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摘要
客觀的本研究的目的是評估2019冠狀病毒病對肯尼亞產前保健利用的影響，包括婦女報告的與COVID-19相關的產前保健障礙以及個人和家庭層麵的相關障礙。
設計橫斷麵研究。
設置肯尼亞內羅畢縣和基安布縣的六個公共和私人保健設施及相關集水區。
參與者收集了1729名婦女的數據，其中1189名婦女在COVID-19大流行之前(2019年9月至2020年1月)在醫療機構分娩，540名婦女在大流行期間(2020年7月至11月)分娩。在COVID-19期間分娩的婦女與之前分娩的原始婦女樣本來自相同的集水區，以比較ANC的利用率。
主要和次要結果測量ANC開始的時間、ANC就診次數和ANC充分利用是主要的預後指標。在僅在COVID-19期間分娩的女性中，我們將大流行影響她們獲得或參加ANC的能力作為次要結果進行了研究。
結果在COVID-19期間分娩的女性，ANC開始延遲的幾率明顯高於之前分娩的女性(aOR 1.72, 95% CI 1.24至2.37)，盡管參加4 - 7次或≥8次ANC就診的幾率與<4次ANC就診的幾率分別無顯著差異(aOR 1.12, 95% CI 0.86至1.44和aOR 1.46, 95% CI 0.74至2.86)。近一半(n=255/540;47%)在COVID-19期間分娩的婦女報告，大流行影響了她們獲得ANC的能力。
結論需要製定戰略，減輕在流行病和其他公共衛生、環境或政治緊急情況下對孕婦ANC的幹擾。
- 新型冠狀病毒肺炎
- 產科
- 公共衛生
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。數據將在合理要求下共享。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這項研究提供了證據，證明了covid - 19對肯尼亞孕婦產前保健利用的影響，產前保健是孕產婦和新生兒健康的一個關鍵決定因素。
本研究利用了在宣布COVID-19大流行之前分娩的產後婦女的現有調查數據，並招募了一組在大流行期間分娩的新婦女，以探索兩個樣本在ANC啟動、就診次數和充分利用ANC方麵的潛在差異。
盡管在大流行期間分娩的婦女與在COVID-19之前分娩的婦女在相同的集水區取樣，但這兩個樣本可能並不相等，因此，樣本特征中未測量的差異可能是導致研究結果的原因之一。
雖然我們假設COVID-19大流行是ANC利用變化的原因，但研究設計不允許對因果關係進行正式評估。
介紹
及時和全麵的產前保健對婦女及其新生兒的健康至關重要，可以及早發現和處理已有的疾病和與妊娠有關的並發症，並降低孕產婦和嬰兒發病和死亡的風險。1 - 5世衛組織建議婦女在懷孕期間至少進行8次產前檢查，第一次檢查發生在妊娠的前三個月;5然而，充分的非國大仍然存在重大障礙。在本研究所在地肯尼亞，在2014年進行的最近一次人口與健康調查中，隻有58%的婦女報告至少參加過四次ANC訪問。6
COVID-19大流行對全球衛生係統和服務造成了極大破壞。早期數據表明，大流行減少了婦女對ANC的使用，7包括低收入和中等收入國家。8 - 10COVID-19大流行還惡化了孕產婦和圍產期結局，特別是對中低收入和中等收入國家的弱勢群體而言，11但需要更多關於這一時期求醫模式變化的信息。此外，許多現有數據集中在ANC服務的總體數量上，沒有區分開始就診的時間和總就診次數，也沒有檢查變化中的異質性，以更好地了解哪些人受這些與大流行相關的中斷影響最大。了解COVID-19如何影響尋求醫療服務的持久影響也很重要。例如，即使在2014 - 2015年西非埃博拉疫情爆發一年後，ANC的使用仍未恢複到疫情爆發前的水平。12
