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客觀的估計速度和下遊活動類型(DAs)在初級護理實驗室檢測後,集中在檢查實驗室麵板,並探討影響臨床決策支持係統(CDSS)的實驗室訂購這些DAs。
設計集群隨機臨床試驗。
設置72初級護理實踐在比利時,272年全科醫生(GPs),隨機分配到幹預的手臂或控製杆。
參與者研究包括270實驗室小組從9683年初級護理病人(女性55.1%,平均年齡56.5)。所有成年患者谘詢的一個參與全球定位係統(GPs)在審判期間,需要一個實驗室考試有資格參與。
幹預措施GPs在幹預組使用信用違約互換集成到他們的在線實驗室訂購係統,GPs在實驗室使用的控製杆像往常一樣訂購係統。試驗持續時間是6個月,6個月隨訪。
主要結果測量這份出版物報道DAs在最初的探索結果實驗室考試和這些DAs的信用違約掉期的影響。
結果19.7%的實驗室板導致進一步診斷程序(95% CI 18.9%到20.5%)和19%(95%可信區間18.2%到19.7%)在治療的變化。檢查實驗室檢查顯示類似的DAs, 17.5% (95% CI 13.8%到21.2%)診斷DAs和18.9%(95%可信區間13.9%到23.9%)治療的變化。使用信用違約互換導致顯著減少下遊推薦(−2.4%;95%可信區間−−0.6% 4.2%;p = 0008),成像和內窺鏡檢查(−0.9%;95%可信區間−−0.1% 1.6%;p = 0026)和治療變化(−5.4%;95%可信區間−−1.2% 9.5%;p = 0.01)。
結論這是迄今為止最大的研究實驗室檢測後檢查DAs。這表明幾乎三分之一的實驗室考試會導致進一步的DAs,即使在檢查麵板。使用信用違約互換實驗室訂單可能會減少一些DAs。
試驗注冊號碼NCT02950142。
- 初級護理
- 預防醫學
- 質量在衛生保健
數據可用性聲明
合理的請求數據。數據可以通過一個動力要求第一作者。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
大型數據庫實驗室檢測後下遊活動在現實生活的慣例。
強大的設計一個隨機對照試驗來評估影響下遊活動後期的臨床決策支持係統進行實驗室訂購。
可能回憶和歸因偏差,因為數據收集6個月或更長時間後最初的包容。
事後分析,沒有預定義的閾值將是臨床重要的影響。
介紹
下遊活動(DAs)是那些醫療程序由於最初出現的異常或意外的測試結果。它們覆蓋範圍廣泛,從額外的實驗室檢測,成像,內窺鏡檢查和其他醫療調查,在推薦,開始,停止或改變治療。一般實踐中,實驗室測試,除了體檢,最常執行的測試1,可能是一個重要的觸發進一步DAs。
DAs是診斷和治療過程的一部分,應該帶領全科醫生(GP)到正確的診斷和適當的治療。然而,額外的調查或治療幹預本身攜帶一些風險:他們可能會不舒服或疼痛,可能會有嚴重的並發症的風險(低),他們在診斷過程中可能導致焦慮。此外,他們需要一個病人的時間和資源,總是把醫療保健支出的負擔。最後,每一個新的調查可能導致另一個意想不到的結果或顯示異常清楚臨床意義(偶然的發現),進一步提高診斷的不確定性,開始一連串的調查和治療幹預措施,經常與未知的附加值,所謂的尤利西斯綜合症。2 - 5
不是所有實驗室測試是必要或適當的指示訂購,和異常的值等測試的結果可能會有問題。此外,不恰當的過度使用實驗室測試會增加假陽性結果的風險很大。6DAs引起假陽性結果威脅到醫療服務的質量,因為他們永遠不會導致健康的好處,總是有一個財務成本,有時甚至引起不適,焦慮或並發症。7 - 10特別是在“一般”實驗室麵板“健康檢查”。執行健康體檢健康成年人普遍存在,盡管缺乏證據的有效性。最近的一項係統回顧2019 Cochrane綜述的結果證實,定期健康檢查不太可能將是有益的在死亡率和發病率方麵,盡管中間過程結果的改善,更喜歡更高的吸收一些預防服務和管理的一些風險因素。11日12
