛生措施(非藥物幹預措施，npi)的許多後果。癌症是英國衛生係統必須控製的最複雜的疾病之一，2019年英國四分之一以上的死亡都是由癌症造成的。癌症預後對社會決定因素、患者途徑和服務提供的變化非常敏感。診斷和治療的延誤對患者的預後都有重大影響。1 2與大流行相關的診斷延誤、能力不足和下遊階段進展(到更晚期的疾病)已經出現。3.此外，大流行的影響需要放在大流行前已經過度緊張的英國癌症護理係統的背景下看待，即使在正常時期，該係統也“炙手可熱”。4
初級保健處於癌症患者路徑的核心位置，是早期診斷和轉診到醫院護理的最關鍵界麵，此外還為正在接受治療和治療後的患者提供更廣泛的支持。隨著癌症護理模式在技術進步和共病人口老齡化的情況下不斷發展，初級護理已成為綜合癌症護理和全科醫生(GP)在癌症護理中的作用擴大的一個日益重要的方麵。5平均而言，22.5%的癌症患者被診斷為癌症，從初級保健轉介到腫瘤診斷服務，但這反映了廣泛的部位特異性差異，從乳腺癌的8.3%到膀胱癌的42%。6
必須指出的是，在COVID-19大流行開始之前，與NHS其他部門的資金相比，初級保健的總體資源大幅下降，與初級保健管理的疾病負擔水平不斷上升相比。此外，越來越多的證據表明，在更貧困的地區，初級保健麵臨著更大的壓力，員工流動率更高，7更高水平的複雜多病，8谘詢次數增加9如果考慮到健康狀況不佳，則資金水平較低，人均全科醫生數量較少。10這些對初級保健的壓力，以及糾正它們的願望，已經在NHS的長期計劃中得到了認可。11
因此，為了了解COVID-19對初級保健的影響以及對癌症結果的下遊影響，我們需要看到大流行到來時，係統已經在努力應對。在2019冠狀病毒病之前，初級保健作為減少不平等的變革推動者的核心作用一直是許多辯論的主題，但在政治上避免衛生公平的情況下幾乎無能為力。12初級保健已成為不平等現象的一麵鏡子，但也受到這些日益嚴重的不平等現象的巨大壓力，這些不平等現象使貧困人口的保健工作麵臨巨大壓力。然而，盡管如此，2000年代中後期英格蘭以公平為導向的初級保健改革可能有助於減少健康方麵的社會經濟不平等。13（箱1）
英格蘭為應對COVID-19大流行而實施的非藥物幹預措施
世衛組織於2020年3月11日正式宣布COVID-19為大流行，政府於3月23日宣布在英格蘭和英國更大範圍內首次全麵封鎖。在接下來的幾個月裏，英格蘭的NPI有所緩解，學校分階段重新開放，非必要的商店重新開放，8月份鼓勵人們外出就餐。9月和10月重新實施了一些限製，2020年11月5日，第二次短暫的全國封鎖持續到12月2日。2021年1月6日，第三次全國封鎖。53
現在很明顯，無論是在額外死亡率(COVID-19和非COVID-19)方麵，還是在NPI(封鎖)對衛生服務繼續提供護理能力的影響以及信息(呆在家裏)對患者及時提供護理的影響方麵，英國都是世界上最糟糕的大流行之一。14然而，對癌症治療影響研究的壓倒性焦點一直是基於醫院的服務，包括診斷。鑒於初級保健在診斷和綜合癌症護理(包括生存)途徑中的核心作用，很少有人了解谘詢率的總體變化如何影響常規和2周等待轉診，以及這在特定部位癌症和社會經濟不平等方麵的變化。本研究旨在分析為應對COVID-19而采取的NPI措施對初級保健中的谘詢、常規和緊急癌症轉診以及二級保健中的癌症診斷的影響方麵的社會經濟不平等。
方法
研究設計、數據來源和參與者
我們使用以下三個不同的來源進行基於人群的隊列研究。
初級保健數據:CPRD Aurum
初級保健電子健康記錄來自臨床實踐研究數據鏈Aurum數據庫(以下簡稱CPRD)。我們納入了2016年1月1日至2021年1月31日的患者記錄。納入大流行前數據，以確定初級保健使用和二級保健轉診的長期趨勢和季節性模式。與最近對COVID-19大流行的分析類似，15我們的分析重點是將觀察到的活動水平與2020年3月英國引入NPI後的預期活動水平進行比較。
