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摘要
客觀的“越多越好”是中風治療中公認的口頭禪，然而，這是在接受長期康複治療的患者中發展起來的。我們調查了在住院治療期間(從治療師和心理學家)接受的治療量與關鍵患者預後之間的關係。
設計對前瞻性隊列研究的數據進行二次分析。多水平混合模型對測量的混雜因素(如嚴重程度)進行了調整，探索了治療劑量(每天平均住院時間)與結果(殘疾、住院時間、出院時回家和死亡率)之間的關係。治療被探索使用簡單的線性術語和靈活的自然三次樣條，以允許更複雜的關係。
設置來自2013年7月至2015年7月英格蘭、威爾士和北愛爾蘭哨兵中風國家審計項目的數據，包括94 905名中風成年人，72小時後仍在住院。這些患者分別接受了92%(物理治療)、88%(職業治療)、57%(言語和語言治療)和5%(臨床心理治療)。
結果在住院期間，個人治療和“任何”治療的平均治療量很低。總體而言，41%的患者使用“獨立”改良Rankin量表(≤2)出院，14%死亡，44%出院回家，中位住院時間為16天。我們觀察到接受的治療量與結果之間的複雜關係。額外一分鍾的“任何”治療、職業治療、言語和語言治療以及臨床心理學與改善結果相關。相反，更多的物理治療也與較低的死亡率和較短的住院時間有關，但也與較低的獨立性和出院有關。
結論我們的研究結果表明，對於需要治療的中風住院患者，“越多越好”可能過於簡單。常規數據分析的強大局限性限製了對治療-反應關係的進一步有力調查。迫切需要強有力的前瞻性工作來進一步研究這裏觀察到的關係。
- 中風
- 康複醫學
- 流行病學
- 保健質量
- 中風藥物
數據可用性聲明
數據可以從第三方獲得，但並不公開。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
哨兵中風國家審計計劃是一個大型數據集，代表中風患者在醫院護理經曆中的真實事件。
患者代表了英格蘭、威爾士和北愛爾蘭因急性中風入院的患者，數據中包括約95%的中風患者。
該研究采用靈活的建模技術，探討中風住院患者接受的治療量與關鍵結果(殘疾、住院時間、出院時的目的地和住院患者死亡率)之間通常假定的線性關係。
局限性在於數據集中於記錄護理過程信息，而不是患者護理的詳細信息。
隻有有限的組織層麵的數據，包括人力資源水平等。
簡介
據估計，中風是全球第二大致死原因和第三大致殘原因。1 2醫療保健的改善、生活方式因素導致的發病率上升以及人口構成的變化等因素意味著，盡管相對發病率下降，但中風發病率和中風殘疾患者的患病率仍在上升。3.任何中風治療的基本要素都是治療(如物理治療(PT)、職業治療(OT)、言語和語言治療(SLT)和臨床心理學)。有大量證據表明中風治療是有效的，但它被認為需要提供密集。4 - 7然而，大多數調查治療量與結果之間關係的研究都涉及亞急性或長期社區康複，且樣本量小。8
《英格蘭、威爾士和北愛爾蘭中風國家臨床指南》為中風患者提供了包括急性和急性後護理在內的整個治療途徑的建議。該指南建議，“中風患者每天每次適當的治療應至少積累45分鍾，頻率應使他們能夠達到康複目標，隻要他們願意並有能力參與並從治療中顯示出可衡量的益處。”9“越多越好”的信念在中風治療中早已被接受，尤其是在PT治療中。7 10然而，大多數調查治療強度和預後之間關係的研究涉及卒中的亞急性或慢性階段，通常在社區內，樣本量小。此外，這些建議是針對個別治療類型提出的，目前很少有研究證實急性護理中風患者的個別治療-結果關係。更好地了解那些被確定需要每種治療的患者的結果，應該有助於改善中風治療。中風前哨國家審計計劃(SSNAP)9 11 12收集英格蘭、威爾士和北愛爾蘭每年約8萬名中風患者的數據。患者信息在入院時、患者護理期間和出院時都被記錄下來。它還記錄了每兩年對提供急性和急性後護理的組織進行的兩年一次的審計中可用的設施、人員配備水平和協議。13日14
