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摘要
目標調查所有原因和特定原因的死亡風險，包括外部原因、心血管疾病和癌症導致的死亡，與每個國家的普通人群進行比較。
設計集中分析。
設置丹麥，挪威，芬蘭和瑞典。
參與者通過全國範圍內的登記，對1990年至2010年間部署的退伍軍人進行了跟蹤，並使用彙總標準化死亡率(SMRs)與普通人群中的年齡-性別-曆年特定比率進行了比較。
主要的結果從每個國家的死亡原因登記冊中檢索的全因和特定原因死亡率，包括外部原因、心血管原因和癌症造成的死亡。
結果在83 584名退伍軍人中，有1152人死亡，其中343人死於外部原因(包括203人自殺和129人交通/運輸事故)，134人死於心血管疾病，297人死於腫瘤。退伍軍人死於任何原因(合並SMR 0.58, 95% CI 0.52至0.64)、外部原因(0.71,95% CI 0.64至0.79)、自殺(0.77,95% CI 0.67至0.89)、心血管原因(0.54,95% CI 0.46至0.64)和腫瘤(0.78,95% CI 0.70至0.88)的風險較低。在整個時期內，交通/運輸事故沒有差異(1.10,95% CI 0.92至1.31)，但在前5年(1.17,95% CI 0.89至1.53)，合並點估計有所升高，但沒有統計學意義(1.01,95% CI 0.77至1.34)。對於除自殺外的所有其他死亡原因，退伍軍人在前5年和之後的風險在統計上顯著降低。在自殺方麵，5年後沒有觀察到差異。從特定國家的SMR估計值判斷，盡管全因死亡率存在統計學上顯著的異質性，但具有高度的一致性。
結論在大多數結果中，北歐退伍軍人的總體死亡率和死因特異性死亡率低於普通人群，這與部署前選擇過程所預期的一致。雖然不常見，但致命的交通/運輸事故是例外，在部署的退伍軍人和普通人群之間沒有區別。
- 流行病學
- 公共衛生
- 統計與研究方法
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
通過結合幾個北歐國家的數據，解決了針對已部署退伍軍人的罕見死亡率結果的國別分析中統計效力低的問題。
使用每個北歐居民的唯一個人身份號碼，並將數據與全國死亡率結果登記冊聯係起來，對死亡率進行了完整的隨訪。
北歐背景以外的結果的概括性可能受到征聘做法、部署地區、部署持續時間和戰鬥暴露的限製。
背景
北歐國家丹麥、芬蘭、挪威和瑞典在過去30年裏向衝突地區派遣了軍事人員，主要是在上世紀90年代向巴爾幹半島派遣了軍事人員，在2002年至2014年期間向阿富汗派遣了軍事人員。關於已部署的北歐退伍軍人中幾種具體死因的死亡率結果仍存在爭議，因為針對國家的分析很少，而且考慮到相對年輕的退伍軍人的死亡率較低，統計能力可能不足。
退伍軍人的自殺受到了最多的關注，因為它可以說是精神問題最嚴重的表現，而且它與退伍軍人的創傷後應激障礙有很強的聯係。盡管存在針對特定國家的估計，1 - 6目前還沒有足夠的研究來調查自殺風險是否會隨著時間的推移而變化。另一個罕見的結果是癌症死亡，由於在部署過程中暴露於化學物質或生物製劑，風險可能會增加，7號到9號但每個國家的病例數量通常太少，無法產生有意義的統計數據。致命交通事故的風險也存在不確定性，來自美國和英國的數據表明，從部署返回後風險立即升高。10到16
北歐國家在人口、軍事交戰和醫療保健係統方麵的相似性，以及通過全國登記冊獲得健康數據的機會，為綜合來自不同國家的數據提供了獨特的機會，以便首次彙集北歐部署的退伍軍人，以比單一國家研究更大的統計力量來解決部署後的結果。
本研究的目的是調查全因和特定原因的死亡風險，包括北歐退伍軍人因外部原因、心血管疾病和癌症導致的死亡，並與每個國家的普通人群進行比較。
方法
