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文摘
客觀的確定內科醫生最初的專業認證和維護認證(MOC)是降低死亡率的急性心肌梗死(AMI)患者或充血性心力衰竭(CHF)。
設計美國賓夕法尼亞州住院治療上的回顧性隊列研究,從2012年到2017年。
設置所有醫院在賓夕法尼亞州。
參與者所有184 115人住院的主要診斷AMI或瑞士法郎的主治醫生是self-designated內科醫生。
主要結果測量住院死亡率。
結果2575年醫生,2238年首次認證,820人有資格獲得商務部。患者在控製了人口統計學和臨床特點,管理員因素和醫生的人口和醫學院的特點,首次認證和商務部都降低死亡率。首次認證或調整為0.835 (95% CI 0.756 - 0.922;p < 0.001)。與最初的認證由醫生照顧病人死亡率下降了15.87%,相比之下那些由non-certified照顧醫生(5.09每1000名患者的死亡率差異;95%可信區間2.12到8.05;p < 0.001)。商務部或調整為0.804 (95% CI 0.697 - 0.926;p = 0.003)。由醫生照顧病人完成商務部死亡率下降了18.91%相比,那些由商務部的醫生照顧(6.22每1000名患者的死亡率差異; 95% CI 2.0 to 10.4; p=0.004).
結論最初的認證是降低死亡率AMI或瑞士法郎。此外,對病人的醫生最初的認證,一個額外的優勢與維護。
- 教育與培訓(見醫學教育和培訓)
- 質量在衛生保健
- 內科醫學
數據可用性聲明
數據可能會從第三方獲得,不公開。數據文件的賓夕法尼亞醫療成本控製委員會,美國內科醫學委員會,國外醫學畢業生教育委員會和美國醫學協會。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這項研究是建立在相當多的病人和醫生和廣泛的敏感性進行了分析。
這是一個回顧性觀察研究,不能建立因果關係。
無邊無際的製度效應可能影響研究結果,但醫院固定效應分析顯著減少這種可能性。
盡管我們的協變量的一組標準對病人和醫生來說,可能有其他未被注意的潛在的混雜因素。
我們的工作是基於隻有兩個主要診斷一個州在美國所以需要更廣泛的抽樣增加generalisability結果。
介紹
首次認證內科已由美國內科醫學委員會(ABIM)自1936年成立以來。這些證書是無限的時間,直到1990年ABIM限製他們效力10年,引入了換發新證或維護認證(MOC)項目。1董事會認證內科尋求承認醫生證明,他們有知識,技能和態度提供優秀的病人護理。2鑒於這種使命,它是合理的期望之間的關聯初始董事會認證,商務部和患者的結果。有證據表明這種商務部首次認證更少。這個回顧性觀察研究旨在測試是否存在這樣的關係。
首次認證需求在內科都隨時間發生了變化,但他們一直以來大體相似口試於1970年停止。候選人必須擁有一個美國醫學院畢業或國外醫學畢業生教育委員會的認證(ECFMG),圓滿完成認證培訓,有一個不受限製的許可證實行醫學和執行成功的認證考試。有更多的可變性商務部項目隨著時間的推移,但所需的項目已基本最初的認證,一個不受限製的許可證實行醫學,某種形式的教育經驗和成功的性能評估。
,有相當多的證據顯示,初始董事會認證和教育性能相關聯的標記。3 - 5雖然這種形式的證據是很重要的證書的有效性,構建一個理由就缺乏適當的病人和醫生的預期如果沒有認證也在實踐中與護理的質量。在這方麵,有合理的證據與臨床護理的關係。例如,有幾項研究表明,認證是積極與護理的過程中提供給病人和他們的結果,而由國家授權董事會負相關的紀律行動。6 - 10本研究的目的之一是收集更多的證據有效性基於最初的認證和病人之間的關係的結果。