CPRD包含來自約7%英國人口的匿名患者初級保健數據，在年齡、性別和種族方麵具有廣泛的代表性。16患者記錄包括谘詢信息、患者人口統計信息、診斷、藥物處方和轉診到二級護理。
納入研究的資格期從研究開始日期(2016年1月1日)或患者注冊執業的最晚日期開始。患者的資格期最早在離開他們的診所、從他們的診所收集數據結束或他們死亡時結束。CPRD的初級保健記錄與2015年以來的多重剝奪指數(IMD)相關聯(https://www.gov.uk/government/statistics/english-indices-of-deprivation-2015）17每個患者的下層超級輸出區域(英格蘭和威爾士的地理區域，由連續輸出區域組構建，並已自動生成，在人口規模上盡可能一致，通常包含4到6個輸出區域。最小總體為1000，平均值為1500。詳情請瀏覽:(https://www.datadictionary.nhs.uk/nhs_business_definitions/lower_layer_super_output_area.html%23:%7E:text=Lower層超級輸出區域，英格蘭和威爾士的統計數據)。在規定的研究期間內，從英國CPRD人群中隨機抽取了約50萬名符合連接條件的患者。
癌症等待時間數據
癌症等待時間(CWT)是根據英國國家醫療服務體係(NHS)的憲法標準來衡量表現的，記錄了接受篩查、轉診給腫瘤專家、診斷和治療癌症的患者數量。這些措施被地方和國家組織用來監測及時向患者提供服務，並由NHS數字(NHS Digital)每季度發布一次。https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/cancer-waiting-times/)。
根據社會經濟地位的癌症診斷:NCRAS癌症公平數據
按社會經濟群體劃分的癌症診斷數據來自癌症聯盟數據、評估和分析服務(CADEAS)和國家癌症登記分析服務(NCRAS)，這兩組數據均已公布，18提供關於以下方麵的最新國家數據:
懷疑需要等待兩星期的緊急轉介個案數目(http://www.ncin.org.uk/view?rid=4346(於2022年1月24日訪問))。
癌症的首次明確治療方法(http://www.ncin.org.uk/view?rid=4347(於2022年1月24日訪問))。
這些數據包是根據CWT數據製作的，分析來自醫院事件統計和其技術說明中概述的其他來源(進一步詳情見在線補充附件1)。
研究結果
初級保健谘詢
我們根據協商文件中的兩個變量製定的一套規則來定義CPRD數據中的協商(https://cprd.com/primary-care) (' EMIS谘詢源標識符'和'谘詢源代碼標識符')(這些變量包含對患者記錄輸入進行分類的字符串，並由填寫記錄的工作人員選擇)。與凱裏所采取的方法一致等對於2012年的CPRD黃金數據，我們使用谘詢代碼和記錄類別的組合來識別谘詢(詳細信息見在線補充附件2)。
利用CPRD Aurum的觀察文件，我們還能夠確定患者在哪裏接種了流感疫苗。我們希望將流感疫苗排除在我們的分析之外，因為該規劃在2020/2021年進行了擴大，以實現最大攝取(https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/05/Letter_AnnualFlu_2020-21_20200805.pdf)。為了便於兩個時期的谘詢的可比性，我們刪除了包括流感疫苗在內的初級保健預約。
從初級保健轉介:常規和緊急癌症
CPRD的轉診分為常規癌症和“緊急癌症”。來自“轉診文件”的轉診與患者相關聯，在分析轉診時沒有采取額外的數據清理步驟。
緊急轉診後的第一次預約
