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摘要
簡介肥胖是膝骨關節炎(KOA)最重要的可改變的危險因素。特別是在疾病的早期階段，減輕體重對防止進一步的臨床和結構進展非常重要。自2019年以來，荷蘭的全科醫生(gp)可以將符合條件的患者介紹給生活方式綜合幹預(GLI)，以促進體育活動、健康營養和行為改變。然而，全科醫生很少將KOA患者轉介到GLI，這可能是由於缺乏關於(成本)有效性的證據。本研究的目的是確定GLI對初級保健中早期KOA患者的(成本)有效性。
和分析方法在這項實用的多中心隨機對照試驗中，234名參與者(年齡45-70歲)在國家健康和護理卓越研究所(NICE)指導下診斷為臨床KOA和體重指數超過25公斤/米2將采用一係列線上和線下策略，並借鑒荷蘭的一般做法進行招聘。參與者將收到9份3個月一次的問卷。此外，在基線和24個月隨訪時，參與者將被邀請進行體格檢查、核磁共振評估和血液收集。在基線評估之後，參與者被隨機分配接受24個月的GLI計劃，除了常規護理外，或者隻接受常規護理。主要結果是自我報告的24個月的膝關節疼痛，24個月的MRI結構進展，24個月的體重減輕，以及24個月隨訪的社會成本和質量調整生命年。分析將遵循意向治療原則，使用線性混合效應回歸模型。
道德和傳播通過荷蘭鹿特丹Erasmus MC大學醫學中心醫學倫理委員會(MEC-2020-0943)獲得了倫理批準。所有參與者將提供書麵知情同意書。研究結果將通過在同行評審期刊上發表的文章、在國際會議上的演講以及在研究參與者和醫療保健專業人員中傳播。
試驗注冊號碼荷蘭試驗登記處(NL9355)。
- 膝蓋
- 肌肉骨骼疾病
- 初級護理
- 臨床試驗
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
該試驗在設計上是務實的，將在多個中心進行，使其具有更好的普遍性。
聯合生活方式幹預(GLI)基於患者的個人目標進行個性化，但也依賴於參與GLI的醫療保健專業人員的投入，這可能會引入臨床異質性。
需要進一步隨訪以評估幹預結束後的長期效益。
使用定量和定性方法的混合方法將有助於今後的實施。
簡介
在幾乎所有國家，超重人群的比例都在上升。1體重指數(BMI)大於25會增加患許多慢性疾病的風險，包括心血管疾病、糖尿病(DM)、慢性腎病、多種癌症、抑鬱症和骨關節炎(OA)等肌肉骨骼疾病。2骨性關節炎是一種關節疾病，最常影響膝蓋，手，臀部和腳的關節。3.荷蘭骨性關節炎的患病率預計將從2015年的7%上升到2040年的12%，這主要是由於超重率的上升。4膝骨性關節炎(KOA)患者會經曆疼痛和身體功能受損，這可能會影響他們的生活質量。KOA與許多危險因素有關，但與年齡較大、女性、高BMI、既往膝關節損傷、膝關節排列不良和遺傳易感性關係最密切。5 - 8盡管高BMI被認為是最可改變的風險因素，但KOA的管理主要限於通過止痛藥和運動療法減少疼痛和殘疾。9如果保守治療不成功，全膝關節置換術(TKA)是伴有嚴重疼痛的晚期KOA患者的最後治療選擇。10由於該疾病的進行性和缺乏改善疾病的骨關節炎藥物，KOA患者的平均費用在整個疾病過程中仍然很高。112017年，KOA的醫療成本估計為4.88億歐元，占荷蘭所有醫療成本的1.4%。12
一些試驗表明，體重減輕對膝關節疼痛和功能有積極影響13 - 16並被發現可以降低放射性KOA的發病風險。17因此，指南建議超重的KOA患者體重減少5%-10%。18到目前為止，所有評估減肥效果的研究都是在患有KOA的患者中進行的。盡管研究已經認識到KOA的早期識別和治療的重要性，19日20減重對早期KOA患者的有效性目前尚不清楚。早期幹預增加了防止或減緩向終末期KOA進展的機會，這時需要進行昂貴的TKA。