本研究的目的是利用國家卒中審計數據，探討住院卒中治療期間的治療量與主要報告的患者殘疾結局、出院目的地、住院時間和住院死亡率之間的關聯和關聯形式。
方法
匿名患者數據來自哨兵卒中國家審計計劃(SSNAP);獲得醫療質素改善夥伴關係(www.hqip.org.uk)．無法訪問原始數據源，但是SSNAP分析團隊可以為任何數據查詢提供進一步的解釋和指導。數據要求包括2013年7月至2015年7月期間因中風入院的所有成年人(>歲)。為了關注最有可能需要和接受治療的中風人群，我們排除了入院後住院時間少於72小時的患者。這排除了那些由於非常輕微的中風或短暫性缺血發作(TIA)或由於需要姑息治療的非常嚴重的中風而沒有接受住院治療的患者。基於SSNAP提供的代碼本，2014年包含信任級別信息(如人員配備情況)的急性組織級審計數據也與患者數據相匹配。13日14關於數據收集、納入/排除標準、格式和分析的進一步詳細信息可以在主報告中找到。15
在住院治療期間，患者可能在兩個或多個中風單元之間移動。這可能會導致每個患者從超急性或急性病房轉移到以康複為重點的病房的多個條目。主要研究結果是使用改良的蘭金量表(mRS)對每個住院卒中護理團隊的“出院時殘疾”進行測量。16次要結局包括住院時間(天)、出院目的地(家庭或住院護理vs其他)和住院死亡率。在每種情況下，對每個結果采用適當的回歸模型(邏輯、序數或負二項)。SSNAP關於患者接受治療的數據包括“接受治療的總天數”和“接受治療的總分鍾數”，在四種中風療法(PT、OT、SLT和臨床心理學)的每個中風單元停留期間。我們分別重複了每種治療類型的每個模型。對於每種類型，治療用住院期間每天的平均治療量(治療總分鍾/住院時間)表示。這被認為是在整個護理期間所經曆的治療量的最合適的代表，並且比報告的平均治療療程持續時間(治療總分鍾/治療總天數)更不受報告偏差的影響。住院期間每天平均治療量最初作為線性治療劑量-反應項被納入，以表示住院期間每天平均治療量與結果之間的關係簡單增加1分鍾。探索個體療法建模時選擇偏差的潛在影響，以及比簡單的線性術語(例如非線性關係)更複雜的關聯的可能性。探索性分析首先包括所有治療的總和，即所有四種治療的相關時間結合接受的治療進行調整，其次使用自然三次樣條曲線來更靈活地表示治療劑量-反應關係，而不是直線。17在這裏，每天平均治療的範圍被劃分為多個區域，在這些區域內，隨著治療在該區域內的增加，各個三次多項式函數被靈活地擬合，以代表結果的變化。這些三次多項式被進一步約束為在連接區域的預定義位置或結點平滑連接，並被約束為在兩個極端區域擬合線性函數。為了保證足夠的靈活性，根據Harrell在2001年的建議，選擇了5個結點，並將其放置在等距的百分位上(5%，27.5%，50%，72.5%和95%)。18這對應於在每天大約2.1、7.7、13.2、20和36分鍾的治療中，每個療法的結點位置一致。在平均治療/住院天數中提取並繪製點估計值和相應的95% ci。
為了解釋患者聚集在卒中團隊中的數據的層次結構，一個具有穩健SEs的多級混合效應模型解釋了患者條目之間缺乏獨立性。19為了解釋盡可能多的測量混雜，研究小組預先確定了一組協變量。協變量及其單獨結構的完整列表報告在在線補充表1-4．這些包括與患者人口統計學相關的可用因素(年齡、性別、社會剝奪等)、入院特征(星期幾、一天的時間、接受溶栓治療等)、臨床特征(發病前mRS)、中風特征(包括入院時的中風類型、中風嚴重程度和中風損傷類型，來自美國國立衛生研究院中風量表(NIHSS))，20 21以及組織特征(例如，一些員工級別的信息)。當作為線性項建模時，療效估計值(比值/率比)和相關的95% ci報告了住院期間每天平均治療量的單位增加(即每分鍾)。使用Stata V.15進行分析。22
