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摘要
簡介乳腺癌相關淋巴水腫(BCRL)是一種乳腺癌手術一側手臂上的慢性腫脹，影響五分之一的女性。最近的BCRL研究表明，阻力運動可以改善症狀和生活質量，而不會惡化淋巴水腫。目前還沒有研究探討將漸進式抗阻力運動訓練原則與壓縮治療和減充血淋巴運動序列的治療策略相結合是否有利於減少上臂淋巴水腫容量。這項三組、省級隨機對照試驗的目的是確定與標準護理相比，結合兩種壓縮服裝之一的12周減充血漸進抵抗運動(DRE)計劃的療效。
方法與分析將招募60名患有BCRL的女性，並隨機分配到以下三組中的一組:(1)標準護理，(2)在運動中使用白天壓縮服裝的DRE，以及(3)在運動中使用可調壓縮包裹的DRE。主要結果是手臂淋巴水腫體積減少的百分比。次要結果包括生物阻抗分析、肌肉力量、肩部活動範圍、身體活動水平和健康相關的生活質量。探索性結果包括使用MRI評估手臂組織組成的變化，並檢查兩個DRE實驗組之間的結果。主要分析將比較兩組之間從基線到第12周反映隨機對照試驗期結束的變化。
倫理與傳播該試驗已獲得阿爾伯塔省健康研究倫理委員會癌症委員會的倫理批準。研究結果將通過同行評議的科學出版物傳播，並在國內和國際會議以及其他媒體門戶網站上展示。該方案將通過臨床講習班和網絡研討會與醫療保健專業人員和患者群體分享。
試用注冊號NCT05022823．
協議版本2021年11月12日。
發行日期2021年4月26日。
- 康複醫學
- 乳腺腫瘤
- 補充醫學
- 成人腫瘤
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
評估一個聯合方案的益處，包括一個專門的減充血抵抗運動方案和使用手臂淋巴水腫容量壓縮。
前瞻性收集運動期間和全天壓縮服裝類型和穿著時間的數據。
通過MRI對該計劃對手臂組織組成的益處進行探索性分析。
選擇采用快速通道設計來加強招聘和留用;然而，這種設計限製了最初分配的組在24周隨訪時的比較。
數據收集可能會受到COVID-19相關限製的影響。
簡介
背景及理論依據
乳腺癌相關淋巴水腫(BCRL)是指乳腺癌一側的手臂、乳房和胸壁腫脹，是由於癌症或癌症治療導致淋巴係統受損造成的。1據估計，21%的乳腺癌病例都會發生這種情況。2迄今為止，它是一種無法治愈的、進行性的、令人痛苦的、使人衰弱的疾病，需要終身治療。3.與淋巴水腫相關的損害包括四肢疼痛、疲勞、沉重和緊繃;淋巴水腫可能會對肩部活動範圍(ROM)、力量和上肢功能產生負麵影響。1 3毫不奇怪，與沒有這種情況的人相比，患有BCRL的幸存者與健康相關的生活質量(QOL)較差。4
目前還沒有治愈淋巴水腫的方法;因此，這種情況的管理包括保守的幹預措施，旨在減少腫脹，預防蜂窩組織炎，優化幸存者的功能和生活質量。治療的初始階段是2-4周的強化減充血治療，包括皮膚護理、多層繃帶包紮、減充血運動和自我護理，包括或不包括手工淋巴引流。這一階段的目的是消除腫脹。5治療的第二階段，稱為保養階段，包括每天穿一件緊身衣6 7還有一個家庭項目包括專門的減充血運動項目。5 - 7
使用一件壓縮服裝是必要的，以保持體積減少在維護階段。5有兩種主要類型的壓縮服裝;標準的日間壓縮服裝和可調壓縮包裹。標準的日間壓縮服裝有成衣(現貨)，也可以定製。患有BCRL的幸存者被要求在每天醒著的時候穿著白天的壓縮服裝，持續10-12小時。市場上有可調的壓縮包，由柔軟的非彈性材料製成，帶有額外的魔術貼包裹係統，允許在鍛煉和活動時調整壓縮。
