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摘要
目的洛馬林達大學衛生(LLUH) BREATHE隊列的目的是測試一種持續激勵參與工作場所戒煙的新方法在參與、長期禁欲、健康結果、醫療保健成本和醫療保健利用方麵的效力。
參與者2014年，美國學術醫學中心和大學LLUH通過降低健康計劃成本，鼓勵人們參與工作場所戒煙計劃(LLUH BREATHE)。具體來說，LLUH推出了一個整體健康計劃(WHP)選項，對吸煙者來說，通過提供一個“選擇健康折扣”，包括50%-53%的自付健康計劃費用(即每月員工保費，共同支付)，不斷鼓勵吸煙者參與尼古丁篩查和LLUH BREATHE戒煙計劃。這種新穎的“持續激勵”模式降低了每年試圖或保持戒煙的吸煙者的年度健康計劃費用。每年WHP為吸煙者節省的成本遠遠超過迄今為止在工作場所戒煙試驗中測試的短期激勵的價值。這一持續的健康計劃選項向16 000多名員工提供，創建了一個開放的、動態的LLUH BREATHE隊列，由當前和曾經的吸煙者組成(n=1092)。
發現到目前為止我們對LLUH BREATHE隊列的資料顯示，在一項前瞻性隊列研究(2014-2019)的5年隨訪後，持續激勵戒煙產生了74%的雇主資助戒煙嚐試(95% CI(71% - 77%))，這些戒煙嚐試發生在激勵提供後不到一年的時間內。該隊列可用於研究持續激勵戒煙對戒煙結果、健康計劃利用/成本、電子尼古丁輸送係統的使用和COVID-19結果的影響。
- 流行病學
- 公共衛生
- 新型冠狀病毒肺炎
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。根據合用項目和元分析的合理要求，可以獲得去識別的數據。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
有16 000多名公開雇員，通過健康計劃折扣不斷激勵他們保持戒煙或嚐試戒煙。
與有關健康結果、健康計劃使用成本和戒煙結果的廣泛雇員隊列數據的聯係。
研究結果是基於大學和醫療中心員工的隊列，激勵措施的效果需要在其他員工群體中進行調查。
簡介
洛馬林達大學衛生中心是一個學術醫療中心，有16 000多名員工在8所衛生科學學校、6所醫院和一個醫生執業公司工作。2014年，LLUH在員工健康計劃中引入了一個選項——整體健康計劃(WHP)，為員工提供“選擇加入健康折扣”，包括50%-53%的自付健康計劃費用(即每月員工保費，處方的共同支付)。1WHP“選擇加入健康折扣”的理由是，通過將健康計劃資源投資於激勵預防模式，解決員工健康的社會決定因素造成的負擔。
為了有資格獲得WHP的“選擇加入健康折扣”，員工吸煙者(通過自我報告、健康索賠數據、全組織範圍的健康風險評估(HRAs)和生物特征篩查確定)必須參加LLUH呼吸——WHP的戒煙計劃。1
LLUH BREATHE戒煙模式的一個特別創新的特點是，通過WHP的“選擇健康折扣”可以提供給所有吸煙的員工，隻要他們滿足當前吸煙員工每年參與戒煙的要求。因此，我們透過以下兩種機製，持續鼓勵雇員戒煙:(1)參加過LLUH BREATHE戒煙計劃且沒有複發的WHP成員通過WHP保持了他們的“選擇加入健康折扣”;(2)參加過LLUH BREATHE戒煙計劃但後來複發的WHP成員被要求參加一年一度的LLUH BREATHE戒煙計劃，以便通過WHP保持他們的“選擇加入健康折扣”。“持續激勵”模式的其他特征包括:(1)雇用以來不吸煙或從不吸煙的WHP成員通過保持戒煙或參加一年一度的LLUH BREATHE戒煙計劃來保留他們的“選擇加入健康折扣”。(2)沒有加入WHP的雇員吸煙者可以在每年的購買期內重新選擇並“選擇加入”WHP和參與戒煙的要求。
這種在LLUH實施的持續激勵員工戒煙的組織模式提供了一個前瞻性研究LLUH BREATHE隊列的“自然實驗”——一個動態的、開放的員工隊列，包括當前吸煙者(非LLUH BREATHE的參與者)、前吸煙者(通過LLUH BREATHE戒煙)和複發吸煙者(通過LLUH BREATHE戒煙後複發)，他們在持續的基礎上提供了一個“選擇”激勵(即，他們的雇主試圖、實現或保持戒煙。
本報告的總體目標是提供LLUH BREATHE隊列前5年隨訪(2014-2019年)的隊列概況，以便製定一個研究框架，對持續激勵的員工戒煙模式對廣泛的人口健康結果的影響進行縱向研究。隊列資料將包括最新的5年參與率估計、5年登記期間的時間趨勢以及對激勵戒煙模式高影響結果的未來分析計劃(即，早期和長期戒酒、複發模式、醫療保健利用、衛生經濟學、COVID-19結果)。
對這些保健計劃數據的二次分析得到了洛馬林達大學機構審查委員會的機構審查委員會的批準(IRB #5170126)。
隊列描述
我們是如何製定產生LLUH BREATHE群組的整體健康計劃的?
