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客觀的審查、庫存和比較可用的診斷工具和調查工具已送往醫院之前的風險評估的最佳性能病人以上非st段抬高急性冠脈綜合征(nste - acs)的嫌疑。
方法係統回顧和薈萃分析。Medline和Embase搜索到2021年4月1日。前瞻性研究與病人、疑似nste - acs提供初級保健設置或緊急醫療服務(EMS)是包括在內。最重要的排除標準是研究隻包括患者st段抬高心肌梗死和研究在1995年之前,pretroponin時代。主要終點是最後出院nste - acs的診斷或主要不良心血管事件(MACE)在6周。偏見的風險評估,診斷精度研究的質量評價標準。
主要結果和措施敏感性,特異性和似然比發現涉嫌nste - acs患者的危險分層。
結果總共15個前瞻性研究包括;這些研究反映在總26 083名患者。沒有特定的變量相關症狀,體格檢查或風險因素在風險分層nste - acs的診斷是有用的。最有用的心電圖描記的發現是st段抑鬱(LR + 3.85 (95% CI 2.58 - 5.76))。預示醫療點肌鈣蛋白被發現在初級保健nste - acs (LR + 14.16 (95% CI 4.28 - 46.90)和EMS設置(LR + 6.16 (95% CI 5.02 - 7.57))。結合風險評估的風險分數是最好的nste - acs。從合並後的風險分數,可以使用立即送往醫院之前的設定,PreHEART分數,送往醫院之前的使用驗證組合風險評分,源自心得分(曆史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白),是最有用的nste - ACS患者的危險分層(LR + 8.19 (95% CI 5.47 - 12.26))和識別患者沒有ACS (LR−0.05 (95% CI 0.02 - 0.15))。
討論重要的研究的局限性是驗證偏差和研究之間的異質性。在送往醫院之前的設置,一些診斷工具已報告可以改善危險分層,分類和早期治療的病人懷疑nste - acs。現場評估肌鈣蛋白和組合風險分數來源於心得分都是強有力的預測因子。這些結果支持進一步的研究探討這些新工具對物流的影響和臨床結果。
資金這項研究是由ZonMw,荷蘭衛生研究與發展組織(oecd)。
試驗注冊號碼這個薈萃分析開始之前發表在普洛斯彼羅登記(CRD紐約、CRD42021254122)。
- 心肌梗死
- 初級護理
- 冠心病
- 心髒病學
數據可用性聲明
所有數據都包含在相關研究文章或作為補充信息上傳。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
目前這個係統回顧和薈萃分析包括所有潛在的主題數據送往醫院之前的風險評估以上非st段抬高急性冠脈綜合征患者。
可用病人特點和診斷工具(包括最近開發的綜合風險分數和醫療點生物標誌物)進行了綜述和比較在初級保健的設置以及緊急醫療護理。
盡管嚴格的納入和排除標準,異質性存在在我們的審查。
沒有包括送往醫院之前的診斷工具,有前瞻性幹預和/或隨機對照研究。
介紹
的懷疑急性冠脈綜合征(ACS)的一個主要原因是緊急醫療護理的谘詢。1 - 4根據國家和地區協議,是疑似ACS的患者首先出現在初級保健的全科醫生(GP)或緊急醫療服務(EMS)。決定承認疑似ACS患者直接三級幹預中心,或運送病人到當地醫院接受觀察的結果不同危險分層方法。一般來說,這種送往醫院之前的風險評估和分類主要根據病人的病史和體格檢查。沒有或隻有有限數量的診斷工具用於這一過程。通常,隻有一個心電圖是由EMS排除st段抬高心肌梗死肝素)。因此,沒有足夠的送往醫院之前的風險評估和分類是在那些沒有執行的st段抬高的心電圖(nste - acs)和轉移到當地醫院沒有現場介入選項為進一步診斷評估。2
