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摘要
目標比較2008年至2017年英國的治療模式、風險因素和心血管疾病(CVD)事件發生率。
設計使用臨床實踐研究數據鏈的回顧性隊列研究。
設置英國的初級保健。
參與者我們選擇了每年10個接受降脂治療的CVD患者隊列和心肌梗死(MI)亞組。每個隊列的患者年齡≥18歲，既往病史≥1年，既往降脂治療處方≥2張。
主要和次要結果測量對於每個年度隊列，我們確定了心血管危險因素和降脂治療，並估計了致命和非致命MI、缺血性卒中(IS)或血運重建的1年綜合率。
結果2008年記錄的心血管疾病隊列平均年齡為71.6歲(N=173 424)， 2017年為72.5歲(N=94 418);在MI子集中，2008年平均年齡為70.1歲(N= 38999)， 2017年平均年齡為70.4歲(N=25 900)。兩個人口中男性的比例都更高。在記錄在案的心血管疾病隊列中，從2008年到2017年接受高強度降脂治療的比例翻了一番，從16%增加到32%;在MI子集中，增加了20%到48%。在記錄在案的CVD隊列中，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) <1.8 mmol/L的患者比例從28%增加到38%;MI組中LDL-C <1.8 mmol/L的比例由32%增加到42%。每100人年的綜合事件率隨著時間的推移而下降，在記錄在案的心血管疾病隊列中從2.5下降到2.0，在心肌梗死子集中從3.7下降到2.8。在綜合結果中排除血運重建後，兩個人群的事件率下降明顯減弱。
結論盡管高強度治療的使用增加，血運重建的減少，但到2017年，超過一半的患者沒有接受高強度降脂治療，MI和IS的發病率幾乎沒有變化。
- 冠心病
- 心髒病學
- 全科醫學(見內科)
- 保健質量
數據可用性聲明
沒有相關數據。為確保患者隱私，本研究的數據不能共享。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
人群包括來自常規全科的廣泛患者。
在相對較短的時間內(1年)測量心血管事件發生率。
該隊列僅包括接受降脂治療的流行患者。
簡介
心血管疾病(CVD)涉及一組心髒和血管疾病，包括冠心病、腦血管疾病和周圍血管疾病。2019年，英國有超過13.3萬人死於心血管疾病，超過640萬人患有心血管疾病。1高膽固醇血症是心血管疾病最常見的可改變的因果危險因素之一，降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)對預防心血管事件非常重要。2這對於有心血管疾病病史的患者尤其重要，因為他們後續發生心血管事件的風險非常高。這些患者，以及那些有其他心血管危險因素的患者，通常使用降脂治療，以降低進一步心血管發病率和死亡率的風險，他汀類藥物是標準的治療方法。
動脈粥樣硬化性CVD (ASCVD)高風險患者血脂異常管理指南已經更新，目的是改善患者預後。歐洲聯合工作組於2007年、2012年和2016年發布了指南，歐洲心髒病學會(ESC)於2011年、2016年、2019年和2021年發布了指南，英國聯合學會於2014年發布了指南，國家健康和護理卓越研究所(NICE)於2014年發布了指南。3 - 10
隨著時間的推移，指南中推薦的LDL-C治療目標已經逐漸降低。2007年，ESC建議有記錄的CVD患者的LDL-C水平應<2.5 mmol/L;然而，到2011年，指南改變為推薦LDL-C水平<1.8 mmol/L或<預處理水平的50%。2019年，ESC建議LDL-C水平<1.4 mmol/L≥50%，低於預處理水平。盡管許多患者接受了降脂治療，但仍有許多患者沒有達到推薦的LCL-C水平，心血管事件發生的風險非常高。3 5 11
我們之前進行了分析，評估心血管危險因素的患病率(包括LDL-C水平)，記錄在案的心血管疾病的患病率，以及在2013年接受降脂治療的單一隊列患者中使用不同的降脂療法的情況。12然而，這並沒有提供關於LDL-C管理隨時間的變化或其對LDL-C水平和心血管結局率的影響的視角。因此，本研究的目的是描述英國從2008年到2017年10年期間LDL-C治療模式、LDL-C水平和心血管事件發生率的時間變化。這一信息對於了解兩組重疊患者的未滿足醫療需求是很重要的:一組患者因有記錄的心血管疾病而發生心血管事件的風險非常高，另一組患者有心肌梗死(MI)史。
方法
這是一項回顧性隊列研究，使用2008年至2017年臨床實踐研究數據鏈(CPRD)的數據，在兩組10個年度隊列中進行。
患者和公眾的參與
涉及任何病人。