WHP的背景
LLUH是健康和人口健康領域的創新者
LLUH是一個基督複臨安息日會機構，作為其使命的一部分，“保持人類完整”，在其醫療保健、學術教學、行政管理以及校園和醫院環境中推廣以信仰為基礎的健康生活方式和疾病預防的具體原則。2 3這些措施包括避免煙酒，堅持以植物為基礎的飲食模式，鼓勵食用特定的植物性食物(如豆類和堅果)來取代動物產品。2LLUH(醫學院，公共衛生學院)的學術實體已經完成了超過60年的具有裏程碑意義的健康生活方式行為前瞻性隊列研究(1960年基督複臨安息日會死亡率研究，1976年基督複臨安息日會健康研究-1,2002年基督複臨安息日會健康研究-2)4個5這些研究都是由美國國立衛生研究院資助的。這些研究記錄了基督複臨安息日會信徒的健康生活方式(避免煙酒，植物性飲食模式)是如何與降低癌症、冠心病、中風、糖尿病的風險和延長預期壽命相關的。2 - 6
LLUH的全員工生活健康計劃
LLUH的風險管理部管理一項健康計劃，向所有符合領取福利條件的雇員及其家屬提供。該健康計劃由雇主讚助，旨在為有資格享受福利的雇員償還廣泛的醫療費用。為了使健康計劃與LLUH以任務為重點的健康原則保持一致，風險管理部實施了全員工生活健康方案，以提供全麵的健康和疾病管理服務，以支持員工的健康。雇員可以自願參加這個計劃。該方案包括但不限於體重管理、通過生活方式幹預措施管理糖尿病、戒煙和烹飪班等方案。
在luluh發展汙水處理廠
2014年，風險管理部在全員工生活健康方案成功的基礎上，將獎勵性健康選項納入新的雇主提供的健康計劃選項(WHP)，該計劃基於“選擇加入健康折扣”。健康折扣包括LLUH風險管理公司現有健康計劃選項中的自付健康計劃費用(每月費用、處方共付費用)減少50%-53%。WHP的基本原理如下:(1)參加生物特征篩查(HRA)，在登記時分發健康和預防信息，使每個健康計劃成員及其家人能夠積極參與管理個人健康和健康;(2)登記時獲得的生物特征篩查和HRA數據使健康計劃能夠評估成員的健康狀況，以提高提供的健康/健康資源和人口健康幹預措施的準確性。如果員工完成了生物特征篩查(HRA)，在醫院的患者/醫生門戶網站上創建了一個賬戶，並同意根據篩查和風險評估的結果參加一項護理管理方案，他們就可以通過參加WHP獲得健康折扣。護理管理方案包括(1)與初級保健醫生預約生物特征結果審查，(2)與被分類為高風險和/或多種慢性疾病的健康計劃成員預約護士護理經理，(3)根據自我報告的HRA或生物特征篩查確定為煙草使用者的戒煙。
LLUH呼吸隊列:一個研究員工戒煙的自然實驗，由雇主提供的WHP持續激勵
LLUH Breathe隊列可以用來研究一種創新模式的效果，該模式可以持續激勵當前或曾經吸煙的員工繼續嚐試戒煙或保持戒煙。為了為我們研究LLUH BREATHE效果的方法提供一個背景，我們描述並比較了其他組織使用的基於激勵的戒煙模式的效果。以獎勵為基礎的方案可分為以獎勵為基礎的獎勵、以現金為基礎的獎勵、以存款為基礎的獎勵、以彩票為基礎的或以完成為基礎的獎勵以及結合使用這些方法的混合模式。7
獎勵激勵機製
CVS藥房的課程8 9以及藍十字/藍盾10采用了獎勵機製(價值100美元至800美元)，在關鍵的戒煙裏程碑(確定戒煙日期、戒煙日期、14天/30天/6個月點流行率戒煙)，獎勵點數可用於(1)獲得補貼的共同支付和處方和櫃台戒煙輔助工具的費用，(2)在選定的商店以現金積分的形式購買雜貨和個人物品。
(現金獎勵
直接以現金為基礎的獎勵包括為參加戒煙健康評估提供現金獎勵的模式(即，第一次預約50美元並確定戒煙日期)，然後為實現戒酒目標提供現金獎勵(長期戒酒的總額從120美元到超過800美元)。7
