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流行病學
原始研究
先天性梅毒的空間風景在巴西在2007年和2018年之間:一個生態研究
  1. Iaron Seabra1,
  2. 格倫達羅伯塔奧利維拉Naiff費雷拉1,
  3. 威廉·索倫森2,
  4. Carmem奧利維拉1,
  5. Andressa Tavares Parente1,
  6. Elucir Gir3,
  7. Renata卡琳娜裏斯3,
  8. Rosangela Aparecida Pimenta法拉利4,
  9. 伊利亞Botelho1
  1. 1護理研究生課程,聯邦大學的帕拉,貝倫,帕拉、巴西
  2. 2健康與運動學係,得克薩斯大學泰勒,泰勒,德州美國
  3. 3護理學院,聖保羅,小溪Preto、巴西
  4. 4護理部,Londrina州立大學,Londrina,巴拉那河、巴西
  1. 對應到伊利亞Botelho;ebotelho在{}ufpa.br

文摘

客觀的分析先天性梅毒的流行病學風景(CS)在巴西使用空間分析技術。

設計生態研究。

設置本研究是在巴西進行的

樣本總共151 601 CS和通知情況下通知疾病信息係統從2007年到2018年從歲兒童0-23月,從母親生活在巴西出生納入本研究。

主要結果測量CS發病率的計算是通過三元組(2007 - 2010,2011 - 2014和2015 - 2018年)為所有巴西市Boxcox轉換後刪除不符值。轉換後的利率通過莫蘭的空間自相關分析,內核被估計的密度和空間掃描。

結果從2007年到2018年,在巴西地區CS發病率增加。巴西的CS向內部擴散,和更高的擴張是注意到在2015年到2018年之間。極大地影響了CS的直轄市是那些擁有高移民的人,如與其他國家接壤的和旅遊城市。累西腓,Campo Grande,裏約熱內盧阿雷格裏港和瑪瑙斯首都最大的空間和時空的風險。

結論這項研究提供了援助,衛生當局對抗CS在巴西。更多的投資是必要的產前護理質量關注孕婦和她們的伴侶充分保證其對性傳播疾病預防資源的訪問。

  • 流行病學
  • 公共衛生
  • 熱帶醫學

數據可用性聲明

合理的請求數據。所有的數據都可以在合理的請求到相應的作者。

http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen - 2021 - 058270

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    這項研究的優勢和局限性

    • 這是第一個研究顯示的真正流行病學風景先天性梅毒(CS)在巴西使用強大的空間分析技術。

    • 全球和本地莫蘭分析用來確認高壓流行病學區域CS。

    • 核密度估計的分析來驗證在巴西CS的方向擴張。

    • CS的空間和時空風險區域被確定通過空間掃描分析。

    • 這項研究是有限的CS漏報情況下由於使用二級數據,可以暗示CS發病率可能高於的顯示。

    介紹

    先天性梅毒(CS)是一個全球公共衛生問題和產前護理質量的一個重要指標,因為它發生的母嬰傳播梅毒螺旋體細菌。CS可導致流產、先天畸形、死胎或圍產期死亡大約40%的感染孩子。1CS是可以預防通過適當的藥物治療的孕婦,最近,擴大檢測梅毒快速測試的可用性。然而,CS居高不下的發病率在發展中國家或欠發達國家,發達國家正在增加,2如美國,它增加了237.5%的新病例在2010 - 2018年間(2010年387例和1306例,2018年)。3

    2007年,世界衛生組織推出了母嬰傳播(EMTCT)項目消除CS,建立篩查的實施和及時的治療後的孕婦梅毒診斷和維護控製。4的主要目標是減少CS 50例,或更少,在2030年每100 000居民。有趣的是,在西半球,隻有,古巴,安圭拉島,安提瓜和巴布達,百慕大、開曼群島、Monserrate和聖基茨和尼維斯根除CS。5然而,巴西遠未達到消除CS。