數據源
CPRD包含在全英國包括英格蘭、蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭在內的初級保健診所注冊的患者的匿名、縱向醫療記錄。它包括超過3500萬人，其中1100萬人是目前注冊的患者，其中25%的人有至少20年的隨訪。13CPRD包含了患者在初級保健診所長期注冊的信息，以及全科醫生記錄的所有醫療護理事件的記錄。這些信息包括人口統計、醫療診斷、轉診專家、初級保健處方、免疫記錄、診斷檢測以及其他臨床有用的信息(如吸煙狀況和飲酒)。
環境和研究人群
我們創建了10個年度隊列，從2008年到2017年，每年一個。10個年度隊列中的每個研究人群都包括使用降脂治療的成年(年齡≥18歲)患者，並有以下定義的CVD記錄。在每年1月1日的CPRD數據中，患者必須是活著的和可觀察到的。
對於每個年度隊列，我們包括所有在前一年接受過2張以上降脂治療處方的患者。在每個年度隊列中，我們納入了所有在指標日期至少有以下一種情況的患者:心肌梗死、不穩定型心絞痛、慢性缺血性心髒病、血管重建(經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋術)、穩定型心絞痛、缺血性卒中(IS)、短暫性缺血發作、外周動脈疾病或腹主動脈瘤。心肌梗死亞群是通過隻包括那些有心肌梗死病史的患者而建立的在線補充圖1)．
風險和結果
基線期間的定義是每一曆年1月1日之前和包括1月1日在內的期間。降脂治療的使用和確定是基於之前12個月的時間，而其他共病條件是基於所有CPRD的病史記錄。
所有的醫療狀況，包括那些用於識別記錄在案的心血管疾病的，都是基於初級保健記錄中的READ代碼。用於識別條件的代碼列表盡可能基於質量結果框架業務規則以及以前的研究提供的定義。12 14 - 16實驗室值的分析基於在指標日期前一年可用值≥1的患者子集。對於有多個值的患者，使用全年所有值的平均值。
降脂療法的確定基於CPRD的全科處方數據，並基於每個人每年使用最多的藥物和劑量組合(並列，使用最近的)。降脂治療的強度基於確定的治療方案。接受他汀類藥物治療的患者根據其方案的LDL-C預期下降百分比被分為“低強度”(<30%下降)、“中等強度”(30% - 47%下降)或“高強度”(≥48%下降)，使用nice估計的每種藥物和劑量的LDL-C預期下降。3 15因此，阿托伐他汀40mg和80mg、瑞舒伐他汀20mg和40mg屬於高強度他汀類藥物，阿托伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg屬於中等強度他汀類藥物。接受他汀類藥物和依折麥布聯合治療的患者被歸為接受“高強度”治療的患者。接受他汀類降脂治療的患者僅根據他汀類治療方案的強度進行分類，如上所述。接受除他汀類藥物以外的降脂治療或單獨接受依折麥布的患者被歸類為接受“低強度”治療(在我們記錄的CVD隊列中沒有PCSK9抑製劑使用者)。
血管床被定義為以下三組，與REACH研究中的定義一致:冠狀動脈(MI，不穩定型心絞痛，慢性缺血性心髒病，血管重建或穩定型心絞痛)，腦血管(IS，或短暫性缺血發作)和外周(外周動脈疾病或腹主動脈瘤)。17有多個血管床受影響的患者被定義為多血管疾病。
結果測量是MI、IS或血運重建的複合事件以及無血運重建的複合事件。結果在10個年度隊列的指數日之後的1年內確定。
分析
所有的分析都是描述性的，並基於平均數、比例和比率。心血管事件發生率定義為發生某一事件的患者人數除以隨訪的人次。對於記錄在案的CVD隊列和MI子集，我們估計了在指數日期之後的1年內MI、IS或血運重建的綜合比率。我們還估計了無血運重建的複合率作為敏感性分析。患者隨訪最早在以下情況中進行:1年，數據結束或綜合終點。從2008年到2017年，我們分別估計了每個年度記錄的CVD隊列以及MI子集的風險因素患病率和事件率。
結果
在線補充表1包含作為創建每個隊列的一部分的研究減員。在記錄在案的心血管疾病隊列和心肌梗死子集中，2008年至2013年CPRD的可用樣本量相對一致，2014年至2017年下降。2008年記錄的CVD隊列平均年齡為71.6 (SD 10.7)歲(N=173 424)， 2017年為72.5 (SD 11.1)歲(N=94 418)。在MI子集中，2008年的平均年齡為70.1 (SD 11.7)歲(N= 38999)， 2017年的平均年齡為70.4 (SD 11.7)歲(N=25 900)。這兩個人群的男性比例都較高，記錄在案的心血管疾病隊列在2008年為60%，2017年為63%，而在心肌梗死子集中，男性的比例分別為69%和71%。2008年和2017年兩組人群中2型糖尿病患者的比例分別為18%和22% (表1)．看到在線補充表2、3獲取所有10個隊列的人口學和臨床細節。
