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摘要
目標在美國醫療成本(尤其是住院和手術服務)持續上漲的情況下，更有效地管理供應鏈費用的策略迫在眉睫。在整個行業，“規模經濟”原則表明，較大的購買量應該對應較低的價格，因為“批量折扣”。即使這樣的規模優勢推動了美國醫療係統的合並，也不清楚它們是否正在實現，包括外科植入物等可能更容易受到成本低效率影響的專業產品。這項觀察性橫斷麵研究的目的是調查購買脊柱植入物的數量是否與支付的價格相關。
設置美國。
參與者基於脊柱植入物定價水平的市場數據來自行業植入物價格數據庫。應用過濾器縮小樣本，以包括基於程序數量、患者特征和地理考慮的可比機構。619個衛生係統(代表12 471個提供者地點)的屬性信息來自國家數據庫和分析平台。
主要結果測量為脊柱植入物支付的機構特定價格指數，正常化到全國平均價格點。
結果斯皮爾曼相關檢驗表明，購買量與支付的價格指數之間存在微弱的關係(ρ=−0.35,p<0.001)。多變量線性回歸調整了機構特征，包括醫院類型、負責任的護理組織狀態、支付人組合、地理位置、配備人員的床位數量、附屬醫生數量和患者吞吐量，也沒有顯示采購量與價格指數表現之間的統計顯著關係(p=0.085)。
結論全國供應鏈數據顯示，衛生係統為脊柱植入物支付的購買量和價格之間沒有顯著關係。這些發現表明，除了采購或患者數量之外，衛生係統向手術供應商支付的價格是由其他因素決定的，而且/或大型衛生係統沒有以一種持續實現最優定價的方式進行談判。
- 衛生政策
- 供應鏈
- 衛生經濟學和組織
- 質量改進
- orthopaedicsurgery
- 兒科
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本研究闡明了關鍵的醫療保健供應鏈問題，這是一個具有國際相關性的領域，但在同行評審文獻中曆來缺乏公開可用的數據。
關於談判過程或其他因素的信息很少，這可能會打亂每個機構的最終定價。
這項研究從代表美國各地數千個臨床站點的數百個醫療保健機構的大樣本中提取。
這項研究隻針對用於單一專門程序的植入物;未來的研究可以幫助驗證在其他手術環境下的觀察結果。
研究結果可以讓臨床醫生、管理人員、政策製定者和行業(包括美國和其他國家)了解影響醫療供應鏈效率的因素。
背景
在美國的醫療體係中，支出的增長速度是工資增速的兩到三倍，人均成本是世界上最高的。1 2在直接成本和間接工資減少之間，美國人平均每年在醫療保健上花費1.6萬美元。3.住院費用占總醫療費用的近三分之一，而且住院費用的增長每年都在加速。4
與醫療程序相關的費用是醫療係統的一個重要且不斷擴大的成本中心，與程序相關的費用的增長速度快於通貨膨脹率。5在每年近2000億美元的手術支出中，設備占了相當大的一部分;一些研究發現，醫療設備占美國醫院運營成本的近四分之一。6 - 8然而，醫療產品的價格變化仍然很普遍，而且相當大;9在這個國家，用於治療類似損傷的設備的相關費用可能高達六倍。10 - 13醫療器械——包括用於脊柱手術的器械——根據美國醫療研究與質量署(Agency for Healthcare Research and Quality)的數據，脊柱手術是美國“最昂貴的OR手術”，每年花費超過140億美元——因此成為醫療成本控製的關鍵目標。
醫院為降低這些成本所做的努力包括通過合並來利用規模優勢。14 - 16在通常的商業用語中，“規模經濟”原則規定，較大的購買量對應較低的采購價格，因為“批量折扣”。規模經濟指的是與規模經營相關的供應鏈成本優勢，在這種情況下，基礎設施成本可以“分攤”到更大規模的采購物資上。批發(而非現貨)采購就是這樣的情況。規模經濟可以降低邊際成本，因此可以為跨多個行業的供應鏈設計良好的公司提供競爭優勢。17 18
事實上，自2000年以來，衛生係統整合的趨勢明顯增加，在2010年《平價醫療法案》(Affordable Care Act)頒布後出現了顯著的上升。15在2012年至2018年期間，醫院所屬診所的醫生比例增長了70%以上，2018年總計近17萬人(占該國所有持牌醫生的44%)。19
