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摘要
介紹和客觀研究活動受到新型COVID-19大流行的影響，percepept骨髓瘤試驗也不例外。這項試點隨機試驗在骨髓瘤患者自體幹細胞移植(ASCT)之前和期間提供了麵對麵的運動幹預，由於COVID-19的後果，它需要顯著的適應能力來繼續。這篇簡短的通信描述了之前發表的研究協議如何適應虛擬交付。此外，我們強調，繼續在同樣受到大流行影響的臨床路徑內進行研究麵臨挑戰。
總結對原始試驗方案進行了修改，並繼續招募和提供虛擬訓練前幹預。對於已經加入試驗的參與者來說，持續的幹預被認為是重要的，而改編的虛擬試驗版本也被研究倫理委員會和參與者所接受。開發有效的遠程康複和體育活動項目很可能使骨髓瘤患者受益。COVID-19大流行為為ASCT接受者探索虛擬項目的可行性提供了機會，然而，嵌入研究的臨床路徑的持續變化帶來了最大的挑戰，最終導致招募提前終止。
- 骨髓瘤
- 骨髓移植
- 新型冠狀病毒肺炎
- 康複醫學
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簡介
新型COVID-19的威脅和大流行的宣布極大地影響了世界各地的研究活動，許多研究和試驗暫停，招募停止，除非與COVID-19相關或提供潛在的生命保護幹預措施。1大流行應對措施導致了各衛生係統臨床服務提供方式的改變，許多通常麵對麵的門診活動迅速轉變為通過電話或視頻遠程提供。2
報告詳細介紹了臨床服務和臨床試驗如何適應降低COVID-19威脅的需要，3 4最初是通過減少前往醫療機構的麵對麵就診，並通過提倡盡量減少外出活動、保持社交距離和不鼓勵使用公共交通工具來保護最脆弱的臨床患者。5在英國，那些被認為在臨床上極其脆弱的人，如那些患有血液學癌症的人，被建議屏蔽以保護自己免受感染。因此，臨床路徑和研究方案需要進行重大調整才能繼續。6 - 8我們報告了為應對2019冠狀病毒病(COVID-19)爆發而繼續和調整適應適應前康複運動幹預試驗的挑戰，以及該試驗融入的臨床路徑的隨後變化。本通信旨在記錄對我們先前發表的方案的修改，並促進大流行後時代的研究設計，未來的介入試驗需要適應未來意外的大流行或其他突發衛生事件。
背景的審判
percepept骨髓瘤預適應研究是一項試點、單中心、隨機對照試驗(RCT)，旨在調查物理治療師領導的運動幹預的可行性，旨在嵌入為接受自體幹細胞移植(ASCT)的多發性骨髓瘤患者建立的臨床路徑的一個組成部分。2019年6月，倫敦大學學院醫院(UCLH)開始招募試驗人員。綜上所述，所有轉到該中心考慮ASCT治療骨髓瘤的患者，隻要願意並在臨床上能夠進行運動訓練計劃，並有良好的英語書寫和口語能力，就有資格接受治療。試驗評估包括一係列客觀的功能能力測量(6分鍾步行測試，30秒時間坐立測試，手握力測試，身體活動水平)以及患者報告的評估生活質量的結果測量(癌症治療功能評估(FACT)骨髓移植和歐洲癌症研究和治療組織生活質量問卷- c30)，疲勞(FACT疲勞亞量表)和身體活動行為(國際身體活動問卷和運動自我效能量表)。評估最初設計為在臨床路徑中已建立的接觸點進行麵對麵的評估，這些接觸點通常與患者到移植診所就診相一致。幹預包括運動幹預，包括行為改變技術，部分通過每周在UCLH健身房由理療師監督的麵對麵的團體運動課程，以及在asct後康複階段的無監督的家庭運動課程和電話支持進行。參與者被要求每周進行三次中等強度到高強度的運動，每次30分鍾的有氧運動，並完成一項阻力訓練計劃。運動是由研究的物理治療師單獨定製並進行的。在ASCT前的預適應階段，參與者被期望每周參加有監督的健身課程，每周獨立鍛煉兩次。 During hospital admission and following discharge from hospital participants were supported to continue three unsupervised exercise sessions per week with weekly telephone guidance from a physiotherapist. The original trial was registered (ISRCTN15875290)，該協議在其他地方有詳細描述。9