自2019年以來，荷蘭的全科醫生(gp)可以將符合條件的患者轉介到聯合生活方式幹預(GLI)。GLI的總體目標是通過促進身體活動(PA)、健康營養和行為改變，減少至少5%的體重。GLI適用於超重和患有糖尿病2型、心血管疾病、睡眠呼吸暫停或OA的患者。全科醫生作為第一個接觸點，在早期病例發現和診斷中起著至關重要的作用，這使全科醫生能夠在KOA的早期階段進行幹預。盡管全科醫生可以將KOA患者轉介到GLI，但在常規臨床實踐中並不經常這樣做，可能是由於缺乏臨床有效性的證據。一項縱向研究表明，GLI導致了行為生活方式因素的積極變化，並降低了肥胖患者的體重。21然而，目前尚不清楚GLI對早期KOA患者是否有效。減肥有幾個障礙，可能對醫療保健專業人員(HCPs)和患者構成挑戰，包括對高熱量或高脂肪食物的渴望，22自我效能感低,23害怕運動,24活動時疼痛，身體機能下降。25到目前為止，還沒有研究檢驗GLI在早期KOA人群中的(成本)有效性。
目標
本研究的主要目的是評估在初級保健環境中，與單純常規護理相比，在超重的早期KOA患者中，將GLI添加到常規護理中的有效性(1)24個月的自我報告膝關節疼痛，(2)24個月MRI上的結構性OA進展，(3)24個月的體重減輕，以及從社會角度來看的成本-效益(4)24個月的質量調整生命年(QALYs)。
次要目標是確定GLI對以下方麵的影響:(1)24個月時基於性能的身體功能(計時上走，股四頭肌力量)，(2)24個月時其他疾病特異性患者報告結局指標(PROMs)，(3) 24個月時一般健康和炎症相關結局，包括血壓、腰圍、生物標誌物(糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇、甘油三酯、C反應蛋白(CRP)、白介素6 (IL-6)，肌酸酐)和微生物組組成。
和分析方法
標準方案項目:介入試驗報告指南建議用於本研究方案的製定(在線補充附加文件)．26
試驗設計與設置
早期KOA生活方式幹預試驗(LITE)研究是一項實用的、多中心、兩臂、優勢隨機對照試驗(RCT)。超重(即BMI≥25 kg/m)的早期KOA患者2)將被同等隨機分配到(1)除常規護理外的GLI或(2)隻接受常規護理(圖1)．在荷蘭有多個GLI項目(“Slimmer”，“Cool”，“Samen Sportief in Beweging”，“X-Fittt GLI”)。27在目前的試驗中，“beweegkuur - geecombineerde leefstijlintervention”被選為幹預方案。28這一決定是基於鹿特丹地區的幹預措施更易獲得，因為我們希望它最適合這個目標人群(即超重的早期KOA患者)。試驗的招募工作於2021年7月開始，目標是到2022年7月包括最後一名參與者。對所有參與者進行為期兩年的隨訪，預計將於2024年6月完成試驗。
早期KOA試驗的生活方式幹預試驗方案設計。GLI，生活方式綜合幹預;全科醫生、全科醫生;高雅,膝骨關節炎。
參與者
將采用兩種招聘策略。參與的全科醫生可以邀請符合條件的患者參與試驗。同時，將通過線下和線上招聘策略(如在報紙或社交媒體上刊登廣告)招聘參與者。潛在的參與者將由研究人員使用所列的納入和排除標準進行篩選箱1．合資格的參加者將獲發資料套及同意表格(在線補充附加文件2)，並有機會提問。在收集數據之前，研究人員將獲得願意參與試驗的參與者的書麵同意。通過線上和線下招募策略注冊的參與者的全科醫生將被告知試參加情況。在篩選過程中，參與者將被問及他們症狀最嚴重的膝蓋，這將被視為試驗期間的指數膝蓋。如果雙膝受累程度相同，則選擇右膝作為索引膝。
早期KOA試驗的生活方式幹預試驗的納入和排除標準
入選標準
在過去的24個月內，第一次在全科醫生處因膝蓋不適而就診。
年齡≥45歲，<70歲。
NICE臨床KOA診斷指南。
45歲或以上。
相關的活動關節痛。
要麼早晨關節沒有僵硬，要麼早晨僵硬持續時間不超過30分鍾。
存在超重(BMI＊≥25公斤/ m2)．
能夠給予書麵知情同意。
排除標準
其他可以解釋關節不適的病理條件，包括創傷性膝關節不適或存在其他形式的關節炎(如風濕性關節炎、銀屑病關節炎)、髕前滑囊炎或髕腱炎。
除KOA外，任何會導致肢體損傷的下肢狀況都會限製GLI的參與。
核磁共振的禁忌症。
曾參加過GLI。