先前的研究強調了大流行可能影響尋求醫療服務行為的一係列機製，13包括個人層麵的因素，如家庭收入受到大流行影響時支付醫療費用的能力下降，設施層麵的因素，如關閉、衛生工作者短缺或進入要求(使用口罩和檢測)，以及政策層麵的因素，如限製行動。了解這些複雜因素如何影響婦女在ANC方麵的決定對於製定適當的幹預措施以鼓勵尋求治療至關重要。在大流行病之外，來自較不富裕家庭、受教育程度較低和年齡較輕的肯尼亞婦女可能不太可能實現充分的ANC。14 - 16重要的是要了解這些健康的社會決定因素和其他潛在風險因素如何與COVID-19大流行交織在一起，影響anc的尋求。
本文利用COVID-19大流行前和大流行期間分娩的婦女的調查數據，主要目的是通過檢查大流行前與大流行期間ANC使用是否有報告變化，評估COVID-19對ANC使用的影響。本文還描述了婦女報告的COVID-19影響她們參加ANC能力的具體方式，以及與婦女報告COVID-19影響ANC獲取或利用的可能性相關的個人和家庭層麵因素。
方法
研究參與者和招募
本研究使用了來自兩個參與者樣本的非代表性橫斷麵數據:(1)2019年9月至2020年1月期間(即COVID-19大流行開始之前)，在內羅畢和Kiambu縣的六個參與機構(三家公立醫院、兩家私立醫院和一所衛生中心)之一住院/出院後7天內招募的婦女;n = 1197)17(2)居住在這六個參與設施的集水區的婦女，自肯尼亞強製實施大流行相關限製以來分娩(即自2020年3月16日起;n = 1135)。18招募後一個樣本的具體目的是利用大流行開始前調查的產後婦女樣本中的現有數據，了解COVID-19對孕產婦和新生兒健康的影響。關於這兩個樣本的其他信息，包括資格和招聘程序，可以在以前的出版物中找到。17 18簡而言之，兩個樣本中的合格參與者都是年齡在15-49歲之間的人，他們在規定的時間內分娩了一胎，並且可以使用功能正常的電話進行隨訪。在COVID-19之前分娩的女性樣本中，陰道分娩是另一個合格標準。17在COVID-19之前分娩的婦女樣本是與在產後病房工作的設施工作人員一起方便地采樣的。所有在工作時間仍住院或出院的產後病房的婦女都被聯係來了解這項研究並確定興趣和資格;在接觸的1357名婦女中，共有1197人同意並參加了這項先前的研究(88.2%)，該研究評估了婦女接受以人為本的孕產護理及其與孕產婦和新生兒健康結果的關係。通過與社區衛生誌願者和當地村莊領導人的接觸，方便地對COVID-19期間分娩的婦女進行抽樣，並於2020年11月完成調查;在通過電話聯係的1182名女性中，共有1135人同意並參加了這項研究(96.0%)。18
由九名經驗豐富的女性普查人員組成的小組參加了為期三天的關於研究方案和調查工具的虛擬培訓。隨後，在30名婦女中進行了為期1天的試點練習，以練習研究同意，評估和完善調查流程，並測試研究後勤和質量檢查程序。研究人員通過電話聯係參與者，以獲得同意書和一次性的30分鍾調查，但參與者可以選擇安排單獨的時間進行調查。對於那些無法聯係上的人，他們在不同的日子和時間共嚐試了9次。參與者獲得了大約相當於1美元(美元)的通話時間作為感謝。
調查措施
感興趣的主要結果是:ANC啟動的時間、ANC訪問的總數和ANC的充分利用。關於產前檢查次數和時間的項目改編自2014年肯尼亞人口和健康調查。6ANC開始的時間是通過詢問女性第一次參加ANC約會時大約懷孕幾個月或幾個星期來衡量的。然後創建一個分類變量來捕捉ANC是否開始於第一個、第二個或第三個月。ANC總就診次數是一個分類變量，反映了女性是否就診< 4,4 - 7或≥8次。最後，關於ANC開始的時間和ANC總就診次數的信息被用於創建一個二元變量，以捕獲女性是否充分利用了ANC，定義為在妊娠前三個月開始ANC而且至少四次就診(1=是，0=否)。