這是一項彙總分析，基於丹麥、芬蘭、挪威和瑞典退伍軍人的特定國家個人數據和死亡率結果，並將其與每個國家的普通人群進行比較。通過使用分配給每個國家居民的唯一個人身份號碼，將退伍軍人個人與全國登記冊聯係起來，創建隊列並收集結果數據。丹麥統計局(丹麥)、芬蘭統計局(芬蘭)、挪威武裝部隊健康登記處(挪威)和國家衛生和福利局(瑞典)進行了聯係。丹麥、挪威和瑞典的死亡率估計數是專門為這項彙總分析得出的，而芬蘭的死亡率估計數來自一份出版物。2本研究采用了隊列研究流行病學報告指南《加強觀察性研究報告》。17
研究人群
在1990年(芬蘭)或1992年(丹麥、挪威、瑞典)至2010年期間在任何國際軍事部署中服役的北歐退伍軍人從每個國家的國際部署武裝部隊登記冊中確定，結果總共有83584名退伍軍人(丹麥:n= 27442;芬蘭:15002;挪威:n=23 422;瑞典:n=17 718)。按年齡和性別分層的各國普通人口曆年特定死亡率數據來自政府統計數據。
隨訪和結果
從退伍軍人首次部署返回之日起，直到死亡、移民或最後一次基於登記的隨訪日期(丹麥、挪威和瑞典為2016年12月31日;2013年12月31日芬蘭)，以先到者為準。退伍軍人的死亡日期和死因是從管理每個國家死亡原因登記冊的政府機構檢索的。
死亡結局為任何原因死亡、外因死亡(《國際疾病分類》第9版和第10版(ICD9;ICD10)代碼:ICD9: E800-E999;ICD10: V01-Y89)，心血管原因(390-459;I00-I99)和腫瘤(140-239;C00-D48)。具體外因自殺(E950-E959、E980-E989;X60-X84、Y10-Y34、Y87.0)、交通/運輸事故(E800-E849;V01-V99, Y85)。芬蘭的數據僅適用於任何原因導致的死亡、自殺和交通/運輸事故。
統計分析
使用特定年齡、特定性別和特定日曆年的數據，將部署的退伍軍人的死亡率結果與每個國家的一般人口進行比較，以估計標準化死亡率(SMRs)。每一死因類別和每個國家的最低死亡率是按觀察死亡人數與預期死亡人數之比計算的。每一性別、年齡(5歲年齡組)和曆年階層的特定死亡原因預期死亡人數是通過將該階層的人年數乘以相應階層對照人口的特定死亡原因死亡率來計算的。假設觀察到的死亡人數存在泊鬆分布，估計95% ci值。
使用逆方差加權隨機效應薈萃分析彙總退伍軍人與普通人群每種結果的國家特定smr。分析進行了整個隨訪期，以及從部署返回後分別少於或等於5年和超過5年。使用I2統計。18
數據采用SAS V.9.4 (SAS Institute)和Stata V.13.0進行分析。
患者和公眾參與
沒有病人參與。
結果
全因死亡率
在隨訪期間，1152名退伍軍人死亡(丹麥n=394;芬蘭n = 212;挪威n = 412;瑞典n = 134)。在整個研究期間(彙總SMR 0.58, 95% CI 0.52至0.64)，在前5年(0.50,95% CI 0.41至0.60)和從部署返回後5年以上(0.61,95% CI 0.56至0.67;圖2)．
丹麥、芬蘭、挪威和瑞典退伍軍人與普通人群的全因死亡率森林圖。
外因死亡率
在來自丹麥、挪威和瑞典的退伍軍人中，共有343人死於外部原因，而芬蘭的數據無法獲得。整個研究期間的合並SMR為0.71 (95% CI為0.64 ~ 0.79;圖3)．前5年的合並SMR (0.70, 95% CI 0.55至0.91)與部署返回後5年以上隨訪的合並SMR相似(0.72,95% CI 0.63至0.82)。
來自丹麥、芬蘭、挪威和瑞典的退伍軍人與普通人群的外因死亡率總體(左)、自殺(中)和致命交通/運輸事故(右)的森林圖。一個NA =。
自殺身亡
基於203例自殺事件，所有4個國家的退伍軍人自殺風險估計值均低於普通人群，彙總SMR為0.77 (95% CI 0.67 ~ 0.89;圖3)．在退伍後的前5年裏，有39人自殺，合並後的SMR為0.56 (95% CI為0.41至0.78)。超過5年，有111例自殺，與一般人群相比沒有統計學上的顯著差異(彙總SMR 0.91, 95% CI 0.75至1.10)。