這種所謂的“低價值關懷”已經將注意力從一開始的21世紀行動像“太多的藥”,“少即是多”和“明智的選擇”。13日14有一個初級保健研究低價值越來越濃的興趣測試和相關DAs。7 - 15
然而,數據缺乏後續行動的類型,他們怎麼頻繁發生,以及是否特定的病人或實驗室小組特征使其更為合理。此外,幾乎沒有研究存在於幹預來減少不必要的DAs。16然而,拒絕進一步後續異常實驗室測試後不利於良好的醫療實踐和感覺不道德的。一旦最初的測試執行,使異常結果,進一步級聯活動是不可避免的。因此,最好減少可以避免的觸發級聯,如冗餘或不適當的實驗室檢測,這正是電子實驗室醫學的主要目的排序(艾爾摩)研究。這項研究是一個集群隨機臨床試驗,介紹了臨床決策支持係統(CDSS)在線實驗室測試順序在初級保健。使用信用違約掉期顯著降低的比例不合適的測試和測試的數量/實驗室小組在研究期間。與此同時,幹預沒有增加診斷錯誤的風險。17艾爾摩研究包括影響後續DAs作為探索的結果,為我們提供了一個廣泛的數據庫和一個機會來了解這一現象。18
研究問題
我們提出兩個探索性研究的問題。首先,頻率和哪些DAs GPs進行初步實驗室考試後,特別是在實驗室考試體檢嗎?第二,可能是信用違約掉期的影響在實驗室測試訂購DAs,所有實驗室麵板和子群的實驗室麵板命令隻檢查嗎?
方法
設置,幹預和數據收集
這是一個事後的探索性分析數據的一個子集的艾爾摩的研究中,一個集群隨機臨床試驗,72年,初級護理實踐(pcp)與272年GPs,在佛蘭德斯(比利時),被隨機分配到幹預或控製杆。本研究的方法已報告17 18,可以谘詢在線補充附錄1。我們這裏也簡單地總結一下他們。
GPs招募成人患者需要實驗室檢測至少1 17個研究的跡象。在幹預的手臂,GPs使用信用違約互換集成到他們的在線實驗室訂購係統。首先,全球定位係統(GPs)選擇他們想要的跡象病人測試。信用違約互換建議順序設置為每一個選定的指示以適當的實驗室測試。這項研究顯示在初級保健常見原因實驗室檢測,如貧血、疲勞或糖尿病。一些預定義的跡象sub-indications,例如,糖尿病,GPs可以指定是否篩查,3個月或年隨訪。(我們提供所有研究指標和術語的概述在線補充附錄2)。GPs可以順序測試多個跡象顯示在一個實驗室麵板,可以自由添加或刪除實驗室測試將從提出指令集。因此,單個病人遇到在一個實驗室結果麵板,包含所有測試要求在此相遇,一個或多個跡象。
在控製臂、GPs使用他們的在線訂購係統實驗室和往常一樣,沒有綜合信用違約互換,指定為17的跡象他們命令實驗室考試。
試驗包括6個幹預期和6個月隨訪期間。
為每一個麵板包括實驗室GPs被要求6個月後發送電子病例報告形式(eCRF)通過一個安全的數據與信息係統可信第三方DAs和新的診斷後的6個月最初的實驗室麵板。eCRF自動檢索所有新診斷的病人的電子醫療記錄(EHR),和GPs手動添加是否要求任何進一步的實驗室考試,其他調查或推薦由於實驗結果異常或如果他們改變什麼病人的治療計劃由於實驗室測試的結果。我們鼓勵GPs解釋治療變化廣泛,包括鐵和維生素補充劑,飲食建議,藥物治療。
pseudonymising由受信任的第三方後,該信息與數據的初始實驗室秩序,允許研究人員調查任何影響或實驗室小組和DAs之間的關係。研究人員被分配的每個病人,直到所有數據收集和處理。
結果
我們檢查所有的實驗板(實驗室測試命令的集合在一個病人遇到)是否導致DAs。