在僅在COVID-19期間分娩的婦女中，我們探討了婦女是否報告大流行影響了她們獲得或參加ANC的能力(1=是，0=否)作為次要結果。
我們還納入了個人和家庭社會人口特征的信息，包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、就業狀況、自評健康狀況和平等程度。在COVID-19期間分娩的婦女使用家庭糧食不安全獲取量表詢問家庭糧食不安全狀況，19並分配了一個分數(0-6)，反映認可了多少家庭糧食不安全指標(Cronbach 's α=0.80)。婦女還被問及大流行病如何影響她們參加或參加ANC的能力。
分析
分析樣本首先局限於對ANC措施有完整信息的婦女(在COVID-19之前分娩的婦女中失蹤n=8/1197，在COVID-19期間分娩的婦女中失蹤n=13/1135)。為了確保妊娠期的很大一部分發生在大流行期間(而不是在COVID-19大流行開始和最嚴格的封鎖措施之前的重要妊娠期)，從而容易受到與COVID-19相關的ANC使用的潛在影響，在COVID-19期間分娩的婦女樣本進一步限製為2020年7月至2020年11月研究期結束期間分娩的婦女。這導致在2020年3月16日至6月期間分娩的另外582名婦女被排除在外，最終的分析樣本包括1189名之前分娩的婦女和540名在COVID-19期間分娩的婦女。
使用StataSE V.15對數據進行描述性、雙變量和多變量統計分析。皮爾森χ2測試用於檢驗各研究樣本中人口統計學特征分布和ANC利用措施的差異。在控製個體水平特征後，使用多變量邏輯回歸模型分別評估研究樣本與ANC開始時間、ANC就診次數和充分的ANC利用之間的關係。在將2019冠狀病毒病期間分娩的婦女樣本分別限製為2020年8月至11月分娩的婦女樣本(n=372)和2020年9月至11月分娩的婦女樣本(n=234)時，進行了敏感性分析，以檢查模型的穩健性。這些群體代表了妊娠期與大流行重疊最嚴重的人群(即大部分或全部妊娠發生在2020年3月16日之後)。
多變量邏輯回歸模型還用於評估與報告COVID-19的婦女有關的影響獲得或參加ANC的因素。
道德的考慮
加州大學洛杉磯分校(UCLA)和肯尼亞醫學研究所(KEMRI)的機構審查委員會批準了所有研究程序，所有婦女都口頭表示同意。
患者和公眾參與
患者和公眾沒有參與這項研究的設計;然而，包括社區衛生誌願者和研究集水區當地村莊領導人在內的公眾成員參與了招募在大流行期間分娩的婦女的工作。政府亦向這些公眾人士提供有關主要研究結果的政策簡介，以便向社區內的持份者分發。
結果
按研究樣本分層的人口學特征的描述性統計見表1．在COVID-19期間分娩的婦女年齡較大(33% vs 21%年齡至少30歲;P <0.001)，結婚或有伴侶的可能性較低(69% vs 83%;P <0.001)，更有可能接受過中等或以上教育(46% vs 17%;P <0.001)，認為自己健康狀況良好、非常好或良好的可能性較低(67% vs 87%;p<0.001)。大流行期間分娩的婦女在調查時就業的比例明顯低於之前分娩的婦女(16% vs 40%;p < 0.001)。與COVID-19之前分娩的女性相比，在COVID-19期間分娩的女性更有可能總共分娩兩次或兩次以上(74% vs 63%;p < 0.001)。 The mean household food insecurity index score for women who delivered during COVID-19 was nearly 4 (SD=2).