然而，與醫院供應鏈在實現與規模經濟相一致的最優定價方麵的成功相關的證據仍然匱乏。6專業設備在實現規模經濟方麵可能麵臨特別的挑戰，因為這些產品曆來被認為不如主流設備可商品化。20.缺乏可商品化性會使最佳做法——如供應商整合——被證明可以降低20%或更多的成本——變得不利、不可行，或者兩者兼而有之。研討會此外，商品化的缺乏會導致價格的巨大變化:特別是脊柱植入物的價格可以在4到7倍之間波動，這取決於給定設備的位置、製造和使用情況。24日25日如此大的定價範圍意味著，像脊柱植入物這樣的專業設備可能容易受到非客觀因素的價格扭曲;在采用采購標準化的情況下，觀察到脊椎植入物節省了25%到40%。23日26日對不可商品化的認識也可能使與專業設備相關的支出更容易受到臨床醫生選擇的影響，這已被證明為供應鏈成本引入了顯著的可變性。8
簡而言之，雖然談判過程中除了數量之外的許多因素可能會影響(專業)醫療產品的價格，但數量和價格之間的關係強度在經驗上仍不清楚。本研究評估了全國市場數據庫中醫療保健係統的脊柱植入物購買量和支付價格之間的關係，假設購買量越高，支付的價格越低。
方法
樣本的編譯
衛生係統采購量和價格表現的信息來自Vizient的國家供應分析平台，並在訪問前匿名。醫院人口統計信息獲得了權威醫療保健公司(Framingham, Massachusetts, USA)的許可，這是一家提供醫療保健提供者數據的軟件公司。
為了比較醫療保健機構(HCOs)之間的脊柱植入物數量和價格，盲法數據彙總了來自619個Vizient成員組織的全國代表性樣本，代表了2020年4月19日至3月31日期間的12 471個提供者地點。然後，這些數據被過濾，隻包括購買脊柱植入物數據的HCOs，總共產生了105家組織。感興趣的變量包括:脊柱植入物、手術床的年度類別支出、年度類別支出超過10萬美元和超過300個手術床的HCOs。每個感興趣的協變量隨後被劃分為子類別。三個外圍機構的年度類別開支超過3 000萬美元，因此被排除在外。通過將不同規模的脊柱植入物購買交易歸一化，構建因變量價格指數，以評估相對價格表現，反映了總樣本內給定機構的相對價格表現。
患者和公眾的參與
沒有涉及患者或人群。
數據分析
Spearman相關檢驗評價種植體購買量與價格、購買量與價格四分位數之間的相關性。經統計定義為分類協變量的醫院參數調整後，多變量回歸評估年度采購量與支付價格指數之間的相關性。共線性評估，模型中所有變量的可變膨脹因子均低於10。分析在RStudio V.1.1.456 (Boston, Massachusetts, USA)中完成，雙側顯著性水平為0.05。
結果
樣本集包括102所來自美國各地的機構，並收集了樣本機構的特征信息(表1）.
脊柱植入物的購買量從20萬美元到2710萬美元不等，中位數為370萬美元。相對價格指數為5.8 ~ 90.2，平均值為54.7(±19.7)。在這102家機構中，采購量與價格指數之間的斯皮爾曼相關檢驗表明，相關係數(ρ)為- 0.35 (p<0.001) (圖1）.
總醫療保健組織(HCO)支出與脊柱植入物支付價格指數之間的相關性(由作者創建)。
分四分位數的分組分析顯示，第一個四分位數的價格指數中位數為62.8 (IQR=30.5)，這個四分位數的消費在20萬美元到140萬美元之間。第二梯隊的價格指數中位數為59.2 (IQR=40.0)，總消費在140萬美元至370萬美元之間。第三四分之一的消費者的價格指數中值為48.3 (IQR=20.6)，總消費在370萬美元至810萬美元之間。第四個四分位數的價格指數為48.3 (IQR=18.1)，總消費在810萬美元至2710萬美元之間。居於總開支第1 / 4位的院校，其物價指數明顯高於居於第3 / 4位的院校(p=0.03)及第4 / 4位的院校(p=0.03) (圖2）.
醫療保健組織(HCOs)脊柱植入物的價格表現，按總支出的四分之一分層(由作者創建)。
在多變量分析中，將價格指數與年度采購量進行比較，並根據所包含的特征進行調整表1．在該調整模型中，年度品類支出與價格指數之間的關係強度不顯著(p=0.085)。在考慮的所有機構特征中，與中大西洋區域相比，觀察到位於東南區域的機構與價格指數下降有統計學上的顯著關聯(p=0.007)。年門診量在15萬~ 499 999之間的機構與門診量在0 ~ 149 999之間的機構相比，其價格指數有統計學意義的上升(p= 0.026-0.044)。沒有其他機構特征與物價指數的增減有統計學上的顯著關聯(表2）.