基於存款獎勵
在以存款為基礎的激勵措施下，受試者將錢存入一個健康儲蓄賬戶，在達到戒酒目標後退還。8
混合模型
在混合模式下，8結合獎勵、現金、基於存款和/或基於競爭/彩票的激勵。例如，戒煙行為的獎勵積分可以兌換成現金。此外，存款通常與現金獎勵相結合，金額超過戒煙者的存款金額。
與LLUH BREATHE激勵模式的比較
對激勵模型的幾項大規模元分析一致表明，現金/獎勵激勵比存款或競爭/彩票激勵具有更高的參與性和有效性。7日11此外，在CVS/Caremark員工中直接比較這些模型，Halpern等具體證明了使用更高價值(最高可達800美元)獎勵的現金/獎勵方案的效力。8 9
與之前的激勵模式相比，LLUH BREATHE提供了一種新穎的激勵幹預方法，包括:(1)基於現金的混合模式(較低的工資扣除健康計劃覆蓋相當於每個支付期更多的現金;工資表明數額較高，因為工資上印有健康保險扣減折扣)和基於獎勵的激勵(處方的共同支付較低)，(2)社會生態框架，參與者選擇戒煙作為個人和家庭/配偶選擇的一部分，以“選擇加入”世界衛生組織指導的健康和保健方案的選擇，(3)作為世界衛生組織成員繼續嚐試戒煙或保持煙草使用的持續激勵。
我們是如何招募LLUH BREATHE群組的?
組織範圍內的WHP生物特征篩查納入LLU BREATHE隊列
概述
在2014年WHP作為健康計劃選項開始實施之初，WHP的參保者接受了一係列生物識別篩查和HRAs，以提供員工健康檔案數據。在2014年11月和2017年11月的特定開放注冊期間，生物識別篩查和HRAs作為組織範圍內的注冊活動進行。新雇員以滾動報名方式加入健康計劃。符合福利條件的員工有機會參加WHP，每年都有資格享受健康折扣。2014-2019年期間的生物特征篩查和人力資源評估確定了一組員工吸煙者，作為WHP健康活動的一部分，他們被邀請參加雇主讚助的戒煙活動。該隊列成為本報告中描述的LLUH BREATHE隊列(n=1092)圖1而且表1．
LLUH BREATHE雇員吸煙者隊列的登記(2014-2019年)。電子尼古丁輸送係統;LLUH，洛馬林達大學衛生。
WHP篩查和風險評估
在2014年和2017年的全組織健康計劃登記活動中，WHP的健康折扣活動的廣告首先通過郵寄的方式向每個符合福利條件的員工的家發送正式信函。隨後的溝通方式包括明信片、電子郵件、大規模電話通訊、發給每個部門的傳單、在組織內部主頁上發布的公告以及在員工通訊中發表的文章。所有的通信都邀請員工進行生物識別篩選和HRA預約
通過第三方供應商，在工作場所向所有員工提供了生物識別篩查，其中包括人體測量評估、代謝小組和尼古丁暴露篩查(根據2014-2017年自我報告和健康計劃索賠數據;2017 - 2019年唾液可替寧試驗)。2014年和2017年，在這些時期以外的時間裏，將住院納入醫療計劃使用了類似的方法。HRA問卷包括關於健康行為、心理壓力和人身安全的章節。
在參加健康計劃期間進行尼古丁篩查
來自自我報告、健康計劃索賠數據或唾液可替寧測試的尼古丁篩查結果被用於通過“選擇加入”WHP向所有吸煙員工提供戒煙。健康計劃成員有機會就“尼古丁陽性”結果提出上訴，如果獲得批準，就可以加入健康計劃，而不需要以習慣性吸煙者的身份戒煙。
為健康計劃成員提供戒煙措施
這種幹預已經在其他地方描述過了。1