減充血運動計劃的原則是通過骨骼肌收縮促進靜脈和淋巴回流來加強水腫區域的淋巴引流，該計劃包括無外部阻力的積極運動。7 8最近的證據支持其他類型的一般運動的安全性，如有氧和抗阻力運動。每周兩次輕度到中等強度的漸進式阻力鍛煉計劃，使用自由重量和重量器械，8已發現改善症狀和減少複發(即耀斑)在淋巴水腫的頻率。9 - 11在維持期高度堅持使用壓縮服和充血運動與長期淋巴水腫控製呈正相關。12日13
到目前為止，還沒有研究結合所有潛在的治療方法來治療淋巴水腫:(1)使用減充血運動序列來增強靜脈和淋巴回流，(2)進行性抵抗運動訓練來改善症狀並防止臂容量複發，(3)在運動和白天時間使用壓迫服裝來改善淋巴水腫的長期控製。11日14日至17日圖1而且在線補充表S1說明了理論概念，並提供了一個名為減充血抵抗運動(DRE)的組合方案的基本原理。
理論概念的示意圖-聯合減充血性進行性抵抗運動(DRE)和壓縮治療。
我們最近完成了旨在研究DRE方案可行性的隨機對照試驗(RCT)的先鋒階段。招募了20名參與者，19人完成了研究(95%)。可行性數據也顯示了高鍛煉出勤率(94%)和對DRE計劃規定方案的良好依從性(97%)。所有參與者報告說，他們在運動時100%堅持穿著指定的壓縮服裝(使用日間套筒或可調節的壓縮包裝)，平均每天穿12小時。在該計劃期間沒有發生輕微或嚴重的不良事件。擬議的隨機對照試驗將遵循與先鋒隊階段相同的研究方法和幹預措施，並納入該階段的患者數據(在線補充附錄1)．
我們假設，與標準護理相比，DRE與壓縮服裝或可調壓縮包裹相結合將導致更大的淋巴水腫相對體積(LRV)減少。我們將探討執行DRE的兩個實驗組之間的平均差異，看看使用日間套筒或可調壓縮包是否有差異;但是，我們假設組間的差異將落在LRV變化的±10%的等價區間內。我們還將探討使用磁共振成像(MRI)在告知幹預對手臂組織組成的影響方麵的好處。
目標
主要目標如下:
與標準護理相比，觀察使用可調壓縮包的DRE對上臂淋巴水腫體積百分比變化的療效。
與標準護理相比，觀察使用日間壓縮套的DRE對上臂淋巴水腫體積百分比變化的療效。
次要目標包括檢查對手臂組織組成、生物阻抗分析、肩部ROM、上下肢肌肉力量、身體活動、身體形象、生活質量和依從性的影響。
方法與分析
研究設計
DREAM研究是一項隨機對照快速試驗。參與者將從埃德蒙頓的交叉癌症研究所(CCI)和加拿大卡爾加裏的聖十字中心-湯姆·貝克癌症中心招募。該研究將比較三組的結果:A)標準護理(對照)，B) DRE +日間壓縮服裝，C) DRE +可調壓縮包裹。該研究將進行24周，包括12周的監督幹預和12周的隨訪期。將在基線、12周和24周評估結果指標。看到圖2．試驗的主要時間點是12周。從第13周到第24周，標準護理組的參與者將快速進入C組(DRE +可調壓縮包裹實驗幹預)。隨機快速試驗設計(延遲分配標準護理組到實驗幹預)是根據我們的患者代表對分配到DRE +可調壓縮組的強烈偏好而選擇的。此外，在先鋒階段使用的這種設計，將有助於優化標準護理組參與者的招募和保留。
研究模式。身體形象與人際關係量表;DRE，減充血抵抗運動;GLTEQ，戈丁休閑時間運動問卷;淋巴- icf、淋巴水腫、功能、殘疾與健康;ROM，活動範圍;SF-36, Short Form-36版本2。
環境和參與者
在2022年4月至2023年12月期間，潛在的參與者將通過CCI和聖十字中心的門診物理治療診所，以及地方和省級淋巴水腫患者支持團體和組織確定。將向患者提供一份信息小冊子，如果有興趣參與，他們將被要求開始與研究人員聯係。
合格標準
幸存者將根據以下標準入選:
是一位有乳腺癌病史的女性。
曾接受手術，包括前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃。
單側BCRL至少200 mL或肢間容量差10%(根據國際淋巴學會標準)，18或區域性淋巴水腫，定義為手臂某段(如手和前臂區域、肘部和上臂)的最小體積差異為100ml或5%。18 - 20
