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介紹心髒手術後譫妄的發生率居高不下和譫妄有很大負擔短期和長期的結果。多種原因會引起譫妄發生,它已經提出,睡眠障礙可以是其中之一。保持低劑量的晝夜節律與隔夜注入dexmedetomidine已被證實能夠降低發生在老年患者進行非心髒手術後譫妄。然而,這些結果仍有爭議。本研究的目的是為了證明睡眠誘導的實用性在一夜之間注入dexmedetomidine防止心髒手術後譫妄。
和分析方法Dexmedetomidine心髒手術後譫妄的預防是一個研究者發起的,隨機,安慰劑對照,平行,多中心,雙盲試驗。九個中心在法國將參與這項研究。接受心髒手術病人65歲或以上的老人,將參加這項研究。幹預開始在0天(手術)的日子,直到重症監護室(ICU)放電;治療管理從20:00在第二天喂飼。注入率是由治療護士或醫生修改,客觀裏士滿風潮和鎮靜評分從−1 + 1。主要結果與混亂發生譫妄評估評估方法ICU在手術後7天每天兩次。二次結果包括攪拌相關事件的發生率、自身的睡眠質量、認知評價手術後3個月和術後3個月的生活質量。樣本大小是348。
道德和傳播這項研究是由法國中央批準所有參與中心倫理委員會(拉西德保護des法國人Ile VI,注冊號2018-000850-22)。結果將提交發表在同行評議的期刊。
試驗注冊號碼NCT03477344。
- 精神錯亂
- 心髒手術
- Dexmedetomidine
- 重症監護
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本研究的優點和局限性
心髒手術後Dexmedetomidine預防精神錯亂的審判是一個研究者發起的,多中心,雙盲隨機對照試驗。
研究人口是一個代表性的患者接受心髒手術。
譫妄與混亂隻會評估評估方法重症監護室(ICU)每天兩次在手術後7天。
一個主要的限製是,病人隻能接受分配的治療在ICU停留。
本研究的樣本容量的計算是基於高度可變的術後譫妄發生率在先前的研究發現,暴露研究動力不足如果譫妄的發生率低於預期。
介紹
心髒手術後譫妄的發生率高,-55%,20%的速度1 2根據研究。譫妄的特點是急性發作的精神狀態的變化與波動的注意力不集中,缺乏組織思考和改變的意識水平。在重症監護室(ICU)設置,篩選工具使護理人員準確地診斷精神錯亂。中篩選工具,最可靠的和廣泛使用的混亂評價方法是重症監護室(CAM-ICU)。CAM-ICU容易執行由護理人員和研究人員,具有良好的敏感性和特異性。3三種亞型的譫妄通常描述:平靜,激動或混合譫妄。
譫妄有獨立的負麵影響的結果。無論亞型,譫妄與短期不良事件相關聯4(例如,長時間的滯留時間,長期機械通氣和agitation-related事件),更糟糕的是長期的結果。5因此,ICU的患者譫妄可能體驗認知障礙和更高的發病率和死亡率在ICU出院後的幾個月。6
因此關鍵的預防、診斷和治療ICU患者精神錯亂。如果診斷容易通過篩查工具,隻有一些幹預了預防和治療譫妄的功效。幾個藥理策略來預防和治療譫妄測試在過去的10年。然而,方法論的限製和有爭議的結果不允許製定高檔的建議。由於缺乏預防或治療譫妄的功效測試治療到目前為止,指導方針不支持使用任何藥物來治療或預防精神錯亂。因此,當前的指導方針支持使用後備治療來防止精神錯亂而突出的低質量證據。7號到9號
雖然在ICU睡眠障礙是常見的,與譫妄的因果關係還有待證實。一些生理研究表明睡眠剝奪之間的聯係,炎症和譫妄。10此外,架構和晝夜節律睡眠障礙已被證明在所有生理功能產生負麵影響。11睡眠和晝夜節律在ICU患者嚴重受損,似乎至關重要的預防和治療這些患者的睡眠障礙。Dexmedetomidine鎮靜與神經生理學模式更類似於正常的睡眠模式12與其他分子如γ-氨基丁酸(GABA)受體受體激動劑。因此,dexmedetomidine似乎有效地恢複生理ICU患者的睡眠。13巴裏和同事報道最近在網絡薈萃分析研究dexmedetomidine可以減少發生譫妄的選擇病人的人口。