表2提供按研究樣本分層的ANC利用措施的描述性統計數據。兩個研究樣本中的大多數女性都參加過任何ANC。在COVID-19開始妊娠前三個月分娩的婦女比在妊娠中分娩的婦女比例高(21%比15%;p = 0.002)。在研究樣本中，ANC就診次數沒有統計學上的顯著差異;大多數在COVID-19之前和期間分娩的婦女都接受了4-7次就診(分別為61%和60%)。最後，大流行前分娩的婦女中約有20%充分利用了ANC，而大流行期間分娩的婦女中這一比例為14% (p=0.002)。
評估研究樣本與ANC利用措施之間關係的邏輯回歸模型的結果顯示在表3．在控製其他個體水平特征後，在大流行期間分娩的婦女在妊娠中期和妊娠早期發生ANC的幾率明顯高於之前分娩的婦女(調整OR (aOR) 1.72, 95% CI 1.24至2.37)。在整個研究樣本中，分別檢測到4 - 7次或≥8次ANC就診與<4次ANC就診的幾率沒有顯著差異。在控製個體水平特征後，在COVID-19期間分娩的婦女獲得充分ANC利用的幾率明顯低於之前分娩的婦女(aOR 0.62, 95% CI 0.44至0.86)。將2019冠狀病毒病期間分娩的婦女與2020年8月至11月分娩的婦女(n=372)和2020年9月至11月分娩的婦女(n=234)分別進行敏感性分析，結果無實質性差異(數據未顯示)。
在COVID-19期間分娩的婦女被要求報告大流行如何影響她們獲得或參加ANC的能力(表4)．近一半(47%)的女性報告任何COVID-19對ANC的影響。在這些婦女(n=255)中，報告最多的影響包括設施關閉、太忙或不接受患者(61%)，在去醫院或衛生機構或進入社區時害怕感染COVID-19(20%)，因COVID-19而無法負擔護理費用(15%)，以及與COVID-19相關的限製，如宵禁或強製佩戴口罩，阻礙了ANC的獲得(12%)。
表5提供了邏輯回歸模型的結果，該模型檢驗了個人和家庭水平特征與報告COVID-19影響了婦女獲得或參加ANC能力的婦女的幾率之間的關係。教育程度與報告的covid相關影響之間存在顯著關聯;與受過小學教育或教育程度更低的婦女相比，受教育程度的提高與報告COVID-19影響婦女獲得或參加ANC能力的幾率增加有關。將自己的健康狀況評為“優秀”、“非常好”或“良好”的女性向ANC報告covid - 19相關影響的幾率比將自己的健康狀況評為“一般”、“較差”或“非常差”的女性低約50% (aOR 0.51, 95% CI 0.34至0.75)。與隻生過一次孩子的婦女相比，生過兩次或兩次以上孩子的婦女報告COVID-19影響獲得或參加ANC的幾率顯著更高(aOR 1.84, 95% CI 1.10至3.07)。家庭糧食不安全還與向ANC報告covid - 19相關影響的婦女有關;家庭糧食不安全指數每增加一個單位(即積極認可的家庭糧食不安全指標的數量)，報告COVID-19影響婦女獲得或參加ANC能力的幾率就增加18% (aOR 1.18, 95% CI 1.06至1.32)。
討論
本研究的主要目的是調查COVID-19對ANC利用的影響，比較大流行前分娩的婦女與大流行期間分娩的婦女。我們的研究結果表明，COVID-19與妊娠前三個月後ANC啟動延遲有關，因此，ANC利用不足。2019年在2019冠狀病毒病之前分娩的婦女中，這一比例為20%，而在2019冠狀病毒病期間分娩的婦女中，隻有14%的婦女充分利用了產前避孕藥。此外，敏感性分析使用了不同的ANC和COVID-19時間重疊的截點，但沒有發現差異，結果表明，即使在懷孕可能僅部分重疊於大流行的婦女中，COVID-19也不利於ANC的接受。早期開始ANC(即在妊娠前三個月開始)對於及時發現和預防並發症以及接受有關適當營養、免疫、傳染病治療和其他慢性疾病管理的指導至關重要。5充分利用ANC也是改善不良出生結局的重要策略，包括早產、低出生體重和孕產婦和嬰兒死亡率。5
