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目標總體目標是分析服務相關因素參與的複雜過程之前自殺幹預以識別潛在的目標。
設計和設置探險的網絡分析研究post-suicide根源分析數據從瑞典中小學衛生保健。
參與者217自殺報道瑞典國家根本原因分析數據庫在2012年和2017年之間。
主要和次要結果的措施961報道事件都包括在內。人口數據和頻率報告的缺陷是注冊。拓撲中,中心指數和社區三個網絡進行了探討。所有網絡都被檢測的魯棒性和準確性。
結果缺乏隨訪,評估和文檔不足問題成為網絡的中心主題,也代表組織的因素問題,失敗的過程和誤解。在分析缺陷的subthemes更密切,中斷治療和人力資源問題成為突出的特點。網絡覆蓋subthemes因素也強調不連續,脆弱的結構,工作程序不足,缺乏資源和相關能力作為潛在誘因。然而,作為這個網絡的相關穩定性係數較低,需要進一步調查的結果。覆蓋節點發現了四個社區隨訪,評估、合作、和程序;溝通、文檔和組織;自殺風險的評估和精神狀態;和人員配備,錯過了約會,拒絕治療。
結論這項研究的結果表明,醫療服務提供者可能改善患者安全的自殺預防途徑,采取積極措施提供定期跟進患者自殺風險升高。在某些情況下,拒絕或取消預約可能是一個警告信號。初步結果顯示組織不穩定,工作結構、資源和人力資源,作為一個潛在的幹預的目標,雖然這在未來必須更廣泛探討。
- 自殺和自殘
- 精神病學
- 風險管理
- 質量在衛生保健
- 健康&安全
- 組織發展
數據可用性聲明
數據在公共、開放訪問存儲庫。的副本使用R腳本和數據集在開放科學框架:DOI 10.17605 / OSF.IO / 3 dhtf。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
數據源是基於標準化報告由訓練有素的醫療團隊。
數據檢查和講四個專業,經驗豐富的執行並通過根本原因分析報告。
除了分析報告的不良事件的頻率,網絡分析應用。
每個網絡檢測的魯棒性和準確性。
主要的限製是一個相對較小的比例的自殺是提交給國家數據庫。
背景
自殺是死亡的主要原因之一,在世界範圍內,影響所有年齡段的人,社會經濟團體和文化。700多000人自殺(所有死亡的1.3%)發生在全球範圍內,每年死於瘧疾,這超過了艾滋病、乳腺癌、戰爭和殺人。1每完成自殺,有跡象顯示20多個其他企圖。2考慮到這,率明顯高於患有精神疾病,3 - 5預防自殺是一般優先精神衛生保健。beplay体育相关新闻由於複雜和異構的自殺行為,波動水平的自殺意圖和缺乏可靠的評估工具,自殺預防決策是很困難的。6 - 8臨床行為不僅取決於個人能力的醫療專業人士,但也對病人安全管理在一個穩定的水平上。9
Postsuicide評論通常使用根本原因分析(RCA)識別服務相關的風險。10 11在瑞典,RCA一直是一個廣泛的調查方法在醫療不良事件超過15年。分析執行根據標準化協議由訓練有素的團隊。12RCA過程已經詳盡描述,11 13 14和瑞典的工作流RCA團隊列出的步驟是一樣的。12的曆史事件的一個簡短的總結報告和病人安全立法在瑞典可以在種譯法等。15
網絡分析是一種統計方法分析和可視化數據集。應用程序的核心元素跨越從數學、物理和社會科學和心理學。該方法用於建模相關變量之間複雜的模式。16日17在過去的十年裏,大量的研究領域內的人格,精神病理學和並發症發生。16 18-37
先前的研究
以前的醫療保健對預防自殺的研究主要集中在單一的風險因素。38 39除了強調潛在的疾病提供治療的重要性,它強調了可訪問性的減少致命的手段,降價結合直接和長期的多級幹預措施,42 43 46 47建立信任的staff-patient關係和涉及的親戚,48-50在門診就進行定期評估,49 51 52為住院病人,設計更安全的環境53-56跟蹤和維護更早些時候出院期間監督。57 - 66減少組織風險因素,更好的專業人員之間的溝通,適當的教育和提供足夠的指導建議。15 49 52
先前的研究隻基於postsuicide RCA材料,包括係統評價,薈萃分析,從住院觀察性研究45 67和門診設置,62 67退伍軍人健康管理局設施68 - 72和養老院67 68報告不足在合作,62 68 - 70 72可訪問性保健,45 69自殺風險的評估68 - 72和後續的67年為預防自殺的主要缺陷。