    巴西是一個簽約國EMTCT,實現其戰略行動議程CS的減少。這些戰略行動加強初級衛生保健網絡與健康促進,預防、治療和監測活動基於世衛組織衛生指標認可。巴西不僅沒有根除CS,但是這種疾病的控製似乎不可逾越的。在過去的10年中,CS發病率增加了182.76%(2009:2.1×1000活產,2019:8.2×1000活產)其次是兒童死亡率的增加引起的CS, 208.33%(2009: 2.4人死亡100×000活產,2019:7.4×100 000活產)。6政策已經實施打擊CS在巴西,比如鸛網絡計劃在2011年,2012年在產前梅毒的快速測試和削減戰略行動議程梅毒2016年在巴西。72019年,在所有巴西各州的首府,CS檢出率低於檢測孕婦梅毒的6暗示可能實施的政策的影響。然而,盡管在孕婦梅毒測試在巴西的百分比從2012增加到2018(2012年):84.3%,2018:95.3%),覆蓋6和產前護理訪問減少(2012年):89.1%,2018:77.8%)。8在巴西,產前的質量和獲得艾滋病毒和梅毒測試直接與城市相關的人類發展指數(HDI)。人類發展指數高,產前服務的高質量和高梅毒測試。9日10

    在對抗CS,其流行病學風景應該首先確定。在這種背景下,空間分析技術是有用的工具的可視化領域流行病學壓力和較高的關聯研究現象的社會政治和經濟因素導致的問題。11日12結果生成的空間分析提供信息,衛生當局評估已經實現策略和可能實施新的。

    盡管問題的相關性,進行文獻回顧和描述符“母嬰傳播”,“梅毒”,“先天性梅毒”和“空間分析”隻返回兩個研究進行了全國和他們在巴西;其中一項研究僅使用空間掃描分析,13而另一方認為巴西各州的單元分析。14因此,對於更深入地理解在巴西CS的流行病學資料,本研究采用空間分析考慮市為單位的分析。在這裏,我們分析了CS發病率的分布和空間自相關,CS和空間的擴張和時空CS的危險地區。

    方法

    設置和設計

    這個生態研究使用數據從巴西法定傳染病信息係統(dni)。巴西是南美洲最大的國家大陸土地麵積的8 510 345 538 km²,估計有213 330 250人口生活在26個州,01聯邦地區和5568個城市。巴西利亞是巴西的首都。巴西領土分為五個區域,即北或巴西亞馬遜地區,東北、中西部地區,東南和南部(圖1)。巴西排名第84位的人類發展指數(0.765)。15巴西的人類發展指數差異也可以注意到,在北方地區特別是人類發展指數最低(0.719)。東南地區初級衛生保健網絡的覆蓋率最低(50.99%),和北方地區產前援助覆蓋率最低(55.3%)。16

    Map of Brazil. The Brazilian Province capitals are in red colours.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖1
    圖1

    巴西的地圖。巴西省首府是紅色的顏色。

    病人和公眾參與

    涉及任何病人。

    研究人口和變量

    研究人群包括所有通知的CS dni從2007年到2018年,23個月的兒童年齡和從母親居住在巴西出生的。的標準診斷CS包括適合的情況下的一個或多個下列情形的孩子:滴定提升非密螺旋體檢測;反應性非密螺旋體檢測經過6個月的年齡和滴定法在非密螺旋體檢測高於母親。6此外,胎死腹中CS和死產的通知母親患有梅毒被認為是。

    收集到的數據是在2021年5月,收集所有變量在Departamento de Informatica Sistema整合de Saude (DATASUS)網站(https://datasus.saude.gov.br/)。DATASUS負責提供巴西統一醫療體係(SUS)的信息和計算係統幫助巴西衛生當局計劃和執行衛生幹預措施改善人們的健康。收集以下變量:孩子的年齡,母親的居住城市,年的通知和年度的死產數量。數據聚合的城市和地區。收集後,數據在Microsoft Office Excel 365雙重檢查(美國微軟公司,聖羅莎,CA)和所有冗餘被移除。CS發病率是分析變量。

    為了避免年度變化,我們計算了CS發病率所有直轄市段(2007 - 2010,2011 - 2014,2015 - 2018)考慮到母親的居住城市。微積分,CS報告為每個時期的數量除以各自的死產。結果是然後乘以1000。

