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摘要
客觀的了解強化醫師對有時間限製的試驗(TLTs)的適當性的看法——在臨床不確定的情況下，將維持生命的護理與患者的目標和價值觀結合起來的策略。
設計我們對重症監護室(ICU)重症監護醫師進行了一項混合方法序貫解釋性研究，探討在三個以有創機械通氣(IMV)為中心的小短文中使用TLTs的適當性;持續腎替代療法(CRRT);加熱高流量鼻插管(HHFNC)。采用慢性疾病定製實施框架進行半結構化訪談。數據分析采用專題和矩陣分析。
設置美國的兩個學術醫療中心參加了隨機調查，一個中心參加了半結構化訪談。
參與者肺部和危重症重症監護監護者和同事。
主要和次要結果了解強化患者對使用TLTs的適當性的看法。
結果在接受調查的115名醫生中，71人發起了調查，44人完成了整個調查，應答率為38% (N=44/115)，完成率為62% (N=44/71)。雖然35% (N=23/66)的強化醫生從未聽說過TLT，但在聽說過TLT的強化醫生中，77% (N=33/43)參加過TLT。對於小插圖，使用TLT的適當性有所不同(IMV: 74% (N=46/62);CRRT 78% (n =49/63);HHFNC 92% (N=56/61)， TLT持續時間為92%。與11名重症醫師的半結構化訪談顯示，明確患者目標和臨床終點有助於TLTs的成功，而缺乏基於證據的框架是一個障礙。
結論半數以上的醫生進行過或參與過TLT。為了增加ICU中tlt的使用，臨床醫生希望有一個關於如何進行tlt的更強大的、基於證據的框架。
- 成人重症監護
- 醫學倫理學
- 協議和指南
- 保健質量
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。將評價對身份識別和轉錄數據的要求。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們的工作開始探索為什麼重症監護醫師通過混合方法對患者和代理決策者使用限時試驗(tlt)。
本研究采用序貫解釋性混合方法來研究對TLTs的認知和實踐，並深入了解TLTs使用的障礙和促進因素。
來自兩個學術醫療中心的重症監護醫師被納入調查。一個學術中心參與了半結構化訪談，他們的做法可能無法推廣到其他醫院和臨床環境。
重症監護室(ICU)充滿了複雜的高風險決策，時間有限，結果難以預見。對於一些患者和替代決策者來說，必須緊急做出尋求維持生命的藥物治療的初步決定。因此，由於對患者預後的信息不足以及無法納入患者的價值觀或偏好，最初對這些決定的後果的理解可能是不清楚的。1 - 6這種維持生命的護理與患者的目標和價值觀的錯位可能會導致患者、替代決策者和醫療保健提供者的道德困境。7 8
ICU的護理通常在積極的、維持生命的護理、患者的目標和價值觀以及臨床不確定性之間進行平衡。限時試驗(tlt)已被提出作為一種策略，以更好地使護理與患者的偏好相一致，並在一項研究的亞組分析中報告，在不太可能在住院後存活的患者中，已證明侵入性治療減少。9例如，患者的臨床軌跡可能是未知的，這使得他或她的醫療保健團隊以及替代決策者難以決定是否實施生命支持，采用何種形式，以及實施多長時間。TLTs是患者、替代決策者和醫療團隊之間達成的協議，在規定的時間內提供維持生命的治療，並在這段時間內達到特定的目標終點(例如，呼吸機解放)。1在TLT結束時，召開家庭會議，評估患者的進展並討論患者護理的下一步。10