患有慢性淋巴水腫，定義為淋巴水腫已經存在至少3個月。21
已完成強化減量治療，正處於保守治療的淋巴水腫維持期。
使用合身的日間壓縮服(不超過1個月，提供最少30毫米汞柱的壓力)，並適合每天至少穿12小時。
在研究的12周RCT期間，同意停止標準護理之外的其他淋巴水腫治療，包括手動淋巴引流和間歇性氣壓壓縮。
能夠閱讀和理解英語。
如果幸存者符合以下條件，將被排除在外:
正在或計劃接受化療、放射治療或生物治療。
有肢體感染/蜂窩組織炎、深靜脈血栓形成或有活動性轉移性疾病。
有任何神經或認知缺陷，懷孕，使用起搏器，或有任何其他可能影響評估和/或運動訓練幹預的不受控製的健康狀況。
有任何與使用肢體壓迫相關的禁忌症，如動脈功能不全或充血性心力衰竭。
隨機過程
參與者將根據淋巴水腫嚴重程度進行分層(輕度:<20% vs中度至重度:肢體間差異≥20%)，然後使用試驗研究電子數據采集(REDCap)數據庫中計算機生成的隨機化模塊進行隨機分組。基線測試後將進行隨機分組，參與者將按1:1:1的比例被分配到三組中的一組。
基礎墊層
一個獨立的評估員將進行所有的客觀測量，他將對分組分配不知情。在試驗繼續之前，將進行獨立評估員培訓，並建立主要結果測量的評估員內部可靠性。
幹預
根據護理標準，所有組的參與者將被要求每天至少12小時(在非運動時間)，每周7天。
A組:標準護理組
該組參與者將接受淋巴水腫維持的標準護理，包括涉及淋巴水腫減充血運動方案的家庭鍛煉計劃。參與者將被指示每天進行一次10-15分鍾的運動順序。從研究的第13周到第24周，該組參與者將按照下麵的C組快速進入實驗方案。
B組:DRE和日間壓縮服裝組
參與者將親自或幾乎每周兩次參加監督下的DRE計劃，為期12周，並將被要求在每次DRE期間穿著白天的壓縮服裝。會議將以小組形式提供，一名治療師與兩到三名參與者的比例。運動課程將從5分鍾的熱身運動開始。
幹預方案包括上肢和下肢運動，從深呼吸開始，遵循淋巴係統由近端到遠端的充血順序，然後按相反的順序進行。在練習之間有2分鍾的休息時間。阻力訓練計劃將使用重量器械、自由重量和/或阻力帶。在訓練開始之前，參與者將熟悉練習，重量機器和RBs。我們將使用標準化方案(在線補充表S2)．鍛煉計劃將針對各自的參與者進行個性化設計，阻力強度將根據他們的基線評估和對淋巴水腫症狀的鍛煉反應進行調整。
運動強度將根據參與者報告的感知用力率(RPE)進行監測和調整，範圍從1(非常輕)到10(最大用力/用力)。對每一種淋巴水腫症狀的運動反應也將被監測(在線補充表S3)．參與者將被要求在運動前和每次運動後評估他們的運動強度，並報告他們是否感到疲勞增加或淋巴水腫症狀的負麵變化。如果症狀穩定，並且參與者的運動感知強度在推薦的輕度至中度強度範圍內(RPE為2-5)，則運動計劃將繼續進行。首先增加重複次數(10次，12次，15次)，然後增加阻力重量。
C組:DRE和可調壓縮服裝組
該組參與者將遵循與B組相同的監督DRE協議;然而，在執行DRE項目時，他們將被分配穿著可調節的壓縮包。
在12周的幹預後，B組和C組的女性將繼續同樣的計劃(維持鍛煉期)，每周兩次，持續12周，可選擇麵對麵或虛擬繼續。
主要的結果
二次結果
細胞外液狀態
生物阻抗分析(BIA)是專門用來估計臂內細胞外液狀態的。BIA測量受影響肢體和未受影響肢體的阻抗比，由此計算出的指數提供了細胞外液體積的估計值。25BIA是一種靈敏、有效、可靠的測量方法。每股26到29
肌肉力量
肌肉力量將使用一次重複最大(1-RM)方法評估臥推、腿推和坐排。1-RM是使用正確的形式、平穩的運動、沒有疼痛或其他症狀時可以舉起的最大重量。30.