CWT數據顯示了英國患者在初級保健緊急轉診後接受第一次預約的每月計數。CWT數據記錄了這一點，因為NHS有一個2周的績效目標(在線補充附件3)。
NCRAS癌症公平數據包含了英國緊急癌症轉診後的每月預約數量，按腫瘤類型和根據患者居住地的剝奪進行分類。
癌症診斷後的首次治療
CWT的數據顯示了英國每月接受新癌症診斷的首次治療的患者數量。CWT數據記錄了這一點，因為NHS有一個31天的績效目標(在線補充附件3)。
NCRAS的癌症公平數據包含了英國每月對新癌症的首次治療，這些治療按腫瘤類型和根據患者居住地的剝奪進行了細分。
患者和公眾參與
沒有病人參與。
數據分析
CPRD和CWT
對於CPRD和CWT，我們將數據分為兩個，在引入第一個新產品導入之前和之後。
我們對CPRD初級保健的分析每周進行一次，並在2020年3月23日引入NPI前後分為兩個時期(NPI前數據為2016年1月3日至2020年3月21日，NPI發生後數據為2020年3月22日至2021年1月30日)。
CWT數據每月報告一次，因此我們的npi前數據為2009年10月1日至2020年3月31日，我們的npi開始後數據為2020年4月1日至2021年1月31日。
我們對CPRD數據中的谘詢、緊急和常規轉診以及CWT數據中緊急癌症轉診和首次治療後的預約進行線性回歸，基於npi前數據中的預測值，估計npi發病後期間的期望值。為了考慮季節性和時間趨勢，我們將月份作為分類變量，將時間作為連續變量，這是Carr采用的方法等．15在每周初級保健數據的情況下，我們觀察到在包括銀行假日的幾周內活動大幅下降，並在每周銀行假日數量的基礎上包含一個分類變量(在英國的寒假中，總是有一個星期有兩個銀行假日)。我們的初級保健活動率表示為每10萬患者-月(我們將樣本中每活躍患者的周費率調整為10萬患者-月:樣本中每注冊患者的周費率× 10萬×(52/12))。在從社會經濟學角度分析初級保健谘詢率時，我們根據人口年齡進行了調整。我們在根據IMD五分位數計算谘詢率和根據歐洲標準總體(https://www.causesofdeath.org/docs/standard.pdf)。
NCRAS股票數據
股權數據包中提供的分析將大流行期間(2020年4月1日至2021年1月31日)月內首次治療的新病例與2019/2020年同期進行了比較。該分析包括95%的變化可信區間，其依據是在假設2019冠狀病毒病發生前的基線和2019冠狀病毒病發生前的幾個月人口相同的情況下的比率比率。這是使用Breslow和Day 1987年所描述的精確方法計算的93 - 95．19NCRAS公平數據包顯示，COVID-19大流行對不同腫瘤部位的影響存在高度異質性。與癌症等待時間數據相比，NCRAS數據公平包在“所有腫瘤”的計數和分析方麵有所不同，這是因為數據略有不同(由NCRAS - details在在線補充附件1)。對每個數據集的分析結果進行比較在線補充附件4．我們對這些數據的呈現遵循相同的方法，但呈現了2020年4月至1月底與前12個月相比的累積差異。
結果
大流行的全麵影響
在2019年日曆年，在COVID-19大流行和相關的新流行病之前，平均每10萬患者月有39127次初級保健谘詢。這相當於2019年全國每名注冊患者有4.70次就診，或估計有2.66億次初級保健預約(相比之下，NHS全國預約數據記錄了2019年初級保健的2.72億次就診。在這裏找到:https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/appointments-in-general-practice/march-2021)。