近年來,住院診斷疑似nste - acs算法開發和改進。結合風險評分的實現(crs)如曆史、心電圖、年齡、危險因素,肌鈣蛋白(心)和心肌梗死溶栓(TIMI)分數和新的敏感的生物標誌物分析大大改善危險分層,減少了延遲診斷,縮短停留在應急部門和降低醫療成本。5個6進一步改善保健和降低成本有可能當這些診斷算法可以應用在送往醫院之前的階段。現場即時(POC)分析器的最近發展現場生物標誌物評估加速了這些可能性疑似nste - acs患者的院前的風險評估。改善早期危險分層由全科醫生或急救醫護人員是重要的幾個醫學和經濟原因。最重要的是,由於缺乏可靠的送往醫院之前的診斷工具,一個nste - acs並不總是承認,導致錯過了診斷在2%左右,-5%的磋商。7此外,最新的歐洲指南建議高風險nste - acs患者在24小時內收到早期侵入性策略。8眾所周知,這是與更短的缺血性時間和後續改善臨床結果。9 - 11
另一方麵,使用額外的診斷工具可以幫助明確排除的nste - acs患者的院前設置在胸痛nste - acs患者較低的懷疑。這很重要,因為隻有11%的-21%的患者緊急部門最終診斷nste - acs,在剩下的多數通常沒有發現危及生命的條件。12 - 14早期風險評估在這些低懷疑可能顯著減少患者不必要的診斷的需要,推薦到醫院,因此降低醫療成本。
最近,一些研究已經進行調查一些已知和新的診斷工具在疑似ACS患者院前的風險評估。15 - 17日我們進行了係統回顧和薈萃分析可用的前瞻性數據總結和比較當前可用的和新的診斷工具涉嫌nste - acs患者的院前風險評估的病人。
方法
研究選擇和數據提取
這個薈萃分析開始之前發表在普洛斯彼羅登記(CRD紐約、CRD42021254122)。
我們在Medline和Embase進行搜索直到2021年4月1日發表的所有文章。識別後的文章中,我們回顧了引用從適當的文章來識別其他引用係統綜述。全搜索所示在線補充eAppendix 1。
所有文章標題和摘要篩選的主要作者(JD)和決策被第二個審稿人(P-JV)檢查。如果作者認為本文可能適合包容,詳細綜述了文章的全文,兩位作者(JD和P-JV)並選擇是否入選標準得到滿足。評論者之間的分歧解決了第三個獨立評論家的決定。如果數據足以產生一個2×2表,數據提取的獨立和方法學質量並確定資格。偏見的質量評估是評估診斷準確性的研究(顯得無用)標準。18
我們包括研究符合入選標準如下:(1)nste - acs患者懷疑;(2)前瞻性研究;(3)原始數據;(4)呈現送往醫院之前的(初級保健,EMS);(5)送往醫院之前的風險評估或分流;(6)結果數據住院ACS或主要不良心血管事件(MACE)後6周內演示;(7)文章發表在英語、法語或德語。
本綜述的目的是調查病人特點和診斷工具用於早期風險評估在一個未分化人口涉嫌nste - ACS患者的院前,我們排除了研究招收一個特定族群的人口一般ACS,少於100病人的研究,研究隻招收STEMI患者。進一步,我們排除了研究的數據是不完整的,或者端點並不關注診斷性能。研究在1995年之前,pretroponin時代,被排除在外。
端點和定義
主要終點是最後出院nste - acs的診斷治療6周內醫生或狼牙棒。nste - acs指non-STEMI或不穩定心絞痛(UAP)。權杖是定義的研究,其中包括至少心肌梗死。
數據和統計分析
包括研究的個人數據樣本量,真陽性的數量,真正的負麵,假陽性和假陰性的提取分別由兩位作者(JD和P-JV)。如果可能,我們排除了數據提取的STEMI患者。敏感性,特異性,可能性比率(LRs)和診斷或(金龜子)計算提取的數據由兩位作者(JD和生理改變)。統計分析是檢查由第三作者(MvhV)。提取的數據包括症狀、體格檢查、風險因素、心電圖、生物標誌物和crs。
因為LRs是一個合適的方法來測量和表達診斷準確性,我們的主要焦點是在這個診斷測量。19日20一個LR約1.0沒有可靠的診斷價值。積極的LR (LR +) 1和2之間的最小預測ACS的可能性更大,LR + 2 >作為ACS疲軟的預測,LR + > 5作為溫和的預示和LR > 10很強的預測。- LR (LR−) 0.5和1之間的最小預測ACS的可能性較小,<的LR−0.5弱預測,LR−< 0.2作為一個溫和的預示和LR−< 0.1是一個非常強大的預測。21