握力
Jamar液壓手測力儀是一種有效可靠的測量握力的工具31日32參與者將使用標準化程序進行測試。參與者將站著，手臂微微外展，肘部伸展，並被要求盡可能用力擠壓測功機的手柄5秒鍾。每隻手測量兩次，記錄最高值。
肩膀羅
肩部有源和無源ROM將按照標準化程序進行測量33 34使用傳統的測角儀。每隻手臂將分別測量以下動作:屈曲、外展、內旋、外旋和水平外展。在評估活動ROM時，參與者應保持坐姿，背部挺直，以防止軀幹肌肉的代償。在仰臥位進行被動肩部ROM和水平外展。
健康相關生命質量
淋巴水腫功能、殘疾和健康是一份淋巴水腫特異性結果問卷，用於評估HRQOL。這是一個有效的工具，具有較高的可靠性(ICC >0.90)在婦女BCRL。35Rand Short Form-36 Version 2將用於評估一般HRQOL。這是一個經過驗證的自我報告測量，具有良好的測試-重測信度。36
體育活動
戈丁休閑時間運動問卷將用於評估身體活動水平。在不同人群，包括乳腺癌幸存者中，這是一種有效、可靠和敏感的工具。38 39
身體質量指數
測量身高和體重，計算身體質量指數。
依從性
參與者將被要求使用每日日記記錄他們對指定運動和壓縮幹預計劃的堅持情況。堅持日記將收集每天進行的運動的細節，包括組數、重複次數和阻力重量，以及指定的壓縮套的使用(即，運動時服裝的使用以及每天和每周穿壓縮套的小時數)。如果參與者報告80%或以上堅持鍛煉計劃和使用壓縮，則認為堅持程度高。
不良事件
我們將監測不良事件以及任何必要的額外治療來管理淋巴水腫的惡化。
探索的結果
DRE組間平均結局的差異
我們將探索B組和C組之間的差異，為未來的研究提供信息。
手臂組織組成體積
核磁共振成像將用於確定手臂肌肉質量、脂肪和細胞外液隨時間變化的差異。一種被稱為化學位移編碼(CSE) MRI的方法將被用於從水和脂肪中分離信號源。此外，水環境將進一步描述使用一種方法稱為T1映射。T1時間(縱向弛豫時間常數)是反映局部環境的水的MRI特性，健康骨骼肌內的水具有T1值~1400毫秒。增加T1值反映肌肉組織內的水腫和纖維化，如皮下脂肪內的遊離水池值可達~ 3000ms。CSE和T的組合1-繪圖方法將用於量化肌肉和脂肪的體積，並表征所有組織中的水環境。40多個軸向切片(4毫米切片厚度，0.5毫米平麵分辨率)將提供手臂的全三維覆蓋。看到圖3．MRI是淋巴水腫診斷和治療評價的可靠手段。14 41 42
mri - 1切片樣本。
統計方麵的考慮
樣本大小
該研究的樣本量是基於先導試驗階段的研究結果。使用幹預後12周LRV的點估計值和變化率測量，我們估計淋巴水腫的平均減少了18% (SD: 16%)，這有利於幹預組的聯合數據。由於中期分析的結果，alpha調整是必要的，以保持總體的第一類錯誤率。因此，本研究的顯著性水平值從0.05修訂為0.01。51名參與者或每組17人的估計樣本量達到約86%的功率(顯著性水平:p=0.01)。考慮到隨訪/停藥損失10%，並分層一級，將增加9名參與者，總樣本量為60人，包括來自先導研究的20名參與者。因此，該試驗還將招募40名參與者。
統計分析方案
使用連續數據的單因素方差分析(ANOVA)和Pearson χ，比較三組患者的基線醫學和人口學特征、上臂相對於淋巴水腫上臂的優勢以及不良事件2測試分類數據。初步分析將比較兩組之間從基線到第12周之間的變化，包括上臂淋巴水腫體積、上臂組織組成、生物阻抗分析、肌肉力量、肩部活動範圍、體力活動、生活質量、身體形象和粘附相關結果的百分比變化。時間的比較(基線、12周和24周隨訪)將使用重複測量方差分析進行，組間比較將使用變化評分的單向方差分析進行。廣義線性模型將用於評估淋巴水腫嚴重程度(輕度或中度-重度)分層調整所定義的亞組的治療效果。