基層護理診症(圖1一個)在2020年3月29日之後的一周內迅速降至每10萬患者-月26919次谘詢的低點，比預測率低66.0%。在接下來的24周內，這一比率緩慢恢複，到2020年9月5日已達到基線的99%。總的來說，在此期間，英國NHS的初級保健谘詢人數估計減少了1970萬(95% CI為19.5至20.0)。從2021年1月6日開始的第三波新行動中，初級保健谘詢再次降至預測水平的90%以下，到2021年1月底，谘詢人數比預期又減少了640萬次。從2020年3月啟動第一個新產品采購計劃到2021年1月底，約有2610萬人(95%可信區間25.7至26.5)的任命比預期減少(表1)。
觀察與預期的初級保健活動，2019年1月1日- 2021年1月30日(每10萬患者-月)(臨床實踐研究數據鏈Aurum數據)。(A)谘詢，(B)緊急癌症(2周等待)從初級保健轉介和(C)常規從初級保健轉介。
2019年，緊急癌症(2周等待)的平均轉診率為每10萬患者月314例，相當於英國國民健康保險製度(NHS)估計的212萬例。在第一次NPI之後，初級保健的緊急癌症轉診(圖1 b)到2020年3月29日降至每10萬患者月86例的最低點(預測水平的29.7%)。直到2020年8月23日之後的一周，緊急癌症轉診病例才恢複到大流行前的基線水平，相當於在此期間估計損失了31.7萬例(95%可信區間28萬至35.6萬)緊急癌症轉診病例。在第三次封鎖後，冬季初級保健的緊急癌症轉診量第二次下降至基線的90%以下(從2021年12月27日開始的一周內，每10萬名患者-月有164例轉診)。進一步估計，這導致緊急癌症轉診比預期減少了91 705例。在2020年3月啟動第一個NPI至2021年1月底期間，緊急癌症轉診人數比預期減少了39.5萬(95%置信區間為34.4萬至44.6萬)(表1)。
然而，常規轉診顯示出不同的軌跡，其比率沒有恢複到大流行前的水平(圖1 c)。作為預測水平的一部分，常規轉診下降幅度最大，在2020年4月19日起的一周內降至預測水平的16.1%。從那時到1月底，最接近預測水平的是2020年9月13日當周的80.3%。在2021年1月的4周內，它已經回落到預測率的60%-70%。2019年，平均每10萬名患者-月有1801例常規轉診來自初級保健，相當於英國國民保健服務(NHS)的1220萬例。從2020年3月開始的第一個新項目到2021年1月底，常規轉診人數比預期少433萬(95%置信區間4.21至4.46)(表1)。
在我們的CPRD樣本中，患者人口統計數據、患者時間和觀察到的谘詢、常規和緊急轉診的總數顯示在在線補充附件5．
表1總結大流行後時期缺少的預約和轉診。自3月大流行開始以來，我們觀察到就診率比以往數據預測的低11.6%(95%置信區間11.4至11.7)。每次谘詢轉到二級護理的人數也有所下降，緊急癌症轉診人數為20.2%(95%置信區間為18.1至22.3)，常規轉診人數為41.1%(95%置信區間為40.4至41.8)，低於預期。
在全國CWT數據中可以觀察到患者初級保健預約和轉診減少的連鎖反應。緊急癌症轉診後與癌症專家的首次預約數量下降了大約與轉診本身的估計數量相同:19.2%(95%置信區間19.1%至19.3%)。2020年4月1日至2021年1月31日期間，癌症首次治療(診斷並決定治療後)的數量比預期低16.3% (95% CI 15.9至16.6)，或錯過了4600例(95% CI 4500至44700)首次治療(CWT和NCRAS分析的日期與CPRD分析不一致，因為後者是每周進行，而不是每月進行)。(觀察到的與預期的比較圖見在線補充附件6)。