14此外,在一個隨機安慰劑對照試驗,15隔夜預防低劑量的dexmedetomidine譫妄發生率下降65歲及以上的患者,進行非心髒手術後承認ICU。在這項研究中,甚至dexmedetomidine delirium-preventing效應的持續治療後停藥和ICU出院。患者的睡眠質量是自身的二次結果dexmedetomidine組顯著提高。然而,這個試驗的主要結果是沒有證實在最近出版的Dexmedetomidine減少房顫和心髒手術後譫妄(十年)研究。16十年的研究是一個隨機對照試驗測試的影響低劑量dexmedetomidine注入心髒手術後譫妄和心房纖維性顫動。注入開始之前開始的24小時的外科手術和維護。沒有明顯差異在房顫的發生和發生譫妄。的睡眠質量並沒有十年評估研究。
譫妄的Dexmedetomidine心髒手術後預防(EXACTUM)試驗假設,夜間管理Dexmedetomidine防止術後譫妄。
材料和方法
試驗設計
EXACTUM試驗是一個研究者發起的、隨機控製、並行、多中心、雙盲試驗。九個中心在法國將參與這項研究。在每個中心,每年超過500例心髒手術病例進行手術後,患者通常承認ICU。
選擇的病人
入選標準
包容,患者必須符合以下標準:
65歲或以上的老人。
心髒手術有或沒有心肺旁路。
能夠提供同意。
排除標準
下列標準,患者將不被包括在研究:
記錄認知失敗或癡呆,定義的診斷的醫療記錄。
之前包含在一項研究中鎮靜或止痛。
預測的ICU住院時間< 24小時。
α- 2受體激動劑過敏或不耐受。
在立即危及生命的情況下緊急手術。
不受控製的低血壓(取決於治療提供者)。
二年級或三年級的房室塊在缺乏起搏器。
定義的肝細胞機能不全的診斷在醫學記錄。
改變肝髒功能的實驗室檢測(轉氨酶和膽紅素)。
急性腦血管疾病(腦血管疾病,使用醫療記錄定義;急性腦血管疾病,定義為一個病人發生急性治療最近中風)。
當前的可樂定治療。
病人監護或管理者的職務。
致盲和治療中止
實驗治療dexmedetomidine稀釋在瓶100µg / mL條件2毫升。安慰劑是氯化鈉稀釋在瓶9 g / L條件2毫升。兩瓶的大小和形狀,顏色和質地的兩個治療是完全相同的。炫目的協調中心將由藥劑師通過擦除原瓶的標簽,然後相應地標簽研究治療。
收據、致盲、標簽、儲存和分配的治療將會集中在協調中心的藥店和分派到每個參與中心的藥房(圖3)。
管理研究的從生產到輸液治療。ICU重症監護室。
治療可以打斷如果它應該是負責的不利影響。的無效治療促進睡眠不是一個有效的理由停止輸液治療。
dexmedetomidine是短效藥物沒有解藥,第一次幹預的懷疑嚴重不良事件的停止輸液。治療中斷無效符號不是一個有效的原因。截斷符號隻允許如果分配的治療會影響病人護理的知識。如果無效符號是由臨床醫生希望負責納入本研究的患者,截斷符號的原因由主要研究者必須驗證。
一組已知的副作用dexmedetomidine是提供給臨床醫生負責協議的參與者。所有不良事件必須宣稱,他們是否已知的副作用。
已知dexmedetomidine副作用
代謝紊亂
常見(1% - -10%):高血糖和低血糖。
常見(0.1% - -1.0%):代謝性酸中毒和hypoalbuminaemia。
精神障礙
常見(1% - -10%):風潮。
常見(0.1% - -1.0%):幻覺。
心髒的影響
很常見(10%或以上):心動過緩。
常見(1% - -10%):心肌梗死和心動過速。
常見(0.1% - -1.0%):房室阻滯,心輸出量減少,心髒驟停。
血管的影響
很常見(10%或以上):低血壓和高血壓。
呼吸障礙
常見(1% - -10%):呼吸蕭條。
常見(0.1% - -1.0%):呼吸困難和呼吸暫停。
腸胃失調
常見(1% - -10%):惡心、嘔吐、口幹。
常見(0.1% - -1.0%):腹脹。
腎和泌尿道效應
頻率沒有報告:多尿症。
效果和總署網站
常見(1% - -10%):戒斷綜合症和高熱。
常見(0.1% - -1.0%):治療無效和幹渴。