網絡分析中使用的自殺行為建模建議設立一個次優的治療精神疾病之間的聯係,增加自殺意念的水平。73 - 80belonginess受挫的感覺,74 75截留、絕望和感知burdensomeness75 77 79 81還自殘和自殺傾向的核心現象。身體疾病、創傷、騷擾和急性生活壓力由於經濟或關係環境外部的個人因素與自殺意念相關的例子。76 81 82個性化治療策略,例如,通過使用電子設備重複生態的評估,這些發現被建議作為一個應用程序。73 75 83
網絡服務相關的風險因素的研究自殺的人接觸醫療服務缺乏。因此,本研究旨在探討醫療前自殺的常見缺陷的關係,為臨床幹預和識別潛在的目標產生為未來的研究假設。
方法
本研究遵循的指導方針,加強報告的觀察性研究報告橫斷麵研究流行病學檢查表(在線補充文件)。
材料
分析材料包括217個RCA報告有關病人自殺上載到瑞典國家數據庫RCA (Nationellt IT-stod HandelseAnalyser - NITHA)從2012年到2017年。搜索條件是:類型的後果:自殺或企圖自殺的;死亡:是的。84年信息NITHA是匿名的,所以我們不能聯係實際病人記錄的任何信息。報告是由美國廣播公司團隊從12瑞典21個地區。RCA的團隊由3 - 4調查人員訓練方法。人負責數據收集、識別缺陷,上市可能的因素並提出和評估適當的行動,以避免未來的複發。收集到的數據從所有可用數據源小組的調查,包括醫療記錄,信息從預訂係統,數據從外部服務設置,和定性數據,比如醫療保健專業人士和采訪的采訪親戚(64%,n = 139)。最後報告不同的範圍和內容。在某些情況下,特定事實的醫療條件或特定情況下都被省略了。雖然我們不知道確切的背景,它可能是為了保護那些已故的完整性。我們隻有進入最後的RCA報告,我們沒有能夠審查RCA團隊如何處理最初的原始數據。
自殺的報道NITHA數據庫
表1顯示了人口特征的分布在包括217例中,如上所述的RCA團隊。大約一半的年齡在18 - 49歲,一半是接觸死亡的精神服務時間。男性略占絕對優勢。對兩個人來說,性別是報告為“其他”。情緒障礙是記錄為最常見的一種兩性的初步診斷。
數據提取和處理
數據編碼工具開發組織為電感構造類別的數據。最初的協議是由兩支球隊進行測試(CBC, MD, EvH先生),精製,直到一致的主題和subthemes已經確定。團隊成員有著不同的專業背景(兩個精神病學家,一個精神科護士和一個心理學家)和執行經驗,通過RCA報告自己的診所。團隊工作獨立但定期會議,討論了數據編碼工具,這是由外部審計的評論家和多次修正rca涵蓋所有感興趣的領域。每一次修改都會促使第二評審之前審查案件。最終版本的數據編碼工具是用於數據來自所有217例。數據差異的雙重檢查;沒有被發現在最後版本的數據集。
兩隊和編碼的所有217個RCA報告審查。提取的原始數據進行了關鍵字的文本字符串排序Microsoft Excel 2016在分類之前,導致499名注冊缺陷和462潛在因素。在最初的RCA術語中,缺陷稱為不良事件,促成因素根源。每個類別的典型病例報道的例子表2。雖然有些小錯誤分類的原始數據被研究團隊指出,原始NITHA報告中使用的術語(包括缺失數據的定義)被保留。
在最初的RCA報告每一項可以多次報道。範圍從1到6項不同,取決於RCA團隊注冊缺陷在合並或分裂形式。為了避免扭曲的結果,所有的觀察都是binarised(使用簡單的算法的如果count值≥0,那麼其他1,0”)輸入到網絡模型。
數據分析
合成的網絡模型包含兩個要素:節點(有時稱為頂點),代表變量和邊緣(也稱為鏈接),它代表的兩兩節點之間的聯係。81年16日網絡可以是指示,顯示從一個節點到另一個頗具影響力的效果,或者無向,兩個節點之間的相互影響是由一條線表示沒有任何方向。16中心指標,如強度、中間性和預期的影響(EI),用來評估網絡。85年16日概述不同類型的網絡和適用的模型已經被Hevey出版,2018年。23進一步討論心理測驗學和網絡評估,我們將以前的研究人員在這個領域。31日86 - 90
