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摘要
簡介對於腕管綜合征(CTS)這一最常見的壓迫性神經病變的最佳治療方法尚無共識。保守治療通常被認為是一線幹預。治療性超聲已被廣泛報道為治療神經再生和傳導，並進一步加速壓迫恢複。本研究的目的是探討超聲治療CTS的有效性。
和分析方法本研究方案是一項三組前瞻性、多中心、隨機對照試驗。根據英國初級護理風濕病學會的共識調查製定的標準，162名符合條件的成年參與者被診斷為輕度至中度CTS，將被分為(1)治療性超聲，(2)夜間夾板或(3)治療性超聲+夜間夾板(聯合)組。主要結局將是夜間夾板組和治療性超聲+夜間夾板組在6周時波士頓腕管問卷症狀嚴重程度量表(BCTQ-SSS)的差異。次要結局包括BCTQ功能狀態量表、睡眠中斷問卷、一般健康EuroQol-5D、精神狀態醫院焦慮抑鬱量表、工作限製問卷-25、工作功能限製量表-25、治療成功和複發率總體變化評分、體格檢查、電生理和超聲參數。將使用意向治療分析。
道德和傳播所有臨床中心的倫理委員會都批準了這項研究。領先的中心是上海市第六人民醫院，批準文號為2021-152。經過適當修改的新版本將提交委員會進一步批準。最終結果將發表在同行評議的期刊上，並在當地、國家和國際會議上發表。
試驗注冊號碼ChiCTR2100050701。
- 康複醫學
- 運動醫學
- 手和手腕
- 創傷骨科運動
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
超聲治療在腕管綜合征(CTS)中的獨立或輔助治療。
第一項比較超聲治療和夜間夾板治療CTS療效的隨機對照試驗(RCT)。
多中心隨機對照試驗，結果盲法評估者和統計學家。
使用幾個患者報告的結果測量和客觀參數。
參與者和治療的外科醫生沒有失明。
簡介
腕管綜合征(CTS)是最常見的壓迫性神經病，由腕管正中神經卡壓引起，約占所有此類疾病的90%。1 2中國普通人群臨床確診的CTS患病率為9.6%，3.年發病率為2.76‰，女性比男性更易感染。2 4CTS對日常生活和工作能力有顯著影響，5對社會經濟造成巨大負擔，每年的相關費用估計達130億美元。6典型地，CTS可引起正中神經分布的不適、感覺異常和麻木;夜間症狀在臨床上常顯著，可引起睡眠障礙。7可通過病史和體格檢查進行診斷;而對於臨床診斷不充分和需要手術治療的重症病例，電生理方法可作為補充。8
一般來說，CTS的嚴重程度可分為輕度、中度和重度。9非手術幹預是治療輕中度CTS的首選。10迄今為止，雖然治療方法廣泛;然而，還沒有建立起成功的和普遍接受的療法。歐洲HANDGUIDE研究的多學科治療指南一致認為，應將“教育”作為一線治療方法，具有成本低、療效高、無創等優點。7日11此外，“夜間夾板”和“皮質類固醇注射”也在美國骨科醫師學會和美國物理治療協會的指南中推薦。12日13最近發表在《柳葉刀》上的一項隨機對照試驗(RCT)比較了兩種方法，發現皮質類固醇注射在6周時的臨床效果優於夜間夾板，但在6個月時沒有差異;雖然皮質類固醇注射可能會帶來不良事件，如注射部位皮膚變薄、變淺或變黑、潮熱甚至更多的疼痛。9係統研究還表明，針灸等其他保守療法的效果，14運動和動員幹預，15激光,16體外衝擊波療法17以及富血小板血漿注射18仍然存在爭議，或者幾乎沒有帶來任何好處。
治療性超聲(US)被廣泛用於成像目的，並被視為物理治療的輔助。強度範圍0.5-2.0 W/cm2治療性US可能有在組織中誘發多種生物物理效應的潛力。19刺激神經傳導和再生的美國治療性實驗，20 21以及其抗炎作用的發現22都支持治療性超聲可能促進神經壓迫的恢複。發表在BMJ上的一項隨機對照試驗顯示，在輕中度CTS患者中，治療性US的主觀症狀和神經電圖變量比假對照組更明顯。23然而，據我們所知，還沒有研究比較夜間夾板和US治療CTS的療效。此外，一些研究也報道了US作為多幹預方法的一部分的有效性，但研究設計和數據等級較低。24-29因此，治療性US在CTS治療中的作用還需要高質量的研究進一步探索。
因此，目前的三臂、前瞻性、隨機、多中心試驗的目的是檢查治療性US在治療CTS中的有效性，即夜間夾板+治療性US(聯合)vs夜間夾板vs治療性US，包括波士頓腕管問卷(BCTQ)對診斷為CTS的患者的臨床和功能結果。
方法
研究設計
本研究是一項三分支、前瞻性、多中心的隨機對照試驗，將從四家市三級醫院招募診斷為輕度至中度CTS的參與者。這些中心分別是上海市第六人民醫院、上海市第十人民醫院、上海市東方醫院和上海市浦東新區人民醫院。本文是根據標準方案項目:介入性試驗建議(SPIRIT)指南編寫的。30.