致命交通/運輸事故
共有129起致命交通/運輸事故，在退伍軍人和普通人群之間沒有觀察到統計學上的顯著差異(彙總SMR 1.10, 95% CI 0.92至1.31;圖3)．較小的風險增加是由部署結束後前5年的事故引起的，挪威和瑞典退伍軍人的風險估估值約為1.30，但丹麥退伍軍人的風險估估值不為1.30(芬蘭退伍軍人的數據不可用)，但彙總的SMR不具有統計學意義(1.17,95% CI 0.89至1.53)。從部署中返回5年後，彙總的點估計值接近零(彙總的SMR為1.01,95% CI為0.77至1.34)。
心血管死亡和致命腫瘤
退伍軍人中共發生134例心血管死亡，合並SMR為0.54 (95% CI 0.46 ~ 0.64;圖4)．退伍軍人的低風險在前5年尤其明顯(0.33,95% CI 0.18至0.61)，但在5年後也保持較低(0.61,95% CI 0.51至0.74)。
來自丹麥、挪威和瑞典的退伍軍人的心血管死亡(左)和致命腫瘤(右)與普通人群比較的森林圖。一個NA =。
297名退伍軍人死於腫瘤，合並SMR為0.78 (95% CI 0.70 ~ 0.88;圖4)．至於心血管死亡，在前5年風險降低尤其明顯(0.50,95% CI 0.37至0.68)，但5年後風險也保持較低(0.86,95% CI 0.76至0.97)。
非均質性
分析全因死亡率異質性的統計力較高，但分析原因特異性死亡率結局的統計力較低。
對於全因死亡率I2為73% (p=0.01)。異質性反映了估計值的高精確度，而不是國別smr的重大數值差異，其範圍在0.55至0.64之間。在前5年，我2為66% (p=0.03)，丹麥的估計為0.40 (95% CI為0.33至0.45)，而其他國家的smr高於0.50。超過5年，I2為36% (p=0.20)，具體國家的估計範圍為0.55至0.66。
對於具體原因分析，I2在整個時間段以及超過5年的隨訪中，所有結果的估計值為0%。在前5年，估計也是0%，除了I2外因死亡率為47% (p=0.15)，心血管死亡率為27% (p=0.26)。
討論
主要發現
在這項對83 584名部署的北歐退伍軍人進行長達25年隨訪的研究中，退伍軍人的死亡率低於普通人群。在整個隨訪期間以及從部署中返回後的前5年，任何原因的死亡以及外部原因、自殺、心血管原因和腫瘤的合並smr都較低，而在致命交通/運輸事故中沒有發現統計學上的顯著差異。超過5年，自殺或致命/交通運輸事故沒有發現差異。從各國的SMR估計值來看，由於樣本量大，全因死亡率存在統計學上顯著的異質性，因此精度較高，但一致性較高。
先前的研究
考慮到在軍事部署前進行身體和心理健康篩查，退伍軍人的全因死亡率低於普通人群，這是該領域的一個典型發現，這種選擇偏差被稱為“健康士兵效應”。beplay体育相关新闻月19 - 21日對於瑞典退伍軍人，我們之前已經證明，在考慮認知能力、心理評估測試分數和部署前心理健康等方麵的差異時，在部署的退伍軍人和未部署的緊密匹配比較者之間，自殺或全因死亡率沒有差異。beplay体育相关新闻5
盡管與平民或未部署的軍事對照組相比，退伍軍人的總體死亡率較低，但幾項調查越戰和海灣戰爭美國和英國退伍軍人的主要研究發現，在部署後的頭幾年裏，這些退伍軍人因外部原因而導致的具體死亡風險增加，主要是自殺和機動車事故。10到16本研究中的北歐退伍軍人在前5年的所有結果的風險都低於普通人群，除了沒有發現差異的致命交通/運輸事故。點估計值表明風險可能升高，盡管它僅基於56例死亡，影響估計值為1.17。這一結果還需要進一步調查，同時考慮到健康士兵的影響，並包括非致命事故，因為潛在的風險增加可能反映了軍事部署後更高程度的冒險行為。22另一種解釋可能是，其中一些事故的意圖實際上是自殺。然而，也必須記住，致命的交通/運輸事故並不常見，盡管彙集了四個北歐國家大約20年的部署，並跟蹤了8萬多名退伍軍人長達25年，但整個期間共發生129起事故。