不會說、讀或寫荷蘭語。
分配和致盲
基線評估後，參與者按1:1的分配比例隨機分配到幹預組或對照組。按BMI (BMI≥25 kg/m)分層的塊隨機(隨機大小為4或6)2/ BMI≥30公斤/米2)將使用電子數據捕獲(EDC)係統Castor (Ciwit BV, Amsterdam, Netherlands)。由於幹預的性質，不可能使參與者、研究人員和HCPs失明。研究人員將告知參與者和他們的全科醫生他們的治療分配，並將被分配到幹預組的參與者通知全科醫生，以請求轉介到GLI。
幹預措施
結合生活方式幹預
被分配到幹預組的參與者除了接受常規治療外，還將接受GLI治療。24個月的GLI是一項多組分幹預，涉及PA、營養和行為技能。GLI的內容不是專門為目標人群設計的。學員將遵循基於學員個人目標的個性化課程。GLI的總體目標是在第一年減掉至少5%的體重，並在第二年保持這一減重水平。參與者將得到一組經過認證的HCPs的支持，包括生活方式教練(LSC)、物理治療師(PT)和營養師。該方案包括由兒童健康中心指導的個人和小組會議(表1)．
生活方式指導
LSC接受動機性訪談的訓練，這是自主支持訓練的一種方法，是GLI的一個重要組成部分。29 30參與者在LSC的支持下，從內在動機上改變他們在PA和健康飲食行為方麵的行為。接受LSC培訓的目的是設定個人目標，確定健康生活方式的障礙和促進因素。入學後，學員將與LSC進行五次單獨的課程，以評估他們的行為變化。
運動組件
鍛煉部分的目標是PA每周至少消耗1200千卡的能量。然後，參與者將通過調整PA的頻率、持續時間和/或強度逐漸增加他們的能量消耗到2000千卡/周。在接受體能訓練期間，根據個人目標和參與者的鍛煉能力製定鍛煉計劃。訓練中心將協助參加者克服運動障礙，使參加者能在本地設施內進行運動。經過兩期訓練後，學員將被介紹給一名體育教練，在第二年繼續進行鍛煉計劃。
營養成分
與營養師的會議旨在提高營養知識和技能，以結構上適應參與者的飲食習慣。營養建議是基於循證膳食指南的。33節在攝入過程中，營養師會製定營養計劃。進食後，營養師會安排兩項個別課程，以監察參加者的進食行為，並安排七項小組課程，以提供營養建議、處理高風險情況的技巧、防止複發的策略，以及促進參加者之間的互動。
常規治療
所有參與者將根據荷蘭Huisartsen Genootschap非外傷性膝關節疾病指南，接受全科醫生的常規治療。34這包括患者教育，促進減肥和建議定期PA(≥30分鍾/天)，處方止痛劑或關節內皮質類固醇注射，或轉診患者進行專科治療(如運動治療)。
使用co-interventions
參與者在減肥、PA和聯合幹預(如非甾體抗炎藥、其他鎮痛藥、關節內注射、膝關節支架或鑲嵌)方麵接受的任何護理都將通過自我報告記錄。允許轉介關節置換或減肥手術。被分配到對照組的參與者不能被引用到GLI。
數據收集
在24個月的研究期間，參與者將在9個時間點接受評估。在提供同意後，參與者被要求在基線預約前完成基線(T0)問卷調查。之後，參與者將收到8份3個月(T3-T24)的隨訪問卷。問卷由Castor EDC以數字方式發送，並自動發送提醒。每個時間點的問卷內容見表2．將邀請參與者在基線(T0)和24個月隨訪(T24)時進行臨床檢查，每人1小時。檢查將由兩名訓練有素的研究人員進行。HCPs將記錄對GLI的遵守情況。
臨床訪問
體格檢查
將使用標準化技術測量體重(kg)、身高(m)、BMI(計算值)和髂骨與最低肋骨之間中點的腰圍(mm)。采用振蕩測量儀(Omron HBP-1320, Omron Health Care Inc.， Illinois, USA)，在左臂坐位休息3分鍾後連續測量兩次臂壓。收縮壓和舒張壓自動計算。
膝關節功能將通過評估關節線的壓痛，可觸摸的溫暖，35關節主動負重運動，骨質腫大，疼痛和被動活動範圍受限，受試者仰臥位時用測角儀測量膝關節伸直和屈曲，用積液試驗測量積液36以及膝關節對齊(過伸、內翻或外翻)。37檢查手部骨關節炎(Heberden 's and Bouchard 's nodes)的症狀。