    應用空間分析之前,我們使用CS發病率的Boxcox變換消除不符值通過使用RStudio V.1.4軟件(RStudio,華盛頓,美國)。17然後,分布和自相關分析的發病率在ArcGIS V.10.1(美國,美國加州Redland)。空間自相關分析,全球莫蘭指數(我),其次是本地空間協會(LISA)指標。計算我與999年,我們使用了女王W接觸矩陣排列,和鄰近城市被認為是與共享邊界和節點。隻有我s和p≤0.05被認為是一個空間依賴。

    全球莫蘭指數範圍從−1比1。值大於0表示直接相關,0表示不存在自相關,值小於0表示間接相關。麗莎地圖指出的位置空間集群,被歸類為高或新低發病率(直接相關),和低或高低(逆自相關)。

    驗證CS的方向擴張在巴西,我們使用了核密度方法TerraView V.4.2.2 (INPE,聖保羅,聖保羅,巴西)采用自適應帶寬和四次內核平滑函數。我們認為市為單位的分析。該方法估計的密度如何一個特定的事件發生在一個領域可以影響鄰近的地區。事件發生近彼此獲得更大的重量比發生在遙遠的空間點。

    確定風險領域CS,我們使用空間和時空風險分析通過使用SatScan V.9.7軟件(美國Kulldorf、劍橋、MA)通過離散泊鬆模型。18以下條件被認為是空間風險分析:非重疊區域風險,最大風險麵積等於暴露人口的50%和危險區域循環格式和999複製。我們使用同一時空的風險標準,多年來的準確性和考慮到最大時間風險麵積等於50%的研究。相對風險的地區(RR)≥1和p≤0.05被認為是CS的危險地區。

    結果

    從2007年到2018年,151歲的601例兒童CS 0-23月齡是情報總監報告。圖2顯示了空間分布的北Boxcox-transformed CS發病率(圖2 a - c)、東北(圖2 d e),中西部(圖2胃腸道),東南(圖2 j-l)、南(圖2 m-o巴西地區)。CS擴大在所有地區市位於大西洋沿岸,內部和周邊秘魯、玻利維亞、蘇裏南、圭亞那。此外,引人注目的CS的影響是在2015年和2018年之間的所有地區。

    Spatial distribution of the congenital syphilis incidence rates per quadrennium in Brazilian regions: North (figure 1A–C), Northeast (figure 1D–F), Midwest (figure 1G–I), Southeast (figure 1J–L) and South (figure 1M–O).
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖2
    圖2

    空間分布的先天性梅毒發病率每四年在巴西區域:北(圖1 a - c)、東北(圖1 d-f),中西部(圖1胃腸道),東南(圖1 j-l)、南(圖1 m-o)。

    圖3顯示了麗莎的地圖。在北部地區(圖3 a - c),全球莫蘭我第二個和第三個時期是統計學意義(2008 - 2010年:我= 0.04,p = 0.09;2011 - 2014:我= 0.10,p < 0.001;2015 - 2018:我= 0.06,p = 0.03)。在第一個時期,發病率高CS集群中觀察到玻利維亞接壤的城市和南帕拉州。在第二和第三階段,觀察高集群在帕拉州的南部和中部和北部托坎廷斯河的部分在線補充圖1藍和紅框)。

    LISA map of the congenital syphilis incidence rates per quadrennium for each Brazilian region: North (figure 2A, B and C), Northeast (figure 2D, E and F), Midwest (figure 2G, H and I), Southeast (figure 2J, K and L) and South (figure 2M, N and O). LISA, Local Indicators of Spatial Association.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖3
    圖3

    麗莎的地圖先天性梅毒發病率每四年的每個巴西區域:北(圖2 a、B和C)、東北(圖2 d, E, F),中西部(圖2 g H和I),東南(圖2 j, K和L)、南(圖2 m, N和O)。麗莎,局部空間關聯指標。

    在東北地區(圖3 d, E, F),一個重要的空間自相關是在所有時期(2008 - 2010年:我= 0.06,p < 0.001;2011 - 2014:我= 0.05,p < 0.001;2015 - 2018:我= 0.03,p = 0.01)。高發病率CS集群被觀察到在美國大西洋沿岸地區的直轄市北裏奧格蘭德和西阿拉的所有時間(在線補充圖1罪犯藍和紅框),在城市內部的塞爾希培和Piaui在第一時期(在線補充圖1 b綠色和紫色的框),在阿拉戈斯在第二時期(在線補充圖1 c在第二(綠框)和巴伊亞在線補充圖1 c紫色框)和第三期(在線補充圖1 d綠色和紫色的框)。