盡管這是一個更新的過程中,有證據表明商務部和教育之間的關係標記的性能。11不過商務部是一個有爭議的項目,和證據與臨床護理的關係是至關重要的。12 - 14在這方麵,研究表明積極的協會商務部與保健措施的過程15日16和負麵聯想診斷錯誤,17醫療成本18和國家許可委員會紀律行動。19號然而,幾乎沒有證據表明在商務部和患者之間的關係的結果。因此,本研究的第二個目的是確定是否存在這樣一個協會的醫生已經初步認證和選擇維護它通過正在進行的評估在他們的職業生涯。
實現兩個目標,我們分析急性心肌梗死(AMI)的所有住院或充血性心力衰竭(CHF)在賓夕法尼亞州6期從2012年開始。我們有限的關注認同內科醫生的病人。包含在我們的研究是首次認證狀態的主治醫生,為商務部是否合格,是否保持這一地位。測量結果是住院死亡率,我們控製了患者和醫院的特點以及其他醫生的特點。
方法
加強流行病學觀察研究的報告報告指南研究隨訪。24
數據的來源
本研究的數據來自賓夕法尼亞州的記錄醫療成本控製委員會(PHC4),美國醫學會(AMA)醫生Masterfile, ECFMG ABIM和。
在賓夕法尼亞州,所有醫院(公立和私立)需要將數據發送給PHC4每次病人出院。包括病人的人口統計,主要和次要診斷,放電狀態,醫院和主治醫生。醫院發現的主治醫生是隨著個人負責製的醫療護理和治療病人。驗證和編輯流程應用於數據通過PHC4和醫院可以正確的信息。在這項研究中,住院治療上主要診斷AMI或瑞士法郎從2012年1月1日到2017年12月31日可供分析。AMI和瑞士法郎是選擇,因為它們發生在足夠的體積和常用於判斷的醫療質量。25日- 27日
美國醫學協會的醫生Masterfile包含在美國執業醫師的信息。在這項研究中,我們有限的分析來認同普通內科主治醫師AMI患者和/或瑞士法郎PHC4數據庫中(我們探索self-designated住院醫師的包容,但不是所有的內科醫生,和群太小(n = 60)進行分析)。初始self-designated內科醫生的認證狀態,商務部的資格,他們最初的附屬專業認證,以及他們是否保留他們的認證,如果合格,可以從ABIM的文件。此外,表明醫生是否國際醫學院研究生從ECFMG (IMG)是可用的。
數據元素
從我們的數據來源,我們提取病人年齡、性別、種族、種族、首要和次要的診斷,入學,放電狀態和醫院。主治醫師,我們知道他們是美國醫學畢業生(USMGs)或國際醫學院畢業生(一個),他們是否在內科醫學首次認證,他們的性別,年齡,和最初的認證,今年他們將商務部以及他們是否保持認證。
從病人的數據,我們計算的修改版本Charlson發病率指數。28這提供了一個衡量的嚴重性疾病的病人的研究。我們還結合種族和民族的數據到一個變量中,白人,非西班牙裔患者在一組和所有其他人都在另一個。我們這樣做是因為一些合理分析子太小了。最後,我們確定是否病人死在醫院根據放電狀態。
醫院的研究,我們開發了兩個措施。第一個是一個指標的一個農村縣醫院是否引用列表由賓夕法尼亞州維護農村衛生辦公室。29日指標的製度經驗,第二個是AMI患者數量的一個計數或瑞士法郎被研究醫生在醫院裏。
醫生
圖1提出了一個流程圖確定醫生包括在這項研究中。所有認同集團的內科醫生誰是主治醫生對病人PHC4數據,我們排除了那些在內科醫學認證,但有一個附屬專業證書(n = 431)和那些不關心AMI患者或瑞士法郎(n = 274)。確定初始認證與更好的病人結果有關,我們比較了病人的主治醫生的住院死亡率首次認證(n = 2238)與那些沒有(n = 428)。
流程圖的醫生學習。AMI急性心肌梗塞;瑞士法郎,充血性心力衰竭;商務部、維護的認證。
解決的問題商務部是否與病人更好的結果,我們從2238醫生消除初始認證認證的人在1990年之前或在10年內首次認證的研究(即2017年12月31日)。剩餘的820名醫生商務部資格獲得部分或全部時間在2012年1月1日和2017年12月31日之間。
期間的研究中,醫生的地位可能改變了每年因為各種各樣的原因。例如,一些醫生可能會允許他們的認證失效但是恢複它在稍後的時間點,而其他的可能是在10年的初始認證研究的一部分(例如,他們收購了2005年首次認證,沒有資格獲得商務部直到2015年)。因此,我們決定今年的狀態醫生治療病人,而在圖1我們提出physician-years(即年醫師資格獲得商務部的數量)以及醫生的數量。