從2020年4月1日至2021年1月31日，按部位特異性癌症劃分的緊急癌症轉診顯示出顯著的異質性，疑似乳腺癌的緊急轉診略有減少(7.0%;95% CI 6.6%至7.5%)和婦科癌症(10.3%;95% CI為9.7%至10.9%)，肺部有更大的減少(36.9%;95% CI 36.1% ~ 37.8%)和泌尿科(27.2%;95% CI 26.7%至27.7%)癌症(圖2，詳情請參閱聯機補充附件4，表A4.1)。為了顯示通路延遲與癌症轉診減少之間的關係，我們還檢查了在此期間同一部位特異性癌症的首次治療的減少(圖2)。乳腺癌和泌尿係癌症在新的首次治療中減少最多:乳腺癌下降了24.8%(95%置信區間23.6%至25.9%)，相當於遺漏了10,000次治療;泌尿係癌症下降了24.1%(95%置信區間23.2至25.2)，相當於遺漏了12,100次治療。綜上所述，這些數據反映了患者路徑的診斷和治療階段的嚴重延遲。
國家癌症登記分析服務癌症公平數據包中腫瘤位置的新癌症和緊急癌症轉診的觀察和預期首次治療之間的百分比差異(%，2020年4月1日至2021年1月31日)。
大流行期間癌症診斷結果的不平等
在英國，初級保健的使用存在不平等，一旦我們調整年齡，生活在最貧困地區的人的谘詢率高於富裕地區的人。最貧困的五分之一組預計每10萬患者-月有43,184次谘詢(表2)，比貧困程度最低的家庭多15%。
2020年3月22日至2021年1月30日期間，最貧困地區的谘詢次數減少最少。他們對非年齡標準化數字的谘詢減少了9.6%(9.2%-9.9%)，而對最不貧困的人來說，減少了12.4%(95%置信區間為13.2% - 13.9%)(表2)。按IMD五分位數計算的每10萬患者-月年齡標準化會診的周水平在在線補充附件7．
盡管初級保健接觸的減少幅度較小，但我們觀察到生活在最貧困地區的癌症緊急轉診和癌症首次治療患者的減少幅度最大。NCRAS數據公平包按IMD五分位數顯示了緊急癌症轉診和首次癌症治療的數量(他們沒有對結果進行年齡標準化)。圖3IMD五分位數顯示了新診斷癌症的緊急癌症轉診和首次治療的減少。
根據多重剝奪五分位數指數(2020年4月1日- 2021年1月31日)，觀察到的和預期的緊急癌症轉診和首次癌症治療之間的百分比差異。
生活在英格蘭最貧困地區的人的緊急癌症轉診比例下降幅度更大，與12個月前同期相比，2020年4月1日至2021年1月31日期間，他們的轉診比例下降了17.6%(95%置信區間17.2%至18.0%)，而最貧困五分之一地區的轉診比例下降了15.3%(95%置信區間14.9%至15.6%)。這相當於最貧困人群的轉診人數減少了6.65萬，最貧困人群的轉診人數減少了6.62萬:在不調整年齡的情況下，2019年4月至2020年1月，最貧困人群的轉診人數比例較小，為35萬，而最貧困人群的轉診人數為41萬。
與此同時，在2020年4月1日至2021年1月31日期間，生活在英國最貧困的20%人口的癌症新治愈率與12個月前同期相比下降了15.8%(95%置信區間14.6%至17.0%)(6610人錯過了首次治療)。最不貧困的患者減少了12.6% (95% CI為11.5%至13.7%)，相當於6880人錯過了第一次治療。
盡管更貧困地區的患者獲得初級保健的機會更多(最貧困地區減少9.7%，最不貧困地區減少12.5%)，但對生活在貧困地區的人來說，緊急癌症轉診和新診斷癌症更多地受到了大流行的幹擾。
討論
冠狀病毒SARS-CoV-2 (COVID-19)大流行對癌症患者的管理產生了深遠影響。20.2020年3月的第一次全國封鎖引發了一係列npi，包括“待在家裏”的命令、醫療服務提供的減少以及醫療服務重新分配到與covid -19相關的護理，這對癌症服務產生了深遠的影響。1 21
也有新的潛在障礙的途徑已經導致並可能加劇這些發現。例如，由於擔心通過與醫療機構的互動而感染COVID-19，求醫行為減少，遠程會診的使用增加，22常規轉診指南的改變，23以及急性護理能力的變化。常規診斷服務的積壓尤其令人擔憂，因為大約40%的癌症是通過這一途徑診斷的。24