三個網絡產生:一為主題的概述(圖1和圖2),另一個顯示subthemes缺陷(圖3和圖4)和第三覆蓋subthemes因素(在線補充文件B)。頻率和百分比報告為每個變量(表2),與中心指數和穩定措施(數字1 - 4,表3)。數據分析使用IBM為社會科學統計軟件包V.25和R V.3.5.0 (bootnet包V.1.4.3 ggplot2 V.3.3.5, igraph包V.1.2.6 qgraph包V.1.6.9 IsingFit包訴0.3.1)。91 - 97依賴關係的可視化,我們使用了一個無向網絡(正式稱為成對馬爾可夫隨機場)。28 87 98相關節點之間的關係估計使用IsingFit包使用一個增強的絕對最小收縮和選擇算子,根據伊辛模型。操作員減少虛假邊緣通過抑製最小連接完全零。選擇是由組合邏輯回歸(l1主旨)和模型選擇基於擴展貝葉斯信息準則(EBIC)。96年由於網絡結構稀疏,EBIC hyperparameter(γ)調整為0經過仔細考慮和比較不同的設置。γ設置為0(可以從0到1,缺省為0.25)的結果在一個較低的收縮估計的連接。仿真研究表明,假陽性的可能性很低,特異性仍將高而non-regularised偏相關網絡。23日88 99估計網絡然後使用bootnet引導精度和穩定功能,執行非參數引導計算95%引導CIs的邊緣通過重采樣數據替換2500次網絡。網絡在qgraph形象化的繪圖工具,使用指定布局“春天”,擁有Fruchterman-Reingold算法和繪製節點中心向更高的中心。93 100最後,網絡社區使用walktrap算法計算和繪製與igraph qgraph和ggplot2繪圖工具。92 94 97必要的數據和R代碼複製我們的結果可以發現開放科學框架庫。101 - 104
主要網絡:黑色字段顯示顯著差異(α= 0.05)的邊緣。
主要的網絡:標準化中心指數和顯著差異(α= 0.05)的節點強度(黑色字段)。
缺乏網絡:黑色字段顯示顯著差異(α= 0.05)的邊緣。
缺乏網絡:標準化中心指數和顯著差異(α= 0.05)的節點強度(黑色字段)。
病人和公眾參與
無論是病人還是公眾參與這項研究。
結果
頻率和百分比報告的變量
頻率和百分比為確定類別的缺陷和促成因素表2。
缺陷(499)六大主題下識別和分類。三個最常報道類別有關精神評估,後續合作。典型案例涉及患者從住院病人到門診服務或變化主要臨床聯係,兩者都可能導致錯過了約會或不完整的健康狀況的評估。在28%的案件跟蹤、醫療計劃可以為治療提供了一個框架在過渡也缺乏。百分之七十七的缺陷歸類為合作與不清楚責任界定問題。缺乏足夠的信息也是一個相對常見的解釋因素,並確定在16%的情況下。相比之下,缺乏有關安全性和親戚還很少。
符合結構的RCA協議,462年的因素形成了五大主題(表2)。將近一半的因素指向失敗的過程,例程,或指導方針作為貢獻者。例子包括可憐的遵從,知識對現有政策不足或缺乏指導方針,可以應用在一個特定的上下文。次優的工作結構、溝通問題和關於醫療能力不足,司法或組織問題也被報告為常見。
網絡穩定
相關穩定性係數(CS-coefficients)表示估計的最大數量的情況下,可以從數據之間保持至少0.7的相關統計數據,基於原有的網絡數據和統計數據較少的情況下計算概率(95%)。係數不應低於0.25,0.5以上。87 105三種網絡CS-coefficients(主要的網絡,缺乏網絡和網絡因素)所示表3。作為因素網絡CS-coefficients截止值以下,表明不穩定,需要進一步的調查可以得出最終的結論之前。87年這個網絡中包含的可視化在線補充文件B,還有這個子集的中心地位指數計算。
中央和邊緣節點的網絡
中心索引節點強度和邊緣強度包括量化對每個網絡結構的影響。節點強度定義為總金額的大小每個邊緣。邊緣強度偏相關或主旨是網絡的大小反映了兩個節點之間的兩兩關係,而通過其他節點控製的間接影響。88年23中心指標親密,中間性和EI檢查,但排除在本文的主要部分如下親密和中間性的CS-coefficients截止和EI沒有添加任何解釋這不是已經解釋節點強度。這些指標包括在計算值在線補充文件的漢英。
主要的網絡和邊緣所示的顯著差異圖1。
如圖所示在圖1和圖2,節點代表文檔、溝通、組織、跟蹤、過程和精神評估中心,與節點相關的安全相比,能力,與親戚聯係,技術問題和合作。盡管這個子集所涉及的節點所有得分高強度、兩個非重大負麵連接被發現:(1)之間的組織和溝通,和(2)之間的精神評估和過程,這可能反映了RCA注冊的數據團隊。
在缺乏網絡(圖3),錯過了約會,尤其是沒有跟進也取消預訂的病人,在節點強度高。因此,錯過了自殺風險的評估和持續的重新評估精神狀態,也是中央,隨著節點代表員工短缺。
與這些節點,節點代表行政問題,如錯過推薦或其他類型的傳輸信息,安全問題,理想與親戚聯係,要麼缺失或不完整的醫療計劃,和評估不記錄更外圍(圖4)。