在記錄在案的心血管疾病隊列中，從2008年到2017年接受高強度降脂治療的患者比例翻了一番，從16%增加到32% (圖1)．在MI子集中，增幅更大，從2008年的20%增加到2017年的48%，增長了一倍多(圖1)．在文獻記載的CVD隊列中，LDL-C <1.8 mmol/L的患者比例從28%增加到38%，LDL-C <1.4 mmol/L的患者比例從10%增加到16% (圖2)．MI組中，LDL-C <1.8 mmol/L的比例從32%增加到42%，LDL-C <1.4 mmol/L的比例從12%增加到19% (圖2)．
各年、人群降脂治療強度。心血管疾病、心血管疾病;心肌梗死,心肌梗死。
LDL-C在年份和人群中均<1.8和1.4 mmol/L。心血管疾病、心血管疾病;LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇;心肌梗死,心肌梗死。
在兩組人群中，LDL-C的平均水平隨時間的推移略有下降，記錄在案的CVD組從2.2 mmol/L下降到2.1 mmol/L, MI組從2.2 mmol/L下降到2.0 mmol/L。心血管事件發生率也隨著時間的推移而下降(圖3)，記錄在案的心血管疾病隊列中每100人年發生2.5 ~ 2.0起事件，心肌梗死子集中每100人年發生3.7 ~ 2.8起事件。複合結局排除血運重建減弱了兩個人群中事件率的下降，在記錄的CVD隊列中，事件率從1.6到1.5 / 100人年，而在MI子集中，事件率從2.5到2.3 / 100人年。
1年心血管事件發生率及各年份和人群的平均LDL-C水平。心血管疾病、心血管疾病;是,缺血性中風;LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇;心肌梗死,心肌梗死。
討論
我們觀察到，在10年期間，高強度降脂治療的使用在整個高危人群中增加了兩倍，在心肌梗死子集中增加了2.4倍，這與研究期間引入的各種指南中越來越積極的目標相一致。此外，包括血運重建在內的1年CV事件發生率隨時間的推移而下降。這些有希望的發現表明，更密集的降脂治療目標可以在臨床實踐中實施，並可以改善心血管預後。然而，盡管在過去10年裏，高強度降脂治療的使用越來越多，但截至2017年1月1日，接受高強度治療的高危患者比例仍低於50%。此外，平均LDL-C和1年MI和IS的發病率僅略有下降。因此，似乎還有改進的空間，特別是在降低心肌梗死和is的比率方麵。最近PCSK9抑製劑的可用性可能有改善結果的潛力，但在我們的隊列中沒有使用PCSK9抑製劑。
這些發現與最近的其他研究相似。在英國，柯蒂斯等發現開具高強度處方的執業比例從2011/2012年的20%增加到2019年的55%。18本研究評估了所有全科患者的處方數據，而不是我們研究中的高危患者，隻評估了他汀類藥物治療。在一個龐大的美國醫療係統中，Sidebottom等在2013年和2017年研究了年齡在40-75歲的患者隊列，包括ASCVD患者隊列。19他們表明，在接受他汀類藥物治療的ASCVD患者中，高強度他汀類藥物的使用率在2013年為39%，在2017年為50%。柯蒂斯的利用率等高於記錄在案的心血管疾病人群的高強度治療率，因為，類似於Sidebottom等根據阿托伐他汀20 mg和瑞舒伐他汀10 mg估計LDL-C降低43%，我們將其劃分為中等強度。如果我們將2017年使用阿托伐他汀的14%和使用瑞舒伐他汀的2%分配給高強度組，我們的使用率將與Curtis相似，等．我們提到這些研究，不是為了找出英國和美國之間的差異，而是為了證明這兩個國家都有改進的空間。不幸的是，由於這兩項研究都沒有估計心血管事件發生率，我們無法討論事件發生率隨時間的變化趨勢。
姚等他對2007年至2016年首次發生ASCVD事件的患者的事件隊列進行了跟蹤，並對高強度他汀類藥物使用了與我們相似的定義。20.與其他研究一樣，作者顯示高強度他汀類藥物的使用(作為所有接受他汀類藥物的患者的百分比)從2007年的25%增加到2016年的49%。這些數字高於我們在記錄在案的CVD隊列中估計的高強度降脂治療。在患有心肌梗死、心絞痛或血管重建的患者中，高強度他汀類藥物的使用率甚至更高，從2007年的32%增加到2016年的66%。作者還估計了MI、IS和血管重建的綜合終點的1年累積風險，隨著時間的推移從12%下降到10%。有趣的是，盡管隨著時間的推移，絕對風險的大小在人群中是不同的，因為姚等使用偶然發生的ASCVD患者和我們使用的流行患者，複合終點的風險在十年中適度下降(約20%)。
