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摘要
簡介針對阿片類藥物慢性非癌症疼痛醫生處方者行為的幹預措施已被引入，以對抗阿片類藥物危機。係統綜述評估了特定幹預措施(如處方者教育、處方藥監測規劃)對患者和人群健康結果以及處方者行為的影響。為了更好地理解針對處方的幹預措施的效果，需要整合不同幹預類型的研究結果。
方法與分析我們將對係統評價進行概述。符合條件的係統綜述將包括初步研究，評估針對門診或混合環境中阿片類藥物處方醫師治療慢性非癌症疼痛的行為的任何幹預措施，與無幹預措施、常規做法或其他積極或對照幹預措施進行比較。符合條件的結果將涉及對患者和人群健康或阿片類藥物處方行為的幹預效果。我們將通過Ovid搜索MEDLINE, Embase和PsycInfo;Cochrane係統評價和知識論數據庫。我們還將提供其他出版物的搜索參考列表。篩選和數據提取將由兩名審稿人獨立進行，有分歧時通過協商一致或與第三名審稿人協商解決。納入的係統評價的偏倚風險將由兩名審稿人使用係統評價偏倚風險工具進行評估。結果將根據幹預類型進行綜合敘述，並根據結局進行分組。為了協助結果解釋，將根據幹預目標將結果標記為預期的或非預期的，並根據對人群的影響(對於患者和人群健康結果)或幹預目標(對於處方者結果)將結果標記為積極的、消極的、無效果的證據或不確定的證據。
倫理與傳播由於擬議的研究將使用已發表的數據，因此不需要倫理批準。研究成果的傳播將通過在同行評審期刊上發表手稿和在會議上發表演講來實現。
PROSPERO注冊號CRD42020156815。
- 疼痛管理
- 物質濫用
- 公共衛生
- 流行病學
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
係統綜述方法學的概述將能夠檢查針對阿片類藥物醫師處方慢性非癌性疼痛的幹預措施的係統綜述中包含的各種證據。
協議的設計是由第五章的指導科克倫幹預係統評價手冊，以及來自係統評審概述的其他指導文件的元素。
本研究的局限性與係統綜述方法學的概述有關;也就是說，將幹預措施和綜合結果限製在現有係統綜述中捕獲的幹預措施和結果，以及係統綜述結論受到發表偏倚影響的風險。
簡介
為了應對北美持續的阿片類藥物危機，各國和司法管轄區推出了針對阿片類藥物處方醫師慢性非癌症疼痛(持續3個月以上且與癌症診斷無關的疼痛)行為的幹預措施1)．廣泛的幹預措施都屬於這一類，包括處方醫生教育、處方藥監測計劃(PDMPs)、疼痛診所立法(例如，要求疼痛診所老板在疼痛管理方麵獲得委員會認證的法律)和臨床指南。2由於這些幹預措施有可能改變阿片類藥物的處方方式，因此非常重要的是，不僅要考慮這些幹預措施對處方者行為的影響，還要考慮這些幹預措施對患者和人群健康的影響。許多係統綜述評估了針對阿片類藥物醫師的CNCP幹預措施對CNCP患者和普通人群阿片類藥物處方者行為和結果的影響。3 - 6這些係統評價不僅在其人群和結果上有所不同，而且在所評估的具體幹預措施(如pdmp)上也有所不同。雖然這些評論關注領域的可變性意味著大量信息分散在它們之間，但很難全麵考慮他們的發現。尚未對這種異質係統綜述證據進行係統綜合，這對於更好地理解針對處方者的幹預措施對患者和人群健康以及處方者行為的影響具有重要價值。因此，我們將對針對成人CNCP阿片類藥物處方者行為的幹預措施對患者和人群健康以及處方者行為的影響進行係統綜述。
客觀的
我們的目標是綜合針對成人阿片類藥物處方者行為的幹預措施對患者和人群健康以及處方者行為的影響的係統綜述證據。
方法與分析
本係統綜述將以第五章為指導科克倫幹預係統評價手冊，7以及在最近的審查中描述的附加指導文件的元素。8選擇係統綜述方法學的概述來檢查針對阿片類藥物醫師處方CNCP的幹預措施的係統綜述的證據，因為這些係統綜述處理不同的結果。7我們的綜述將根據係統綜述的首選報告項目(包括危害試驗清單)進行報告。9它已在普洛斯彼羅注冊。重要的協議修訂將在PROSPERO中進行記錄。
合格標準
人口