總結二分結果報告為加權平均的數據時發現在兩項研究評估。當發現在三個或更多的研究報道,分析使用R V.4.0.4 (R統計計算的基礎,維也納,奧地利)。敏感性,特異性和金龜子分析使用“元”包是異質性的。LRs和雙變量分析使用“馬達”包。22
統計學異質性報告我2敏感性和特異性的結果評估在三個研究或更多。我們考慮值在0%和30%之間異質性較低,在30%和60%之間盡可能溫和的異質性和60%或更多可觀的異質性。23
病人和公眾參與
病人和公眾沒有涉及。
倫理批準表
這是沒有必要進行一個倫理委員會學習水平的係統回顧和薈萃分析。
數據共享聲明
不適用。
結果
1817獨特的文章,共15個前瞻性研究符合入選標準,包括在本係統評價(在線補充eFigure 1)。15 - 17日巢族這些研究反映26 083名患者。五個研究進行設置的初級保健醫生和10在EMS的設置。利率最終nste - acs的診斷在初級保健從5%到22%不等(平均11%(差,6% -20%)。EMS的設置,最終診斷ACS的利率從8%到57%不等(平均17%(差,12% -20%)。
風險的偏見與顯得無用工具(包括研究得分在線補充eAppendix 2)。92年數據變量相關症狀,體格檢查,風險因素,心電圖,生物標記和風險分數從文章中提取。研究提供數據的總數,病人的總數,敏感性,特異性,LR +, LR−和金龜子中列出在線補充材料。所有相關數據上傳的係統回顧和薈萃分析在線補充材料(在線補充eAppendies 3 - 10)。
症狀
症狀沒有預測ACS的初級保健或EMS設置(在線補充eTable 1)。沒有在救護車胸痛是降低ACS的可能性最小的預測(LR−0.61 (0.58 - -0.63))。症狀持續時間在初級保健直到演講並不適合在ACS風險評估。
體格檢查
疼痛無法複製的觸診(LR) + 1.10(1.02 - -1.20))和蒼白(LR + 1.17(1.00 - -1.38))是最低限度使ACS更可能預測(在線補充eTable 2)。繁殖觸診疼痛的疲軟預示降低ACS的可能性(LR−0.47(0.43 - -0.51))在EMS設置。
心血管危險因素
所有的心血管風險因素在EMS,之前的冠狀動脈疾病的曆史(LR) + 2.07(1.58 - -2.71))是最好的預測使ACS的可能性更大(在線補充eTable 3)。男性性別(LR + 1.28(1.12 - -1.45),心絞痛史(LR) + 1.27(1.08 - -1.49)或之前的急性心肌梗死(AMI) (LR) + 1.83(1.21 - -2.80)、冠脈搭橋術LR + 1.60(1.14 - -2.24)或經皮冠狀動脈介入(PCI) (LR + 1.49(1.24 - -1.78))最小預測ACS。識別患者不太可能有一個ACS,缺席時沒有危險因素賦予一個LR−0.5或更低。在初級保健,男性性別(LR) + 1.61(1.34 - -1.93))是唯一的危險因素使ACS的可能性更大(在線補充eTable 4)。
心電圖
總共三個前瞻性研究調查了心電圖的價值,一個在初級保健和兩個在EMS。24日25日34在所有三個研究中,心電圖分類在缺血性心電圖與異常和/或non-ischaemic心電圖。在一項研究中,缺血性心電圖的確切定義是提到:ST-deviationμV≥800。24解釋一個心電圖作為缺血性心電圖是預測ACS在EMS設置(LR + 2.23(1.11 - -5.30)),在初級保健(LR) + 3.4 (2.15 - -5.37))。分類的心電圖non-ischaemic是弱預測ACS不太可能在初級保健(LR−0.33(0.17 - -0.67))和最小預測在EMS設置(LR−0.57 (0.33 - -0.95)) (表1)。心電圖的個人特征、q波性是一個很強的預測對ACS (LR) + 24.62 (3.38 - -179.20))。ST-depression (LR + 3.85(2.58 - -5.76))是一個更好的預測比讓ACS反演(LR + 2.56 (1.50 - -4.39)) (表1)。
生物標記物