參與和公眾參與
本研究沒有參與者參與。沒有邀請參與者對方案提出評論或建議，也沒有就患者相關評估結果的選擇進行谘詢，也沒有邀請參與者參與撰寫或編輯稿件以提高可讀性或準確性。最後的調查結果將透過大眾傳媒向公眾公布。我們發表的論文和會議報告也承認所有參與者作為一個整體。
參與招聘
圖1展示了整個研究過程中的參與者流程圖。參與者將在5個月內從每個分中心的4個負責人的門診部招募。此外，還可以通過其他醫生和保健專業人員進行招聘。感興趣的參與者可以聯係研究助理，他將提供更多關於研究目的和方案的信息，並通過電話進行初步的資格篩選。
參與者流程圖。
醫療評估和入學程序
合資格的參加者將被邀請參加體格檢查，以確認CTS的診斷，並評估參加計劃的資格。
入選標準
排除標準
繼發於手腕畸形、外傷、腫塊、妊娠、甲狀腺功能減退或炎症性關節病。
在過去6個月內或之前的腕管手術中使用夜間夾板、治療性超聲或注射治療。
受影響的手腕既往手術(或雙側CTS的研究手腕)。
無法忍受研究幹預。
受影響的上肢在過去12個月內有外傷，需要手術或固定。
目前的疾病包括:控製不良的糖尿病或甲狀腺疾病，振動引起的神經病變，骨關節炎或炎症性關節疾病，疑似複雜的神經和肌肉骨骼疾病。
吸毒或酗酒
對夾板材料過敏。
治療性美國的禁忌症，包括皮膚疾病，受累手臂的異常感覺，留置電泵/起搏器，癲癇，懷孕或哺乳。
在醫療評估之後，研究助理將會見符合條件的參與者，並獲得他們的書麵知情同意。將在治療前(基線)收集所有參與者的年齡、性別、體重指數、受影響的手腕(是否雙側)、主臂、生活方式(吸煙和飲酒)和病史等人口統計學變量。參與者還將被問及有關症狀持續時間和既往治療(康複訓練、注射或其他)的相關問題。其他如職業、就業特征(全職或兼職、體力或非體力勞動)、就業狀況(是否生病或缺勤)和專業活動特征(每天重複運動4小時;>的腕關節屈伸時間每天2小時，電腦鍵盤/鼠標的使用時間(每天多少小時)也將被收集。
隨機和盲
受試者將被隨機分為三個幹預組(治療性US或夜間夾板或治療性US+夜間夾板手臂)，比例為1:1:1，使用計算機生成的隨機序列，所有研究中心的未知塊大小(3或6)不同，不進行分層。不參與臨床護理和參與者評估的研究助理將根據隨機列表準備順序編號、不透明、密封的信封，並確保分配數據不會被任何人訪問或影響。在適當的時候，助理將打開信封並確保治療幹預的協調。
結果評估人員和統計人員對分組分配不知情，不參與治療過程。
幹預
在開始階段，所有參與者將在基線評估當天參加由研究助理主持的約30分鍾的小組教育演講。本報告將涵蓋CTS的病理生理學、治療方案、體位和活動修正原則。以上資料亦會以教育小冊子的形式提供給參加者，鼓勵他們在家中複習。習慣的改變包括限製手腕運動和減少繁重的工作活動，使用符合人體工程學的工作工具有助於減少正中神經壓力。32 33
(US治療組)的參與者將接受脈衝US治療(模型1:4，中國上海)，頻率為1 MHz，強度為1.0 W/cm，持續6周2每次15分鍾，前兩周每周5次，之後4周每周2次，針對腕管上方區域，參考一項發表的試驗(BMJ。316:731 1998; 735)。
根據一項已發表的試驗(Lancet. 2018; 392:1423-1433)，分配到(夜間夾板組)的參與者將在夜間佩戴夾板6周。夾板將手腕保持在中立位或從中立位略微伸出20°，以避免手腕移動，這會增加腕管的壓力。34每個夾板的選擇將基於個人參與者的手和手臂的大小。根據標準化的試驗方案，將向參與者展示如何安裝和拆卸手腕夾板。來自臨床醫生關於如何以及何時使用夾板的口頭指導將鼓勵和加強依從性，這也將由書麵信息、詳細的護理和夾板的安裝和使用來支持。在取下夾板時，指導參與者進行溫和的活動範圍練習，以防止僵硬。
隨機分到(US治療+夜間夾板組)的參與者將接受6周US治療和6周夜間夾板治療(US治療組)。
對於患有雙側CTS的參與者，非研究手將根據研究現場使用的正常臨床方案進行治療。