有趣的是，盡管發現女性在大流行期間更有可能推遲ANC的開始時間，但我們發現在COVID-19之前分娩的女性與在COVID-19期間分娩的女性的就診總次數沒有差異。可能是由於擔心COVID-19感染對她們或胎兒的潛在風險，促使婦女在開始護理以適當監測發育後尋求頻繁護理。盡管人們擔心感染COVID-19，而且衛生機構關閉或過於繁忙，這可能是獲得或參加ANC的潛在障礙，但這種情況還是出現了。此外，我們也不知道在哪裏婦女在COVID-19期間接受了ANC。在大流行期間分娩的婦女無法或不願在正式醫療保健係統內分娩的情況下，她們可能比在COVID-19之前分娩的婦女更有可能參加非正式護理網絡。在COVID-19大流行期間，需要進一步研究婦女在與ANC使用相關的行為方麵的決策。
在COVID-19期間分娩的婦女中，近一半報告說，大流行影響了她們獲得或參加ANC的能力。最常見的原因與設施因素有關，超過80%的受訪者表示，由於設施關閉、太忙或不接收患者、擔心在醫療機構感染病毒以及對醫療機構缺乏信任，COVID-19影響了他們對ANC的使用。在我們的樣本中，其他常見的ANC障礙包括擔心如果外出進入社區會感染COVID-19，無力支付護理費用以及與封鎖措施有關的困難。強有力的證據表明，COVID-19導致死產、流產、孕產婦發病率和死亡率上升。11我們關於大流行如何影響婦女獲得或參加ANC能力的原因的數據，可能有助於解釋不良孕產婦和新生兒健康結果增加的潛在機製。在肯尼亞，大流行可能導致了嚴重的衛生係統崩潰，部分原因是風險緩解策略(例如，限製親自訪問)、個人防護設備供應有限和購買成本有限，以及醫護人員罷工迫使設施關閉。通過減少與封鎖、衛生係統崩潰和心理社會壓力相關的護理障礙，擴大遠程醫療可能是一項有助於確保婦女在大流行和其他緊急情況下充分利用ANC的戰略。20.在澳大利亞進行的一項準實驗研究發現，在COVID-19期間通過遠程醫療提供ANC服務成功地減少了約50%的親臨就診，在常見妊娠並發症的檢測和管理方麵沒有差異。21需要研究遠程醫療在中低收入國家的可行性，特別是在突發公共衛生事件期間。幹預措施應側重於確保遠程醫療訪問的公平性，擴大到那些在公共設施就診的人以及社會經濟地位較低的家庭。
重要的是，自我評估健康狀況較好的女性報告ANC障礙的幾率明顯低於自我評估健康狀況較差的女性。健康狀況較差的婦女更有可能避免或推遲護理，因為她們更容易感染COVID-19和患上嚴重疾病。然而，由於這一群體也可能更容易受到不良妊娠相關結果的影響，因此早期開始和常規ANC仍然至關重要。在大流行期間，篩查和識別自評健康狀況較差的孕婦可能很重要，以確保這一群體保持ANC的連續性。
我們還發現，較高的教育程度、平等程度和家庭糧食不安全與婦女報告COVID-19的幾率呈正相關，從而影響了她們獲得或參加ANC的能力。先前的研究表明，受教育程度較高的女性更有可能參加ANC。因此，我們的研究結果可能反映了社會經濟地位較高的人使用率較高，使他們有更多機會遇到與covid - 19相關的障礙。應該指出的是，在大流行期間分娩的婦女的使用率明顯較低，這反映了產後婦女在懷孕方麵麵臨的經濟脆弱性，以及COVID-19大流行可能加劇這些現有的不平等。相關地，我們的研究結果也可能反映了不同社會經濟地位對護理的期望的差異，反過來，影響了對護理的感知障礙。