參與者撤軍
病人可以在任何時候撤回同意點所需的研究沒有道理。病人會被排除在試驗之外,如果他們同意撤回;因此,治療將不再注入病人。如果病人不反對使用他們的數據對主要結果,這些數據將被收集。
試驗的幹預
標準治療
手術後病人承認插管在ICU。快速跟蹤心髒手術原則是參與中心的應用。鎮靜作用停止,除非患者嚴重震驚(不受控製的低血壓和組織灌注減少)或體溫過低的;因此,在大多數病人中,斷奶從機械通氣是有效的在接下來的幾小時後手術。多模式鎮痛是一個標準的參與的保健中心。在參與中心、譫妄預防依賴六邊形ABCDEF包17;醫療和輔助醫療人員培訓與CAM-ICU診斷精神錯亂。
實驗處理管理的模式
實驗組:dexmedetomidine稀釋到0.4µg /毫升,電動注射器進行管理。從0(手術)的日子,天治療管理從20:00在第二天喂飼。最小的劑量為0.1µg /公斤/小時,最大劑量1.4µg /公斤/小時。起始劑量為0.1µg /公斤/小時。注入率修改通過治療護士或醫生0.1µg /公斤/小時每小時裏士滿客觀風潮和鎮靜規模(ras)−1 + 1。治療以同樣的方式管理,直到患者ICU放電或經過7天的ICU停留。Dexmedetomidine隻能規定和管理病人在ICU或二胺(高依賴單位)的設置,因為它需要密切監視和監測的患者由於其潛在的有害的副作用。因此,一旦病人轉移到外科病房,實驗處理不再是管理。
在特定情況下的病人承認術後ICU 20:00至午夜,第0天被認為是下一個日曆日和治療管理是首次在20:00。
在安慰劑組,治療是氯化鈉0.9%管理電動注射器。輸液在實驗組遵循相同的規則。
ICU的輸液治療的設置是強製性的。鑒於血液動力學的的風險和心髒副作用的治療,監測輸液期間必須包括連續心髒監測和連續或間歇血壓監測。
伴隨治療允許
臨床醫生可以為病人使用任何治療的必要。
未經授權的同時治療
開放性實驗治療dexmedetomidine不是授權的使用。可樂定作為dexmedetomidine有相似的藥理的目標和效果;因此在研究不授權使用可樂定。
總結的結果
主要的結果
譫妄發生評估CAM-ICU每天兩次在手術後7天。CAM-ICU評估將由負責病人的臨床醫生或研究人員。所有工作人員執行CAM-ICU訓練與法國版本的CAM-ICU培訓手冊。如果病人手術後第七天之前離開加護病房,與CAM-ICU譫妄評估是持續每天兩次病房。理由不執行CAM-ICU會被記錄下來。
凸輪ICU評估譫妄的選擇考慮測試的局限性和優勢:CAM-ICU沒有敏感性為100%,特異性為100%。精神錯亂診斷的金標準是評價專家基於DSM V(精神疾病診斷與統計手冊第五版)譫妄的標準。這種評估需要時間和沒有可行的設置的研究。相反,CAM-ICU是快速和容易執行由訓練有素的人員,還有一個很好的敏感性和特異性的黃金標準。3CAM-ICU已廣泛應用於高質量的研究來評估精神錯亂。15日16
二次結果
攪拌與ras評估手術後7天
發生在手術後7天agitation-related不良事件:
意外拔管。
醫療設備移除。
從床上爬起來。
ICU失控。
固定設備移除。
對醫務人員Self-aggression或侵略。
許多agitation-related不良事件在手術後7天。
ICU住院時間。
醫院住院時間。
自我評價睡眠質量的數值範圍從0到10。
每天的睡眠質量評估與利茲睡眠評估問卷,直到手術後第七天。
住院死亡率。
3個月全因死亡率。
生活質量的手術後3個月與醫療結果評價研究簡式36 (SF-36)。
認知功能評估與認知失敗問卷(CFQ)手術後3個月。
發生的創傷後應激障礙檢測到創傷後應激障礙檢查表(PCL-5)手術後3個月。
統計分析
基線特征的患者將描述常用參數:頻率、SD、中位數和四分位排名。基線特征將與參數測試:學生學習任務連續變量和χ2測試分類變量。非參數測試將使用如果不滿足條件,這些測試的有效性:Wilcoxon測試連續變量和分類變量的確切概率法。
用χ主要結果分析將被執行2測試意圖來治療。沒有臨時分析將被執行。多變量分析與邏輯回歸占潛在混雜因素。