本綜述將僅限於在處方阿片類藥物的醫療保健專業人員中進行的係統綜述，重點是阿片類藥物處方醫師(表1)．為了本概述的目的，“阿片類藥物處方醫師”將被定義為開阿片類藥物的醫生。符合條件的係統評價將包括初步研究，評估專門針對阿片類藥物醫生或針對包括阿片類藥物醫生在內的多個醫療保健專業人群的幹預措施。針對多個醫療保健專業人群的幹預措施的綜述必須包括這些幹預措施專門或部分提供給阿片類藥物處方醫師的研究。僅限於專門向非醫師醫療保健專業人員(如牙醫、執業護士、醫師助理、藥劑師)提供的幹預措施研究的綜述將不符合資格，僅限於專門或部分向患者提供的幹預措施研究的綜述也不符合資格(如結構化疼痛管理方案)。包括一些符合條件人群的研究和一些不符合條件人群的研究的綜述將被包括在內，前提是它們報告了至少一個特定於符合條件人群的結果。
幹預
我們將包括旨在影響阿片類藥物處方行為的任何類型的幹預措施的係統綜述，重點是那些旨在影響門診環境中成人CNCP的阿片類藥物處方行為的幹預措施。合格的幹預措施包括pdmp、處方者教育(例如，在線課程、研討會和遠程指導計劃，如ECHO項目(社區醫療保健成果推廣)10)，疼痛臨床立法，臨床指南(例如，2017年加拿大慢性非癌症疼痛阿片類藥物指南11)評估為幹預措施和與阿片類藥物納洛酮處方相關的幹預措施(例如，對處方者的納洛酮教育和納洛酮處方要求)。符合條件的係統綜述將包括幹預措施的初步研究，這些幹預措施僅針對影響門診或門診/住院混合環境中成人CNCP的阿片類藥物處方行為，或針對影響多種阿片類藥物處方適應症(包括門診/混合環境中的成人CNCP)的處方行為(例如，除其他疼痛適應症外，成人CNCP或阿片類藥物使用障礙)。對於針對多種處方指征的幹預措施，合格的綜述必須包括針對成人CNCP背景下阿片類藥物處方的主要研究，或包括成人CNCP的混合處方指征背景下的研究。對於針對混合處方環境的幹預措施，符合條件的綜述將包括專門在門診環境或混合環境中的初步研究。僅限於專門針對兒科和非cncp處方適應症(如急性疼痛、術後疼痛、阿片類藥物使用障礙)或姑息性疼痛管理的幹預研究的綜述將被排除，僅限於專門針對住院患者處方的研究的綜述也將被排除。專門針對阿片類藥物處方治療癌症疼痛的幹預措施將被排除在外，因為阿片類藥物處方指南和使用模式在慢性非癌症疼痛和癌症疼痛之間有所不同。在阿片類藥物治療方案中針對阿片類藥物處方的幹預措施將不符合資格。包括一些合格幹預措施的研究和一些不合格幹預措施的研究的綜述將是合格的，前提是它們報告了至少一種特定於合格幹預措施或一組幹預措施的結果。我們將不受幹預成分或遞送方法的限製。
比較器
符合條件的係統評價可能包括以下一種或兩種類型的主要研究:(a)比較感興趣幹預與不幹預、常規護理程序或其他積極幹預(如處方醫師教育與臨床指南實施)或控製幹預(如注意力控製)的比較研究;或(b)非比較研究(例如，沒有比較器的時間序列)。
結果
符合條件的係統評價將報告與幹預對患者和人群健康或阿片類藥物處方行為的影響有關的結果。對幹預措施的可行性、可接受性(包括衛生保健專業人員和公眾對幹預措施的看法和態度)和成本效益的係統評估將被排除在外。
符合條件的患者和人群健康結果將包括:
患者報告的健康和疼痛結果的變化(例如，患者報告的身體功能、生活質量和疼痛結果的變化，包括疼痛強度/嚴重程度和疼痛對功能的幹擾的測量)。這些結果已被確定為慢性疼痛患者的核心結果域。12
與藥物或非藥物類阿片類藥物(如海洛因)相關的發病率和死亡率的變化(例如，致命和非致命類阿片類藥物過量的患病率或發生率的變化、與阿片類藥物相關的住院次數和與阿片類藥物相關的急診科就診次數，總體或按特定藥物分列;阿片類藥物濫用治療開始或阿片類藥物濫用治療住院的發生率變化)。
自我報告的非醫療處方類阿片使用或非藥物類阿片使用的流行率或發生率的變化。
合格的阿片類藥物處方行為結果將包括:
阿片類藥物處方實踐的變化(例如，阿片類藥物處方發生率或流行率的總體變化，具體藥物或釋放類型(例如，短效vs長效/延長釋放);單個阿片類藥物處方的平均持續時間或劑量變化;納洛酮與阿片類藥物的處方變化(例如，發生率或納洛酮處方數量的變化);阿片類藥物和苯二氮卓類藥物處方重疊數量的變化(例如，苯二氮卓類藥物和阿片類藥物處方重疊至少1個普通日的患者數量的變化)。