盡管TLTs在文獻中被描述為一種有前途的策略，可以將生命維持護理與患者的價值觀和目標相結合，11很少有研究探討ICU的臨床知識或TLTs的實施。9鑒於這一差距，我們試圖了解重症監護醫師是否以及如何使用TLTs來指導臨床決策。
方法
我們有意采用序貫解釋性混合方法設計，對肺部重症監護重症專科醫生和研究員進行了橫斷麵隊列研究，其中定量調查數據為定性半結構化訪談提供依據12（在線補充附錄A)．
患者和公眾參與
該研究在設計、實施或報告中沒有涉及患者或公眾。
研究背景
2019年10月，兩家學術醫療中心(密歇根大學和德克薩斯西南大學)的所有肺部重症監護icu醫生和研究員被要求匿名完成一項在線調查，描述三個臨床小短文。隨後，在2019年10月至2020年9月期間，邀請密集研究人員和研究員作為方便樣本參加密歇根大學的半結構化訪談。由於冠狀病毒大流行期間臨床研究受到限製，參加半結構化訪談的重症監護醫生來自一個學術醫療中心。此外，參與半結構化訪談的強化專家沒有被要求透露他們是否參加了匿名調查，他們也沒有被提供訪問調查小插圖的機會。
調查
文章重點介紹了ICU提供的三種常見的維持生命的醫療方法:有創機械通氣(IMV)、持續腎髒替代治療(CRRT)和加熱高流量鼻插管(HHFNC;在線補充附錄B)．這些插圖是由兩名重症監護重症專科醫生製作的，目的是探討醫生在臨床插圖中使用TLT的臨床決策，其中TLT可能是合適的。提供了TLT的定義，隨後詢問參與者對TLT的知識和使用情況。這些小插圖通過Qualtrics (Qualtrics 2019, Provo, Utah, USA)以隨機順序呈現給參與者。重症監護醫生被問及TLT是否適用於每種情況，如果參與者選擇是，他們被要求對他們將用於評估幹預是否成功的臨床終點進行排名。如果參與者選擇“否”，他們將被要求解釋他們的答案。最後，他們被要求量化TLT的持續時間。人口統計資料由參與者提供。
密集特征報告為計數(百分比)、平均值(SDs)或中位數(IQR)。我們采用雙側顯著性檢驗，認為p<0.05為顯著性。
進行了探索性的事後分析，以產生假設，並使用邏輯回歸確定密集人口統計數據(年齡、種族、性別、機構)和先前參與TLT是否與每次幹預使用TLT的決定相關。我們還使用線性回歸進行了探索性分析，以確定密集患者的人口統計數據(年齡、種族、性別、機構)和先前參加TLT是否與推薦的TLT持續時間(天)相關。由於這是一個探索性分析，我們沒有調整多重比較。
所有定量分析均采用Stata軟件V.15.1 (StataCorp)進行。
半結構化訪談
鑒於重症醫師通過調查報告TLTs可能適用於某些假設的臨床場景，我們進行了半結構化訪談，以更好地了解TLTs使用的障礙和促進因素(在線補充附錄A)．一名調查員(JNE)進行了所有的訪談，因為她與參與者沒有現有的關係。JNE在進行半結構化麵試方麵有豐富的經驗。
訪談以慢性疾病的針對性實施(TICD)框架(在線補充附錄C)．TICD是一份全麵、綜合的檢查清單，旨在作為篩查工具，通過識別障礙和促進因素，確定在促進醫療保健實踐變化方麵可能很重要的因素。13TICD包括七個領域——指南因素、個人衛生專業人員因素、患者因素、專業互動、激勵和資源、組織變革能力、社會、政治和法律因素——以及57個實踐決定因素。13TICD框架通過將檢查表轉換為一係列問題來識別TLT使用的促進因素和障礙。14
訪談通過電話或麵對麵進行。所有的采訪都被錄音並逐字抄錄。訪談記錄由JNE和一位經驗豐富的研究助理編碼，他們使用MAXQDA (VERBI Software, Berlin, Germany)中的TICD編碼20%的數據。兩位編碼員對20%的抄本進行了雙重編碼，以改進編碼方案。分歧很少發生，通過兩名編碼員的討論解決了問題，並將這些討論產生的協調文本納入了分析。其餘抄本由JNE編碼。對參與者進行抽樣，直到主題飽和，這樣就沒有新的信息被傳達。研究團隊的三名成員(JNE, EMV, TSV)隨後使用矩陣分析來顯示、分析和解釋編碼數據。15出現的主題隨後使用5w進行組織:誰，什麼，何時，何地和為什麼。