身體功能將通過Timed Up and Go (TUG)和測量股四頭肌力量進行評估。TUG測量參與者從椅子上站起來、盡可能快速安全地走3米、繞一個圓錐體走一圈、回到椅子上坐下所需的時間。38參與者被允許進行一次模擬試驗，然後進行一次實際測試。
將使用手持測功儀(HHD) (MicroFET2, Hoggan Health Industries Inc.，西約旦，美國猶他州)測量膝關節伸展時的最大自主等距收縮(Newton)。受試者應坐在檢查桌旁，下肢屈於邊緣，雙臂交叉於身體前方。指導參與者保持軀幹直立。HHD將使用固定帶固定在桌腿上，以允許在肌肉收縮時膝蓋最大彎曲60°。測試將每條腿進行兩次，從左膝一側開始，兩次測試之間休息60秒。HHD將被放置在脛骨的前側和近側，位於踝骨水平。固定帶將抵消膝關節伸展的所有阻力，但研究人員將穩定HHD以防止移動。參與者被口頭鼓勵在3秒內使出最大的肌肉力量。
機械疼痛敏感性將通過壓力疼痛閾值(PPT)測試進行評估，使用尺寸為1cm的HHD探頭2．在受試者仰臥位的情況下，在三個測試點進行兩次記錄，包括(1)食指膝內側關節線，(2)對側膝關節內側關節線和(3)食指膝對側前臂掌側腕關節和肘關節之間的中點。壓力以恒定的5千帕/秒的速率施加，直到參與者感到疼痛或達到70千帕。當壓力感變為第一次疼痛感時，參與者會被要求說“停止”，並被要求在11分製的數值評級量表(NRS)上對疼痛強度進行評級，0表示“沒有疼痛”，10表示“可能的最嚴重疼痛”。記錄PPT對應的壓力(牛頓)。
血液采樣
采集非空腹靜脈血樣本。血清或血漿中HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、CRP、IL-6和肌酐的濃度將采用標準方案測定。其餘血漿樣本將被混疊並儲存在- 80°C，用於未來相關生物標誌物的分析。血漿樣本將使用Olink-技術(Olink Biosciences, Uppsala, Sweden)用於評估靶向蛋白質組學。39細胞球將保持在- 20°C冷凍，並將DNA分離。基因圖譜將使用dna變異微陣列分析確定。
核磁共振成像
將在1.5特斯拉MR設備(MAGNETOM Sola, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany)上使用專用的18通道膝蓋線圈對膝關節進行MRI檢查。該方案包括一個矢狀、軸向和冠狀快速自旋回波質子密度加權脂肪抑製序列，一個矢狀和軸向質子密度加權脂肪抑製Dixon序列，以及一個快速自旋回波t2加權水激發3D序列。所有參與者將填寫一份篩查表，以確保無MRI禁忌症。采用MRI骨關節炎膝關節評分(MOAKS)進行半定量評分，評估多特征關節變化。41MOAKS評估關節軟骨丟失與周圍骨和軟組織異常的結合，包括骨髓病變、骨贅、半月板病變、韌帶和肌腱、關節積液和滑膜炎，以及關節周圍的特征。每個子區域個體特征的變化(1= '級數';−1 =“改進”;0=“沒有變化”)，每個特征的變化總和將被評估。42每個特征的變化評分總和將被分為進展與無進展(變化評分≥1=“進展”;改變評分< 1 =“沒有進展”)。
結果測量
主要結果測量
該研究將包括幾個主要結果。
臨床結果:24個月來休息和活動時平均膝關節疼痛(NRS)的變化。
結構結果:24個月MRI顯示KOA (MOAKS)的結構進展。
機械結局:24個月時體重的變化。
成本效益:
24個月的社會成本(iMTA醫療消費問卷、iMTA生產力成本問卷)。
基於24個月以上生活質量(EuroQol (EQ-5D-5L)的5級版本)的qaly。
二次結果的措施
24個月時身體功能(TUG，四頭肌力量)的變化。
24個月來疾病特異性PROMs(膝關節損傷和骨關節炎結局評分、間歇性和持續性骨關節炎疼痛、總體變化評級、患者可接受症狀狀態)的變化。
24個月時一般健康和炎症相關結局(血壓、腰圍、生物標誌物(HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、CRP、IL-6、肌酐)和微生物組組成)的變化。