我們不鼓勵在幹預期間對指定的附加治療(即，不是按照協議)，但我們允許在需要時使用簡單的止痛劑。參與者在日記中報告所有不符合協議的治療方法，如藥物。
數據管理
數據將在隨機分配後的基線、6周、3個月、6個月和1年參與者訪問醫院期間收集(表1)．研究助理的提醒郵件和電話將被編程，以最大限度地提高參與者在後續完成過程中的依從性。如果(1)受試者撤回其同意，(2)受試者注冊後發現排除標準，則受試者將退出研究。暫停的原因和日期將被記錄。同意使用參與者退出前收集的數據將包括在同意書中。
主要結果測量
主要結局指標將是6周時波士頓腕管問卷(BCTQ-SSS)症狀嚴重程度量表的差異。BCTQ是一份針對特定疾病的問卷，涉及過去兩周內典型的24小時內，35並被證明是高度可重複性的，內部一致的，有效的，對CTS的臨床變化有反應。36它包括兩個不同的子量表:症狀嚴重程度量表(11個項目，關於症狀的嚴重程度)和功能狀態量表(8個項目，關於日常活動的困難程度)，都是五分製，每個子量表的最終得分在1到5分之間。總分是用所有19個項目的平均值計算的。分數越高表示症狀越嚴重和功能損害越嚴重。我們使用經過驗證的中文版本37在本研究中的BCTQ。
二次結果
次要結果測量將是波士頓腕管問卷(BCTQ-FSS)功能狀態量表的差異，睡眠中斷的睡眠問卷，38歐洲生活質量量表(EuroQol)-5D39醫院焦慮抑鬱量表(HADS)40焦慮和抑鬱狀態用工作限製問卷(WLQ)-2541工作時的功能限製，治療成功和複發率的全球變化評級(GROC)，身體功能檢查以及各種電生理和超聲參數。
睡眠中斷
睡眠問卷將用於評估睡眠質量，包括四個問題，詢問參與者在上個月經曆了多少次睡眠。38每個問題有六個回答類別，並按0-5的順序進行編碼:完全沒有、1-3天、4-7天、8-14天、15-21天和22-31天。所有的問題都有相同的權重並相加。分數越高，睡眠越混亂。
生活質量和健康狀況
由於EQ-5D方法簡單，已被廣泛驗證並用於測量與健康相關的通用生活質量(HRQol)。39它包括一個五維描述係統(行動能力、自我護理、日常活動、疼痛/不適和焦慮/抑鬱)和一個視覺模擬量表，從0到1,1代表完美健康。所有的維度都被分為三個層次(無問題、有問題和極端問題)。我們使用的是經過驗證的中文版本42 432011年《藥物經濟學評價指南》推薦使用EQ-5D作為HRQol和健康效用的測量方法。44
焦慮抑鬱狀態
HADS將被用於識別和量化兩種最常見的心理障礙——焦慮和抑鬱。40有證據表明，LET患者的焦慮和抑鬱增加。45HADS是一個14個項目的量表，獨立於身體症狀，由兩個7個項目的亞量表組成，分別衡量抑鬱和焦慮。采用4分製(0分表示無症狀，3分表示最大症狀)。每個分量表的總分從0到21分，得分越高表示損傷程度越高。HADS有兩個分類界限:0-7，“非病例”;8-10，“可能的或可疑的情況”;11-21，“可能的或確定的情況”。46
工作中的功能限製
為了收集補充疼痛和殘疾量表的信息，將使用WLQ-25測量工作中的功能限製。問卷共25項，分為四個分量表，涵蓋工作要求的四個維度，即時間要求、體能要求、精神/人際關係要求和產出要求。41使用了從0(總是)到4(從不)的5級順序反應量表，以及額外的第6個選項(不適用於我的工作)。總分從0到100分，臨床重要差異增加了13分(滿分100分)。47
治療成功和複發率
參與者對自己病情變化的治療印象(從“完全恢複”、“大有改善”、“有所改善”、“相同”、“更糟”到“更糟”)將被記錄在李克特六級量表上。成功率將通過對響應的二分法計算。自研究開始以來，報告自己的整體狀況“完全恢複”或“大大改善”的參與者將被認為是成功的，而其他回答將被認為是失敗的。48 49複發的定義主要是當參與者在6周對GROC進行成功評價，在3個月、6個月或1年對GROC進行失敗評價。48 49
物理性能檢測
體檢將包括兩點鑒別測量(對每隻手指的橈側和尺側進行測量)、用測力計(美國加利福尼亞州工業城CAMRY)測量握力和用捏量器測量握力(每隻手進行三次試驗)。先測量受影響的一側，再測量未受影響的一側。測量讀數在測試完成前不會透露給受試者。將計算連續三次試驗的平均值，中間有20秒的停頓。結果將顯示為有症狀側/無症狀側×100值的比值。50