總共9個前瞻性研究調查生物標誌物的價值,四個在初級保健和五個在EMS。17 24-29 33 34生物標記被吸引的所有血液樣本送往醫院之前的設置。大多數樣本分析直接送往醫院之前的POC分析器,但在一項研究中,分析了血液樣本後抵達醫院。27在EMS設置,出現投訴的生物標誌物評估的平均時間為80分鍾(IQR 59 - 135分鍾)和在初級保健中位數是600 (IQR 180 - 600分鍾)。進一步的細節在送往醫院之前的分析生物標記所示在線補充eTable 5。
分析了生物標誌物的初級保健,心肌脂肪酸結合蛋白(研究)(LR + 7.84(3.39 - -20.76))中強有力的預測ACS (表2)。POC-troponin (LR + 14.16(4.28 - -46.90))是一個預示ACS。都沒有用處的ACS較少(LR−0.68(0.31 - -1.91)與LR−0.71 (0.49 - -1.02)) (表3)。
在EMS設置,POC-troponin (LR + 6.16(5.02 - -7.57))是一個溫和的預示立即使ACS更可能可以解釋。沒有區別血液采樣POC的EMS和血液分析住院。
結合風險評分
crs進行調查在八個研究中,兩個在初級保健28 34在EMS和6。15 16 33節35EMS設置,使用crs都來自著名的心得分。5總共五個不同的crs進行評估在本係統評價(表4)。有最小的風險分數之間的區別。這是由於不同的積極性閾值,風險因素和肌鈣蛋白分析器。在兩項研究中,數據和血液後被送往醫院之前的畫,但分析住院。
在EMS設置,所有crs時強烈預測ACS在高危人群分類。風險分數之間沒有統計上的顯著差異(表4)。
低風險組中,修改後的心髒表現最好的排除ACS (LR−0.00)。crs的可以被直接送往醫院之前的,preHEART是一個很強的預測在降低ACS的可能性(LR−(0.05 (0.02 - -0.15))。
在所有初級保健研究,crs分類的病人在兩個高危人群(vs中間低/高)。28 34EMS的設置,這隻是聽到的情況下得分,預示疲軟降低ACS的可能性(LR−0.40 (0.38 - -0.43))。33馬爾堡的心髒評分(肉類)明顯更好的性能降低ACS的可能性降低閾值時從2比1 (LR−0.57(0.47 - -0.68)與LR−0.35 (0.32 - -0.38)) (表5)。初級保健中使用替代決策工具CRS。得分積極回答的元素導致一個點計算最後得分。這最後得分患者分為低風險組或intermediate-high風險組。CRS - 1最佳性能在降低ACS的可能性(LR−0.24(0.21 - -0.28))和肉類中表現出來。
與醫生的決策沒有使用CRS (LR−0.32(0.00 - -0.46)),毫無改進,使ACS較少(表6)。
做一個ACS更有可能的是,決策由全科醫生指的是醫院,不用POC-troponin (LR) + 2.37(1.95 - -3.73))和使用POC-troponin (LR) + 3.20 (2.14 - -4.80)) crs中表現出來。
選擇診斷
在我們的係統回顧,三個研究EMS設置描述替代診斷是可能的。從這些,兩項研究指出POC-troponin其他疾病的預測價值,17個30一項研究指出,其他原因胸痛可以歸類為低風險。31日POC-troponin是一個溫和的預示其他心髒相關疾病如心肌炎(LR + 8.89(8.29 - -9.54)),失代償性心力衰竭(LR + 5.26(1.88 - -6.03)),閥障礙/心內膜炎(LR) + 3.29(2.93 - -3.69))和心肌病(LR) + 4.80 (4.36 - -5.29))。進行非心髒疾病,POC-troponin弱到中度的預測使肺栓塞(LR + 3.81(1.38 - -4.46)),肺炎(LR) + 2.41(2.13 - -2.74))和泌尿生殖係統疾病更有可能(LR) + 4.07 (2.66 - -4.51))。正常POC-troponin價值降低了心肌炎可能性(LR−0.40(0.37 - -0.42))但並不預示著其他的診斷。403年修改後的心,對ACS患者分為低風險。在這一組,兩個嚴重的進行非心髒病變(肺栓塞、急性胰腺炎)被發現。