    在中西部地區(圖3胃腸道),一個重要的空間自相關是在所有時期(2008 - 2010年:我= 0.12,p = 0;2011 - 2014:我= 0.15,p < 0.001;2015 - 2018:我= 0.18,p < 0.001),組集中在南馬托格羅索州州的城市主要集中在巴拉圭邊界。

    在東南地區(圖3 j-l),所有時間顯示統計學意義空間自相關(2008 - 2010年:我= 0.12,p < 0.001;2011 - 2014:我= 0.11,p < 0.001;2015 - 2018,我= 0.11,p < 0.001),和空間聚合發生在裏約熱內盧州的沿海地區和聖埃斯皮裏圖(在線補充圖1 eg藍框)在所有時間,聖保羅州的第二和第三期。此外,聖保羅提出集群在城市的內部狀態。

    在南方地區(圖3 m-o),一個重要的空間自相關是在所有時期(2008 - 2010年:我= 0.09,p < 0.001;2011 - 2014,我= 0.08,p < 0.001;2015 - 2018,我= 0.05,p < 0.001)。高發病率集群觀察在所有時間在南裏奧格蘭德狀態,由其資本形成阿雷格裏港,鄰近的城市。在過去的時期,額外的集群中觀察到的南裏奧格蘭德州西南巴拉那河和聖卡塔琳娜州(在線補充圖1 h藍和紅框)。

    圖4顯示內核密度分析的結果在研究期間。在北方地區(圖4 a - c),CS擴大在北部和東南部對位和托坎廷斯的北部和中部部分。在東北地區(圖4 d-f),CS擴大在美國海岸向直轄市的內部。在中西部地區(圖4胃腸道),CS擴大市與玻利維亞和巴拉圭接壤的南馬托格羅索州的狀態。在東南地區(圖4 j-l),CS的擴張的方向發生在相同的東北地區發生同樣的人注意到。在南部地區(圖4 m-o),CS擴大在南裏奧格蘭德市在其資本和市政當局與阿根廷接壤。在第三節,CS擴張在聖卡塔琳娜州和巴拉那河。

    Kernel maps of the congenital syphilis in the Brazilian regions: North (figure 3A–C), Northeast (figure 3D–F), Midwest (figure 3G–I), Southeast (figure 3J–L) and South (figure 3M–O).
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖4
    圖4

    內核先天性梅毒在巴西的地圖區域:北(圖3 a - c)、東北(圖3 d-f),中西部(圖3胃腸道),東南(圖3 j-l)、南(圖3 m-o)。

    圖5演示了結果的空間和時空掃描CS巴西地區的風險。最高的城市空間風險包括Augustinopolis、托坎廷斯河(RR = 9.82;p < 0.001;圖5一個和在線補充圖2紅色框)、累西腓和城,伯南布哥(RR = 5.8;p < 0.001;圖5 b和在線補充圖2 b黃色框)、Campo Grande及周邊地區、南馬托格羅索州(RR = 2.76;p < 0.001;圖5 c)、裏約熱內盧和周邊地區(RR = 3.73;p < 0.001;圖5 d和圖2 c在線補充黃色標記多邊形),和阿雷格裏港,南裏奧格蘭德(RR = 6.49;p < 0.001;圖5 e和在線補充圖2 d藍框)。最高的區域時空風險包括瑪瑙斯(RR = 5.14;p < 0.001;圖5 f)、城、累西腓(RR = 7.82;p < 0.001;圖5克和在線補充圖3藍框)、市在馬托格羅索州的南部子午線(RR = 4.04;p < 0.001;圖5 h),裏約熱內盧和周邊城市的城市(RR = 4.77;p < 0.001;圖5我),南部地區涉及Alvorada Canoas阿雷格裏港,南裏奧格蘭德(RR = 8.28;p < 0.001;圖5 j)。