在大流行之前進行試點招聘
試點招募正在按計劃進行，2019年6月至2020年2月底期間，已確定和篩選了90名潛在參與者的資格。其中36人(40%)同意參加試驗並被隨機分組，8人(9%)不符合條件，46人(51%)拒絕參加試驗。拒絕參加的主要原因是參加幹預的路程或距離、行動不便/無法使用公共交通工具以及已經有太多的醫院預約。許多拒絕接受審判的人對審判持讚成態度，如果離他們的家更近，他們就會參加審判。預計到2020年12月將達到目標招聘(n= 60-75人)。
由於COVID-19大流行，麵對麵的招募在2020年3月暫停，當時除必要的NHS研究活動外，所有研究活動都被指示停止，研究理療師被重新部署到臨床服務。此外，骨髓瘤ASCT服務也因資源限製、缺乏重症監護和移植受者COVID-19感染風險增加而暫停。
恢複招募和適應虛擬幹預交付
在2020年3月至6月期間，所有已經加入試驗的參與者都表示希望在等待延遲的ASCT期間繼續參加試驗。所有的參與者都由他們的臨床團隊進行化療。批準了一項輕微的倫理修正，允許參與者在試驗中停留的時間比原方案更長，通過電話支持繼續提供運動幹預的家庭部分，並通過郵寄試驗問卷收集後續評估數據。
在2020年6月恢複骨髓瘤ASCT臨床服務後，為應對持續的大流行威脅，設計試驗程序的臨床路徑的要素發生了顯著變化。也就是說，患者在進行ASCT前不再親自到UCLH診所就診，而是通過電話預約診所。因此，有必要調整試驗以適應臨床路徑的這些變化。
患者和公眾的參與
在第一次全國封鎖期間仍參與研究的參與者就如何最好地進行試驗進行了谘詢。這些參與者被要求考慮他們通過郵寄方式接受研究評估/問卷的可接受性，重要的是，他們對僅通過視頻平台接觸物理治療師和運動幹預有何感受。絕大多數人支持將試驗調整為虛擬分娩，並報告說與研究理療師定期聯係是支持的，特別是當他們不再親自參加臨床服務時。一些人報告說，運動幹預是一件值得關注的積極的事情，但同時又對由於屏蔽而導致ASCT延遲和社交活動受到限製感到擔憂。就提議的實質性修正案征求了這些與會者的意見，並批準了本手稿中所述的更改。
以下回顧了肺部康複服務適應虛擬分娩的新興文獻10 - 12通過與其他癌症康複服務機構進行虛擬訓練，試驗設計得到了實質性的修改。
虛擬招募、同意和基線評估
從等待考慮進行ASCT的患者名單中確定潛在參與者，而不是從預期就診的每周門診名單中。
增加了一個附加的納入標準，要求患者有權限和能力使用基於互聯網的視頻會議平台，或有家庭成員方便訪問。
研究人員通過郵寄方式向參與者發送了試驗同意書、自我完成的問卷測量和一個預先編程的ActivPAL加速計，約3天後安排了Zoom視頻電話預約。完成同意表格、基線問卷和安裝加速計的討論和執行在Zoom的任命。
增加活動特定平衡信心量表13為了評估跌倒的風險，用來篩選那些隨機參與幹預的人，以確定是否需要采取任何必要的行動，以降低物理治療師不再客觀評估的在家鍛煉的風險。如果任何參與者的得分低於65%，他們就會被認為有很高的摔倒風險14他們對小組會議的評估和參與將被調整為將風險降至最低。
功能能力的客觀測量改為遠程傳輸的1分鍾時間的坐到站測試，該測試已被證明可誘發與6分鍾步行測試相當的心血管壓力和下肢肌肉疲勞。15
虛擬交付部分監督運動幹預
幹預傳遞被改變為完全在線，但在頻率、強度、時間和運動類型方麵遵循原始協議的原則。每個新參與者都有一個最初的一對一會議，介紹該方案，並根據他們的個人能力進行調整，包括任何骨病或平衡缺陷的症狀。然後，每個參與者都被要求通過Zoom參加每周的虛擬團體鍛煉課程，直到他們被允許參加ASCT。
招募到虛擬試驗為止