分析
描述性統計計算的人住院,機構,為總患者人群和分組人口被商務部組。確定調整初始認證和患者死亡率之間的關係,我們應用多變量邏輯回歸模型(1)發病率指數調整,(2)條件(與瑞士法郎作為參考),(3)病人的年齡,(4)患者性(以女性為引用),(5)病人的種族/民族(白/非西班牙裔作為參考),(6)醫生是否一個IMG與USMG(參考),(7)醫生性(以男性為引用),(8)醫生的年齡,(9)醫院位置(與非農村作為參考)和(10)的住院機構AMI或瑞士法郎。我們應用一個類似的模型來確定調整商務部和患者死亡率之間的關係。廣義估計方程(占據V.14 StataCorp)是用於調整聚類的病人在醫生在醫院和醫生。我們使用了函數來模擬利潤百分點死亡率的變化如果由never-certified內科醫生照顧病人而不是被ever-certified內科醫生照顧。我們做了相同的病人由內科醫生照顧不保持認證與那些由內科醫生照顧維護他們的認證。
敏感性分析
雖然我們在分析,包括醫院數量和位置可能是額外的無邊無際的機構特點,如現場經皮冠狀動脈介入或冠狀動脈搭橋手術,可能會影響研究結果。排除這些和其他未知的潛在的機構混淆,我們也跑醫院固定效應回歸模型來控製所有管理員因素的影響。
同樣,在我們的模型控製條件(AMI vs瑞士法郎),但很可能結果的主要原因可能是一個或另一個。因此,我們進行了單獨的分析對AMI和瑞士法郎。
在初步分析我們發現有一個年齡白人非西班牙裔患者之間的顯著差異(意味著= 76.3,SD = 13.0)和其他患者(平均= 65.8,SD = 14.6)。因此,我們包括年齡和種族/民族的多元互動模式。其他交互測試,但不包括因為他們沒有改變結果的解釋。同樣,我們測試是否年齡可能更適合非線性版本,但是它並沒有顯著差異。
病人和公眾參與
涉及任何患者。
結果
最初的認證
有184 155對AMI住院治療上或在這項研究中,平均71.5瑞士法郎/醫生。主治醫師160年236年住院治療上已經初步認證。這些住院的醫生的平均年齡是44.5 (SD = 10.0),其中27.0%是由女性(性是失蹤的771(0.5%)住院治療上)。主治醫生為其餘23 879住院治療上沒有最初的認證,這些住院的醫生的平均年齡是52.8 (SD = 12.3),其中21.1%是由女性(性是失蹤的235(1%)住院治療上)。
表1禮物住院治療上的特點和設施分解主治醫生是否達到最初的認證或沒有認證。醫生的病人達到初始認證略年輕,而且可能會稍微低一些女性(49.2% vs 50.2%)的病人比醫生從來沒有認證。團體而言,種族/民族之間的差異沒有統計學意義。作為一個群體,一個稍低的患者比例的注冊醫生的初步診斷AMI (26% vs 27.5%),並略少的並存狀況(1.012和0.953)。原始注冊醫生的病人的死亡率較低(2.6% vs 3.4%)。
大多數住院治療上都在設施位於非農村環境(76%)。然而,一個更小的比例的住院治療上的最初認證組在農村縣(23.3% vs 28.1%)。此外,最初認證集團在醫院的住院治療上具有較高體積(5.89和4.41)。
表2顯示的結果多變量廣義估計方程(GEE)分析了特征的病人,醫生和設施。調整後,最初的認證是降低死亡率。調整或為0.835 (95% CI 0.756 - 0.922;p < 0.001)。與最初的認證由醫生照顧病人死亡率下降了15.87%,相比之下那些由non-certified照顧醫生(5.09每1000名患者的死亡率差異;95%可信區間2.12到8.05;p < 0.001)。