在其他高收入國家的衛生係統中也發現了類似的問題。在COVID-19之後，八個歐洲國家的初級保健提供者在如何迅速轉變服務方麵遇到了類似的問題。25瑞典的一項研究發現，由於大流行，初級保健谘詢減少了幾乎相同的百分比(12%)，26在挪威，癌症轉診減少了24%，27荷蘭的非皮膚癌診斷率下降了26%28在比利時，在流感大流行的第一波中，侵入性腫瘤的診斷減少了44%。29我們的結果似乎並不是英國獨有的:雖然不同的國家有不同的診斷途徑，30.許多國家還觀察到癌症通路受到幹擾。31-34
雖然我們已經知道癌症相關的轉診數量已經大幅減少，35 36對此一直缺乏量化。我們的研究結果顯示，英國NHS的初級保健谘詢在2020年1月至2021年1月期間下降了12.4%，緊急癌症轉診甚至受到了更大的抑製(20.2%)，這反映了通路中斷對癌症患者的影響有多深遠。此外，許多癌症是通過常規的非特異性症狀的全科轉診過程中發現的。我們發現，常規轉診的減少(在此期間為430萬例)將不可避免地轉化為晚期呈遞和結果的大幅下降。這將包括由於更昂貴的晚期治療而造成的更廣泛的經濟成本，以及由於發病率和過早死亡而造成的生產力損失。然而，下降的軌跡不僅反映了國家政策在新免疫項目方麵的變化，還反映了公共行為、初級保健人員配置、下遊診斷的減少以及所有癌症途徑和係統摩擦的總體增加等方麵的連鎖反應。
這種通過初級保健減少癌症傳播途徑的做法需要放在更廣泛的破壞背景下考慮。國家癌症篩查方案的中止意味著約有200萬人沒有通過國家方案進行癌症篩查。37 38此外，癌症診斷和治療的延遲一直與較差的結果有關。1 2COVID-19大流行還加劇了過去十年中最糟糕的62天CWT目標，2020年4月至2021年1月期間，從初級保健緊急轉診的四名患者中有一人在62天內沒有得到治療。36
在我們對按地點劃分的緊急癌症轉診與首次治療減少的關係進行分析時，發現了顯著差異，這也反映在國際證據中。泌尿係癌症(睾丸癌、腎癌、前列腺癌和尿路上皮癌)尤其受影響，急診轉診和首次治療均減少了25%以上。這表明，這一群體的結果將受到特別大的影響。肺癌、皮膚癌和下胃腸道癌(結腸癌和直腸癌)的緊急轉診數量也顯著下降;在荷蘭，在第一波治療中，皮膚癌的診斷下降了60%。28
在緊急轉診方麵，乳腺癌受影響最小，但首次治療減少了25%。這凸顯出乳腺癌診斷在很大程度上依賴於篩查項目，而這些項目在英國因大流行而遭受嚴重影響36在國際上,。39在英格蘭，頭頸癌(HNC)的診斷率下降了10.2%(95%置信區間為7.6%至12.7%)，而其他地區的研究顯示，大流行措施對HNC的影響存在很大差異:加拿大安大略省的一項研究發現，在封鎖後的6周內最初下降後，沒有證據表明HNC的診斷率下降。40意大利的一家診所隻減少了3.7%的HNC，41比利時減少了14%，29加利福尼亞的一家診所顯示減少了22%42英格蘭北部的一家癌症中心報告稱，HNC病例減少了33%。43有進一步的國際證據表明COVID-19對後續幹預措施的影響，在英國和意大利的兩個主要癌症中心，根治性癌症手術減少了。44
大流行帶來的係統、人口和新免疫行動的差異，使國家和地方各級應對複蘇的工作高度複雜。盡管在許多國家，一些癌症患者可能已經被係統“遺漏”，即死於COVID-19或其他非COVID-19共病，但相當多的患者現在將出現晚期疾病，對急性癌症護理造成進一步壓力。
我們的研究結果還反映了社會經濟不平等，盡管谘詢率相對更好地保存了，但最貧困人群的緊急癌症轉診和首次治療的下降幅度更大。這是出乎意料和極其令人擔憂的，表明生活在更貧困地區的患者的診斷途徑受到了更大的幹擾，在大流行前，這些患者的癌症結局通常比貧困程度較低的患者更糟糕。45 46初級保健中的恢複力是癌症診斷途徑的關鍵，必須加以開發。我們知道，在較貧困地區為保健服務提供資源方麵存在挑戰(逆保健法)47)，導致每名病人的資源減少10縮短谘詢時間。48進一步的研究應該集中在了解複雜發病率在貧困地區更大的程度上，8 49導致了癌症診斷途徑的中斷。加深了解將有助於衛生係統更好地為我們所看到的COVID-19造成的這種破壞做好準備。