討論
主要調查結果的陳述
這些研究結果表明，即使在購買量較高的情況下，美國各地的醫療保健係統似乎也沒有獲得與脊柱植入物規模相關的價格降低相關的擬議經濟優勢。在未經調整的線性回歸中，購買量與價格指數的關係在統計上顯著，但名義上不顯著;將製度特征納入模型後，統計顯著性消失。這些結果表明，在調整了機構特征後，脊柱植入物的價格指數並不是由購買量決定的。
當檢查按總支出按四分位數分層支付的價格時，雖然第一分位數支出的價格指數明顯高於第三和第四分位數，但沒有觀察到其他統計上顯著的關係。這表明，低於140萬美元門檻的類別消費可能比370萬美元及以上的類別消費帶來更高的價格——但前提是不考慮其他協變量。
在對各機構特征進行調整後，采購量與價格指數之間的關係不具有統計學意義。這表明，在考慮了機構特征之後，理論上的規模價格優勢在這個樣本中不再具體化。與價格指數具有統計相關關係的唯一機構特征是位於美國東南部的地理位置和門診就診的中級水平。這些結果表明沒有量價關係，不同於以前的單年研究，在更小的樣本中進行純量價相關性分析，沒有調整任何醫院的特點。25由於這是已知的第一個對醫院供應鏈規模經濟的定量評估，其中包括機構特征，觀察到價格優勢在調整了機構特征後消失，可能與未來有關國家醫療係統成本降低的討論有關。
至於地理位置對價格的影響，醫療保險和醫療補助服務中心以前的分析發現，外科植入物的價格因地區而有很大差異。27植入物價格的一個主要考慮因素是手術供應商的相對市場集中度，這影響了醫療機構與設備供應商的談判能力。28截至2016年的分析表明，與其他地區相比，東南部地區相對集中，但可能存在額外的當地因素——比如與脊柱手術的可獲得性有關的因素——導致該地區衛生機構不成比例的談判能力，從而壓低植入物價格。29
每年門診就診人數提供了整個機構規模的代理估計。更高的年度門診次數表明，一個特定的機構有更大的區域存在，因此，理論上，更大的議價能力與供應商。17因此，從理論上講，門診人次越少的機構，其議價能力就越低，因此其價格也就越高。然而，目前尚不清楚為什麼門診就診的數量——而不是住院手術或出院的數量——會降低脊柱植入物的價格。先前的分析發現，事實上，醫院係統的規模並不是醫院成本的可靠預測指標，包括外科植入的費用。15 30
與主題的一般上下文的關係
綜上所述，多變量分析的結果表明，在特征相似的機構之間，年度購買量再次不是脊柱植入物價格指數的統計顯著決定因素。這與之前的分析一致，即規模的增加本身並不是支付價格下降的一致預測因素。15 30事實上，Robinson及其同事的開創性工作表明，對於全髖關節置換術，60%的植入物成本變化與醫院內部的變化有關，而不是歸因於患者或醫院的特點。31
在本分析中觀察到的結果可能有多個潛在的原因。32 33推動這些結果的一個考慮因素與衛生係統維護的供應商數量有關，這可能在衛生係統的談判能力中發揮作用。衛生係統維護的供應商數量可能與外科醫生對特定設備的偏好有關。34此前的研究發現，“醫生偏好產品”(醫生的使用決定對價格相對不敏感的專業產品)的價格節省通常高於可互換的商品。35這意味著，由眾多供應商生產的專門設備的產品類別，每一個都具有獨特和定義的特征，可能更容易受到成本變化的影響，原因不隻是采購規模。
本研究分析的數據顯示，脊柱植入物類供應商的平均數量為16家，而供應商的最大數量為47家。外科醫生對特定供應商或植入物的偏好可能會對衛生係統的談判能力產生不利影響，因為它會在許多供應商之間“分散”較薄的總體容量。因此，大量的外科手術供應商可能會浪費潛在的成本和/或通過批量采購獲得的談判優勢。36此外，外科醫生的偏好可能導致合同更昂貴的植入物。37
第二個考慮的領域是使用本地談判，而不是使用團購組織(GPOs)。38參與GPO可以提供一種戰略，通過彙集整個衛生係統的采購量來提高合同談判中的買方力量:一些研究表明，通過參與GPO產生的成本節約高達18%。38-42事實上，近年來，衛生係統已經發現了這些優勢:截至2014年，98%的衛生係統為其采購需求的一部分參與了全球采購組織。41
然而，即使大多數衛生係統為其某些采購需求參與了GPOs，當地主導的談判仍然很常見:根據這裏的數據，80%的脊柱植入物量是在當地談判完成的。“議價能力”——格倫南將其定義為一種“企業特定能力”，在醫院之間存在顯著的異質性，隨著學習和/或組織變化而變化——是跨業務部門確定成本的關鍵;此前專門針對醫療保健的研究發現，議價能力解釋了超過四分之三的價格變化。43
對臨床醫生、管理人員和未來研究的啟示
本研究的研究結果表明，雖然由當地領導的談判可能在創造最佳價值方麵發揮作用——如果以原則性和臨床為中心的方式進行，由當地領導的談判可能會節省成本——但專業產品類別的節約最大化可能不能僅通過當地采購量來實現，而不是通過戰略談判和/或GPO參與。37 41 44-46因此，HCO通過GPOs參與區域和/或國家談判努力是否能夠為脊柱植入物和其他設備實現更好的購買價值，這是一個需要進一步研究的重要領域。38