    Spatial risk maps for the congenital syphilis spatial in the North (figure 5A), Northeast (figure 5B), Midwest (figure 5C), Southeast (figure 5D) and South (figure 5E) and spatiotemporal risk maps in (figure 5F), Northeast (figure 5G), Midwest (figure 5H), Southeast (figure 5I) and South (figure 5J) Brazilian regions.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖5
    圖5

    空間先天性梅毒的風險地圖空間在北方(圖5一個)、東北(圖5 b),中西部(圖5 c),東南(圖5 d)、南(圖5 e)和時空風險地圖(圖5 f)、東北(圖5克),中西部(圖5 h),東南(圖5我)、南(圖5 j巴西地區)。

    討論

    這項研究顯示,巴西和CS的領土擴張的空間異質性CS發病率在巴西地區。巴西是一個簽約國EMTCT政策,盡管策略實現的SC,我們的結果表明巴西遠未得到CS消除。然而,在中國,實現EMTCT之後,梅毒篩查、感染控製和藥物治療的孕婦在產前護理擴展及其合作夥伴。因此,在2010年至2016年之間,CS病例數下降了59.89%(2010年11 347例和4552例,2016年)。19

    因為它是一個生態研究中,我們不能要求CS和人口群體或其他社會現象之間的因果關係。此外,我們必須考慮,巴西SC流行病學風景可能更糟糕的是由於漏報情況。此外,我們的研究沒有考慮COVID-19大流行疫情對CS風景的影響和健康問題社會決定因素的影響在其空間變化。因此,未來的研究應該考慮使用時間分析和空間回歸技術。

    盡管產前的覆蓋範圍的擴張在巴西和畢竟政策對CS,產前服務的質量仍然很低。許多孕婦梅毒病例診斷晚;201年孕婦781例梅毒病例的38.1%,據報道,情報總監,2019年被發現在prepartum或產後。6一項研究在661產後婦女從南馬托格羅索州的狀態顯示,隻有28.3%的孕婦接受了性病研究者實驗室測試來檢測梅毒在妊娠晚期,盡管衛生部建議至少三個考查人們在第一保健出席,另一個在第三階段的開始,另一個在孕前谘詢。20.

    在米納斯吉拉斯,從2009年到2019年,妊娠的發病率和CS平均percentual年度增長36.7%和32.8%,分別顯示在產前梅毒治療失敗。21西阿拉在亞馬孫,聯邦地區,聖埃斯皮裏圖,裏約熱內盧和南裏奧格蘭德,43%的婦女接受了妊娠期梅毒的診斷進展CS, 59%的人得到足夠的治療,25%是未經治療的治療,隻有7.9%的夥伴。22這個治療的比例遠低於世界衛生組織推薦為促進治療≥95%的孕婦患有梅毒。4

    空間自相關分析顯示一個空間異質性的CS發病率最高的城市流行病學的壓力是最大的流人,如與其他國家接壤的城市。在北方地區,市南部的帕拉正在經曆經濟擴張引起的采礦業的發展,水電站建設,吸引了大量的移民找工作。東北和東南部沿海地區的城市吸引大量遊客的海灘和自然美景。同樣,在美國,加州州佛羅裏達、得克薩斯、亞利桑那州和路易斯安那州負責70%的CS通知,和提到的前三個國家的移民率最高的國家。23一項研究表明,與其他國家接壤的省份在中國有高梅毒、艾滋病和淋病發病率。24

    內核分析顯示全國的interiorisation CS, 2015年和2018年之間更明顯。雖然它能表明CS的擴張,我們需要考慮情況下檢測和通知係統的改善結果的行動中實現巴西鸛網絡,2011年,25和減少的戰略行動議程先天性梅毒2016年在巴西。26然而,在此期間,2014年和2017年之間的全球短缺青黴素可能促進了CS的增加在巴西。27在裏約熱內盧,在2013年至2017年之間,青黴素的缺乏導致了CS的風險增加2.3%。28 29

    空間掃描表明,巴西累西腓州首府,Campo Grande,裏約熱內盧阿雷格裏港和瑪瑙斯最大的城市空間和時空的風險。先前的研究發現這些資本增長比例最高的CS,妊娠期梅毒的主要診斷prepartum和產後時期,與未經處理的合作夥伴。在這些國家,瑪瑙斯站的比例最低的婦女參加了產前護理。30.減少青黴素股票可能直接與時空關聯的風險CS 2016年和2018年之間在這些國家,支持先前的研究結果在裏約熱內盧。28