兩點鑒別測試從4毫米的距離開始，必要時連續增加2毫米。用基線測功機和捏量器(美國田納西州希克森查塔努加集團)測量的握力和三點捏力(每隻手三次測試)將被記錄。
電生理研究
記錄正中神經遠端運動潛伏期(DML)、複合肌肉動作電位(CMAP)、感覺神經傳導速度(SNCV)和感覺神經動作電位(SNAP)振幅。48 49DML和CMAP的測量方法是將表麵電極放置於拇短外展肌上，並在活性記錄電極近端8 cm處進行刺激。SNAP和SNCV將通過放置在食指近端和遠端指間關節上的環形電極獲得。在活性電極近端14cm處通過反向刺激來研究感覺傳導。運動研究將通過最大刺激進行，而感覺研究將平均測量10次振幅。所有的測量將進行三次，得到的值將取平均值用於分析。
我們的參數
用電子卡尺在舟狀-豌豆狀骨水平測量橫截麵積。51 52測量將進行三次，得到的值將取平均值用於分析。
不良事件
所有不良事件，定義為對幹預的任何負麵或不必要的反應，將通過患者報告的症狀和研究人員在每次訪問時的觀察記錄下來。治療性超聲可引起輕度局部腫脹、斑樣出血、瘀斑、增強局部疼痛反應和局部感覺亢進或減輕。夜間夾板可能引起皮膚過敏、手腕僵硬等。在取下夾板時，將指導參與者進行溫和的活動範圍練習，以防止僵硬，並通過口頭指導加強附著。
樣本大小的計算
樣本量和功率計算基於6周時BCTQ-SSS評分的主要結果。所有樣本量計算均采用雙側分析，在顯著水平α=0.05下，冪為90% (1-β=0.90)。基於一項已發表的RCT試驗(Lancet. 2018; 392:1423-1433)，作者比較了皮質類固醇注射和夜間夾板治療CTS，夜間夾板組的參與者在6周隨訪時BCTQ-SSS的SD (SD)為0.76分(“6周”是本研究的主要終點)，9BCTQ-SSS評分標準為0.76分。檢測最小臨床顯著差異0.8分53(優勢邊際值)，US+夜間夾板治療組與夜間夾板治療組之間(假設真差為1.19分，9點54每組共需48人參加。考慮到高達10%的退出率，我們的目標是每組至少招募54名參與者來完成研究。
分析計劃
將使用適當的描述性統計總結三個治療組的基線特征。初級和次級分析都是治療分配的盲分析，並將使用意向治療進行55方法，所有隨機參與者保留他們原來分配的組。如果這些丟失的數據被判斷為隨機的，則將使用鏈式方程的多重imputation來處理由於訪問丟失和無響應而導致的數據丟失。
BCTQ-SSS評分的主要比較將使用線性回歸。二次分析采用重複測量混合模型56還將用於檢查治療和重複結果測量之間的關聯，以治療術語、時間、試驗中心和相應的基線值作為協變量(年齡、性別、體重指數等)。Bonferroni方法將用於調整多樣性。57 58線性回歸用於數值結果，邏輯/順序回歸用於任何分類結果。
質量保證/監控/管理
為了標準化工作人員培訓和學習的程序，如參與者招募、結果衡量、數據導入、安全、管理和分析，將根據協議製定操作和程序手冊和病例報告表格，其中還包括確保參與者保護和數據完整性的監測計劃，從而促進協議執行和數據收集的一致性。調查人員、醫生、研究助理、結果評估人員和統計人員是不同的人，應該接受良好臨床實踐方麵的培訓。經過培訓的項目經理將訪問每個中心進行監測，以確保數據質量和遵守試驗方案。
所有獲得的數據將以電子方式嚴格存儲在一個安全和受限製的數據庫中。數據傳輸將使用加密，刪除任何可以識別個人的信息。數據隻會在本研究完成後進行分析。
研究持續時間
該試驗的招募將於2021年11月開始，所有參與者的1年隨訪預計將於2023年6月完成。看到表1時間點和招聘進度。
道德和傳播