簡單地說，參與幹預的隊列成員被要求完成兩份電子調查表格(攝入/幹預前和幹預後)，兩次醫生拜訪，以及美國肺髒協會“自由吸煙”課程的在線或麵對麵小組版本。這是一個為期8周的課程，教育參與者戒煙的好處，並幫助他們設定“戒煙日期”。該方案包括每周8次會議，大約需要1小時完成。
WHP成員複發
在選擇參加登記期間，通過向提供者自願自我報告、健康計劃索賠數據或唾液可替寧檢測來檢測複發。然而，值得注意的是，一個在LLUH BREATHE計劃中堅持每年戒煙嚐試的WHP複發吸煙者仍然是WHP成員。
統計分析
為了達到我們提供隊列資料的總體目標，我們進行了分析，以提供隊列中最新的參與率，並提供在雇員吸煙者的篩查、登記和戒煙完成方麵的時間趨勢。參與率和95% ci的計算采用了連續性校正。12參與者與非參與者的χ2和t測試。12一個非參數核平滑器13用於檢查基於計數的戒煙嚐試、吸煙邀請和吸煙篩查數據的趨勢。
患者和公眾的參與
本隊列研究的數據來自一家私營非營利組織的員工健康計劃。讓病人或公眾參與我們研究的設計、實施、報告或傳播計劃是不合適的，也不可能的。
發現到目前為止
隨訪5年(2014-2019年)LLUH BREATHE隊列情況
我們小組報告稱，在第一年的隨訪中，LLUH BREATHE持續激勵員工戒煙模式的參與率為73%。1LLUH BREATHE參與者的第一年戒煙率也非常高(48%達到了4個月的普遍戒煙率)。1試點定性數據提供了初步線索，表明WHP隊列成員及其提供者接受激勵幹預模式。14
在頭5年的隨訪中，在超過1.6萬名雇員(圖1)．持續激勵模式在隨訪期間產生了74% (95% CI(71% - 77%))參與至少一個雇主讚助的年度戒煙嚐試。在表1，我們比較了LLUH BREATHE隊列成員中戒煙參與者和非參與者的生物特征資料，沒有發現顯著差異。然而，非參與者的總膽固醇水平較高。我們注意到LLUH BREATHE的獨特設計是這樣的，非參與者可以在每年的“選擇加入”期間成為參與者。
在圖2(小組1)，我們表明，在5年的隨訪期間(小組1)，報名運動產生了兩個煙草使用篩查陽性的高峰(1/2014,8/2017)。在向篩查陽性的人提供激勵後不到一年，我們觀察到戒煙嚐試的兩個高峰(圖2，麵板2和3)。
2014-2019年LLUH員工的煙草篩查率、獎勵性健康計劃邀請率和戒煙嚐試率。LLUH，洛馬林達大學衛生。
隊列資料分析計劃
參與，點流行禁欲和時間停止
在生存分析中，我們將進行進一步的定量和定性分析，以衡量連續的登記運動對提高(1)參與率、(2)點流行率禁欲、(3)戒煙嚐試和(4)戒煙時間的影響。這些結果可能與所使用的人口、行為、保健計劃服務、尼古丁篩查方法(自我報告、生物標本檢測、重新檢測呼籲)和所產生的費用有關。我們開始發表WHP和LLUH BREATHE隊列成員計劃經驗的探索性定性分析，以確定規劃方麵的改進。14
模擬LLUH BREATHE的動態複發
傳統的統計模型往往不能完全捕捉尼古丁戒煙過程中的動態複發過程，吸煙者通常從一個階段(當前尼古丁使用者)過渡到另一個階段(早期戒酒)，並在戒煙前經曆多次戒煙嚐試。一些能夠戒煙的吸煙者甚至可能進入長期戒煙(長期戒酒)的階段，而許多吸煙者往往又回到最初的階段(目前的尼古丁使用者)。尼古丁戒煙的動態建模需要新的方法，如馬爾可夫模型，以捕捉複發階段的短暫性質。15圖3和方程1顯示了一個潛在的三階段馬爾可夫模型，其中停止移動參與者通過階段從左到右的概率，λ或θ，和重複移動參與者從右到左的概率，γ或δ。在馬爾可夫模型中，躍遷概率(即λ， θ， δ，γ;過渡到下一個或上一個階段的概率矩陣;圖4)通常是基於先驗數據預先指定的，但也可以估計。馬爾可夫模型可以擴展到包括更多的階段來描述尼古丁戒煙的自然行為過程。