影響
北歐部署退伍軍人的死亡率似乎不是一個公共健康問題，無論是在部署後返回的頭5年還是之後，因為他們的死亡率低於一般人口的死亡率。然而，已部署的北歐退伍軍人是一個經過身體和心理健康測試的群體，這使他們在部署前的預後優於一般人群。beplay体育相关新闻因此，在考慮這些基線差異的情況下，需要對具體的死亡率結果，特別是致命的交通和運輸事故進行更多的研究。與此同時，退伍軍人可以被告知交通/運輸事故的潛在風險，無論事故有多小，退伍前都有必要討論冒險行為。
優勢和局限性
這項研究的主要優勢是結合了來自丹麥、芬蘭、挪威和瑞典的數據，包括20年的部署，包括長達25年的隨訪，使用全國範圍內的登記冊，隨訪幾乎沒有損失。這比具體國家的研究提供了更強的統計力，因為具體國家一級的估計具有更大的不確定性。我們還設計了這項研究，使每個國家都使用相似的研究部署期、隨訪時間和結果確定機製類型，從而導致國家之間的相似性比僅結合已發表估計的薈萃分析更大。通過這樣做，每個國家的主要行動地區是相似的，盡管丹麥和挪威包括部署到伊拉克，而瑞典和芬蘭則不是這樣。
盡管研究的規模和隨訪的時間，關於致命交通/運輸事故的估計是不準確的。未來的研究可以擴大，包括非致命的交通/運輸事故，以獲得動力，但仍反映相同的潛在機製。此外，本研究將部署的退伍軍人與相同年齡和性別的普通人群進行比較，以評估任何被調查的部署後死亡率類型是否可能引起公共衛生關注。然而，為了對軍事部署對死亡率的影響進行因果解釋，必須通過仔細考慮部署前心理和身體健康以及心理資源方麵的差異來處理健康士兵效應。還應指出，在北歐背景以外的普遍性可能受到征聘做法、部署地區、部署持續時間和戰鬥暴露的限製。最後，雖然北歐關於全死因死亡率的數據被描述為精確和有效，但特定死因死亡率數據有更多的局限性，因為質量取決於負責證明死亡的醫生、屍檢率(目前低且正在下降)，雖然完整性很高，但特定死因的有效性可能因年齡(老年人的有效性較低)、病因、日曆期間和國家而異。23
所有四個北歐國家都有全民醫療保健係統，覆蓋了這項研究中的退伍軍人和對照組。此外，在丹麥和挪威也有退伍軍人中心，為退伍軍人在部署後的疾病診斷和治療提供一些額外的支持在線補充附錄1詳情)。
結論
研究發現，北歐退伍軍人在部署後的死亡率低於普通人群，考慮到軍事部署前的選擇過程，這與預期一致。雖然不常見，但從部署返回後頭幾年發生的致命交通/運輸事故是一個例外，點估計數表明風險較高而不是較低。這值得進一步調查。
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
關於瑞典的數據，該研究獲得了瑞典斯德哥爾摩卡羅林斯卡學院地區倫理委員會的批準(2012/1439-31/ 5,2014 /797-32)。根據丹麥法律，完全基於注冊數據的研究不需要研究倫理委員會的批準。本研究中使用的來自挪威的數據是根據挪威武裝部隊健康登記處的條例和程序進行分析的，該條例和程序規定不需要獲得醫學健康研究倫理委員會的批準。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者MN是主要研究者。MSV負責編製丹麥數據。歐洲銀行負責編製挪威的數據。MN負責瑞典數據的準備工作。KN進行統計分析。CMP和MN撰寫了初稿。所有作者都進行了修改，並為本文的發展做出了智力上的貢獻。MN和CMP是研究的保證。
資金這項工作得到了瑞典皇家基金(Kungafonden)的支持(為博士生和主要作者CMP提供資金)和瑞典武裝部隊(與瑞典注冊鏈接相關的費用)。MSV受雇於丹麥退伍軍人中心，該中心是丹麥武裝部隊的一部分，EKB受雇於挪威武裝部隊聯合醫務處。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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