我們計算實驗室的整體比例麵板與DAs和傑出的兩個不同類別的DAs。診斷DAs (dda)與診斷目的DAs(額外的實驗室、成像、內窺鏡檢查,功能測試和推薦)和治療DAs (tda)那些治療目的(病人的治療方案的變化)。
的分析小組檢查麵板,我們定義了一個小組的實驗板“體檢”作為唯一的指標,而這些麵板具有一個或多個其他跡象,但沒有“體檢”。
病人和公眾參與
患者或公眾並沒有參與這項研究的設計或行為。
結果
一般
從72年共有272個GPs pcp包括10 270合格實驗室麵板9683名患者。隻有一個小組參與的大部分病人(9163),和520年的患者包括兩個或兩個以上的麵板。我們收到信息DAs的90.7%包括實驗室電池板,均勻分布在幹預和控製集團(圖1)。信息缺失的主要原因是全球定位係統(GPs)和技術問題的情況說明,避免發送eCRF通過安全係統可信第三方。詳細的招聘信息,包容和實驗室特點麵板與失蹤的後續數據可以參考在線補充附錄3。
包括實驗室在幹預和控製麵板和下遊信息活動手臂。信用違約掉期,臨床決策支持係統;噠,下遊活動。
下遊活動
近32%的實驗室板導致DAs。19.7%的實驗板,GPs訂購額外的診斷程序(dda),和19%,他們改變病人的治療方案(tda)。大多數的談判由實驗室考試(14.6%的實驗室麵板),其次是推薦(6.3%),而tda主要的意思是“開始一個新的藥物”(13.6%)(見表1詳細的結果)。實驗室GPs的麵板選擇“檢查”作為唯一的跡象導致類似的DAs, 17.5%的檢查實驗室導致tda銀兩和18.9%。
幹預和控製
整體之間沒有統計上的顯著差異雙臂銀兩的總數。然而,有小而顯著減少推薦(−2.4%)和在成像和內窺鏡檢查(−0.9%),提出了CIs (p值和95%表2)。
我們觀察到顯著減少治療的變化(TDA)幹預組。在這個部門,16.5%的實驗室板導致修改病人的治療方案,主要是發起一個新的藥物(11.7%)。控製臂,分別是21.9%和15.7%。這意味著一個重要的絕對差異−5.4%的任何改變治療計劃和−3.9%開始一個新的藥物。
討論
主要發現
近20%的實驗室電池板艾爾摩試驗導致tda銀兩和19%,主要是開始一個新的藥物。檢查實驗室的一個亞組分析麵板顯示了類似的結果。幹預信用違約互換的實驗室測試順序與顯著整體減少下遊處理變化,推薦和成像、轉診和治療組的變化實驗室考試隻能檢查。
我們相信直接影響的幹預並沒有超出目前GPs下令實驗室測試中,我們假定,任何影響進一步DAs是由最初的低價值的減少通過cds實驗室測試。
我們沒有細節GPs理解“體檢”實驗室。我們假設將會有一個從實際檢查實驗室(即實驗板在那些不健康的人,沒有投訴或症狀)在有針對性的篩選試驗(如糖尿病篩查)廣泛的實驗室麵板與多個病人,模糊的投訴。幹預的手臂,也有更少的麵板“體檢”作為唯一的跡象和更多的板與一個或多個特定的跡象。GPs時幹預組選擇“檢查”作為一個指示,信用違約互換隻提出一套簡約的測試(血糖和膽固醇),測試可能大大少於GPs通常訂單檢查實驗室。我們認為這可能會促使全球定位係統(GPs)重新考慮病人的跡象表明他們想要測試,這可能導致從實驗室轉移“僅檢查”麵板麵板與幾個特定的跡象。然而,GPs在信用違約掉期和對照組命令明顯比其他跡象表明,測試檢查和信用違約掉期降低測試的數量和提高實驗室檢查電池板的適當性。
信用違約掉期沒有影響進一步的實驗室檢測,這是英國最大的子類別。我們沒有進一步的細節在這些下遊實驗室測試的內容和他們是否反射測試相同的血液樣本(逐步訂購額外的測試基於前麵的測試的結果,例如隻訂購免費的甲狀腺素,促甲狀腺激素水平異常),重複實驗板,或計劃控製。信用違約掉期鼓勵反射測試,用一組有限的合適,主要是一線測試。如果反射測試解釋觀察到的差異在下遊的實驗室測試,它將代表某些實驗室測試的轉變從最初的實驗室小組後續測試,而不是實際的額外測試。