2020年8月第一波大流行後，重新開始招聘。截至2020年10月，另有33名潛在參與者被確定並篩選了資格。其中14人(43%)同意並同意參加，6人(18%)不符合條件，13人(39%)拒絕參加。這表明對試驗虛擬部分的吸收與最初的麵對麵設計相似。盡管拒絕虛擬試驗的人越來越少，但不符合條件的人卻越來越多。不符合條件的比例增加的主要原因與一些潛在的參與者在接下來的2-4周內已經預約了ASCT或無法訪問互聯網有關。
隨著2020年秋季COVID-19的再次流行，ASCT的臨床服務再次中斷，決定停止招募試驗人員。適應試驗的主要挑戰是時間點之間的可變間隔，其長度與原始研究計劃中詳細的時間間隔不同。此外，少量參與者退出試驗，因為他們計劃的ASCT被推遲或延遲，原因是繼續進行COVID-19病毒威脅的臨床風險，以及在此背景下基於臨床需要的ASCT入院優先級。該研究的主要目的是調查在現有臨床路徑中嵌入幹預措施的可行性。由於試驗設計的途徑受到COVID-19大流行的顯著影響，這可能會繼續影響該途徑一段時間，研究團隊一致認為，進一步招募不會獲得更多好處。試驗繼續進行隨訪，直到所有被招募的患者在ASCT後達到最後時間點或退出。根據臨床ASCT路徑，在及時招募和交付試驗時間點方麵的挑戰對研究設計有影響，將在預計於2022年的試驗完整報告中解決。
結論
COVID-19大流行的出現要求進行重大調整，以繼續開展這一試點隨機對照試驗。我們的臨床極端脆弱的樣本人群被建議屏蔽，以及減少所有臨床必要的麵對麵接觸的要求改變了潛在的ASCT接受者進入臨床環境的方式，從而改變了計劃的試驗交付。我們簡要地描述了試驗方案是如何修改的，並繼續招募和提供虛擬的適應前幹預。對已經加入試驗的參與者來說，適應虛擬交付被認為是重要的，而且在可行的情況下，適應虛擬版本的試驗似乎是可以接受的。
最初的試驗設計很大程度上依賴於參與者參加麵對麵的臨床接觸，作為常規ASCT途徑的一部分，因為它存在於大流行前。這是增加參與後續研究評估的可能性和確保數據獲取的完整性方麵的優勢，因為參與者將在計劃的後續時間點出現在中心。但是，假定所有評估都將麵對麵進行，結果依賴紙質調查表，而且由於研究資源不允許轉換為電子數據收集，因此需要郵政後續評估。經過思考，如果在設計時納入電子問卷和幹預材料，原來的研究在將來多少會得到驗證，而且肯定應該是今後工作的要求。
由於患有骨髓瘤的ASCT接受者通常年齡較大，疾病相關的骨病發病率高，誘導化療使病情惡化，可能導致行動和功能障礙，因此，調整試驗以探索虛擬物理治療幹預的可行性是大流行威脅帶來的一個重要機會。考慮到不麵對麵評估參與者可能增加的風險，需要實施遠程傳遞的平衡評估工具，適合遠程評估的功能能力的替代客觀衡量方法，以及幹預傳遞的在線調整，以包括基於虛擬小組的鍛煉課程，這些都是重要的步驟。製定有效的遠程康複和體育活動方案可能對骨髓瘤患者越來越有價值，他們在臨床易受影響的治療和恢複期間進行屏蔽，以及前往專科治療中心將是大流行後時代的持續挑戰。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本研究涉及人類參與者，並獲得了倫敦NHS REC - Camden & Kings Cross文獻19/LO/0204的批準。參與者在參與研究前給予了知情同意。
致謝
作者希望感謝骨髓瘤患者，他們為原始和修改的研究設計提供了輸入。
腳注
推特@orla_mccourt
貢獻者OM起草了這份手稿，並獲得了KY、AF、GR、ALR、JL、KR和NR的輸入和最終批準。OM、KY、AF和GR設計了原始和修訂的研究方案，並獲得了倫理批準。ALR、JL、NR和KR根據各自的專業領域為研究方案提供了智力投入。所有作者都參與了研究的設計、研究的實施，並對工作的各個方麵負責。
資金本通訊涉及由國家衛生研究所(HEE/ NIHR ICA項目臨床博士研究獎學金，Orla McCourt女士，ICACDRF-2017-03-067)支持的獨立研究。
免責聲明本出版物所表達的觀點僅為作者個人觀點，不一定代表NHS、國家衛生研究所或衛生和社會保障部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
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