結果
調查數據
在接受調查的115名重症醫師中，71人發起了調查，44人完成了整個調查，應答率為38% (N=44/115)，完成率為62% (N=44/71)。在那些回應的人中，大多數是男性和年輕的醫生(表1)．閱讀定義後，35% (N=23/66)的強化醫生從未聽說過TLT，在聽說過TLT的強化醫生(N=43)中，77% (N=33/43)參加過TLT。
當給出三個假設的臨床小片段時，所有重症患者都認為TLTs至少適用於一種情況。然而，根據維持生命治療的不同，重症患者的適宜性報告也有所不同:IMV為74% (N=46/62)， CRRT為78% (N=49/63)， HHFNC為92% (N=56/61)。表2)．建議的tlt持續時間也因治療而異:IMV 4天(IQR: 3-7天);CRRT 5.5天(IQR: 4-7天);HHFNC 5天(IQR: 3-7天)(表2)．基於強化患者對TLT適宜性的信念，IMV和HHFNC的建議TLT持續時間無統計學差異(IMV: No vs Yes差異為−2.2天95% CI−5.67至1.24,p=0.21;HHFNC: No vs Yes差異2.1天95% CI−3.79至8.09,p=0.47)，但CRRT不同(CRRT: No vs Yes差異6.4天95% CI 0.51至12.2 p=0.03)。重症監護醫師在如何對每個假設場景的不同臨床終點的重要性進行排名方麵也有所不同(圖1)．IMV組52%的參與者和HHFNC組42%的參與者將FiO2降低列為最重要的臨床終點。然而，CRRT的臨床終點沒有明確的共識。
在臨床終點醫生用來定義TLT幹預是否成功的排名中存在差異。醫生被要求將臨床終點從最重要(排名1)到最不重要排序，以幫助他們決定患者在TLT期間是否有臨床改善。(A) IMV的臨床終點排序;(B) CRRT的臨床終點排序;(C) HHFNC的臨床終點排序。CRRT，持續腎髒替代療法;HHFNC，加熱高流量鼻導管;IMV，有創機械通氣。
在探索性分析中，密集患者的人口統計學因素或既往tlt經驗均與tlt的適宜性評分或tlt的持續時間無關(在線補充附錄D，在線補充表1、2)．
誰
當重症醫師決定是否以及何時應該使用TLT時，需要確定具體的患者、家庭、醫生和醫院因素。對於一些接受采訪的臨床醫生來說，患者需要一種可能可逆的病情，這將受益於icu級別的護理。
如果我做的是有時間限製的試驗，我的期望或者說我給一個家庭的期望是他們的狀況可以改善。所以如果我認為我提供的幹預措施甚至不能潛在地改善病人，那麼我就盡量不提供它。
對於其他重症患者來說，他們認為tlt是臨終決策的理想選擇。例如，家庭有時會為病人的醫療決策而掙紮，TLT可以用作幫助為這些家庭提供時間的工具。
我的經驗是，這通常是提供者和患者家屬之間的一種談判策略，基本上來說，家庭對他們所愛的人的發展軌跡更加樂觀，可能是不切實際的樂觀。因此，醫生使用限時試驗來建立一個界限，有明確的期望和指標，可以遵循和評估。這給了家庭一種控製的元素，你知道，他們提倡他們的家庭成員以他們認為最好的方式。在一天結束的時候，無論結果如何，他們對自己的決定感到更加平靜。
此外，使用TLTs可以幫助家庭感到所有的選擇都已經探討過了，做出決定的負擔不是他們一個人的。