我們隻研究了初始DAs在實驗室考試。因此,我們沒有進一步的信息級聯調查或治療導致的異常,可能是發現在這些一線DAs。級聯指的一連串的事件由一個不必要的測試,一個意想不到的結果時,病人或醫生焦慮,從而導致錯誤的測試或治療,可能導致本可避免的副作用和發病率。5這項研究表明,信用違約互換可以減輕潛在的級聯的前兩個階段(不適當的實驗室測試和隨後的DAs)的數量,和下遊的影響可以假定,但尚未證實。
的優點和缺點
本研究的主要力量的強大設計一個隨機對照試驗檢查後遺症的cds實驗室訂購DAs超出其直接影響實驗室的適當性和測試卷板。此外,務實的現實的設置和數據集的大小導致結果的可靠性。然而,這項研究有一些局限性。
首先,我們的數據可能不是完全完成。我們不得不依靠GPs EHR注冊,有時是稀缺的,他們積極地記得6個月後,可以引入一個回憶偏見。然而,隨著醫療記錄數字化,大多數信息自動可用在電子健康檔案(電子處方藥物,實驗報告或專家推薦)。其次,數據的質量可能是次優的。有時不清楚是否提到DAs是由於相關的實驗室測試結果或者抱怨實驗室小組進行的。這意味著決定發起一個達已經在實驗室測試命令。這種風險的分配偏差由觀測證實,幾乎10%的實驗室麵板沒有異常導致進一步的調查結果或推薦。這些偏見可能導致兩個DAs的漏報。然而,我們可以假設他們發生均勻和隨機在所有子類,這些偏見並不影響觀察子組之間的差異。第三,人們可能會擔心少DAs可能意味著病人護理質量的必要DAs不再執行,這可能導致錯過了診斷和處理不足。 Unfortunately, we do not have detailed information on the exact contents of the DAs, such as which lab tests were performed or which treatments were started. Therefore, we are unable to distinguish justified DAs from unnecessary ones. However, the risk of diagnostic error was a crucial secondary endpoint in the ELMO trial, for which it was adequately powered.18主要是評估通過係統圖評價包括患者和完成所有數據的電話采訪一個隨機子集的病人。18結果表明,cds減少測試卷和不恰當的測試並沒有導致更想念的診斷或其他診斷錯誤。17鑒於這種平等的健康結果,我們可以減少額外的DAs節省醫療成本和保護病人免受不必要的醫療幹預。第四,如前所述,這是一種事後分析沒有指定統計閾值。因此,計算差異的幹預和控製組織進行解釋時應特別謹慎。沒有設置的閾值效應將臨床意義重大。這是不可能的,因為我們沒有信息後DAs的基準利率實驗室考試。此外,隻有當我們建立了使用信用違約互換是安全的,不會增加診斷錯誤的風險,我們可以假定少DAs並不與錯過的診斷。考慮到現在建立安全的幹預,我們相信,即使是一個小小的DAs可以減少臨床意義重大。例如,有一個絕對的成像和內窺鏡檢查的風險會降低0.9%。人能懷疑這樣一個輕微的減少的臨床意義。然而,即使這個微小的減少將意味著每年82少000成像過程的小比利時人口(900萬成年居民)如果我們假設一個成人患者平均每年一個血液測試。1這種幹預的淨影響將取決於先天的風險低價值的實驗室測試,這可能不同醫療設置。比利時GPs實驗室測試實踐是位於中檔的幾個歐洲國家。20.