為了在地理和時間上進行更廣泛的比較，EUROASPIRE自1994年以來開展了多項與心血管疾病預防相關的實踐模式和結果的國際調查。在我們的隊列研究之前，從1994年到2007年的前三次調查顯示，CVD患者使用降脂治療的比例從32%增加到89%。21在第四次調查(2012-2013年)中，90%的CVD患者在出院時接受降脂治療，但隻有33%的CVD患者被開出高強度他汀類藥物，與同期我們MI亞組中29%-32%的患者相比較。22在第五次EUROASPIRE調查(2016-2018)時，大約一半因冠狀動脈事件出院的患者在出院後至少6個月接受了高強度降脂治療，這與我們2017年心肌梗死亞組的48%相當。重要的是，在出院到隨訪期間，21%的患者降脂強度降低或中斷。據報道，16%的患者對降脂治療不耐受，37%的患者接受了治療醫師的建議。23這表明，醫生的謹慎是影響我們研究結果的潛在因素。
我們的分析有局限性。在相對較短的時間內(1年)測量心血管事件發生率。隻有大約55%記錄在案的心血管疾病隊列的實驗室值可用。這通常是一個實踐層麵的變量，與實踐的鏈接的可用性有關，不太可能表明實質性的選擇偏差。此外，無LDL-C值的患者的心血管事件發生率與有LDL-C數據的患者相當，低、中、高強度他汀類藥物使用在有和無LDL-C數據的患者中的分布幾乎相同(數據未顯示)。我們納入了在上一個日曆年接受≥2張處方的流行患者，以避免對高度依從性患者的結果產生偏見。由於我們知道強度和依從性對降低風險都很重要，我們的結果反映了某種程度的不依從性，盡管我們在本研究中沒有衡量依從性。15日16沿著這些思路，我們評估了可能因為各種原因(包括潛在的不良反應)而不願意改變治療方法或劑量的流行患者。請注意，由於報告完整數據的實踐數量的變化，近年來的原始患者計數較低。
因此，這些發現不應被解釋為治療無效;這些療法的有效性已在大量隨機對照試驗中得到證實。24日25日相反，這些研究結果表明，在臨床實踐中，僅使用他汀類藥物或他汀類藥物和依折麥布聯合使用大幅度降低LDL-C是具有挑戰性的。畢竟，58%的MI患者在降脂治療中LDL-C≥1.8 mmol/L。相反，這些結果表明，大量未滿足的醫療需求仍然存在，需要更多的努力加強降脂治療，以減少這一高危患者人群的LDL-C。這些結果還表明，高LDL-C水平的患者可能需要PCSK9抑製劑，以達到2019 EAS/ESC指南推薦的血脂異常管理治療目標。它還強調了需要采取其他幹預措施來降低這些患者發生心血管事件的風險，包括幫助他們調整適當的生活方式、更好的糖尿病護理和更好地堅持心血管藥物治療。
總之，盡管有明顯改善，但到2017年，超過一半的患者沒有接受高強度降脂治療。LDL-C水平仍然高於當時指南建議的治療目標。與此同時，雖然血運重建的發生率下降，但心肌梗死或IS的發生率幾乎沒有變化，這表明在這一非常高危的人群中，更強化的降脂治療是必要的。應該把重點放在理解為什麼高強度降脂治療沒有更普遍地使用，臨床醫生應該繼續努力進一步降低這些患者的LDL-C。
數據可用性聲明
沒有相關數據。為確保患者隱私，本研究的數據不能共享。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
這項研究得到了中國人文科學與發展委員會獨立科學谘詢委員會(ISAC;協議數量20 _041r)。藥品和保健產品監管局(MHRA)內的CPRD司已獲得機構審查委員會的批準，可以使用去識別的CPRD數據進行所有觀察性研究;因此，不需要額外的批準。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者MD、ES、GV、DC、MI、MG、DL和JP參與了概念和研究設計。MD負責數據的獲取，是研究的擔保人，包括對完成的工作和/或研究的進行、數據和發表的決定負全部責任。MG進行了數據分析。MD、ES和GV負責起草初稿。MD, ES, GV, DC, MI, MG, DL和JP參與了初稿的修改和最終版本的批準。MD, ES, GV, DC, MI, MG, DL和JP同意對研究的完整性負責。
資金本研究由安進(歐洲)有限公司資助。獎項/資助編號不適用。
相互競爭的利益安進是一家降脂療法製造商。ES和GV是安進(歐洲)有限公司的全職員工，並持有安進的股票。DC和MI是安進的全職員工，並持有安進的股份。MD、MG和DL受雇於Outcomes Insights，由安進資助進行這項研究。JP因向安進(歐洲)有限公司提供谘詢服務而獲得酬金。
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