本研究已獲上海市第六人民醫院倫理委員會(牽頭臨床中心，批準號2021-152)、上海市東方醫院倫理委員會(EC.D(BG).016.03.1-2021-095)、上海市第十人民醫院倫理委員會(SHSY-IEC-4.1/21-194/01)、浦東新區人民醫院倫理委員會(IRBY2021-006)批準。這項臨床試驗的潛在風險被認為是最小的，並在方案和同意書中加以說明。書麵同意書(在線補充文件1)將由臨床從業員向每位參與者索取。數據將發表在同行評議的期刊上，並在國內和國際會議上發表。
討論
CTS是一種高度流行的壓迫性神經病，其結果是正中神經分布出現明顯的感覺異常和麻木，特別是引起睡眠障礙的夜間症狀，造成巨大的社會經濟負擔。到目前為止，對於最佳治療方法仍無共識，非手術治療被普遍接受為輕、中度CTS的一線幹預。近幾十年來，人們對多種方法進行了研究和綜述，但其確切療效仍存在爭議。
在BMJ上發表的一項針對輕中度CTS的隨機對照試驗中，主動治療US (1 MHz, 1.0 W/cm2)應用於腕管以上部位，對照組應用無區別的假手術治療。23隨訪6個月時，74%接受積極治療的患者症狀得到滿意改善或完全緩解，顯著高於接受虛假治療的患者(20%)。神經電圖方麵，積極治療組DML和SNCV明顯改善，假手術組無明顯變化。通過積極治療，體檢時握力和手指捏力也有明顯改善。結果表明，超聲治療CTS療效滿意。
治療性超聲也可作為多幹預方法的一部分。部分研究比較了單獨使用夜間夾板與夜間夾板聯合治療性超聲治療CTS，但效果不同，研究設計和數據評分較低。Dincer等26發現聯合組在BCTQ-SSS、BCTQ-FSS (p<0.001)和疼痛VAS (p<0.001)方麵的改善明顯優於單獨夜間夾板組(p=0.043)。Baysal也報告了類似的結果等,59而Jothi和Bland，27Sim卡等28和很快等29發現治療性超聲可能沒有增加夾板治療CTS的好處。
據我們所知，本研究首次比較US治療組(US治療組)和夜間夾板(夜間夾板組)治療CTS的療效。更重要的是，我們將比較治療性US(治療性US+夜間夾板組)與單獨夜間夾板(夜間夾板組)在多幹預方法中的附加效果。在臨床上，與其他非手術治療(如壓迫性神經病變的藥物注射)相比，治療性超聲侵入性更小，更便宜，更安全，更便攜，如果證明有效，可以作為非手術治療的一部分提供給選定的患者。
近年來有一些正在進行的CTS治療臨床試驗，60 - 63我們的前瞻性隨機研究建議補充和增加這一相關和急需的科學努力。
倫理語句
病人同意發表
致謝
感謝上海交通大學跨學科創新人才培養基地和上海交通大學醫學院青年科技創新工作室的支持。
參考文獻
補充材料
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補充數據
這個網絡僅文件已由BMJ出版集團從作者提供的電子文件生產(s)，並沒有編輯的內容。
腳注
SC、YQ和ZS貢獻相當。
貢獻者SC、YQ和ZS是主要調查者。SC、YQ、YZ、WL、YZ、CF參與研究設計的製定。SC、YQ、YZ、WL、GS、JL、JW、WW、YZ、CF參與研究進行。SC, YQ, ZS和WL在CF的監督下起草了手稿。CF和YQ為申請和獲得資金做出了貢獻。所有作者都對稿件內容和批判性修改做出了貢獻，並批準了最終稿。
資金國家自然科學基金資助項目(8217090787,82002290);上海市工程技術研究中心及2020年上海市“科技創新行動計劃”專業技術服務平台項目(20DZ2254100);上海市申康醫院發展中心三年行動計劃項目(SHDC2020CR2039B, SHDC2020CR6019-002)市級醫院臨床技能與創新能力;上海市“科技創新行動計劃”生物醫學技術支持專項項目(20S31900300、21S31902300);上海帆船項目(No. 20YF1436000);Cast青年精英科學家資助計劃(No.;YESS20200153);上海醫藥衛生大學臨床研究中心(20MC2020001)。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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