主要結果分析將在試驗的RCT部分結束時使用意向治療分析進行。在完成所有隨訪措施後的第13至24周，還將對主要和次要結果進行組內分析。如果缺失數據大於30%，將使用多種imputation技術。將進行適當的敏感性分析以確定缺失數據的類型，並將使用統計方法來解釋缺失數據的類型。所有統計分析將使用SAS (SAS Institute) V.9.3軟件進行。
數據管理和質量控製
交叉癌症研究所的臨床試驗部門將負責試驗監督。所有患者數據的存儲和處理將按照機構準則進行。REDCap數據庫將用於數據收集和監測。為了質量控製，參與者的客觀數據將由獨立的評估人員輸入，並由另一名獨立的研究助理進行檢查。涉及試驗參與者的任何硬拷貝數據將存儲在各自中心的一個上鎖櫃的安全位置，隻有研究人員才能訪問。數據將被匿名化，並根據參與者編號進行存儲。鏈接日誌與數據分開存儲。試驗完成後，數據將通過阿爾伯塔大學圖書館數據網絡訪問。
患者和公眾參與
這項研究的想法來源於患者的輸入。患有BCRL的女性經常報告運動後腫脹惡化，需要更好的運動支持。患者代表積極參與了研究的設計(AM)。研究結果將通過研討會和演講傳播給研究參與者和其他乳腺癌幸存者。研究結果將通過利益相關者團體，包括加拿大淋巴水腫框架，加拿大理療協會和國際淋巴水腫框架，向更廣泛的淋巴水腫利益相關者社區傳播。
倫理與傳播
道德和安全考慮
獲得了阿爾伯塔省衛生研究倫理委員會癌症委員會的倫理批準。所有參與者將被要求提供書麵知情同意書，並可在任何時間以任何理由自由退出試驗。
傳播計劃
這項試驗將回答運動和壓迫幹預相結合對手臂淋巴水腫容量和組織組成的影響的關鍵問題。研究結果將通過同行評議的科學出版物傳播，並在國內和國際會議以及其他媒體門戶網站上展示。該方案將提交給醫療保健專業人員，並通過臨床研討會和網絡研討會與患者群體分享。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@MargieMcNeely
貢獻者MMO, AM和傳銷創造了研究的概念。MMO, KLC, RBT, JRM, AM和MLM製定了學習概念，鍛煉計劃和協議。SG協助統計分析方案和樣本量計算。所有作者都將監督議定書的實施，並為數據的獲取、分析和解釋做出貢獻。所有作者都參與了議定書手稿的起草和修訂。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金這項工作得到了阿爾伯塔癌症基金會研究人員發起的試驗的支持。授權編號CCI IIT: 2019年秋季。試驗監督:交叉癌症研究所臨床試驗部門。讚助商參考:CCI IIT: 2019年秋季。聯係人姓名:CCI IIT項目經理&質量和監管顧問。地址:加拿大艾伯塔省埃德蒙頓大學大道11 560號交叉癌症研究所臨床研究部T6G 1Z2;電話:780量577 - 8149;電子郵件:ACB.CCITrial.IITProjectManager@albertahealthservices.ca。
免責聲明該資助機構在本研究的設計中沒有任何作用，也不會在其執行、分析、數據解釋或提交結果的決定中發揮任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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