結論
我們的數據反映了幾個係統性問題的複雜相互作用的中斷，這些問題極大地推動了初級保健在確保癌症早期診斷方麵的作用。大流行前，初級保健已經麵臨壓力，投資水平低，勞動力短缺。51特別是在高度貧困的地區，相對於需求，全科醫療的資金和人員都不足。7 8 10
早期癌症診斷需要每個參與者和機製的一致——包括患者對癌症症狀的認識和表現能力，全科醫生發現並緊急轉診可能的癌症病例的能力，以及足夠的診斷能力(在勞動力和設備方麵)，以實現快速轉診和最大限度地減少診斷和治療的延誤。早期診斷道路上的每一個節點都受到大流行和國家政策應對的影響。然而，還需要進一步的工作，因為目前對每種破壞最終會對癌症通路產生多大影響的了解和證據都很少。
這裏顯示的大流行對癌症診斷和治療時間的影響非常嚴重。然而，更令人擔憂的是對最貧困群體的不平等和不公平影響。癌症作為一個疾病領域，放大了我們已知的關於整個醫療保健係統的真實情況。它暴露了它所有的優點和缺點。”52我們的結果進一步證明了初級保健的壓力，逆保健定律的存在47以及迫切需要解決因大流行而成為焦點的不平等問題。我們需要解決我們在癌症治療中對初級保健作用的重視程度與我們投入的資源之間的脫節。
數據可用性聲明
數據可以在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。數據可以從第三方獲得，但並不公開。初級保健活動數據可以從第三方獲得，並且不能公開。我們使用了來自臨床實踐研究數據鏈(CPRD)的鑒別初級保健數據。如需更多資訊，請瀏覽:https://www.cprd.com/Data-access，查詢可電郵至enquiries@cprd.gov.uk。這項研究得到了CPRD獨立科學谘詢委員會(ISAC)的科學批準。該研究被ISAC批準用於CPRD研究(20_143)。這些數據由患者提供，並由NHS收集，作為他們護理和支持的一部分。其他數據源可在公共、開放訪問存儲庫中使用:癌症等待時間為https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/cancer-waiting-times/NCRAS癌症數據權益包可在http://www.ncin.org.uk/local_cancer_intelligence/cadeas．
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
CPRD收集數據用於研究。我們不需要倫理批準;然而，這項研究得到了CPRD獨立科學谘詢委員會的科學批準(20_143)。
參考文獻
補充材料
-
補充數據
此網頁文件由BMJ出版集團從作者提供的電子文件製作而成，並沒有對內容進行編輯。
腳注
貢獻者TW, RS和AA設計了這項研究。TW在衛生基金會的安全數據環境中進行了數據采集、清理和分析。TW首先寫了手稿。TW, RS和AA對數據進行了解釋，並對草稿進行了實質性的審查。所有作者都同意了手稿的最終版本。TW和RS是擔保人。
資金本出版物由英國研究與創新GCRF資助ES/P010962/1資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
補充材料此內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅是作者的意見或建議，不被BMJ認可。BMJ不承擔因對內容的任何依賴而產生的所有責任和責任。如果內容包括任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且對因翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏不負責。