在醫院的固定效應敏感性分析納入同一個病人和醫生特點和控製所有管理員因素,調整或首次認證為0.826 (95% CI 0.754 - 0.905;p < 0.001) (在線補充表1)。AMI患者的敏感性分析模型和瑞士法郎分別調整或首次認證為0.827 (95% CI 0.715 - 0.957;為AMI模型p = 0.01)和0.842(95%可信區間0.747到0.95;為瑞郎CHF模型(p < 0.01)在線補充表2)。是否使用哇或醫院AMI患者固定效應或擬合和瑞士法郎在一個組合模型或兩個獨立的模型,所有的分析表明,調整後,最初的認證是降低死亡率和調整口服補液鹽在不同的模型相似。
維護認證
主治醫師40 468住院治療上維護他們的認證。這些住院的醫生的平均年齡是49.8 (SD = 6.2),和22.5%的都是由女性(性失蹤284人住院)。主治醫生為其餘13 996人住院商務部資格但沒有維護,這些住院的醫生的平均年齡是52.6 (SD = 6.3),其中23.0%是由女性(無缺失數據)。
表3住院治療上的特點和設施主治醫生所取得的初步認證和資格獲得商務部,分為兩組根據醫生是否保持他/她今年認證病人治療。
醫生的病人經常保持認證略年輕和男性(50.3% vs 48.9%)比醫生的病人。此外,更大比例的非白人/西班牙裔患者照顧醫生保持認證(16.1% vs 13.4%)。沒有統計上的顯著差異組患者之間的初級醫生的診斷和患者保持他們的認證稍微並存狀況。原始的病人的死亡率醫生保持認證較低(2.6% vs 3.4%)。
再次,住院治療上大多數都是在設施位於非農村環境(77%)。沒有統計上的顯著差異在醫院醫生的病人之間的位置保持他們的認證和那些沒有。的住院醫生保持認證的設施與更高的體積(5.82和5.11)。
表4顯示了結果的多變量啊分析包含特征的病人,醫生和設施。調整後,商務部降低死亡率。調整或為0.804 (95% CI 0.697 - 0.926;p = 0.003)。由醫生照顧病人完成商務部死亡率下降了18.91%相比,那些由商務部的醫生照顧(6.22每1000名患者的死亡率差異;95%可信區間2.0到10.4;p = 0.004)。
在醫院的固定效應敏感性分析納入同一個病人和醫生特點和控製所有管理員因素,調整或商務部是0.794(95%可信區間0.695到0.908;p < 0.01) (在線補充表3)。的靈敏度分析模型分別AMI患者和瑞士法郎,商務部或調整為0.853 (95% CI 0.678 - 1.074;為AMI模型p = 0.18)和0.777(95%可信區間0.66到0.915;為瑞士法郎模型(p < 0.01)在線補充表4)。主啊分析和敏感性分析表明,調整後,商務部是降低死亡率和調整口服補液鹽是類似的不同模型,除了AMI模型。由於小樣本大小,調整,或類似的大小,即使是沒有統計學意義。
討論
第一本研究的目的是確定是否有一個最初的認證狀態之間的聯係主治醫生和病人的住院死亡率與AMI或瑞士法郎。調整後的醫生,病人和醫院特點,初步認證與降低15.87%的死亡率有關。這些研究結果與其他文獻中報道相一致。30 31
對於我們的分析,商務部,我們隻關注醫生曾首次認證和消除那些被證明在1990年之前或在10年內完成訓練的研究。這些醫生調整後,商務部的地位是減少18.91%的死亡率。這增加了病人的結果文獻商務部與協會的紀律行動和保健措施的過程。15 - 23
最初的認證評估所需的醫學知識和判斷獨立實踐和商務部評估是否醫生保持當前的整個職業生涯。因此,我們建議的機製我們發現醫生的關聯更大的醫學知識和更好的醫療判斷,作為一個群體,提供更好的護理導致改善成果,包括降低死亡率。我們的研究結果與其他研究整合將增加醫學知識與更好的護理過程措施的經驗顯示,成本,國家醫學委員會紀律行為和具體診斷知識以商務部與急診、住院和死亡。8 - 10 15—21 32
我們發現關聯的大小是臨床意義重大。事實上,相對降低死亡率相關的認證和商務部所觀察到的相似級使用阿司匹林的AMI(23%)和全因死亡率的減少使用阿司匹林的二級預防心血管和腦血管事件(18%)。33 34我們是一個觀察性研究,我們不是說因果關係僅根據我們的研究結果;然而,鑒於我們提出的機製,這是合理的,醫生是保持當前的醫學知識和實踐更有可能實行按照現有的最佳證據從而協調更好的結果。