其他感興趣的變量:
基線時將收集患者的一般和oa特異性特征，包括年齡、性別、絕經狀態、就業狀況、教育水平、種族、膝關節不適、膝關節損傷史、共病(自我管理共病問卷)、血漿生物標誌物(Olink蛋白質組學)和遺傳譜。
生活方式數據將在基線收集，包括PA水平(用於評估增進健康的身體活動的簡短問卷)、過去和現在的體育參與、工作和休閑時的PA(因素職業評級係統量表)以及吸煙和飲酒。
24個月時社會心理因素(坦帕運動恐懼症量表、運動自我效能)的變化。
自我報告的24個月體重變化。
24個月內自我報告的飲食變化。
24個月時膝關節功能的變化。
24個月時疼痛敏化(PPT)的變化。
定性訪談
在兩年的幹預後，將進行半結構化訪談，從GLI獲得參與者和HCPs對感知障礙和促進因素的反饋。預計大約需要15名參加者和10名人力資源協調員才能達到數據飽和，不過將繼續收集數據，直到達到數據飽和為止。訪談將由研究團隊的一名成員進行，訪談將被錄音並逐字轉錄。參與者和HCPs的主題指南將根據現有文獻製定，其研究目標是衡量實施全球價值鏈的障礙和促進因素。成績單將使用專題分析進行分析。主要結果將是確定KOA患者和HCPs實施GLI的障礙和促進因素。
樣本大小
以5公斤或5%的重量損失作為中間主要結果來估計樣本量。在我們之前進行的試驗中，接受飲食和鍛煉計劃的幹預組中有17%的參與者滿足這一標準。17對於LITE試驗的樣本量計算，假設幹預組也有類似的結果。據估計，對照組中5%的參與者將滿足這一標準。基於80%的乘方、5%的alpha和10%的退出率(失訪和數據丟失)，需要每個治療組的117名參與者的樣本量。樣本量也提供了至少95%的能力來檢測我們的主要症狀結局中平均疼痛(11點NRS) 2點的最小臨床重要差異。43
統計分析
分析將使用意向治療方法進行。描述性統計將用於描述參與者的特征。分析將根據潛在的基線混雜因素(至少年齡、性別、共病、BMI和PA)進行調整。使用RStudio (R統計計算基金會，維也納，奧地利)進行分析，統計學顯著性設置為p<0.05。
主要和次要結果測量
采用線性混合效應模型(LMMs)進行重複測量分析，以分析對臨床和結構結果的影響。變量將被描述為平均值，伴隨的SD和分類數據以百分比表示。時間被分類為分析機製和結構結果的基線和隨訪。對於疼痛和活動限製的自我報告結果，將考慮3個月或6個月的間隔。采用預測誤差估計量(赤池信息準則、貝葉斯信息準則)來選擇最合適的模型。LMM的隨機效應部分將包括特定於主題的攔截，以說明主題內部的相關性。LMMs的固定效應部分由感興趣的預測因素組成:幹預、時間和treatment×time交互。對於每個模型，將報告估計的固定效應以及伴隨的95% CI和p值。
將進行Logistic回歸分析，以分析24個月對減重的影響。體重變化分數將分為體重減輕(<5%或<5公斤)和體重不減輕(>5%或>5公斤)。計算ORs和相應的95% CI。
成本效益分析
成本效益和成本效用分析將從社會的角度進行。對於成本效用分析，將使用EQ-5D-5L健康實用程序來計算qaly。缺失的數據將使用鏈式方程的多重歸責法進行歸責。44使用線性回歸模型評估幹預組和對照組之間的平均質量生活質量和總社會成本的差異。增量成本效益比(ICERs)的計算方法是用各組之間的費用差額除以效果差額。將使用5000次重複的偏差校正加速自舉來估計成本和影響的統計不確定性，並將使用成本-效益麵來展示圍繞ICER的不確定性。45還將估算成本-效果可接受性曲線，顯示在不同的上限比率(即社會願意為獲得的效果單位支付的金額)下，與僅采用常規護理相比，GLI具有成本效益的概率。46
輔助分析
在24個月的隨訪中，將進行因果中介分析以評估GLI對臨床和結構結局的影響。將在18個月時測量主要介質、體重和替代介質(包括PA和飲食)。分析將被調整為可能的混雜因素的中介-結果效應。此外，還將根據出席GLI會議的人數進行每項方案分析。
數據監控和危害