22先前的研究發現，受教育程度高的女性比受教育程度低的女性對孕產護理有更高的期望。23此外，性別平等程度較高和家庭糧食不安全程度較高的婦女可能特別容易受到大流行的經濟影響，因此更有可能在獲得ANC方麵遇到財務障礙。在本次大流行之前，平價和家庭糧食不安全被發現是非農化利用不足的重要預測因素，即使在公共設施免費提供非農化服務的情況下，如肯尼亞。14 24 25然而，有證據表明，非洲人國民大會在全國各地訪問期間，婦女仍需自費。26這些不可預測的費用可能使經濟狀況最脆弱的人無法充分利用非洲藥品，特別是在突發公共衛生事件期間。
這項研究有一些重要的局限性值得注意。首先，ANC的時間和參加ANC的次數是自我報告的，因此可能存在回憶偏差。此外，我們在COVID-19之前和期間分娩的婦女樣本可能不完全具有可比性，原因包括招募地點(設施與非設施)、樣本招募支持(衛生設施提供者與社區衛生誌願者)和分娩時間(分娩後7天內與最多4個月)。然而，樣本盡可能相似，包括在COVID-19期間分娩的婦女與在COVID-19之前分娩的婦女在相同的集水區取樣。雖然我們在回歸分析中控製了個體和家庭水平特征的測量差異(例如，年齡、婚姻狀況、受教育程度的差異)，但樣本特征中其他未測量的差異也可能導致了研究結果。
結論
我們發現證據表明，大流行可能導致妊娠前三個月後ANC延遲的可能性增加，這是不良妊娠結局的一個重要預測因素。此外，在COVID-19期間分娩的婦女中，有一半報告說，大流行影響了她們獲得或參加產前護理的能力，同產率較高、家庭糧食不安全程度較高、自我健康狀況較差的婦女報告護理障礙的幾率更高。我們的研究結果指出了幾種公共衛生幹預措施，可以在大流行和其他公共衛生、環境或政治突發事件期間最大限度地減少對醫療保健利用的幹擾。首先，擴大提供ANC的遠程醫療可能有助於減少親臨就診，特別是對那些被認為不是高風險的人。第二，其他幹預措施，如通過肯尼亞國家醫院保險基金擴大低收入家庭獲得財政援助、營養資源和健康保險的機會，也可能對獲得充足的國民保健服務產生下遊影響。最後，社區衛生工作者除了提供孕產婦和兒童健康相關服務外，還可以在向孕婦和產後婦女提供covid - 19相關信息方麵發揮作用。社區衛生工作者還可作為婦女及其家庭與衛生保健係統之間的重要渠道，向她們介紹適當的保健服務。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。數據將在合理要求下共享。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
這項研究涉及人類參與者。已獲得肯尼亞醫學研究所(KEMRI)、科學和倫理審查股(NON-KEMRI 702)和加利福尼亞大學機構審查委員會(irb# 20-001421)的倫理許可。參與者在參與研究前均知情同意參與研究。
致謝
我們要感謝“創新扶貧行動”現場工作人員提供的數據收集協助，以及Doris Njomo和Martina Gant在審查調查措施和研究問題方麵的支持。
參考文獻
腳注
貢獻者AL參與數據收集，主導分析和解讀，起草稿件，並作為擔保人對整體內容負責。JM對數據的收集和手稿的撰寫做出了貢獻。GG對研究設計、數據收集、解釋和手稿的撰寫做出了貢獻。CM對稿件的解讀和撰寫有貢獻。SK參與了稿件的解讀和撰寫。MS領導了研究設計，並對文稿的解釋和寫作做出了貢獻。
資金這項工作得到了比爾和梅琳達·蓋茨基金會資助號INV-018586的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。