二次分析結果將在意圖進行治療,與學生學習任務連續變量和χ2為分類變量。多變量分析與邏輯回歸占分層標準也將被執行。隨機將分層之間的中心和手術方式和關閉泵。
亞組分析將執行下麵的子組的患者:
心肺旁路手術。
非外科手術。
瓣膜手術。
冠狀動脈搭橋手術。
與冠狀動脈搭橋手術和瓣膜手術。
補充/協議分析將在探索性的基礎上進行病人治療至少一次。
輔助分析
預先計劃將進行輔助分析
評價幹預對室上性心律失常的影響。
描述人口研究創傷後應激障礙的發生率和評估幹預的效果出現。
樣本大小的計算
在三個隨機對照試驗在接受心髒手術老年患者術後譫妄,譫妄發生率從13.7%變化到34.0%。18 - 20基於這一文學,我們提出一個譫妄的發生率25%人口研究。在兩三個研究中,治療效果的大小減少了50%的術後譫妄和亞綜合征譫妄。18 19因此,譫妄的發生率降低50%被選為保持符合前麵的出版物。使用一個片麵的α= 0.05%和90%的力量,需要樣本大小為332。考慮loss-to-follow-up率達到5%,我們計劃招收348名患者。
片麵的阿爾法被選中,是因為沒有出版的報道任何惡化與安慰劑比較,患者的結果。一個雙邊α估計是更健壯的但是需要更大的樣本量。
監控
監測將由布雷斯特大學醫院臨床研究協會研究管理部門CLINACT,合同研究組織。監測將遵循良好的臨床實踐的原則。
下麵的數據將被監控所有病例報告形式:
包含和排除病人。
書麵知情同意。
合格標準。
主要的結果。
嚴重的不良事件。
管理研究的治療和治療依從性。
病例報告形式的至少10%的所有參與患者將全麵監控。那些完全監控情況下將分布在9個參與中心。
試驗狀態
病人從9 icu預計將包括在這項研究。一段3年的預期需要包括所有的病人。第一個病人已包括於2019年1月4日和2019年2月15日隨機。最後一個病人已經包括在這項研究中,2021年7月最後的隨訪資料。
2021年12月關閉數據庫的計劃。
記錄
數據將被記錄在電子病例報告形式由審判人員。在基線將聚集特點:網站的包容、年齡、性別、體重、身高、病史、身體質量指數,Euroscore,美國麻醉醫師學會分類、SF-36, CFQ PCL-5手術前。特征相關的手術將聚集:類型的幹預,幹預方式(有或沒有旁路)幹預持續時間,持續時間繞過,麻醉藥物,輸血,升壓和流體的要求。住院期間,以下數據將評估:心律失常發生,液體平衡,血液測試結果,包括肝功能測試,每日沙發得分和伴隨的安眠藥,鎮靜劑和止痛藥物使用、ICU停留長度、住院時間和天在家30天。
病人手術後將通過電話聯係3個月評估以下數據:SF-36分數,CFQ PCL-5。
參與者的個人信息,以確保機密性數據將key-coded使用字母數字數據。
道德和傳播
這項研究是由法國中央批準所有參與中心倫理委員會(拉西德保護des法國人Ile VI)注冊號2018-000850-22。需要書麵同意從所有參與者在手術之前。
提交的結果將發表在同行評議的期刊。
倫理語句
病人同意出版
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
腳注
合作者杜ATLANREA研究小組:網格區域DE複活大西部省,法國
貢獻者TG, J-FO哦了同樣的設計研究。TG和哦一樣寫的手稿。BR、神經網絡、SL,英孚,是的,醫學博士,AB, TK、MC和提供修改和校正的手稿。
資金本研究獲得的資金支持法國衛生部(項目醫院矯揉造作的倩碧區際2017年,格蘭特號290000017 phrci - 17 - 046)。提供額外的資金是獵戶座製藥,覆蓋費用提供dexmedetomidine和安慰劑。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計、實施、報告或傳播計劃的研究。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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