第三網絡,代表促成因素,太不穩定的估計。雖然工作的節點結構、資源、能力和連續性中心節點強度最高,差異不顯著。我們的建議更徹底地檢查這些在未來研究與一個更大的樣本。網絡的拓撲結構和中心指標因素所示在線補充文件B。
討論
這項研究的結果表明,報道逆境與一群活動,而不是單一錯誤。提供自殺患者定期評估,例如,並提出適當的行動不僅取決於個人的條件評估臨床醫生和病人評估,而且在適當的工作結構,intrateam溝通好,足夠的例程和著名的程序,和足夠的文檔執行的計劃和活動。
本研究的主要發現有三種。首先,錯過了和拒絕約會時中央功能檢查元素發生前自殺。他們一起占總量的五分之一以上的缺陷。我們沒有檢查反饋回路係統的積極作用,提高了反應能力衛生保健提供者當病人沒有出現在計劃會議。我們調查情況也沒有取消和自殺之間的負相關性治療。然而,一個假設來自我們從先前的研究結果和推斷的結論,51 52 57 58 60 - 63 65 - 72是,任何中斷治療是負的,和取消由病人可以早期預警自殺過程的持續惡化的跡象。在早期階段的急性自殺或企圖自殺的複蘇,病人的福祉是虛弱的,可能會有快速的自殺風險。58 61 64 - 66建立一個備份係統,保障後續計劃和提醒醫療人員當病人取消預約計劃,可能有助於改善病人的安全。第二,許多節點仍然斷開連接。即使很可能有一個潛在的協方差,不是獨立的相關性顯著。網絡的稀疏估計過程可以解釋的。每個網絡裏承認減少假陽性的連接和吝嗇的圖表。當比較它們與網絡基於偏相關矩陣,許多邊緣已經省略了因為罰分。因此,可能會出現其他模式如果更多的數據輸入。第三,節點代表安全、技術問題和接觸親戚都低頻率和低中心。這意味著逆境與這些地區很少報道。原因之一可能是失敗的類型的本質,可以發生在這些地區。 Denied access to an important medical record system at a specific time rarely affects more than one or a few team members at a time. Ligature points, once removed, do not reappear at the exact same location. Establishing and maintaining stable work conditions, on the other hand, is more elusive. The concept of organisational prerequisites to provide safe interventions to suicidal patients is subjective which could lead to a higher rate of recurrences of management related issues. While adverse events concerning security at the inpatient facilities were rare, the transition to outpatient services was frequently mentioned in the post-mortem audits. Transitions imply a change in primary caregiver and a shift from short-term to long-term treatment goals. A connection to elevated risk levels could be expected, although the direct relationship has not been investigated in this study. To gain more knowledge about the mechanisms involved, network studies covering these steps of the process are needed. Even though interviews with relatives were included in 64% of the reports, their perspective were only reflected in 1% of the deficiencies (表2)。這種情況已經被Bouwman前所述et al。50。後檢查政策從15醫療組織和口語35利益相關者(包括病人、家庭和他們的顧問,國家監管機構和專業人員)他們得出的結論是,參與由親戚,如果他們參與,很少延伸安置和信息提供。50有鑒於此,研究基於敘事的親戚可能會補充和豐富我們的結果。