家人和醫療團隊都對TLT感到滿意，雙方都覺得這是一次商定的試驗……它會給家人一種安全感，他們“做了所有事情”，沒有一絲一毫不放過。然後，如果病人真的過渡到一個更緩和的方法，他們可以這樣做，沒有恐懼，也沒有在他們的腦海中揮之不去的想法，什麼是正確的。
關於醫療團隊中誰應該開始與患者或家庭成員討論TLT，重症監護醫師有不同的意見。一些人認為隻有參加重症監護的醫生才能進行這些對話，而另一些人則認為醫療團隊中的任何人都可以發起這些對話。然而，接受采訪的重症監護醫師認為，在患者入住ICU之前，理想情況下應該詢問並記錄患者的目標、價值觀和願望。
實際上，這些價值觀的啟發可能應該在門診(ICU入院)之前進行，你知道，這是許多此類事情的長期問題。但是，這是有幫助的一件事，當你能看到那些筆記，當它完成的時候。
另一位強化論者繼續說道:
我覺得我們做得太晚了。通常是一些災難性的事件，他們需要插管或類似的事情。這是強加給家人的。這隻是增加了實際的壓力和複雜性。我認為在一個理想的世界裏，這些談話應該在轉移到重症監護室之前在地板上進行。
什麼
盡管缺乏正式的指導方針，受訪的重症醫生報告知道tlt是什麼，但注意到他們並不總是使用該術語。他們中的許多人通過觀察來學習TLTs。
我不知道人們是否稱之為限時試驗。我不經常使用這個術語，但我經常說，我們將在72小時內再次會麵，討論我們的進展情況……
人們似乎普遍認為，TLTs是一種在規定的時間內試驗維持生命療法並觀察臨床終點的方法。
我們要進行幹預，看看是否有任何反應或改善。這也是一種幫助病人的家人或代理人了解我們想要完成的事情的方法，從有時間限製的試驗角度來考慮問題。
重症監護醫生認為，在約定的時間段結束時，患者的臨床狀態沒有變化是一個糟糕的結果。
生命維持係統本身並不能解決問題。這真的隻是爭取時間。我們會在三天內重新評估。我還會說，像失敗一樣，提高也是一種損失。
當
啟動TLT的時間和時間是不同的。然而，大多數重症監護醫生報告說，在ICU入院後的前48小時內，應該為那些喜歡維持生命的人提供維持生命的護理。
我要把我所有的東西都給他們48小時之後我才會考慮任何事情。一旦48小時過去了，我就會開始考慮限時審判。
另一位強化論者解釋說:
我試著做48小時的積極重症監護，然後在那個時候重新評估。顯然，如果事情在最初48小時內發生巨大變化，將會影響到它。但我並不會在他們入住重症監護室後立即開始限時試驗。我認為有太多的因素要考慮建立一個有時限的試驗。除非病人非常痛苦，或者病人有完全無法治愈的理由住進ICU。
此外，ICU的人員配備模式並不是TLT使用的障礙。重症監護醫師認識到，當輪轉結束後，保留TLT時，新的臨床團隊可能會以不同的方式看待患者的預後。他們也會很樂意重新思考別人的TLT。
這隻是我自己的個性和一點懷疑，‘好吧，如果是我，我還能做什麼不同的事情?’而不是‘哦，好吧，聽起來不錯。讓我們繼續。“如果我不仔細檢查每件事，(看看)我是否還能做些什麼，我認為或感覺我沒有很好地照顧病人，對病人沒有足夠的公正。”
事實上，他們的臨床輪換與他們開始TLTs的決定幾乎沒有關係。
我認為無論何時(有限的試驗)是合適的，那就是你做的時候……我不會因為我即將退役而猶豫。
在哪裏
在上午查房期間，醫療團隊經常非正式地討論TLTs，以便聽取護士和呼吸治療師的意見。然而，TLT是在家庭會議上正式確定的，當時醫療團隊，特別是重症監護醫師與代理決策者會麵，討論預後、TLT的時間和臨床裏程碑。
我認為大多數情況下，它們可能發生在家庭會議上，我們把它正式化，我們說這是你作為臨床醫生看到的。你對這個家庭有什麼看法，對病人來說什麼是重要的接下來我們要做什麼我們要嚐試多長時間?