我們發現增加醫生年齡與患者死亡率增加有關。支撐我們的模型,我們的發現是整合與許多研究證明年齡的負麵聯想與教育和patient-relevant結果。3 35 36基於我們提出的機製,這是合理的,年齡的增加,和在特定的時間完成醫療訓練,可能會使保持當前的知識和實踐更具挑戰性。37 38遺憾的是,年齡是不可修改的,但醫學知識。我們的研究表明,控製了年齡,那些保持當前的醫生就是明證商務部病人最好的結果。39
當然,我們的工作與回顧性觀察研究相關的限製。根據定義,這樣的研究就無法建立因果關係。然而,對於預測或預測調查,隊列研究是適當的,醫院的固定效應分析顯著降低的可能性,無邊無際的製度差異。盡管我們協變量的一組標準的包含兩個病人(年齡、種族、性別和主和共病情況)和醫生(年齡、性別、IMG狀態),可能有其他未被注意的潛在的混雜因素。例如,我們沒有獲得臨床資料研究條件(例如,左心室射血分數或b型利鈉肽濃度)。然而,我們沒有理由相信這些將始終通過醫生的認證狀態和不同測量我們使用包含廣泛的潛在的特定於AMI發病率和瑞士法郎。
最後,我們的工作是基於兩個主要診斷一個州在美國我們可以不包括心髒病專家因為有太少的適當分析。然而,賓夕法尼亞州第五最多的州在美國人口超過1300萬分布在一個大型的、地理上不同的區域與城鄉社區。值得注意的是,我們的發現與研究將降低死亡率在醫院與整合更多的執照心髒病專家在日本董事會認證還需要定期試驗的醫學知識符合我們提出的機製。40不過,更廣泛的抽樣在美國和其他國家與其他學科和其他診斷generalisability的結果會增加信心。
我們的研究問題可以作為今後工作的重點是額外的數據變得可用。例如,我們必須排除心髒病專家和醫生認證1990年之前從我們商務部分析;然而,重要的是要知道最初的認證沒有繼續維護也有類似的對治療結果在這些醫生。我們的研究是基於醫院護理和有許多條件,主要是在門診現在可能借給自己類似的分析數據集是否可用來評估他們。最後,有幾項研究證明一個與病人的結果不僅僅是基於醫生是否通過最初的認證或商務部考試,但對他們進行考試(即得分)。17日21日32 41 42如果類似的協會(即“劑量效應”)存在與降低死亡率在我們這樣的人群,它將提供進一步證據的基礎醫學知識的醫生因素這些改善的結果。
盡管我們的研究的局限性和未來的機會調查,我們展示了一個明確的初始認證和死亡率之間的關係。此外,對病人的醫生最初的認證,如果他們有一個額外的相關優勢維護它。在這一點上,還不知道這個優勢有關教育方麵的項目,評估組件或兩者兼而有之。未來的工作需要解決這個問題。無論成功的參與機製,普通內科與商務部降低在AMI患者住院死亡率或瑞士法郎。
數據可用性聲明
數據可能會從第三方獲得,不公開。數據文件的賓夕法尼亞醫療成本控製委員會,美國內科醫學委員會,國外醫學畢業生教育委員會和美國醫學協會。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
Advarra的機構審查委員會批準了這項研究作為豁免(Pro00031598)。
引用
補充材料
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補充數據
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腳注
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資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益WW,調頻和RSL支付雇員的美國內科醫學委員會。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
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