替代疼痛管理療法的開藥率和轉診率的變化(例如，非阿片類鎮痛處方數量的變化，物理治療轉診數量的變化)。
幹預依從性的變化，其中這些構成了幹預效果的衡量和處方行為的變化(例如，在旨在提高處方者對上述建議的依從性的教育幹預後，處方者對CNCP阿片類藥物處方指南建議的依從性的變化)。
設計
納入限製在有或沒有薈萃分析的係統評價。將使用以下標準來定義係統評價的資格:(1)描述方法，包括采用納入/排除標準進行係統搜索;(2)對納入的研究進行正式的偏倚風險評估(例如，使用Cochrane偏倚風險工具)，報告每項研究和工具的每個項目/領域的單獨結果。我們將包括有或沒有元分析的係統評價。數據可來源於對人類進行的任何主要研究類型(例如，隨機對照試驗或非隨機幹預研究)。
出版形式
研究將僅限於英文出版物。係統綜述摘要和會議記錄將被包括在內，前提是它們滿足上述係統綜述標準，並包含足夠的細節，以根據研究和工具領域/項目提取偏倚風險評估。非英語出版物的英文摘要將沒有資格被列入，因為記錄將根據出版物的最完整版本來評估是否合格。
數據源
我們將從一開始就搜索以下數據庫:MEDLINE, Embase和PsycInfo通過Ovid;Cochrane係統評價和知識數據庫。將手工檢索收錄出版物的參考書目，以查找在檢索中未確定的符合條件的出版物。我們不會對初級研究進行額外的搜索。如果符合條件的係統綜述僅以協議形式提供，我們將聯係作者，詢問是否可獲得手稿的預出版版本。
搜索策略
搜索是由一位經驗豐富的健康科學圖書館員(GG)設計和執行的。在執行之前，將使用電子搜索策略的同行評審進行同行評審。13搜索是為每個數據庫量身定製的，並包括與阿片類藥物和處方者相關的主題標題和術語的組合。我們將應用圖書管理員修改的PubMed係統評論過濾器，其中包括來自加拿大藥物和技術機構健康係統評論過濾器的額外搜索詞。中給出了所有五個數據庫的初步搜索策略表2 - 6．
研究選擇
每個數據庫的搜索結果將下載到EndNote，然後導入到DistillerSR (Evidence Partners，渥太華，加拿大)。副本將在DistillerSR中被識別和刪除。篩選將在DistillerSR進行三個階段的流程。兩名審稿人將首先獨立地對已確定的引文標題進行資格篩選。在標題階段被任何一位審稿人認為可能符合條件的引文將進入摘要篩選。兩名審稿人將獨立篩選可能符合條件的引文摘要。在摘要階段被一方或雙方審稿人認為可能符合條件的引文將被全文檢索，然後由兩名審稿人獨立審查全文是否符合條件。全文審查後的分歧將通過協商一致或與第三方審稿人協商解決，如有必要。全文審查後剩下的出版物將列入審查概述。在全文審查中被排除的出版物將在最終手稿中以包含排除理由的表格中顯示。
在處理相同研究問題的符合條件的綜述中，初級研究的重疊是預期的。我們將通過一係列步驟解決符合條件的評論之間的重疊問題，從創建引文矩陣開始，以識別完全重疊的係統評論。14將為每種幹預類型(如pdmp)創建單獨的引用矩陣，以避免低估重疊程度，因為一些係統綜述可能包括不止一種幹預類型。完全重疊將被定義為兩篇綜述包含所有相同的引用，或者一篇綜述包含另一篇的所有引用。每個成員的一雙評論完全重疊將評估排除基於滿足下列條件之一:(a)報告沒有獨特的結果麵積(s),不包含獨特的引用和偏見的風險比其他審查或(b)報告沒有獨特的結果麵積(s),不包含獨特的引用,在類似的或更高風險的偏見和最近與其他審查(例如,係統回顧已更新)。15日16這些決定將由兩名評審人員做出，並將在一個表中跟蹤，該表顯示了被排除的評審的特征。在所有其他情況下，將包括完全重疊的審查。
數據提取
數據將由兩名審查員使用DistillerSR中試點測試的表格獨立提取。試點測試過程將由兩名審稿人進行，並進行少量的研究樣本，以確定對提取形式進行必要的調整，並評估進行獨立提取的可行性。當大量的非數值數據被獨立地提取到DistillerSR時，由於措辭上的細微差異，可能會導致大量衝突，從而降低衝突解決過程的效率。如果試點測試過程表明，由於這個原因，獨立提取是不可取的，那麼提取將由第一評審員進行初始提取，然後由第二評審員使用DistillerSR質量控製功能進行驗證。否則，提取將獨立進行，並且將在DistillerSR中檢測到兩個評審者之間的分歧。在任何一種情況下，分歧都將通過協商一致或必要時由第三個審查員來解決。