為什麼
重症監護醫生報告了實施的兩個主要原因:為減少臨床不確定性提供時間，並指導決策，以確保所提供的護理與患者的價值觀和目標保持一致。
在這個專業，這很容易，尤其是當你的住院醫生還沒有開始(查房期間)陳述的時候，這是一段有價值的過去的病史，你會說，“我們在做什麼?“……隻要想想病人自己覺得最有價值的是什麼。看看你能不能在保持尊嚴的同時把他們帶到那裏。
對於重症醫生來說，TLTs可以用來平衡需要額外的時間來了解患者的軌跡，同時也需要避免在沒有明確臨床效益的情況下將患者留在ICU，同時也可以很好地管理ICU資源。
這再次給了家庭時間來處理。它為醫療進步提供了時間表，你知道，它也至少提供了某種最終結果或決定點。所以在情況永遠不會好轉的情況下，這可能會縮短整體停留時間，我認為可能會減少衝突。
我們利用TICD組織了ICU中TLT使用的障礙和促進因素。
障礙
與定量研究結果一致，受訪者在何時使用TLTs以及為什麼使用TLTs方麵存在分歧。強化論者強調缺乏經驗證據;文件問題以及在電子病曆中缺乏TLT的可見位置;與ICU團隊意見不一致的谘詢師，並向家屬提供不一致的信息;以及缺乏已確定/可測量的臨床終點等其他因素，使tlt的啟動和維持具有挑戰性。
主持人
受訪者認為TLT檢查表很有幫助，但不確定檢查表可能包含哪些元素。當TLTs在服務輪換結束時不完整時，移交期間的質量溝通和信息共享也被認為是必要的。最後，當患者有明確的指示(例如，“我不想機械通氣超過3天”)，並與替代決策者清楚地傳達了他或她的價值觀和偏好時，TLTs更容易建立和維持。
討論
重要發現
在兩個學術醫學中心的強化醫生中，近40%的強化醫生從未聽說過TLT，但在聽說過TLT的強化醫生中，超過一半的人報告參加過TLT。這一發現與訪談形成對比，在訪談中，強化患者理解TLT的概念，但並不總是使用術語“TLT”。在決定何時、為什麼以及TLT應該持續多長時間方麵，醫生的決策存在差異。
與以往研究的關係
先前關於tlt的工作強調，醫生很少與代理決策者討論tlt，特別是在死亡風險高的患者中。4 9 16 17最近，Chang等在更廣泛的患者隊列中實施TLT -其中患者提供者認為ICU治療將是無益的，但患者或代理決策者傾向於追求ICU護理-並證明TLTS可用於緩解醫療保健提供者和代理決策者之間的衝突。9盡管ICU對TLTs的關注越來越多，但尚不清楚為什麼重症監護醫生會在實踐中考慮TLTs。我們的工作開始探索為什麼重症監護醫師與患者和代理決策者使用TLTs。出現的一個主題是TLTs不應該被用來延長死亡。此外，由於缺乏循證研究證明使用TLTs可以改善患者和替代決策者的結果，重症監護醫師對TLTs的效用不確定。
TLT的最佳持續時間一直是先前工作的重點。在他們的社論中，Quill和Holloway提出了TLTs的各種持續時間，但這些建議沒有證據根據。10最近一項針對ICU收治的實體腫瘤患者的研究表明，TLT為1-4天可能是合適的。18我們的工作通過表明在所有ICU幹預中，醫生對首選TLT持續時間的意見是不同的，從而擴展了這項工作。
我們的工作還進一步闡明了何時實施TLT。我們發現，重症患者在何時考慮啟動TLT方麵各不相同。一些重症醫生認為在ICU入院時不應考慮TLT，而另一些醫生則認為在ICU入院時應考慮TLT。在考慮TLT時，所有重症監護醫師在決策時考慮的一個共同因素是需要確保正確使用ICU。人們強烈承認ICU資源的限製，需要確保ICU以最佳方式使用。重症監護醫師的決策集中在為患者及其家屬提供個性化護理，通過平衡醫學倫理原則(自主、尊重和慈善)與確保ICU仍可用於其他可能受益於ICU護理的患者的需求。TLTs通過戰略性地使用特定的時間來減少臨床的不確定性，與三大倫理原則保持一致。這理想地導致醫療管理與患者的價值觀和目標相一致，減少了非有益的ICU護理。
研究的意義
盡管專業組織呼籲醫生在ICU中使用共享決策，但我們的工作表明，在TLTs完全實施之前，還需要解決一些重大障礙。19缺乏明確的證據來支持TLTs的使用，使得提供理想的指南具有挑戰性。如果沒有這些明確的證據，醫生可能不會與代理決策者進行這些對話。20.此外，在對治療無效沒有明確立法指導的州，醫生可能會因為擔心法律後果而不願意實施tlt。21日22