患者和公眾參與
該項目的開發和設計得到了曼徹斯特大學中風研究中心患者和公眾參與(PPI)小組成員的支持。該小組由30多名中風幸存者(所有年齡、類型和嚴重程度)及其家人/護理人員組成，他們為曼徹斯特的中風研究提供了PPI視角。它由西北中風研究網絡建立，並由曼徹斯特大學中風研究小組進一步領導。
結果
在2013年7月至2015年7月期間，SSNAP臨床審計記錄了14560名因中風入院的患者。在最初的樣本中，由於停留時間少於3天，41 706人被排除在外。對數據的調查發現，12949名患者入院時的NIHSS意識水平記錄為零(即“警覺”)，但所有其他NIHSS項目都不完整。這些患者被排除在外，因為他們被認為是一個獨特的亞組，不典型的中風護理。符合納入標準的94905名患者的詳細信息可在表1還有之前的工作。15日23
幾乎所有患者都需要PT或OT(分別為92%和88%)，而SLT需要57%，隻有4.7%被認為需要臨床心理學(表2)．個體治療時間的中位數為34.5分鍾(PT)、40分鍾(OT)、31.3分鍾(SLT)和42分鍾(臨床心理)，但住院患者每天的平均治療時間要低得多;物理治療、職業及言語治療及心理治療分別為13.8、12.9、6.7及1.9分鍾(表2)表明患者很少接受治療。在住院治療期間，14%的患者在入院後72小時內死亡(表1)， 44%出院回家，13.4%轉往院舍照顧(表1)．中位住院時間為16.1天，出院時，41%的患者被認為是獨立的(mRS≤2)。
表3報告了與每個結果相關的效果估計(和95% ci)，其中每日治療被建模為一個簡單的線性項。就每種療法而言，每天多住院一分鍾與較低的死亡幾率和較短的住院時間相關。PT組每分鍾死亡幾率降低3%，OT組降低12%，SLT組降低6%，心理組降低16%。相應的住院時間也與每種治療類型的住院時間分別縮短1%、2%、3%和7%相關。
對於出院時的殘疾和目的地，住院患者每天平均每增加一分鍾的OT、SLT和心理，出院時殘疾增加的幾率降低2%-5%，出院回家的幾率提高0.4%-3%。然而，每天平均多鍛煉一分鍾，出院時殘疾增加的幾率增加1% (OR (95% CI)=1.009(1.008至1.010))，出院回家的幾率降低1%。額外的分析，探索住院期間每天任何治療的總數(即所有四種治療結合)，表明與出院時殘疾的改善、住院時間的縮短和死亡率的降低有關。所有四種健康結果的完整多水平模型，主要預測因子和先驗確定的協變量可以在在線補充表1-5．
使用自然三次樣條對住院患者每天的治療進行建模，結果與OT、SLT和心理之間的關聯模式相似，更多的治療與改善的結果相關。OR的變化與常規mRS和住院患者每天治療時間的增加有關圖1用於PT, OT, SLT和臨床心理學。OT和SLT表現為每天停留約10分鍾的陡坡，然後逐漸傾斜，意味著更漸進的改善。心理學也觀察到類似的結果，然而，由於樣本量有限，寬ci突出了真實效應的潛在可變性。PT每增加一分鍾，直到8-10分鍾，在增加殘疾的幾率開始下降之前，都以類似的陡坡表示。在大約35分鍾時，估計效果穿過軸，這意味著與不接受PT相比，殘疾增加的幾率更高。每種療法與其他結果的關聯模式顯示在在線補充圖1-3．PT和出院之間的關係顯示出與殘疾相似的模式。然而，額外劑量的PT顯示出持續但逐漸減少的住院時間和死亡幾率。圖2代表殘疾、死亡率、出院家和住院時間的變化，作為“任何”治療(即所有四種結合)每天住院每分鍾的增加。如前所述，在簡單的線性術語中，“任何”治療的增加也與減少殘疾、降低死亡率和在更漸進的改善前15分鍾內縮短住院時間有關。雖然出院後回家也有改善，但在20-25分鍾內更加漸進，之後幾乎沒有觀察到改善。