我們將提取關於係統綜述特征的以下數據:第一作者、出版年份、檢索期、檢索的數據庫數量和名稱、目標、納入標準(人群、幹預、比較對象、結果、研究設計)、排除標準、納入的主要研究數量、參與者總數、使用偏倚工具的風險和資金來源。納入的主要研究的數量和參與者的總人數將通過幹預和結果提取。對於同時報告了合格和不合格的幹預措施或同時報告了合格和不合格的結果的綜述，我們將隻提取納入的主要研究的數量和與合格幹預措施/結果相關的參與者總數。我們還將提取關於係統綜述納入的主要研究特征的以下數據:第一作者、發表年份和偏倚風險(由係統綜述評估)。主要研究特征將僅提取與我們的綜述相關的研究。最後，我們將提取有關幹預對處方者行為和患者及人群健康的影響的結果。在係統評價中，將提取結果數據，包括效應估計、95% ci、描述性統計(如計數數據、均值)和異質性度量。將提取研究水平和元分析結果。此外，我們還將提取得出結果的主要研究數量和證據等級評估(如有)。我們還將提取按性別分層的結果數據; gender; ethnicity; Indigenous identity and efficacy, effectiveness and efficiency study design (as available). Where data are missing or confirmation is needed, review authors will be contacted.
納入係統綜述的偏倚風險評估
兩名審稿人將使用係統評價中的偏倚風險(ROBIS)工具獨立評估納入係統評價的偏倚風險。17ROBIS從四個方麵評估了對評審過程中偏倚的擔憂:研究資格標準、研究的識別和選擇、數據收集和研究評價、綜合和發現。每個領域包括5-6個信號問題，以幫助評估，導致每個領域的高、低或不清楚的最終評級。問題的答案是“是”、“可能是”、“可能不是”、“沒有”或“沒有信息”。對所有信號性問題回答“是”或“可能是”將導致對該領域關注度較低的判斷。回答“是”、“可能是”和“沒有信息”會導致關注不清的判斷。任何否定或可能否定的回答都將導致高度關注的判斷。每個領域的最終評估將用於評估評審中的偏倚風險，這是基於三個信號性問題確定的:(1)對結果的解釋是否解決了領域1至4中確定的所有問題;(2)已確定的研究與綜述研究問題的相關性是否得到了適當的考慮?(3)審稿人是否避免基於其統計顯著性來強調結果。這些信號問題將以與個別領域相同的方式回答和解釋，從而在評審中判斷低、高或不清楚的偏倚風險。我們不排除任何基於偏倚風險結果的係統評價。
納入的係統綜述中包含了初級研究的偏倚風險
我們將通過納入的係統綜述提取偏倚評估的風險，並將其以表格形式呈現。這些表格將根據初步研究進行分組，並將包括對來源、使用的工具和評估結果的係統回顧。具體領域和整體評級將被提取。由於納入多個係統綜述，一些初步研究可能有多個可用的偏倚風險評估。對於這些研究，我們將提取並呈現所有可用的偏倚風險評估。
數據合成
我們將使用定性的分析方法來綜合證據。我們將創建五種類型的彙總表;一個展示納入係統綜述的特征，一個展示由納入係統綜述執行的主要研究偏倚風險評估(在上一節中概述)，一個展示由納入係統綜述調查的幹預措施的特征，一個展示每個係統綜述的ROBIS偏倚風險評估，一個展示其結果。顯示納入係統綜述特征的表格將包括第一作者、出版年份、檢索期、檢索的數據庫數量和名稱、目標、重點(人群、幹預措施、比較對象、結果、研究設計)、相關納入的主要研究數量和參與者總數(根據適用的幹預措施或結果分開)、使用的偏倚工具的風險和資金來源。顯示被調查幹預措施特征的表格將包括幹預措施的目標人群、目標處方適應症、目標處方設置、主要組成部分、目標和原產國或管轄區。每次係統綜述的ROBIS偏倚風險評估表將包括每個領域的得分(低/高/不清楚)和綜述中的偏倚風險(低/高/不清楚)。顯示納入係統評價結果的表格將按結果分組，並將包括每個係統評價的相關結果數據、評估結果的納入係統評價的數量、所代表的主要研究和研究參與者的數量以及每個係統評價的證據等級評估(如有)。將根據需要為每種幹預類型(如pdmp、臨床指南)和原產國(如加拿大和美國臨床指南)創建單獨的表格，因為阿片類藥物處方指南和立法因國家而異。當患者和人群的健康結果可用於幹預時，這些將成為我們綜合和結論的優先事項，以反映它們在確定最佳實踐方麵比處方者行為結果更重要。