討論
在本係統評價中,我們評估15前瞻性研究包括26.083病人識別病人特點和診斷工具在疑似nste - acs患者院前的風險評估。的主要發現是,送往醫院之前的設置一些新的診斷工具可以提高早期診斷和風險評估懷疑nste - acs患者,特別是現場評估生物標記和crs來源於心髒分數非常強大nste - acs患者的風險評估。
症狀,體格檢查和風險因素
依照之前的分析,本研究沒有特定的變量相關症狀和體檢相關預測ACS的診斷。一些心血管危險因素的預測價值在送往醫院之前的設置是為一個單一的變量弱。一個可能的解釋是,在送往醫院之前的設置更少的客觀信息存在以前病人的曆史。這確實是證實了在最近的一次分析比較患者的院前和院內心髒計算分數。16在這項研究中,醫院和患者的院前心髒評分之間的分歧風險分類被發現在大約25%的患者,主要是由不同的曆史和心血管疾病的風險因素得分。
心電圖
疑似ACS患者的休息12導心電圖是一線診斷工具。我們的研究結果表明,在送往醫院之前的設置隻有少數的研究提供了詳細描述的心電圖標準和定義使用。此外,nste - acs的心電圖隻是一個溫和的預測。我們希望更詳細的ECG分析,培訓EMS人員或者全球定位係統(GPs)可以提高心電圖的性能在送往醫院之前的設置。
生物標記物
POC分析器的出現促進了建立生物標記的使用送往醫院之前的設置。當前的指導方針狀態測量的生物標誌物在所有疑似ACS患者肌鈣蛋白是強製性的。36雖然使用的包括研究正常肌鈣蛋白I和T化驗,第一個高靈敏度檢測也成為可用最近POC分析器。這可以提高診斷的準確性,減少診斷時間。37取決於使用的分析類型,評估這種生物標記已經可靠出現症狀後3 - 6小時。症狀可能在不同的時間不同的設置和人群。我們發現症狀的持續時間通常是更長的時間在初級保健設置與EMS設置。這就解釋了為什麼POC的負麵預測值肌鈣蛋白在初級保健設置遠高於在EMS設置。因此,症狀持續時間確實太短,排除ACS基於單個肌鈣蛋白在EMS環境評估。然而,使用POC的肌鈣蛋白CRS可能提供一個解決方案來降低假陰性的風險。這是支持我們的分析的結果清楚地表明,crs優於單個肌鈣蛋白的風險評估nste - acs患者懷疑。
兩個初級保健研究26日28日檢查的診斷價值研究,蛋白質是常見的在心肌局部貧血的發病後2小時內發布。38雖然沒有送往醫院之前的研究,比較和研究肌鈣蛋白,幾個住院研究相比,這些生物標記物。盡管早期的版本中,這些研究表明,研究適中的預測價值評估的時間框架內出現症狀後6小時。與POC-troponin相比,獨立研究顯示低的診斷性能。39-41
結合風險評分
國際指導方針建議crs應急部門的使用。36通常有幾種分數,結合元素的曆史,心血管危險因素、心電圖和肌鈣蛋白生物標誌物。POC的出現分析器可以使用這些風險得分送往醫院之前的設置。我們發現主要心髒分數,分數來自著名的風險被送往醫院之前的使用進行驗證。結果往往是非常有前途;nste - ACS的識別高危病人,但對低風險病人尤其是排除ACS。與前一個相比Fanaroff係統綜述等422015年,住院使用原始心髒的分數顯示了高危患者在診斷ACS更高的預測價值,和類似的強烈的負麵預測價值發現患者分為低風險。更好的預測價值的高危人群,住院的心得分可以解釋的更客觀的信息和之間的長時間出現症狀與血液分析。在這個病人的人口,存在一個相當大的概率住院肌鈣蛋白值將被經常積極而送往醫院之前的設置如上所述。
在目前的分析,crs的性能在初級保健設置較低與EMS設置。這是由於這樣的事實,不同的分數,在沒有POC肌鈣蛋白。此外,重要的差異存在在ACS患者選擇和流行,這也可能影響結果。最後,診斷工具的性能(特別是心電圖)和crs取決於每個醫生的經驗和支持。在初級保健,有大區別地區和國家在多大程度上使用額外的診斷工具和必要的。特別是在偏遠地區附近沒有醫院,crs的實現可以改善急性懷疑ACS患者的醫療護理。