與現有文獻相比
隻有有限的研究在初級保健的DAs,據我們所知,這是第一個研究,探討了影響幹預的實驗室測試命令進一步DAs。沃森等研究英國GPs DA實踐後訂購炎症標記測試。9他們發現患者炎症標記物檢查,與未經測試的控製患者相比,2 - 3倍有推薦實驗室測試後的6個月,1.5 - -3.5倍有新的血液測試。總體而言,2.4%的患者炎症標記測試被稱為,和23%的人計劃在一個新的血液測試。胡本等觀察到荷蘭全科醫生的銀兩在日常實踐中,發現GPs下令進一步調查或推薦的17%患者實驗室下令原因診斷和預發性較低。當預發性高,實驗室結果回來不正常,GPs多達77%的患者采取進一步行動。15日21這部分是符合我們的發現,盡管我們更高數量的測試每小組(27 vs 9.9)和更高比例的實驗板和至少一個異常結果(90.6% vs 64%)。
其他研究tda是稀缺的,所以我們不能把我們的研究結果與其他研究這個話題。幾乎14%的所有的實驗板在這項研究中啟動了一個新的藥物,這似乎很高。然而,我們相信這是一個可靠的反映當前的處方行為在比利時。一般來說,比利時的處方率很高。Matthys等觀察了613 GP磋商,在69.8%的聯係人、藥物處方。22此外,大多數實驗室麵板在這項研究不是為了篩選,而是為了特定的跡象,這可能導致預選的患者更高的需要開始藥物治療。最後,類別“開始藥物治療”是廣義的,包括鐵和維生素補充劑或添加另一個現有的治療糖尿病的藥物治療。
檢查實驗室的一個亞組分析麵板顯示,隻有16%的測試要求在這些板是合適的。這可能是沒有結果。大量回顧性隊列研究的患者接受年度檢查考試發現不合適,低價值篩查(心電圖、胸片、…)與更多,有時入侵,下遊程序,沒有健康的證據。7我們觀察到治療的重要利率變化和銀兩後檢查實驗室考試。這是令人驚訝的,鑒於此,在理論上,檢查實驗室隻應在健康的人。這可能是一個確認的其他研究人員警告,篩選健康人產生多個DAs沒有實實在在的健康益處。11另一方麵,正如前麵提到的,這一發現也可能是由於文檔偏見:患者可能存在多個投訴,醫生決定做一個全身檢查的實驗室而不是所有相關的跡象。
這些發現是什麼意思
實驗室考試後進一步診斷和治療程序標準在初級護理的臨床過程。使用信用違約互換,從而影響實驗室測試命令的行為在這個過程的開始,也可能影響DAs。GPs來說這可能是一個鼓勵努力提供高質量的護理,避免不必要的醫療幹預,使用這樣的信用違約掉期,同樣為決策者支持信用違約互換在實驗室測試訂購係統的實現。
需要進一步的研究
這是第一次試驗研究cds DAs的效果。然而,這隻是一個探索性與事後統計分析結果。需要進一步的研究來證實和詳細說明這些結果,集中在獲得進一步了解提示(低價值)DAs:特定的實驗室異常,測試命令的跡象,或者說病人或醫生特征?因為研究表明,病人感激一般檢查和改善他們的健康,12我們建議將嵌套的定性研究來捕捉病人的角度和GP DAs對觀察到的差異的看法。
結論
我們的研究表明,三分之一的實驗室考試初級護理導致進一步的診斷程序或更改在病人的治療方案。實驗室麵板一般體檢健康患者也有類似的DAs。使用信用違約互換為實驗室測試順序在初級保健減少下遊轉診和治療變化,但沒有影響到其他實驗室檢測。
數據可用性聲明
合理的請求數據。數據可以通過一個動力要求第一作者。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
本研究涉及人類參與者,通過研究倫理委員會是烏斯/ KU LeuvenB322201733217。參與者給知情同意參與這項研究之前的部分。
確認
特別感謝他們的貢獻的概念,設計和獲得資金:德克Ramaekers,數據采集監控:齒De Burghgraeve指導和支持在統計分析:帕瓦Mamouris, Els粘土博士教授,教授史蒂芬博士Fieuws,和根特大學生物統計學單位統計分析的指導和支持。我們感謝所有參與病人和他們的GPs,馬裏奧泊位,Eric De Schouwer De Vleeschauwer,和所有其他臨床實驗室人員參與艾爾摩的技術支持研究。
引用
腳注
貢獻者副總裁,ND,英航和廣告是擔保人的出版物,他們完全訪問所有數據,負責數據的完整性和準確性的分析。的概念,設計和獲得資金:ND,英航和廣告。數據收集工具的發展:ND。數據采集監控:ND和副總裁。數據清洗、處理和分析:副總裁,ND,廣告和SH。統計分析:副總裁和ND。起草的手稿:副總裁。重要的修訂手稿:所有作者。所有作者閱讀和批準了手稿。
資金艾爾摩的研究是由通過比利時衛生保健知識中心(KCE)試驗,KCE16011項目協議。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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