總的來說，有幾個機會可以幫助獲得與規模經濟相關的潛在成本節約。其中一項戰略涉及擴大衛生係統供應鏈設計和維護方麵的證據，包括合並或保留其他供應商。研究表明，與以前使用的高成本設備相比，當提供低成本的替代品時，大多數整形外科工作人員都表示對這種節省成本的替換感到滿意。47低成本的替代設備，即使是替代品牌，在全膝關節置換術等手術中也顯示出了良好的效果。48簡化手術供應鏈也可能有降低風險的機會，這本身就是高可靠性組織的共同目標。
第二個策略是優化與gpo的機構關係，以最大限度地節約成本。第三個策略是增加使用這些植入物的外科醫生的成本透明度。當涉及到植入物和手術器械時，外科醫生和合作部門應該得到關於結果和成本的數據，並納入一個協作的、知情的決策過程。49
研究的不足之處
本研究的局限性包括與數據庫研究性質相關的因素。這裏使用的數據庫很少涉及談判過程或其他可能影響每個機構最終定價的因素。這些因素可能包括機構聲譽/品牌、專門程序的當地HCO市場密度、國家臨床領導者的存在、機構人員和供應商之間已有的關係，或內部供應鏈部門的健壯性等考慮因素。數據基也載有關於某一機構相對於同類競爭對手和當地市場密度的區域存在情況的有限資料;由於數據在分析之前是匿名的，所以不可能進一步列舉這些細節。考慮到這個問題，我們選擇了我們認為能夠代表大區域存在的訪問量閾值。雖然在多家醫院提供專業治療的城市中心，較高的客流量可能不能完全反映區域存在，但我們假設，在大多數區域，這裏選擇的閾值將準確地近似於區域存在。此外，雖然這裏使用了許多醫院規模和病人護理量的指標，但沒有具體的關於兒科脊柱手術數量的信息。雖然醫院的總體規模可能與兒科脊柱手術的數量相對應，但應該注意的是，專注於此類手術的專業中心可能是這一規則的例外。此外，由於價格指數的性質，有可能價格指數的相對差異較大，反映了價格指數的絕對差異較小，或反之亦然。 Furthermore, given price and volume are not, in all cases, completely independent—for example, due to the nature of insurance reimbursement structures in this country, lower volume institutions may pay higher prices for devices if they believe these prices will be covered regardless—the potential for statistical anomalies such as reverse causality cannot be completely ruled out in this analysis. Future studies can help parse the relative independence and directionality of this volume-price relationship. Lastly, this study only addressed implants used for a single set of procedures, and thus, future studies can help validate the observations made here in other surgical settings.
結論
總之，對行業供應鏈數據的分析顯示，醫療係統采購量和脊柱植入物價格之間的相關性極小。這些發現表明，除了購買量之外，還有其他因素決定了支付價格，而且/或大型醫療保健係統可能無法成功協商以實現最優定價或“批量折扣”。在醫療保健成本持續上升的背景下，特別是住院和外科服務，控製過多的供應鏈費用的策略是迫切需要的。未來對供應鏈結構和與支付價格相關的因素的研究可以幫助衛生係統實現優化其設計的機會，以促進低成本，同時保持高水平的患者護理。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
不適用。
致謝
團隊非常感謝LN、JL和VR對這個手稿的概念化、起草和修改所做的貢獻。團隊也要感謝TK和SH對這篇手稿的概念化和數據獲取的貢獻。
參考文獻
腳注
貢獻者所有作者都對論文的構思、結果的解釋以及稿件的寫作和/或編輯做出了貢獻。EMC和KHM收集和處理數據。NAS分析了這些數據。EMC和KHM對數據進行了解釋，並撰寫了第一版手稿。AC、JKW和KGS提出了該研究的概念，幫助解釋了數據，並對手稿的修訂做出了貢獻。公斤:擔保人。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。