在評估患者疑似ACS,危及生命的診斷主動脈夾層和肺栓塞等應臨床評價和鑒別診斷的一部分。這些替代診斷往往與水平的提高生物標誌物或心電圖變化。所以,問題是如果送往醫院之前的測試生物標誌物和CRS也足以排除胸痛由於主動脈夾層或肺栓塞。我們的薈萃分析包括三個研究報道致命診斷不同的高危人群。在ACS組患者分為低風險,肺栓塞和急性胰腺炎發生。沒有可用的信息主動脈解剖。這些數據表明,盡管CRS預示是一個非常不包括ACS,嚴重的可能替代診斷不應該被忽略。
進一步的角度和即將到來的研究
在使用這些新的診斷工具在日常實踐中,更多的數據安全、功效和性能是必要的。需要更多的數據,當這些crs用來確定不同的分類和/或治療策略。一些即將研究將檢查這是否基於CRS早期危險分層和轉診相關決策是可行的,是preHEART3研究(Trialregister。問,NL7866),院前評估靈敏肌鈣蛋白(很快)的研究中,43ARTICA試驗,44著名的分流3研究45TRIAGE-ACS研究(Clinicaltrials.govNCT05243485),受歡迎的心(Clinicaltrials.govNCT04851418)。
研究的局限性
雖然我們隻包括前瞻性研究質量,提高整體研究分析存在一些固有的局限性,本研究設計和患者人群。
這項研究的一個重要限製是驗證偏見。之間有一個變量定義ACS的研究,例如,不是所有的研究包括UAP和一些研究開發了一個STEMI患者包括。雖然這反映了日常實踐中,它可能會影響結果。
在一些變量的分析,異質性是相當大的在我們的薈萃分析(例如,心血管疾病的風險因素和EMS POC-troponin測量設置)。在POC-troponin,異質性閾值之間的變化研究的結果。雖然這預計將在係統評價診斷試驗的準確性,有可能這影響我們的主要發現。46然而,考慮到小貢獻我們不認為我們薈萃分析交替的異質性的影響獨立危險因素在早期ACS的危險分層。
另一個限製是缺乏很好的描述病人和額外的診斷工具數據。例如,隻有三種研究缺血性心電圖的描述他們的定義。因此,很難得出結論心電圖的診斷價值在這個特定的人口送往醫院之前的設置。另一方麵,這些有限的可用數據的研究並不少見。這是這些患者的急性設置的結果提出了自己的全科醫生或EMS。
此外,許多診斷工具進行有限數量的研究和研究人群。鑒於ACS的患者表示和患病率之間存在較大的差異,不同的診斷工具可以不同的性能在臨床使用時設置或人口與ACS的不同流行。
最後,不是所有的診斷工具和替代威脅生命的診斷假陰性結果的信息。改變分流和後續治療前基於這些工具,更準的數據是必要的,以評估在這些罕見而重要的選擇的病人安全。
結論
在送往醫院之前的設置,一些新的診斷工具可以改善危險分層,在疑似ACS患者診斷和早期治療。現場評估生物標記和crs來源於心髒評分顯示強勁nste - acs患者診斷的預測和識別患者沒有nste - acs EMS設置(圖1)。這些有前途的結果強調新的前瞻性研究在這一領域的重要性。
圖形抽象。它顯示了象征著積極和消極的似然比(LR)為每個元素如何與預測價值。POC的即時。
數據可用性聲明
所有數據都包含在相關研究文章或作為補充信息上傳。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
不適用。
引用
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@DemandtJesse
貢獻者JD:計劃、進行數據收集、報告,並檢查,統計分析,文章寫作,提交。生理:數據收集和報告、統計分析、文章寫作。正義與發展黨,GS, PvdH, PT, LD:文章寫作。MvhV:規劃、指揮、日期收集、報告,並檢查,統計檢查,文章寫作。P-JV:計劃、進行數據收集和報告、文章寫作,提交擔保人。相應的作者證明了所有作者列出符合作者的標準,沒有其他會議的標準被省略了。
資金這項研究是由ZonMw,荷蘭衛生研究與發展組織,資助項目“Topspecialistische Zorg en Onderzoek”,授予數量10070012010001。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
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