從定量和定性研究結果來看，不同的重症醫師可能對TLT的目的和定義成功的TLT應考慮哪些臨床因素有不同的看法，從而完全破壞了TLT。23這對於那些被移交給其他重症醫生或谘詢師有不同意見的患者尤其重要。在患者頻繁交接的時代，溝通障礙可能會阻礙TLTs的常規實施。
優勢和局限性
我們的研究有幾個優勢。據我們所知，這是第一個使用臨床小插圖專門探討強化患者對tlt的知識和理解的研究。此外，通過使用基於證據的實施框架TICD，我們確定了ICU和醫生級別在ICU使用tlt的障礙和促進因素。最後，我們在我們的調查中包括了來自兩個不同學術醫療中心的各種各樣的重症學家(研究員到高級教員)。我們的研究也有一些明顯的局限性。首先，我們隻納入了來自兩個學術醫療中心的重症監護醫師，他們的實踐可能無法推廣到其他醫院和臨床環境。此外，參與研究的邀請隻發送給潛在參與者一次。其次，參與的重症監護者主要是白人男性，這可能限製了概括性。第三，由於冠狀病毒大流行期間臨床研究受到限製，參加半結構化訪談的重症監護醫生來自一個學術醫療中心。然而，我們確實收到了各種各樣的回應，並達到了主題飽和。 Fourth, the interview transcripts were coded predominantly by one researcher. However, these codes were used for a matrix analysis that allowed three authors to review the themes and the quotes from the transcripts. Fifth, a survey was used to assess intensivist views on TLTs which may lead to certain forms of survey bias. Lastly, this research was initiated prior to the coronavirus pandemic and how the pandemic has influenced the implementation and utilisation of TLTs in the setting of resource constraints is unknown.
結論
TLTs通常是可以接受的，但在實踐中很少使用。為了增加ICU中tlt的使用，臨床醫生希望有一個關於如何進行tlt的更強大的、基於證據的框架。
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。將評價對身份識別和轉錄數據的要求。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
該研究被密歇根大學醫學院機構審查委員會(編號:HUM00169627)視為豁免。
致謝
我們要感謝Lewis Miles對數據分析的貢獻。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
EMV和JNE是聯合第一作者。
推特@L_VigliantiMD
貢獻者EMV和JNE設計了研究，進行了統計分析，解釋了結果並編輯了手稿。CAN對手稿進行了關鍵性的修訂。TI和JK對手稿進行了批判性修訂。TV完善了分析，協助解釋了研究結果，並對手稿進行了關鍵修訂。EMV對研究的工作和/或進行承擔全部責任，有權訪問數據，並控製發表的決定。
資金這項工作得到了K12 HL138039 (EMV, JNE, TI)， K23 HL157364 (EMV)， K23 HL140165 (TV)， K23 HL148498 (CAN)和K23 HL146890 (JK)撥款的支持，來自美國國立衛生研究院國家心肺和血液研究所，以及來自衛生保健研究和質量機構的R01 HS 028038 (TV)。
相互競爭的利益CAN接受勃林格殷格翰的谘詢費用。其他作者都沒有利益衝突需要披露。本文不代表美國政府或退伍軍人事務部的官方觀點。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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