我們承認,從一般的角度來看,我們的一些研究結果相似的結論我們的同事在同一個領域。多因子的自殺風險,決定適當的安全措施依賴因素對個人和結構水平。5 6 10 38 40 42 44 46 48 49 51 53-55 57 58 60 - 64 66 68 - 70然而,論證後油炸,Robinaugh(2021)上的複雜性,不能阻止不良事件僅通過理解單個組件,忽略了它們之間的相互作用。106年如果一個獨特的節點的值不僅取決於節點本身的內在屬性,而是由其他對象之間的關係,研究單一因素不會屈服任何終極答案如何防止不受歡迎的事件。獲得更多的知識,我們必須首先檢查係統的動力學逆境出現。
結論
網絡分析在病人安全增加了先前的研究闡明模式可能不清楚如果事件率被認為是。結果表明,評估和治療隨訪中取消失敗都是頻繁和有很高的中心,因此功能惡化的預警信號。組織不穩定,人員配備不足,資源短缺和次優的工作程序也突出的網絡特性。雖然比較研究可以得出最終的結論之前,需要關注這些領域可能改善患者安全預防自殺。
優勢和局限性
研究的優點包括NITHA收集的數據,瑞典唯一開放的國家資源傳播的RCA報告。這些報告都是在這裏生產的標準化的方式由訓練有素的RCA團隊。數據檢查和分類四個專業人士,都經曆過在執行和通過RCA報告。考慮在醫療缺陷的動態特性,概述了大幅潛在因素很少,而是多層,網絡分析可以帶來新的易發地區和有價值的見解。
這項研究也有一些局限性。這是一個橫斷麵研究,限製能力識別影響的方向。因為我們專門通過NITHA係統獲得數據,其他postsuicide調查沒有包括在內。因為區域製度實踐有關提交NITHA數據庫不同,RCA報告不能被認為是代表瑞典的國家。一個相對較小的比例的自殺事件被提交到數據庫,因此,選擇性偏差的可能性不能排除。RCA方法旨在審查機構和檢測係統的負輸出可能的原因。因此,報告發現可能專注於偶然的發現,而不是一些潛在因素的範圍之外的協議。此外,由於RCA旨在識別組織的漏洞,報告有關病人自己缺乏某些細節。我們沒有訪問原始記錄,我們無法驗證RCA報告中的內容的準確性。因此,我們的研究結果將反映任何錯誤分類的RCA團隊初步調查過程中。 Lastly, the classification tool used by the auditing teams has not been validated by independent reviewers. The data were qualitatively categorised and could have been organised differently.
未來的研究
基於本研究的發現,我們建議進一步研究安全係統,幫助衛生保健提供者退出治療的患者時的反應。考慮到相對較少的觀察,我們也建議未來網絡研究基於大樣本。能獲得更多的見解病人和家屬的觀點,網絡研究基於他們的經驗將是一個卓有成效的方法。
數據可用性聲明
數據在公共、開放訪問存儲庫。的副本使用R腳本和數據集在開放科學框架:DOI 10.17605 / OSF.IO / 3 dhtf。
倫理語句
病人同意出版
確認
作者想表達自己的感激之情塞西莉亞Boldt-Christmas (CBC) Marzia Dellepiane (MD)和Evalena·馮·Hausswolff (EvH)參與了數據提取和編碼。
引用
腳注
推特@lilasali
貢獻者先生(擔保人)設計研究中,收集和登記數據,進行分析,起草了手稿。EC,洛杉磯,MW和結核病導致了研究設計,分析和手稿修改。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金這項工作是支持的情感診所,卡大學醫院,哥德堡地區西Gotaland(格蘭特沒有具體數量)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
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