戒煙複吸過程的三階段馬爾可夫模型，用拉丁符號表示過渡概率。戒煙使參與者經曆從左到右的階段，從長期戒斷過渡到早期戒斷，概率為γ，從早期戒斷過渡到當前尼古丁使用者，概率為δ。
尼古丁戒煙當前階段的轉移概率矩陣。繼續使用尼古丁的當前使用者可停留在“當前尼古丁使用者”階段，概率為1 λ，或進入下一個“早期戒斷”階段，概率為λ。“早期禁欲”階段的參與者可能複發，概率為δ，停留在當前的“早期禁欲”階段，概率為1-δ-θ，或進入下一個階段。
討論
我們對LLUH BREATHE群組的簡介顯示，我們持續激勵員工戒煙的模式在獲得激勵不到一年之後，在雇主讚助的戒煙嚐試中產生了74%的參與率。在富裕國家進行的20多項關於員工戒煙的研究中，員工的這一參與率遠遠高於標準(28%的中位數)。7日16
員工吸煙者在LLUH BREATHE的總體參與率高於國家標準的一個潛在原因是現金/獎勵模式的現金價值特別高。1具體來說，就是LLUH BREATHE模型1將自掏腰包的健康計劃成本降低50%-53%提供了一種經濟激勵(每年健康計劃成本較低的600美元至1200美元)，這遠遠超過同行評審科學文獻中報道的其他現金/獎勵員工戒煙激勵模式(每年現金/獎勵高達800美元)。7號到9號對於LLUH BREATHE隊列，需要進一步研究衡量長期戒斷激勵的現金價值之間的關係。我們注意到，激勵措施可以作為長期戒煙的組成部分，但不是員工或其他情況下的“獨立”戒煙方法。
參與率較高的另一個潛在原因是，LLUH BREATHE下的激勵模式不是一種對吸煙者有懲罰性的附加費模式。這是因為，在LLUH BREATHE計劃下，即使在複發的情況下，保險費和共付費用的“選擇加入”折扣也會保持，並且隻規定複發吸煙者通過LLUH BREATHE參加一年一度的戒煙嚐試。對《平價醫療法案》中向所有吸煙者收取額外費用的模式進行分析，並沒有顯示出促進戒煙的效果。17
接下來我們要問什麼問題?
LLUH BREATHE是一個充滿活力的隊列，由超過16000名符合福利條件的員工組成。美國煙草使用和戒煙方麵的一些最新進展影響了這項正在進行的後續研究的結果，需要進行衡量。首先，電子尼古丁輸送係統(如電子煙、電子管和電子煙筆)和加熱煙草裝置的迅速普及，需要在員工戒煙計劃中進行更全麵的測量。需要在隊列結果變量中考慮電子尼古丁輸送係統、加熱煙草使用和複合煙草使用的敏感性分析。COVID-19大流行狀況在員工中的出現影響了吸煙行為。18隨著人口健康措施的可用，需要對戒煙與相關結果(如SARS-CoV-2抗體、感染和進展)之間的關係進行檢查。
合作聲明
作者鼓勵與其他研究者合作工作，並將提供關於戒斷和複發的去識別數據，以響應進行聯合項目和元分析的合作者的合理請求。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。根據合用項目和元分析的合理要求，可以獲得去識別的數據。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本研究涉及人類參與者，並獲得了洛馬林達大學機構審查委員會(IRB編號5170126)的批準。二次分析去識別數據。
參考文獻
腳注
貢獻者PNS撰寫了論文的最終版本，分析了數據，獲得了資金，並作為擔保人對全文內容負責;OM構思了這項研究，編輯了論文;WS分析數據並撰寫論文的章節;MH編輯了這份報紙。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。