GLI是一個現有的生活方式規劃，被建議作為標準護理的一部分，因此，數據監測委員會被認為是沒有必要的。數據監測將由一名獨立監測員每年進行一次。幹預組中出現不良結果的參與者被指導與他們的全科醫生和LSC討論這些問題。嚴重的不良事件將報告給醫學研究和倫理委員會(METC)。
患者和公眾的參與
來自Artrose Gezond平台的患者代表參與了試驗的幾個階段。47患者代表參與了研究問題的製定和試驗的設計。患者將積極參與招募參與者和傳播最終結果，為我們的人群提供適當的策略建議，並對所有參與者的信息提供評論。例如，我們舉行了一個耐心的小組討論，就如何優化招聘提供意見和意見。此外，患者代表將對半結構化訪談中使用的主題指南提供反饋。
道德和傳播
該試驗獲得了鹿特丹Erasmus MC大學醫學中心METC的倫理批準(MEC 2020-0943)。該方案符合良好臨床規範原則和《赫爾辛基宣言》。實質性的修改在實施前必須得到METC的批準。所有參與者在參加試驗前都必須提供書麵知情同意。每位參加者將獲分配一個唯一的數字編號，而該編號與個人資料無關。試驗數據將被保存在一個鎖住的地方最多15年，並將在合理的要求下提供。
研究結果將通過報告、網站和我們的患者平台在同行評審期刊、國內和國際會議上傳播，並向參與者、HCPs和普通人群傳播。
討論
這是第一個評估GLI在治療早期KOA患者中的(成本)有效性的隨機對照試驗。鑒於KOA對患者日常生活的衛生經濟負擔和社會影響，必須確定針對OA人群的有效生活方式幹預措施。
盡管之前的研究表明，減輕體重有助於改善患有KOA的患者的疼痛和身體功能，13 - 16尚不清楚對早期KOA患者的影響，以及這種特定的生活方式幹預是否能導致指南中推薦的5%-10%的wt損失。此外，減重是否能預防或延緩早期KOA的結構性進展仍不確定。8此外，通過生活方式幹預所觀察到的疼痛改善和身體功能的潛在工作機製仍未完全了解。與終末期KOA相比，早期關節組織的結構變化可能更容易受到疾病修飾幹預的影響，可能會減緩或阻止漸進式變化。無論結構變化如何，必須對患者報告的結果進行評估，以更好地反映與目標人群和HCPs相關的臨床有意義的變化。因此，選擇多個主要結果以充分捕捉GLI的重要影響，其中任何主要結果的變化都具有臨床或科學意義，即使其他任何主要結果都沒有變化。
關於試驗方案，有一些優點和局限性需要加以解決。首先，該試驗在設計上是務實的，將在多個中心進行，從而更好地推廣和直接適用於常規初級保健設置。此外，混合方法的應用將有助於幹預措施的潛在成功實施。一個可能的限製是，GLI是基於參與者的個人目標而個性化的，但也依賴於參與GLI的醫療保健專業人員的投入。這可能會引入臨床異質性。最後，需要在幹預結束後進行長期隨訪，以評估長期效益。
積極的研究結果證明了GLI的有效性和成本效益，是改善KOA患者護理和減少社會經濟負擔的重要一步。較不積極的結果表明，目前形式的GLI不適合早期KOA患者。在這兩種情況下，可能影響幹預結果的因素將在定性研究中進行評估，以進一步完善幹預措施。
倫理語句
病人同意發表
參考文獻
腳注
貢獻者所有作者(NEJJ, DS, EO, JB, JvT, AF, JR, JVM, MvM, SMAB-Z)都對研究概念和設計做出了貢獻。MvM獲得了資金，並作為擔保人對整個內容負責。NEJJ和MvM獲得了倫理批準。試驗協調、數據收集、分析和解釋將由NEJJ、MvM和SMAB-Z完成。這篇文章是NEJJ和MvM寫的。所有其他作者(DS, EO, JB, JvT, AF, JR, JVM, SMAB-Z)修改了稿件，閱讀並批準了提交的版本。
資金這項工作得到了荷蘭衛生研究與發展組織(ZonMW)(50-55515-98-004)和荷蘭關節炎協會(ReumaNederland) (ZNW 20-501)的支持。資助方在研究設計、數據收集、數據分析和數據解釋方麵沒有任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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