    CS是可以預防通過促進更好的孕婦的產前護理質量,在妊娠前三個月開始產前護理,觀察及時診斷、監控在整個妊娠期,更安全的性行為和練習適當治療的孕婦及其合作夥伴。因此,初級衛生保健的報道應該增加,集中在過程的人超出了生物醫學模式。此外,診所提供快速測試和青黴素應該保障除了培訓護士,和實施,青黴素政府對孕婦與反應的結果。巴伊亞進行的一項研究支持CS的反應增加產前的覆蓋範圍的擴張,強調提高監測質量的重要性的孕婦。31日

    然而,更多的增加產前覆蓋麵和提高其質量,有必要促進社會公平與CS。CS的新生兒患病率更高社會脆弱的母親。這些女性獲得信息和較低,因此,低性傳播疾病及其預防知識形式。22在烏拉圭,CS檢出率較高的孕婦中緊隨其後的是公共衛生係統比在私人。此外,大多數的母親被診斷為CS的孩子教育水平較低和參加了不到五產前護理。32在意大利北部的一個省,梅毒患病率高移民婦女中大多數人接受診斷。33從2008年到2015年,巴西東北部地區的梅毒流行趨勢在那些孕婦與低教育水平,年齡在15 - 19歲,黑色/棕色膚色。34另一個國家的研究顯示高覆蓋率的六個或更多的產前護理訪問中富裕的婦女和那些生活在城市地區。35因此,衛生專業人員應該被訓練來實現在產前護理訪問加強生殖健康教育的重要性,在性交防腐劑的使用,他們的梅毒篩查,避免CS和伴侶的治療。此外,由孕婦和訪問他們的伴侶預防、診斷和治療資源必須保證。

    這項研究提供了健壯的補貼巴西衛生當局對抗CS指示最大的地區幹預需求。考慮到CS是一種可以預防的疾病,最近的聯邦資金變化初級衛生保健在巴西可以改善孕產婦和兒童健康指標。最近,巴西衛生部啟動了Previne巴西政策,將資金轉移到城市基於他們的健康指標,如孕婦的比例至少有6個產前護理訪問,和孕婦的比例進行梅毒和HIV測試。36

    數據可用性聲明

    合理的請求數據。所有的數據都可以在合理的請求到相應的作者。

    倫理語句

    病人同意出版

    倫理批準

    不適用。

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    補充材料

    腳注

    • 調整通知本文在線自出版以來一直糾正。合作者的名字發表不正確,應該是“Renata卡琳娜裏斯”而不是Renata卡琳娜卡琳娜裏斯。

    • 貢獻者研究設計:是,GRONF和EB;研究行為:是和EB;數據收集:和EB數據分析:海爾哥哥;數據解釋:是,GRONF和EB;文稿起草:GRONF是WS,有限公司,ATP,如RKKR RAPF;批準的最終版本的手稿:所有作者。EPB的擔保人是整體研究的內容

    • 資金本研究支持的Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de含量比在格蘭特號碼88881.200527 / 2018 - 01,PROCAD-AM。

    • 地圖免責聲明包含任何地圖(包括其中任何邊界的描述),或任何地理區位參考,並不意味著任何意見的表達的BMJ關於任何國家的法律地位,領土,管轄區域或部門。任何這樣的表達式仍然是完全相關源和不了BMJ的支持。地圖提供了沒有任何類型的保證,明示或暗示。

    • 相互競爭的利益沒有宣布。

    • 病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告或傳播本研究計劃。

    • 出處和同行評議不是委托;外部同行評議。

    • 補充材料此內容已由作者(年代)。尚未審查由BMJ出版集團有限公司(BMJ)和可能沒有被同行評議。任何意見或建議討論僅代表作者(年代)和不了BMJ的支持。和責任起源於BMJ概不負責任何依賴的內容。內容包括任何翻譯材料,BMJ並不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南,術語,藥物名稱和藥物劑量),和不負責任何錯誤或遺漏引起的翻譯和改編或否則。