為了幫助解釋我們的結果，我們將把與幹預效果相關的結果標記為(a)有意的或無意的，以及(b)積極的、消極的、沒有效果的證據或不確定的證據。標簽將由兩名審稿人一式兩份進行，如有異議，可通過協商一致或與第三名審稿人協商解決。將結果標記為預期的和非預期的將能夠將調查幹預措施對特定人群的預期影響與其潛在的非預期影響區分開來。18將結果分類為預期的或非預期的將根據所涉及的幹預目標來確定，這些目標由所包括的出版物定義，並在我們的幹預特征表中總結。與幹預目標一致的結果(即計劃的效果)將被歸類為預期的結果，而與幹預目標不一致的結果(即計劃外的效果)將被歸類為非預期的結果。將結果標記為積極的、消極的、沒有效果的證據和不確定的證據將有助於確定每項調查幹預措施的效果，包括在患者和人群健康結果方麵的潛在益處和危害。對於與幹預目標相關的結果，將根據其與幹預目標的一致性確定為積極或消極的類別。例如，在實施旨在減少阿片類藥物處方的幹預措施後，阿片類藥物處方總比例的下降將被歸類為積極影響，而這些比例的增加將被歸類為負麵影響。對於與幹預目標無關的結果，將根據它們對相關人群的影響確定為積極或消極。例如，在實施幹預措施後，一般人群中阿片類藥物過量率的增加將被歸類為負麵影響，而這些率的下降將被歸類為積極影響。如果該結論得到精確估計的支持，排除了臨床重要差異，則未顯示效果的結果將被歸類為無效果的證據，如果沒有足夠的證據來判斷是否存在效果，則將被歸類為非結論性證據。
處理納入的係統評價之間的重疊
為了解決納入係統綜述之間的重疊問題，在篩選階段為每種幹預類型創建的引用矩陣將被更新，以反映最終的納入/排除決策。然後，它們將被用於按幹預類型計算校正覆蓋麵積(CCA)分數，使用以下公式19：
其中N是所有文獻綜述中初始研究的總數(包括重複)，r是所有文獻綜述中唯一初始研究的數量，c是文獻綜述的數量。CCA評分範圍為0% ~ 100%，CCA評分越高，重疊程度越高。還將創建引用矩陣，並根據結果類別(例如，患者報告的健康和疼痛結果)在幹預類型中計算CCA評分。14每種幹預類型的總體和結果類別的CCA評分將在我們的結果表中報告，並在我們的綜合中予以考慮。CCA分數高時(>15)19綜述之間的發現是不一致的，我們將探討產生差異的原因(如方法上的差異，薈萃分析中排除的研究)，我們的綜合將重點討論偏倚風險較低且更全麵的綜述的發現。當回顧之間的CCA評分較高且發現一致時，在我們的綜合中將注意到重疊的可能作用，以降低結果偏誤的風險。
患者和公眾參與
該方案是與加拿大衛生部的兩名雇員(SJ和AT)合作製定的。他們將參與整個係統審查和傳播我們的調查結果。
倫理與傳播
由於計劃中的項目是對已發表數據的係統綜述，因此不存在倫理或安全問題。傳播計劃包括在同行評議的期刊上發表我們的研究成果，並在會議上發表。此外，我們還將整理我們的研究結果，以便向非科學受眾傳播。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
腳注
貢獻者EW和SBW參與了協議設計並起草了協議手稿。MJE、KBF、GG、BDT、IK、EP、MOM、JK、SJ和AT根據各自的專業領域對協議的設計和修訂做出了貢獻。所有作者都同意了手稿的最終版本。
資金這項工作得到了加拿大衛生研究所(編號EOC-162067)的支持。SBW得到了加拿大衛生研究所頒發的紀念納爾遜·曼德拉的加拿大研究生獎學金和研究基金會Québec-Santé頒發的博士培訓獎的支持。KBF由Fonds de recherche du Québec-Santé的高級支持獎和麥吉爾大學的威廉·道森學者獎支持。IK得到了LE-250(魁北克衛生和社會服務部-研究基金會Québec-Santé)獎的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。