描述每分鍾治療/住院天數出院致殘的優勢比(95% CI)的三次樣條(參考為零)。從左上到右下=理療;職業療法;言語和語言治療;心理學(小組)。
三次樣條描述與出院時殘疾、住院死亡率和出院時回家相關的比值比(OR)，以及與住院時間與每分鍾“任何”治療/住院時間相關的發病率比(IRR)(參考為零)。
討論
這項對常規收集的連續中風入院患者的觀察性研究描述了英格蘭、威爾士和北愛爾蘭中風住院治療期間通常接受的治療量。其他地方報道過12我們發現，每天住院提供的每種治療和總組合“任何”治療的量低於國家臨床指南的推薦量。24日25日關注那些在急性護理期的患者，治療時間被記錄為比建議的時間短，但頻率也更低。對於每一種單獨的治療，以及“任何”治療，增加每天的平均住院時間與降低死亡率和縮短住院時間有關。當“任何”療法的數量，或單獨的個別療法OT, SLT和心理學增加時，觀察到的關聯表明出院時殘疾增加的幾率較低，出院回家的幾率增加。然而，觀察到的每一種關係都比“越多越好”的簡單線性關係更複雜。這在住院患者PT與患者隨訪殘疾水平和出院時的家庭目的地之間的關係中尤其明顯。在此發現PT與出院時的殘疾和是否出院回家之間的複雜聯係是出乎意料的，難以解釋。SSNAP中可用的數據是每個中風小組接受治療的分鍾數和天數的簡單彙總測量，因此，我們無法評論住院期間患者接受治療的天數，提供的治療內容或結構，或任何間接的患者接觸(如安排出院或家訪)。
解釋這裏提出的治療和住院患者結果之間的關係需要謹慎進行。這些結果並不表明治療師隻需要提供5-10分鍾的PT/天就能獲得最大效益，也不表明提供超過35分鍾的PT/天就會有害。然而，他們確實認為“治療越多越好”可能是一種過於簡單化的說法。AVERT研究也得出了類似的結論，這是一項隨機臨床試驗，發現中風後24小時內早期活動可能是有害的。26我們應該謹慎比較這些研究。然而，大多數關於治療效果的研究都是在中風後護理的亞急性和慢性階段進行的，而AVERT和本研究是在中風後護理的急性階段進行的。中風患者在住院期間接受PT治療的比例較大。物理治療師可能更傾向於治療大劑量治療無效的亞組患者，或者對mrs有下限或上限效應。這可能是由以下跡象所支持的:每天住院心理治療量的增加與結果的令人難以置信的巨大改善相關。接受心理學治療的患者可以被認為是一種casemix，它是PT治療的“另一端”。很少有中風幸存者接受心理學治療，接受心理學治療的患者通常接受少量治療，而且康複時間相對較晚。因此，與PT劑量相關的意外發現可能是人為因素，與不同的casemix有關。本文進行的分析針對所有已知和測量的混雜因素進行了調整，接受PT的患者比例很大，結果對包括線性和三次樣條在內的不同分析方法具有魯棒性。同樣的分析方法應用於其他個體療法，包括“任何”療法，得出的關聯被認為是可靠的。
限製
雖然我們使用了一個大的、有代表性的、真實世界的數據集，但在解釋這些結果時，應該承認一些局限性。這是一個基於觀測記錄的數據集，在預先計劃的基礎上進行探索性分析。任何時候都不應該推斷因果關係。數據的準確性和可靠性，特別是每天的治療量，可能會受到記者偏見的影響，以前被認為被高估了。26我們僅限於SSNAP中記錄的信息，並且采取了保護患者機密的措施，這意味著並非所有的SSNAP數據都可以提供給我們。我們無法評論所提供的治療的結構或內容;患者是否每天接受一次以上的治療;中風後接受治療;或者每天治療的次數或順序是否與結果有任何關聯。此外，記錄的治療量是治療師提供的，而不是患者接受的。提出的一個擔憂是，一位患者接受了三位不同治療師共同工作的1小時聯合治療，可能被記錄為接受了3小時的SSNAP治療。我們想知道這是否促成了PT的意外發現，更嚴重的受損患者可能需要多個治療師來治療他們。
主要結局(mRS)是對這種複雜情況的殘疾的粗略衡量，被認為包含強烈的觀察者間變異性。26此外，中風嚴重程度的基線測量(NIHSS)是為數不多的包含缺失數據的臨床測量之一。我們通過創建一個基於意識水平和其他報告項目的分類變量來解釋這一點，這些項目在臨床上有意義，但粗糙，可能會導致殘留混雜。我們考慮了更多的缺失數據技術，但我們擔心，諸如多重imputation程序等技術隻會增加結果的偏差，因為我們不能合理地認為缺失數據是隨機缺失的。27由於SSNAP沒有收集這些數據，我們也無法在分析中包括中風嚴重程度/殘疾的日常變化。這被認為是“輕度”中風患者的一個特別問題，但他們仍然在醫院呆了3天或更長時間。這些因素，加上不同測量嚴重程度方法之間的不一致性，以及對連續NIHSS測量進行分類的需要，都可能導致殘留混雜的存在。也有可能存在其他未測量的混雜因素，特別是(但不排除)在組織層麵上，關於中風團隊和患者的相關信息有限。在某種程度上，這些未測量的組織特征被混合模型的隨機效應部分所解釋，然而，殘留混雜可能持續存在。
結論
小心地增加住院期間每天接受的治療量可能會改善住院患者的預後，然而，受益的幅度可能很小。在治療和住院患者結果之間觀察到比預期更複雜的關係。這些發現的原因尚不清楚。鑒於現有數據的局限性，這些數據是常規收集的，因此沒有設計先驗來回答這些問題，我們強烈建議在解釋這些結果時謹慎。在采取任何進一步的行動之前，需要通過精心設計的前瞻性工作進行進一步的調查，以證實我們的發現，並更好地了解治療的最佳劑量和頻率，最有效的會議內容，以及組織和提供服務的最佳模式。
數據可用性聲明
數據可以從第三方獲得，但並不公開。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
這項研究不涉及人類參與者。
致謝
我們感謝參與哨兵中風國家審計計劃(SSNAP)的個人和組織。作者感謝哨兵中風國家審計項目校際中風工作組的成員，包括Alex Hoffman女士和Martin James教授，他們對SSNAP數據和結果的見解。
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@audreybowenprof
貢獻者MG，是整體內容的保證人。MG設計了這項研究，進行了數據管理、數據分析、結果解釋、撰寫和傳播。DGL-P對結果的解釋有貢獻。AV、AB、ST共同開發項目;設計研究，解釋結果，並參與撰寫。BB為項目的開發做出了貢獻;結果的解釋。LP有助於數據管理和結果解釋。BG開展了這項研究並解釋了結果。
資金這項工作得到了國家衛生研究所(NIHR)在其衛生服務和發展研究計劃下的支持(資助參考文獻14/198/09)。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，並不代表NHS、NIHR或衛生和社會保障部。
相互競爭的利益ST, AV, AB和BB宣布獲得NIHR的研究資助。ST目前是校際卒中工作組(Intercollegiate Stroke Working Party)的成員，該工作組生成SSNAP，並從中提取ssnapest數據。2002年至2016年，AB也是成員。
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